PATRIMOINE VIE PLUS Demande de souscription

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1 Exemplaire Assureur

2 Exemplaire Conseiller

3 Exemplaire Souscripteur-Assuré

4 VEUILLEZ COMPLÉTER CETTE PARTIE SI LE VERSEMENT À LA SOUSCRIPTION OU LE CUMUL DE VOS VERSEMENTS SUR 12 MOIS EST SUPÉRIEUR À EUROS DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR ASSURE Je déclare que les fonds utilisés pour la souscription du présent contrat proviennent : du rachat d un contrat d assurance vie ou de capitalisation, du rachat d un compte titres, de la vente d un bien immobilier m appartenant, d une donation, autre (précisez) : Merci de joindre toutes pièces justificatives nécessaires pour appuyer cette déclaration. L Assureur n'accepte que les modes de règlement suivants : - les chèques ou virements émanant du compte du souscripteur (sous réserve de joindre les pièces listées à l article 29 des Conditions Générales), - les chèques ou virements d'un membre du cercle familial du souscripteur (sous réserve de joindre les pièces listées aux articles 10.1 et 29 des Conditions Générales), - les chèques de notaire (sous réserve de joindre les pièces listées à l article 29 des Conditions Générales). BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS : Le bénéficiaire est la personne désignée par le Souscripteur du contrat, pour percevoir les sommes prévues en cas de décès de l'assuré avant le terme du contrat. Le Souscripteur peut désigner un ou plusieurs bénéficiaires, ainsi que déterminer des bénéficiaires de rangs successifs. Les informations sur la désignation des bénéficiaires figurent en ANNEXE I aux Conditions Générales. Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès (nom, prénom, date, lieu et département de naissance) : les coordonnées des bénéficiaires nommément désignés peuvent être précisées à défaut, mes héritiers. J'ai déposé une clause bénéficiaire testamentaire chez Maître Département : ; à défaut, mes héritiers. DÉCLARATION DU SOUSCRIPTEUR-ASSURÉ Je soussigné(e) souscripteur-assuré, Prénom, NOM, Notaire à Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès, mon conjoint non séparé de corps, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers. déclare avoir reçu un exemplaire et pris connaissance des Conditions Générales valant note d'information du contrat PATRIMOINE VIE PLUS, sur lesquelles figurent, notamment, les modalités d'exercice du droit de renonciation, les valeurs de rachat, la durée du contrat, ainsi que l'ensemble des frais applicables au contrat ; suis informé(e) du fait que tout versement doit exclusivement être établi à l ordre de SURAVENIR, et je joins à cette demande de souscription la copie d une pièce officielle d identité en cours de validité (ou de deux pièces officielles d'identité en cours de validité, si le versement initial provient d un compte ouvert auprès d un organisme financier établi en dehors de l'union Européeenne et/ou en dehors de l Espace Economique Européen). L'acceptation par l'assureur de la présente souscription sera constatée par l'émission des Conditions Particulières qui me seront adressées dans le délai d'un mois après encaissement de mon versement. En cas de non réception dans ce délai, j'avertirai immédiatement l Assureur. Mention visée à l'article L du code des assurances : Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l'adresse suivante : SURAVENIR - Relations Clientèle VIE PLUS - TSA PARIS LA DEFENSE Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus au contrat. Fait à, le Signature du Souscripteur-assuré (précédée de la mention : Lu et approuvé) Signature et cachet du Conseiller Code : VIE PLUS, filière de SURAVENIR dédiée aux CGPI : Tour Franklin - TSA PARIS LA DEFENSE Cedex. SURAVENIR : Siège social : 232 rue Général Paulet - BP BREST CEDEX 9 - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de euros Société mixte régie par le code des assurances / SIREN RCS Brest. Société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (61 rue Taitbout PARIS)

5 ENCADRE CONFORME AUX ARTICLES L ET A DU CODE DES ASSURANCES 1 LE CONTRAT PATRIMOINE VIE PLUS EST UN CONTRAT D'ASSURANCE VIE INDIVIDUEL DE TYPE MULTISUPPORTS. 2 Garanties offertes par le contrat PATRIMOINE VIE PLUS (hors garanties optionnelles en cas de décès) : - en cas de vie au terme du contrat : paiement d'un capital, pouvant être transformé en rente viagère (article 5.1*). - en cas de décès de l'assuré : paiement d'un capital (article 5.2*), éventuellement majoré en cas d'application de la Garantie décès complémentaire accident (article 5.3*). PATRIMOINE VIE PLUS étant un contrat multisupports, une part des droits est exprimée en euros et une part des droits est exprimée en unités de compte, selon les supports choisis par le Souscripteur : a) Pour la partie en euros, le contrat comporte une garantie en capital au moins égale aux sommes versées, nettes de frais, diminuées des rachats partiels (articles 23 et suivants*). b) POUR LA PARTIE EN UNITÉS DE COMPTE, LES MONTANTS INVESTIS NE SONT PAS GARANTIS ET SONT SUJETS À DES FLUCTUATIONS À LA HAUSSE OU À LA BAISSE DÉPENDANT EN PARTICULIER DE L'ÉVOLUTION DES MARCHÉS FINANCIERS (articles 21 et suivants*). 3 Le contrat PATRIMOINE VIE PLUS prévoit une participation aux bénéfices contractuelle pour la part des droits exprimés en euros, égale à 90 % minimum du résultat technique incluant les éventuelles dotations aux provisions techniques et réglementaires, et 85 % minimum du résultat financier, sous déduction des éventuelles dotations à la provision pour participation aux excédents, diminuée des frais de gestion du contrat. Les conditions d'affectation des bénéfices techniques et financiers sont précisées à l'article 24*. 4 Le contrat PATRIMOINE VIE PLUS comporte une faculté de rachat. Les sommes sont versées par l'assureur dans un délai d'un mois après réception de l'ensemble des informations permettant d'effectuer le rachat. Les modalités de rachat sont précisées à l'article 6.1*. Les tableaux de valeurs de rachat sont présentés, pour la part des droits éventuellement exprimés en euros, dans la partie "Annexe à la demande de souscription et, pour la part des droits exprimés en unités de compte, à l'article 22*. 5 Frais du contrat PATRIMOINE VIE PLUS (frais hors taxes et hors prélèvements sociaux) : Frais à l'entrée et sur versements : 4,50 % maximum lors de la souscription et lors du versement des primes. Frais en cours de vie du contrat : - 1 % de frais prélevés chaque année au titre de la gestion du contrat sur la part des droits exprimés en euros ; - 1,08 % de frais prélevés chaque année au titre de la gestion du contrat sur la part des droits exprimés en unités de compte ; OU - 1,20 % de frais prélevés chaque année au titre de la gestion du contrat sur l'ensemble de l'épargne en cas d'option Arbitrages Programmés. Frais de sortie en rente viagère : 3 % de chaque arrérage. Autres frais : - Frais prélevés en cas d'arbitrage : 0,80 % des montants arbitrés, avec un minimum forfaitaire de 40 euros, révisable annuellement à la hausse dans la limite de la variation de l'indice des prix à la consommation hors tabac pour l'ensemble des ménages, publié au Journal Officiel de la République Française. Le Souscripteur peut demander à bénéficier d'un arbitrage gratuit maximum par année civile, sauf s il a opté pour l une des options d Arbitrages Programmés. - Coût des garanties optionnelles en cas de décès : * Garantie décès complémentaire : 0,22 % hors taxe par an de la valeur du contrat. * Garantie doublement du capital en cas de décès accidentel : 0,10 % hors taxe par an de la valeur du contrat. - Option pour la remise de titres en cas de rachat total ou de décès : 0,3 % de l'épargne réglée sous forme de titres. Les frais pouvant être supportés par les unités de compte sont précisés dans les Prospectus remis lors de la souscription. 6 La durée du contrat recommandée dépend notamment de la situation patrimoniale du Souscripteur, de son attitude vis-à-vis du risque, du régime fiscal en vigueur, et des caractéristiques du contrat choisi. Le Souscripteur est invité à demander conseil auprès de son assureur. 7 Modalités de désignation des bénéficiaires : La désignation des bénéficiaires peut intervenir lors de la souscription du contrat et ultérieurement, lorsque la clause bénéficiaire n'est plus appropriée à la volonté du Souscripteur ou à sa situation. La désignation du bénéficiaire peut être effectuée par acte sous seing privé ou par acte authentique. En cas de modification de la désignation du bénéficiaire, celle-ci donnera lieu à l'établissement d'un avenant au contrat (Annexe I aux Conditions Générales). * tous les numéros d'articles renvoient aux Conditions Générales valant note d'information. Cet encadré a pour objet d'attirer l'attention du Souscripteur sur certaines dispositions essentielles de la proposition d'assurance. Il est important que le Souscripteur lise intégralement la proposition d'assurance et pose toutes les questions qu'il estime nécessaires avant de signer le contrat.

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