Les polyradiculonévrites chroniques de l enfant : particularités cliniques et évolutives J.M PEDESPAN NEUROPEDIATRIE C.H.

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1 Les polyradiculonévrites chroniques de l enfant : particularités cliniques et évolutives J.M PEDESPAN NEUROPEDIATRIE C.H.U BORDEAUX

2 Polyradiculonévrites chroniques de l enfant Neuropathies acquises Evolution chronique (plus de 2 mois) Faiblesse proximale symétrique progressive ou à rechutes Hyporéflexie ou aréflexie Etiologie auto-immune Début à un âge moyen de 10 ans 2 pics : 3 ans et 13 ans Précédée d une infection respiratoire ou digestive dans 2/3 des cas

3 Polyradiculonévrites chroniques inflammatoires démyélinisantes Un registre national pédiatrique? Quels critères de diagnostic chez l enfant? Quelles indications thérapeutiques?

4 Formes de début Signes moteurs au premier plan Déficit moteur, troubles de la marche Douleurs, paresthésies Atteinte des paires crâniennes rare Parésie faciale, troubles de déglutition, troubles visuels

5 Des critères cliniques restrictifs? Critères nécessaires - atteinte symétrique ou asymétrique d au moins 2 membres - troubles moteurs et sensitifs (moteurs seuls ou sensitifs seuls avec biopsie + EMG évocateurs) - installation progressive - aréflexie achilléenne (au moins) Evolution : au moins 8 semaines ou à rechutes

6 Critères d exclusion Neuropathies héréditaires Métaboliques Gammapathies Toxiques

7 Critères électro physiologiques Diminution des vitesses de conduction dans plus de 50% nerfs moteurs testés Augmentation des latences distales et index de latence dans plus de 50% nerfs moteurs testés Ondes F anormales et allongement de leurs latences dans plus de 50% des nerfs moteurs testés Vitesse de conduction sensitive < 80% limite inférieure de la normale?

8 Les critères histologiques sont-ils toujours nécessaires? Biopsie nerveuse : signes de démyélinisation et remyélinisation Sur au moins 5 fibres ( coupes semi-fines) ou sur 5 parmi 50 fibres examinées ( teasing) Réservée aux formes atypiques? Valeur pronostique?

9 Facteurs pathogéniques propres à l enfant? Une origine auto-immune Action synergique d origine humorale et cellulaire Dirigée contre des Ag du nerf périphérique Mimétisme moléculaire entre protéine gaine de myéline et agent infectieux Dysrégulation de médiateurs chimiques Auto-Ac dirigés contre les Ag myéliniques

10 Des facteurs biologiques de pronostic concernant l activité de la pathologie? Protéines STAT ( pstat1 et pstat3) Facteurs de transcription cytoplasmique Activés par des facteurs de croissance, hormones, récepteurs aux cytokines Rôle de l interféron gamma

11 Observations C.H.U Bordeaux Neuropédiatrie 11 Observations entre 1998 et 2009 Age moyen au diagnostic : 6,5 ans 5 garçons, 6 filles Signes inauguraux: déficit moteur avec troubles de la marche Installation rapide des troubles +++

12 EVOLUTION et PRONOSTIC 11 Observations (suivi moyen 5 ans) Formes à rechutes : 8 Formes d évolution favorable : 9 Biopsie : 9 fois sur 11 Discordance entre EMG ( atteinte axonale sévère ) et neuropathologie IRM non prédictive de l évolution (absence de lien entre sévérité de l atteinte et anomalies radiologiques).

13 Ryan et al. (2000) EVOLUTION 16 enfants de moins de 14 ans Ev. monophasique (7), à rechutes (6), progressive(3) Corticoïdes (11), IgIV (4), EP(1) Après 10 années d évolution : 14/16 asymptomatiques Evolution favorable à long terme Déficit moteur minime rare

14 EVOLUTION Korinthenberg ( Neuropediatrics, 1999) CIDP chez l enfant et réponse au traitement 21 patients (2 à 14 ans) Perte de la marche à la phase aigue : 12 Corticoïdes ou immunoglobulines 12/21 sans traitement, récupération complète 3/21 stabilisés avec traitement 5/21 fluctuation des symptômes Absence de récupération de la marche : 1

15 EVOLUTION Rossignol, Ped Neurol.2007 ; 36 : patients entre 1975 et /3 : évolution favorable Récupération fonctionnelle à distance de bonne qualité dans tous les cas Meilleur pronostic que chez l adulte Traitement : stéroïdes, Ig, échanges plasmatiques.

16 DIAGNOSTIC Guillaume, 15 ans - 4 ans : chutes, aréflexie, chute AV - LCR normal, EMG : atteinte axonale ++ - Biopsie : atteinte démyélinisante - CMT 2 : mutation mitofusine 2 Marcello, 4 ans - tyrosinémie de type 2 à 4 mois - troubles moteurs, aréflexie - LCR : dissociation albumino-cytologique - Biopsie : atteinte démyélinisante - Leucodystrophie métachromatique

17 Stratégie thérapeutique 1- Immunoglobulines en première intention Mendell ; Neurology 2001 ; 56 : mg/kg, 5 jours puis 1fois/ mois (3mois) 2- Corticostéroïdes Prednisone 1mg/kg/j, 4 à 6 semaines 3- Echanges plasmatiques peu utilisés (enfant) 4- Association Ig + corticoïdes 5 Cyclosporine, azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate, rituximab

18 CONCLUSIONS Bon pronostic chez l enfant Peu de formes progressives Intérêt d un registre national Biopsie dans les formes atypiques Réponse aux immunoglobulines plus complète et plus rapide que chez l adulte

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