D.S.D.E.N. DU PAS DE CALAIS ANNEE 2015 DGF 2 - ACTION SOCIALE

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1 D.S.D.E.N. DU PAS DE CALAIS ANNEE 2015 DGF 2 - ACTION SOCIALE 20 bd de la Liberté - CS Dossier complet à envoyer ARRAS CEDEX avant le 9 octobre 2015 Tél : N DE FOURNISSEUR : ce.i62dgf2@ac-lille.fr MONTANT A PAYER : ASIA VACANCES (en camping - hôtel - location - classe de découverte - classe transplantée - classe patrimoine ou centre de vacances avec hébergement agréé par le ministère de l Éducation Nationale ou de la Jeunesse et des Sports) I - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AGENT DE L EDUCATION NATIONALE Nom :... Nom de naissance :... Prénom :... Date de naissance :... Adresse personnelle : Téléphone Personnel :... Portable :... Travail :... Courriel :... Situation Familiale : Célibataire Marié(e) P.A.C.S Concubinage Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) (1) Depuis le :... Situation Administrative : Auxiliaire Stagiaire Titulaire Retraité(e) Contractuel(le) (1) Fonction :... Établissement d exercice : PUBLIC Adresse (2) :..... PRIVE (2) Cocher et indiquer nom et adresse

2 II - COMPTE A CREDITER AGRAFER ICI LE RIB Veillez à ce que vos coordonnées bancaires soient lisibles S.V. P. III - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT Nom :... Prénom :... Profession :... Employeur :... IV - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ENFANTS (inscrire uniquement les enfants de moins de 18 ans qui ont participé au séjour) NOM - PRENOM DATE DE NAISSANCE V - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SEJOUR Mode d'hébergement : LOCATION - HOTEL - CAMPING - CLASSE TRANSPLANTEE - CLASSE PATRIMOINE - CLASSE DE DECOUVERTE OU CENTRE DE VACANCES AVEC HEBERGEMENT (1) Durée du séjour : soit... jours. Prix du séjour :... A..., le... (Signature du demandeur à l'encre bleue) La loi réprime les fraudes et fausses déclarations (articles et al.2 du Code Pénal)

3 CONDITIONS ASIA Vacances est une prestation, née de la fusion de l'asia-participation forfaitaire aux séjours d'enfants et de l'asia-participation forfaitaire aux vacances familiales. Elle est destinée à couvrir pour partie les frais de séjour des enfants des agents. Cette aide n'est pas cumulable avec les prestations interministérielles (PIM) suivantes : - Maisons Familiales ou Villages Familiaux de Vacances, - Gîtes agréés «Gîtes de France», - Séjours mis en œuvre dans le cadre éducatif, - Centre de vacances avec hébergement. Cette aide est accordée une seule fois par année civile et par famille dans la limite des crédits disponibles. Critères d'attribution : Les enfants doivent avoir moins de 18 ans (en début de séjour) et être à charge fiscale. Le quotient familial (revenu brut global /nombre de parts fiscales) doit être inférieur ou égal à sur l'année n-1 (½ part fiscale supplémentaire pour les familles monoparentales). Somme forfaitaire entre 100 et 400 selon la tranche de quotient familial. Le séjour doit être d'une durée supérieure ou égale à 10 jours consécutifs, en France, dans les pays de l'union Européenne ou dans les pays d'origine des familles. Les séjours pris en compte sont les suivants : camping, hôtel, location (hormis les maisons familiales, les villages familiaux de vacances et gîtes de France), classe de découverte, classe transplantée, classe patrimoine ou centre de vacances agréé par le Ministère de l Éducation Nationale ou de la Jeunesse et des Sports. Les séjours en cure ou en établissement hospitalier ne sont pas pris en compte. La famille ne doit pas ouvrir droit aux bons vacances des caisses d'allocations familiales. Pour les personnels contractuels, être en position d'activité pendant la période des vacances et justifier d'un contrat initial de 6 mois minimum. N.B. : en cas de situation d'isolement survenue au cours de l'année 2015, contacter le bureau de l'action sociale de la D.S.D.E.N.

4 PIECES A JOINDRE Dossier d'ouverture des droits aux prestations d'action sociale 1) Pour toute 1 ère demande d'actions sociales d'initiative académique (ASIA) :, constituer le dossier d'ouverture des droits aux prestations d'action sociale.. 2) Si le dossier d'ouverture des droits aux prestations d'action sociale a déjà été constitué : fournir la copie de l'avis d'imposition 2015 (sur les revenus 2014). Pour les contractuels : la photocopie du contrat de travail pour l'année scolaire ) En cas de changement de situation familiale ou professionnelle depuis la constitution du dossier d'ouverture des droits aux prestations d'action sociale : mettre à jour votre dossier en complétant le feuillet d'actualisation et de liaison accompagné des pièces justificatives. Pièces à fournir à l'appui de la demande Dossier dûment complété et établi en deux exemplaires (copie acceptée). Un RIB agrafé sur l'exemplaire original. Pour les séjours en «camping-location-hôtel» : Facture originale acquittée ou quittance de location où doivent figurer votre nom, prénom, adresse, le nombre de personnes (adultes et enfants) ayant participé au séjour, les dates du séjour et le montant réglé par l'agent de l Éducation Nationale. ATTENTION : les attestations des particuliers qui vous ont loué leur bien immobilier ne sont pas acceptées. Veuillez faire constater votre présence sur les lieux par la mairie ou l'office du tourisme de votre lieu de vacances. Pour les séjours en classe de découverte classe transplantée classe de patrimoine c entre de vacances avec hébergement : Attestation (ci-jointe) à faire remplir par le chef d'établissement ou le responsable de centre de vacances agréé qui accueille l'enfant pendant la durée du séjour. Si votre conjoint(e) fait partie ou est retraité(e) d'une autre fonction publique : une attestation de non versement de la prestation pour le séjour concerné par le service d'action sociale de son administration. Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur et libellée à vos nom, prénom et adresse. LES DOSSIERS SONT A ENVOYER MEME INCOMPLETS AU PLUS TARD POUR LE 9 OCTOBRE 2015 Après cette date, aucune demande ne pourra être prise en considération (le cachet de la poste faisant foi) Les dossiers doivent être adressés à : D.S.D.E.N. du Pas-de-Calais DGF 2 ACTION SOCIALE 20 bd de la Liberté - CS ARRAS CEDEX

5 ATTESTATION (à compléter par le Chef d Établissement ou le Responsable du centre de vacances agréé par le Ministère de l Éducation Nationale ou de la Jeunesse et des Sports qui accueille l'enfant pendant la durée du séjour) Je soussigné,... Chef d'établissement Responsable du centre de vacances certifie que l'enfant (nom et prénom) né(e) le... a participé à la classe découverte, transplantée, patrimoine (1) a participé au séjour en centre de vacances, agréé sous le N... du au... Prix du séjour :... Lieu du séjour :... CACHET DE L'ETABLISSEMENT A... le... Le Chef d Établissement ou le Responsable du centre de vacances (signature du demandeur à l'encre bleue)