Neurologie et interventions pour le traitement de la toxicomanie. Dr. Michel Larivière, C.Psych

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1 Neurologie et interventions pour le traitement de la toxicomanie Dr. Michel Larivière, C.Psych

2 Bref survol de la neurologie 1) Neurotransmetteurs: composés chimiques responsables de la transmission de messages entre les neurones Catégories de neurotransmetteurs: Acides aminés: acide glutamique, acide aspartique, D-sérine, GABA, glycine Monoamines: dopamine, adrénaline, histamine, sérotonine Peptides: somatostatine, substance P, peptides opioïde Autres: acétylcholine, adénosine, anandamide, monoxyde d azote, etc.

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4 Bref survol de la neurologie 2) Récepteur: protéine de la cellule qui se lie à un ligand (tels qu un neurotransmetteur, une hormone, ou une drogue), causant une modification dans l activité cellulaire. 3) Les drogues toxicomanogènes perturbent l équilibre biochimique du cerveau en imitant, stimulant, ou en bloquant l effet de certains neurotransmetteurs. 4) Régions cérébrales associées avec l usage de drogues: Circuit de la récompense Noyau accumbens Aire tegmentale ventrale Cortex orbitofrontal Gyrus cingulaire antérieur

5 Taux d utilisation à l adolescence Prévalence de la consommation de drogues et d alcool chez les jeunes (Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies, 2007) Les jeunes Canadiens de 7 e à la 9 e année Deux tiers avaient consommé l alcool Un tiers avait consommé cinq verres ou plus en une occasion 17% avaient pris du cannabis Les étudiants Canadiens au niveau présecondaire et secondaire 10% avaient pris des drogues hallucinogènes Moins de 10% avaient pris de la cocaïne ou l ecstasy

6 La susceptibilité des jeunes Les jeunes prennent plus de risques, ils sont plus susceptibles à la pression sociale, et à rechercher la nouveauté Ces facteurs augmentent la probabilité qu ils expérimenteront avec les drogues et l alcool Les changements biologiques et chimiques au niveau du cerveau, soit à cout-terme ou à long-terme, créent une susceptibilité future aux troubles liés à l usage d alcool et les toxicomanies L âge est un prédicteur important de la toxicomanie, avec les jeunes ayant une plus grande susceptibilité que les adultes Le taux de toxicomanie est prédit par l âge de survenance 34% pour les individus ayant pris des drogues avant l âge de 14 ans 14% pour les individus ayant pris des drogues à l âge de 21 ans ou plus

7 Adaptation neurologique des jeunes Adriani, W. et al. (2003) Deux groupes de rats exposés à la nicotine Groupe préadolescence Groupe post-adolescence Conclusion: Après avoir été exposés à la nicotine, le groupe préadolescence avait plus de récepteurs de nicotine dans le cerveau tandis qu aucun changement fut noté chez le groupe post-adolescence (comparé au niveau initial) Message à retenir: L usage de drogues à l adolescence peut créer des adaptations neurologiques, augmentant la probabilité de toxicomanie en âge adulte

8 Effets agréables de l usage de drogues Les drogues modifient la concentration de divers neurotransmetteurs Il s agit d un processus complexe; plusieurs interactions, régions cérébrales, et mécanismes biologiques sont impliqués Intérêt principal dans la recherche: la dopamine Cocaïne, amphétamine, méthamphétamine et ecstasy Augmentation de dopamine (libération et réabsorption) Une région principale noyau accumbens Rôle du noyau accumbens: récompense, plaisir, rire, dépendance, agression, peur Nicotine, alcool, opiacés, et cannabis Stimulent les neurones qui modulent l activation des cellules dopaminergiques

9 Drogues vs. autres sources de renforcement La nourriture et les relations sexuelles partagent plusieurs caractéristiques neurobiologiques avec certaines drogues La différence: la magnitude (5 à 10 fois) et la durée des effets agréables L usage chronique des drogues créé des adaptations neurologiques qui résultent en: Une augmentation en réceptivité aux effets de la dopamine causés par les drogues Une réduction à la sensibilité aux renforçateurs naturels, telles que la nourriture et les relations sexuelles

10 L effet de récompense Auparavant, l hypothèse était: Dopamine = Récompense Oui et non... Les résultats de la recherche démontrent: Dopamine = Prédiction de récompense

11 Le rôle de l apprentissage Survol des principes de l apprentissage dans le contexte de la toxicomanie Stimulus inconditionnel (SI) Réception de récompense - drogue Aucun apprentissage nécessaire pour que la drogue soit considérée comme étant gratifiante Stimulus conditionnel (SC) Stimuli neutres qui sont présentés avec le SI Stimuli associés avec la prédiction de récompense Signaux environnementaux (personnes, endroits, objets)

12 Le rôle de l apprentissage Avec l apprentissage, le SC peut acquérir des propriétés motivantes Le SC devient désiré et attirant Aussi connu comme stimuli d incitation (SI) Exemples: Machine à sous (SC); argent (SI)

13 L effet de la dopamine sur les processus de récompenses Flagel, Clark, Robinson, et. al. (2011) Ont étudié deux groupes de rats classés selon leur phénotype Groupe à phénotype «réponse motrice haute» Entrainés à poursuivre un signal (levier) S approchent au SC (levier) Groupe à phénotype «réponse motrice basse» Entrainés à poursuivre un but (nourriture) S approchent au SI (plateau de nourriture)

14 Mesure inter-sujet du comportement vers le SC et SI après l entrainement

15 Changement du sommet de la concentration de la dopamine Sign Trackers Goal Trackers Session Session

16 Flagel, Clark, Robinson, et al. Que signifient ces résultats? Les différences individuelles jouent un rôle La sensitivité à la dopamine varie en fonction du phénotype L environnement et l apprentissage influencent les voies neurobiologiques de la dopamine Selon les différences individuelles et les principes d apprentissage, la dopamine atteint un sommet en fonction de la prédiction de récompense (stimuli d incitation) plutôt que la récompense elle-même

17 Applications cliniques Créer des stratégies qui ciblent les jeunes Créer des interventions qui ciblent les personnes, places, et objets associés avec les drogues toxicomanogènes Psychoéducation pour réduire la stigmatisation en améliorant la compréhension du public au sujet du rôle des différences individuelles biologiques dans la toxicomanie

18 Interventions pour le traitement Pharmacothérapies Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) Entrevue motivationnelle (EM) Réduction des méfaits

19 Pharmacothérapies (Devraient être accompagnées d une thérapie) Alcool Disulfirame (Antabuse et Antabus ) Inhibe le processus d élimination d alcool dans le corps Cause des réactions désagréables lorsque l alcool est consommé Naltrexone Diminue le besoin compulsif de boire l alcool Acamprosate Stabilise l équilibre chimique cérébral associé avec l alcoolisme Module les systèmes GABA et glutamatergiques associés avec certains effets de sevrage

20 Opiacés Méthadone Pharmacothérapies Supprime les effets de sevrage et bloque les effets euphorisants de l'héroïne, la morphine, et d autres opiacés Buprénorphine Réduit le désir pour les opiacés et prévient les effets de sevrage Des études scientifiques suggèrent que la méthadone comme la buprénorphine sont efficaces La méthadone a une rétention de patient supérieure La buprénorphine a moins de risque d overdose

21 Thérapie cognitivo-comportementale Intervention thérapeutique appuyée par des preuves empiriques Magill & Ray, 2009 Une méta-analyse qui démontre l efficacité de la TCC dans le traitement des dépendences - Une taille d effet petite (mais significative) Que signifie ce résultat? - Les auteurs ont transformé mathématiquement la taille d effet en pourcentage de succès: - Pourcentage des participants qui ont noté une amélioration plus grande que le médiane du groupe contrôle - 58% des participants qui ont reçu la TCC ont éprouvé une plus grande améliorations que les participants du groupe contrôle - Selon les analyses supplémentaires, le pourcentage de succès pour les troubles liés au cannabis est 79%

22 Interventions à base de la TCC Identification des facteurs interpersonnels et interpersonnels liés à la rechute Introduction des stratégies d adaptation L apprentissage des habiletés pour refuser les drogues Analyse fonctionnelle de l usage de drogues ou d'alcool Augmentation de la participation en activités qui ne sont pas associées à l usage de drogues ou d'alcool

23 Entrevue motivationnelle À base de preuves empiriques Justification pour l EM: Une méta-analyse de l efficacité de l EM dans le traitement des addictions Classification des drogues Aucune intervention ou list d attente Taille d effet Autres interventions Alcool Cannabis Autres drogues Conclusion: L EM est significativement supérieure à l utilisation d aucune intervention et au moins aussi efficace que les autres interventions

24 L EM en pratique Méthode utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque par l exploration et la résolution de l ambivalence reliée au changement comportemental Principes clés: Collaboration Évocation Autonomie du client

25 Techniques d EM Exprimer l empathie et une écoute réfléchie Communiquer l acceptation et l affirmation Demander des questions ouvertes Accepter la résistance du client comme processus thérapeutique Surveiller la motivation à changer du client Modèle des stages de changement Exploration des bénéfices et des conséquences du changement Exploration des situations extrêmes possibles, la question d exception, et le score attribué sur une échelle (1-10) Thérapie d amélioration motivationnelle (Motivation Enhancement Therapy) Une forme d entrevue motivationnelle brève (Habituellement 4 sessions)

26 Réduction des méfaits Le but est de réduire les conséquences négatives associées avec l usage de drogues plutôt que l abstinence. Cibler les individus qui ne veulent pas discontinuer l usage de drogues mais font l expérience de conséquences liées à sa consommation. Légale Casier judiciaire Incarcération Effets du mode de vie Absence de domicile Augmentation de la vulnérabilité pour la victimisation Risques de santé VIH Hépatites C

27 Les types de stratégies pour la réduction des méfaits Quelques stratégies pour la RM sont plus controversées que d autres Programmes aiguille seringue Interventions brèves dans le but de réduire plutôt que s abstenir Des moyens d administration sans avoir recours à l injection Trousse pour tester les pilules Lieux de tolérance et des foyers supervisés pour injection

28 Les types de stratégies RM continuité Stratégies préventives de la surdose Éducation Formation en premiers soins Distribution de Naloxone aux amis et aux familles d individus à haut risque. Opiacé antagoniste qui inverse les effets à court terme de l héroïne Aide sociale Éducation pour réduire les risques Distribution d équipement propre et sain pour injection Accès aux tests pour détecter les pathogènes à diffusion hématogène Se faire référer à des services pertinents

29 Conclusion Les plans individuels de traitement devraient être personnalisés en se basant sur les besoins individuels. Il y a de meilleurs résultats lorsque plusieurs stratégies sont employées. La meilleure pratique pour les individus ayant un double diagnostique est l intégration du traitement psychiatrique avec celui d abus de substances.