FACULTÉ DE MÉDECINE PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

Transcription

1 FACULTÉ DE MÉDECINE PITIÉ-SALPÊTRIÈRE POLYCOPIÉ D HÉMATOLOGIE DCEM3 Ont participé à la rédaction de ce polycopié : - Annick ANKRI - Jacques-Louis BINET - Frédéric CHARLOTTE - Sylvain CHOQUET - Frédéric DAVI - Nathalie DHÉDIN - Véronique LEBLOND - Isabelle MARTIN-TOUTAIN - Hélène MERLE-BÉRAL - Stéphanie NGUYEN-QUOC - Marc RENAUD - Laurent SUTTON - Laurent VALLAT - Jean-Paul VERNANT AMICALE DES ETUDIANTS EN MEDECINE DU C.H.U. PITIE-SALPETRIERE Tirage exclusif pour la faculté de médecine Reprographie interdite TOME 1

2 SOMMAIRE GÉNÉRAL ADRESSES INTERNET... pp. 3-9 COURS D HEMATOLOGIE : 1-2 LA LIGNEE ERYTHROCYTAIRE... pp CELLULES SOUCHES ET LIGNEES MYELOÏDES... pp LYMPHOPOÏESE ET SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS... pp EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN HEMATOLOGIE... pp [A SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS... pp ] 2/192

3 Véronique Leblond : veronique.leblond@psl.aphp.fr Francophones par Type Atlas de cytologie hématologique : CHU d Angers - Laboratoire d hématologie Apprentissage de la cytologie hématologique normale (sang et moelle) images CHU & Université de Tours - Hématologie Sang et moelle : normaux et pathologiques images, 100 pages CHU & Université de Tours - Hématologie Les syndromes myélodysplasiques : sang et moelle images, 149 pages Paris XI - Faculté de Pharmacie Pathologie hématologique - 13 images Atlas d hématologie interactif sur les leucocytes normaux et pathologiques Atlas de cytologie hématologique : Grenoble - Faculté de Médecine Hématologie pathologique cellulaire - 18 cours Lyon - UCBL Hématologie de base (cellulaire) - 14 chapitres Lyon - UCBL Hématopoïèse et l hématologie niveau DES - 20 chapitres Lyon - UCBL Physiologie et exploration de l hémostase - 15 chapitres 3/192

4 Nice site personnel Transfusion sanguine - 5 chapitres Nancy site gratuit avec code d accès (inscription nécessaire pour entrer dans l Université virtuelle de Nancy) Cellules sanguines normales - 13 pages avec illustrations Paris XI - Faculté de Pharmacie Hématologie fondamentale et pathologie hématologique 78 pages Rennes notes de cours Pathologie hématologique 27 cours CHU et Université de Tours Hématologie Sang et hématopoïèse 3 cours + 50 illustrations Angers Unité d Onco-Hématologie Pédiatrique Oncologie-hématologie pédiatrique 10 cours Evaluation : cytologie hématologique : CHU d Angers Laboratoire d Hématologie Apprentissage de la cytologie : test sur la reconnaissance des cellules médullaires normales 18 images Paris XI Faculté de Pharmacie Test sur la reconnaissance des cellules sanguines normales 20 images environ Paris XI Faculté de Pharmacie Test sur la reconnaissance des cellules médullaires normales 20 images environ Rennes Présentation de 12 cas cliniques illustrés en français et en anglais CHU et Université de Tours Hématologie Syndromes myélodysplasiques 4 cas bio-cliniques 4/192

5 CHU et Université de Tours Hématologie Sang, moelle, cellules normales ou pathologiques test sur 40 images Atlas d hématologie interactif sur les leucocytes normaux et pathologiques possibilité d effectuer des numérations formules sanguines complètes avec revue éventuelle des erreurs Evaluation : cytologie hématologique : Grenoble - Faculté de Médecine 43 QCM Marseille - Faculté de Médecine 137 QCM CHU et Université de Tours Hématologie 43 QCM, QROC et cas cliniques Groupe Français d Hématologie Cellulaire 1 cas clinique illustré Francophones par Sites CHU d Angers - Laboratoire d hématologie Cytologie Grenoble - Faculté de Médecine Cours, QCM Lyon - UCBL Cours Marseille - Faculté de Médecine QCM 5/192

6 Nancy - notes de cours Nice Quelques aspects de transfusion sanguine Paris XI Faculté de Pharmacie Rennes Présentation de cas cliniques illustrés en français et en anglais Rennes notes de cours CHU & Université de Tours - Hématologie Cours, tests d évaluation, cas cliniques, 2 atlas «Hemosurf» - Université de Berne ; accessible en français auteur : U. Woermann Nombreuses photographies de cellules normales et pathologiques du sang possibilité d effectuer des formules sur 100 cellules, de comparer les résultats obtenus avec les résultats attendus, et de visualiser ensuite les cellules où la reconnaissance n a pas été bonne Groupe Français d Hématologie Cellulaire Agence Française de Sécurité SAnitaires des Produits de Santé HBPM Angers Unité d Onco-Hématologie Pédiatrique Site FMC Dunkerque médecins libéraux Recherche sur l hémoglobine Recherche Hémostase et thrombose GEHT 6/192

7 Sites non Francophones Université Erasmus de Rotterdam Atlas d histologie par Pieter Leenen partie hématopoïèse et lymphopoïèse 42 diapositives de cellules normales (moelle, sang, thymus) En allemand Photographies de sang et de moelle, normaux ou pathologiques An introduction to blood groups The hematology ressource. Articles électroniques Liste des principaux sites anglo-saxons consacrés à l hématologie Wadsworth Center of New York State Department of health Collection de diapositives de cellules sanguines normales et pathologiques Tulane University School of Medicine College of Cornell University Cours d hématologie texte avec photographies Cours de Ed Uthman (American board of pathology) Cours d hématologie avec quelques photographies d illustration Collection d images normales et pathologiques Collection d images normales et pathologiques Atlas - cytologie hématologique normale (hématopoïèse) 7/192

8 Cours avec quelques illustrations photographiques sur les cellules du sang Wadsworth Center of New York State Department of health Photographies de cellules hématopoïétiques utilisées comme contrôle de qualité de lecture résultats globaux des laboratoires concernés Imperial College of Science, Technology and Medicine of London «Dr Bain s image files» - pour apprendre ou se tester National Universisty of Singapore Test de cytologie hématologique ++ - présenté sous forme de cas bio-cliniques National Universisty of Singapore Atlas d hématologie UC Davis School of Medicine Atlas d hématologie normale et pathologique (classement par pathologies) et présentation de cas bio-cliniques Site japonais en anglais Atlas d hématologie - nombreuses images normales et pathologiques, classées mais sans commentaires Atlas d hématologie Atlas of genetics and cytogenetics in oncology and haematology Aplastic Anemia Foundation of America Myelodysplastic syndrome answer book National Cancer Institute Présentation myelodysplastic syndrome Leukemia Society of America Présentation myelodysplastic syndrome 8/192

9 Divers Association Médicale Canadienne Guide de pratique clinique un document d hématologie sur la transfusion sanguine d hématies Références médicales opposables de décembre 1998 : une sur les carences martiales France Greffe de Moelle Registre des donneurs volontaires de moelle Société Canadienne du Sang Etablissement Français du Sang Groupe français de cytogénétique hématologique Société belge sur l hémophilie et la maladie de Willebrand Hôpital Saint Louis Paris Institut Universitaire d Hématologie 9/192

10 1- La lignée érythrocytaire : physiologie 1.1. La lignée érythroblastique... p L érythropoïèse... p Le globule rouge... p Méthodes d étude de l érythropoïèse... p La lignée érythrocytaire : pathologie 2.1. Anémies microcytaires... p Anémies par carence martiale... p Anémies inflammatoires... p Thalassémie... p Anémies hémolytiques... p Anémies hémolytiques acquises (extra corpusculaires)... p Anémies hémolytiques congénitales (corpusculaires)... p Anémies macrocytaires... p Carences en vitamine B12... p Carences en folates... p Syndromes myélodysplasiques... p Autres anémies... p Erythroblastopénies... p Anémies de l insuffisance rénale chronique... p Anémies de la grossesse... p Anémies des endocrinopathies... p. 40 Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 10/192

11 OBJECTIFS Anémies hémolytiques Signes biologiques d hémolyse Différences entre anémies intravasculaire et intratissulaire, corpusculaire et extra corpusculaire, congénitale et acquise Affirmer la nature auto-immune de l anémie Décrire le Coombs et les différents types d auto-anticorps Etiologies des AHAI Diagnostic et complications des hémoglobinopathies Déficit en G6PD, clinique diagnostic et causes Déficit en pyruvate kinase, clinique diagnostic et causes Sphérocytose héréditaire, mode de transmission, diagnostic et traitement Etiologies des autres causes d anémies hémolytiques (extra corpusculaires non immunologiques) Complications de la splénectomie Anémies macrocytaires Définition d une macrocytose Mode d étude des macrocytoses Tableau hématologique, digestif et neurologique d une anémie de Biermer Ecrire l ordonnance initiale d une maladie de Biermer Métabolisme de la vitamine B12 Métabolisme de l acide folique Cause des carences en acide folique Mode de diagnostic des myélodysplasies Anémie par carence martiale Définir une anémie hypochrome hyposidérémique Signes cliniques d une carence en fer Signes biologiques d une carence en fer Interpréter un taux de fer sérique, un coefficient de saturation de la transferrine, une capacité de fixation de la sidérophiline, un taux de ferritine, un taux de transferrine Etablir la liste hiérarchique des causes des anémies par carence martiale à rechercher et des examens à pratiquer Rédiger une ordonnance pour le traitement d une carence en fer Divers Physiopathologie de l anémie dans l insuffisance rénale Physiopathologie de l anémie dans la grossesse Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 11/192

12 1. Physiologie 1.1. La lignée érythroblastique L érythropoïèse Les érythroblastes sont produits au niveau de la moelle osseuse. Une érythropoïèse hépatique et splénique existe pendant la vie fœtale. Les progéniteurs directs des érythroblastes sont les BFU-E (Burst Forming Unit Erythroid) et les CFU-E (Colony Forming Unit Erythroid) et sont issus des cellules souches pluripotentes. Les BFU-E sont des progéniteurs précoces. Leur sensibilité à l érythropoïétine dépend de leur différenciation. Les CFU-E sont des précurseurs tardifs, proches des pro-érythroblastes et dépendant de l érythropoïétine. BFU-E et CFU-E sont définis a posteriori, après culture in vitro. L érythropoïétine est une glycoprotéine sécrétée surtout par le rein et dont le taux augmente en cas d anémie. Elle se comporte comme un facteur de croissance, agissant au niveau des BFU-E différenciés et des CFU-E. L injection in vivo corrige en général l anémie de l insuffisance rénale. La maturation des érythroblastes jusqu au globule rouge dure 6 jours environ. Les cellules de la lignée érythroblastique au niveau médullaire sont : - Les pro-érythroblastes : grande taille, chromatine à grains serrés, cytoplasme très basophile. - Les érythroblastes basophiles : taille moyenne, noyau sans nucléole, chromatine mottée, cytoplasme basophile. - Les érythroblastes polychromatophiles : noyau de taille réduite, cytoplasme bleu pâle. - Les érythroblastes acidophiles : noyau excentré et très dense. Expulsion du noyau de l érythroblaste acidophile réticulocyte (coloration au bleu de Crésyl, précipite les polyribosomes) qui peut produire des petites quantités d hémoglobine. La durée de vie des réticulocytes est de 48 à 72 h., puis transformation en globules rouges dont la durée de vie est de 110 jours Le globule rouge Constitution du globule rouge Des anomalies de chacun des constituants peuvent être à l origine de maladies L hémoglobine Représente 33% du poids du GR. Trois fonctions principales : transfère de l oxygène des poumons aux tissus, du CO 2 des tissus aux poumons, et tamponne les ions H+ libérés par les tissus. Est constituée de 4 chaînes de globine, et de l hème avec un atome de fer ferreux enchâssé en son centre Les enzymes Voie d Embden Meyerhof (pyruvate kinase). Shunt de Rappaport : formation de 2,3 DPG qui règle l affinité de l hémoglobine pour l oxygène. Voie des pentoses phosphates (Glucose -6- phosphate déshydrogénase : G6PD). Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 12/192

13 Déficit de la voie accessoire de la glycolyse (G6PD) Glucose Glucose 6 phosphate Glucose 6 phosphate déshydrogénase NADP 10% 90% NADPH Atteinte de la voie principale Glucose Glucose 6 phosphate 10% 90% Triophosphate Pyruvate kinase Pyruvate Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 13/192

14 La membrane Elle est constituée de lipides (44 %) et de protéines transmembranaires (traversant la couche lipidique) et sous-membranaires (spectrine, actine,..). En fonction de l anomalie et de la protéine membranaire touchée, on définit : - L elliptocytose (spectrine, protéine 4.1). - La sphérocytose ou maladie de Minkowski Chauffard (Spectrine, ankyrine). La membrane détermine deux formes physiologiques : discocyte et echinocyte. La déformabilité joue un rôle essentiel dans la circulation du GR dans les capillaires : sa forme change selon le contenant Les mesures des GR : les constantes Leur nombre définit deux chapitres de la pathologie : l anémie et la polyglobulie. Les trois mesures de référence sont : - La numération (par mm 3 ) : appareil automatique avec calcul des indices, histogramme et morphologie des GR - L hématocrite (rapport de volume des globules rouges sur sang total : normale 45/100) - Le taux d hémoglobine au photocolorimètre par mesure de densité optique de l hémoglobine (14 g/dl) Le frottis sanguin Après coloration au May-Grunwald-Giemsa, la lecture du frottis permet de détecter des anomalies de forme ou d aspect (ovalocytes, corps de Jolly...) permettant parfois d orienter le diagnostic de l anémie Méthodes d étude de l érythropoïèse Les cultures cellulaires Les cultures des précurseurs hématopoïétiques sont effectuées à partir de cellules de la moelle osseuse mises en culture sur méthyl-cellulose et auxquelles on ajoute différents facteurs de croissance, en fonction de la lignée étudiée. L érythropoïétine est nécessaire à la culture des progéniteurs de la lignée rouge (BFU-E et CFU-E) Le myélogramme Permet d avoir un aspect quantitatif de la lignée érythroblastique (représente 30% des éléments de la moelle normale) et un aspect qualitatif (anomalies morphologiques). La coloration de Perls montre de fines granules de ferritine colorées par le bleu de Prusse dans environ un tiers des érythroblastes (sidéroblastes) La biopsie médullaire Permet d apprécier la richesse réelle de la moelle, de quantifier la lignée rouge par rapport aux autres lignées, et de détecter des anomalies de l environnement médullaire (myélofibrose) Le fer chrome Explore la production médullaire de la lignée érythroblastique. Le fer 59 radioactif, injecté par voie IV va être capté au niveau de la moelle (temps de décroissance plasmatique), va s intégrer à l hémoglobine au niveau des érythroblastes (temps médullaire), puis va recirculer au niveau des hématies dans le sang périphérique (index d incorporation). A partir du 10 ème jour, 90% de la radioactivité est normalement retrouvée dans les hématies circulantes. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 14/192

15 Au cours des pathologies : Erythroblastopénie, aplasie médullaire : du temps plasmatique, de la fixation médullaire et de l index d incorporation. Dysérythropoïèse : temps plasmatique normal ou raccourci, fixation médullaire, de l index d incorporation. Anémie hémolytique : du temps plasmatique, de la fixation médullaire, de l index d incorporation Les réticulocytes Ils reflètent la production médullaire. Ils sont plus gros que le GR et, lorsqu ils sont augmentés, peuvent être responsables d une macrocytose. Ils doivent toujours être calculés en chiffre absolu. Ces méthodes d études permettent de mieux classer les anémies : A- anémies régénératives (hémolyses) B- anémies arégénératives : 1- inflammatoire, 2- carence en fer, 3- avortement intra-médullaire (dysérythropoïèse) 4- défaut quantitatif de production (érythroblastopénie) L hémogramme normal L'hémogramme est un examen appréciant le nombre et l aspect des cellules du sang. Valeurs moyennes de l hémogramme selon l âge et le sexe : nouveauxnés 1 mois 1-12 ans Hommes Femmes Grossesse Hématies (10 12 /l) 5-5, ,5 4,5 5,9 4,1 5,1 3,5 4,5 Hématocrite (%) Hémoglobine (g/dl) , VGM (µ 3 ) Leucocytes (10 9 /l) ,5-11 4,5-11 4,5-11 Neutrophiles (10 9 /l) ,5 8 1,8-7 1,8-7 1,8-7 Eosinophiles (10 9 /l) 0,02 0,8 0, ,6 0 0,4 0 0,4 0 0,4 Basophiles (10 9 /l) 0 0,6 0 0,2 0 0,2 0 0,01 0 0,01 0 0,01 Lymphocytes (10 9 /l) , Monocytes(10 9 /l) 0,4 3,1 0,2 2, ,8 0 0,8 0 0,8 Plaquettes (10 9 /l) Les modalités du prélèvement et la technique d examen sont déterminantes dans la qualité des résultats de l hémogramme. Il doit être effectué par une ponction veineuse franche permettant le remplissage rapide du tube dans lequel le sang est mélangé à un anticoagulant (chélateur du calcium : EDTA). Pour assurer un bon mélange entre le sang et l EDTA, la fin du prélèvement doit être suivie par une agitation du tube qui doit être retourné à plusieurs reprises. Les cellules en suspension dans le plasma sont classées en 3 catégories : Globules rouges ou hématies ou érythrocytes... cf. annexe 1 (p. 42) Globules blancs ou leucocytes Plaquettes ou thrombocytes Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 15/192

16 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DES ANÉMIES (Hb < 12 g/dl) types d anémie Examen(s) à demander en premier lieu Causes anémie microcytaire VGM 80 µm 3 fer sérique + transferrine (ou saturation de la transferrine) ferritine Fer sérique + transferrine Ferritine = carence en fer Fer sérique + transferrine N ou Ferritine = syndrome inflammatoire Fer sérique N ou + transferrine N Ferritine N ou = thalassémie anémie normocytaire anémie macrocytaire 80 µ 3 < VGM < 100 µm 3 VGM 100 µm 3 taux des réticulocytes haptoglobine Réticulocytes = anémie arégénérative hémorragie récente hémolyse (haptoglobine ) Réticulocytes = anémie arégénérative érythroblastopénie envahissement médullaire (hémopathie maligne ou métastase) folates sériques et globulaires vitaminémie B12 taux des réticulocytes myélogramme électrophorèse des protides TSHus Carences en : folates ou vitamine B12 Réticulocytes = hémolyse chronique hémorragie aiguë anémie en voie de guérison myélodysplasie Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 16/192

17 2. Pathologie 2.1. Anémies microcytaires Anémies par carence martiale La carence en fer se traduit par une anémie microcytaire, hypochrome hyposidérémique Diagnostic positif Clinique Pour la plupart des patients, la carence en fer, d'installation progressive, est remarquablement bien tolérée. Toutefois, dans certains cas, il existe une asthénie croissante avec, dans les formes sévères, des manifestations témoignant du retentissement tissulaire de la carence en fer : perte des cheveux, koïlonychie (courbure de l'ongle qui s'inverse), glossite, dysphagie par rétraction de la muqueuse œsophagienne (syndrome de Plummer-Vinson) Biologique Il existe une anémie microcytaire qui est une conséquence tardive de la carence (Hb < 12 g/mm 3, VGM < 80 µm 3 ), fréquemment associée à une augmentation modérée du nombre de plaquettes (500 à /mm 3 ). Le fer sérique est abaissé (normalement compris entre 13 et 25 µmol/l). La transferrine (N : µmol/l) protéine plasmatique qui transporte la molécule de fer, est normalement saturée au tiers (entre 20 et 50 %). Au cours des carences en fer, le coefficient de saturation diminue et la capacité de saturation de la transferrine est augmentée ainsi que la transferrine elle-même car sa synthèse est régulée par les réserves en fer. Les réserves en fer sont représentées par le taux de ferritine qui est ici abaissé (N comprises entre 30 et 300 µg/l). Ces examens suffisent au diagnostic et la ponction sternale n'a aucune indication dans l'exploration d'une carence martiale Diagnostic étiologique Toute découverte d'une carence martiale doit être suivie d'une enquête étiologique précise Hémorragies gynécologiques Les méno-métrorragies sont les causes les plus fréquentes chez la femme : fibromes et polypes utérins, déséquilibre hormonal, cancer utérin. Plus rarement, c'est le mode de révélation d'une anomalie latente de l'hémostase primaire. Dans tous les cas, l utilisation d'un dispositif de contraception intra-utérin est un facteur aggravant Hémorragies digestives Des pertes de sang répétées et en petite quantité n'entraînent pas de modification visible des selles et la preuve du saignement est souvent difficile à apporter. Une exploration digestive, parfois orientée par l'interrogatoire, sera effectuée : coloscopie après 50 ans, fibroscopie gastrique chez les sujets plus jeunes. En effet, une anémie ferriprive peut aboutir à la découverte de : - tumeurs malignes (adénocarcinomes coliques et gastriques, lésions de l'ampoule de Vater, lymphomes gastriques et du grêle, localisations digestives du sarcome de Kaposi) Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 17/192

18 - lésions bénignes (œsophagite peptique, ulcères gastro-duodénaux, diverticule de Meckel, angiodysplasies coliques, polypes et angiomatoses notamment la maladie de Rendu-Osler). Ne pas méconnaître une hernie hiatale, des hémorroïdes ou un traitement anticoagulant et, chez l'enfant, l'intolérance aux protéines du lait de vache responsable d'un syndrome diarrhéique avec entéropathie exsudative Autres pertes en fer Les autres causes restent exceptionnelles : porteurs de valves cardiaques mal adaptées, syndrome de Lasthénie de Ferjol Malabsorption L'hyposidérémie peut être liée à une malabsorption au niveau du grêle proximal (maladie cœliaque). Le thé réduirait de 45 à 95 % l'absorption du fer alimentaire Défauts d'apport ou besoins accrus Il peut être le résultat de facteurs socio-économiques, mais aussi de troubles psychiatriques (anorexie mentale). En cas de grossesse ou au cours de la croissance, une augmentation des besoins en fer est pratiquement constante Traitement Il vise à restaurer le stock de fer normal et doit s'accompagner du traitement de la cause du déficit. Les préparations utilisables sont des sels de fer per os : 200 mg de fer ferreux/jour (posologies à adapter suivant les médicaments : Ascofer, Fumafer, Fero-grad, Tardyféron ). Le traitement doit être prolongé plusieurs mois afin d'obtenir une réplétion martiale correcte. En utilisant une posologie de 2 mg/kg, il faudra 4 à 6 mois de traitement à condition que la cause soit parallèlement traitée. En moyenne et à titre d'exemple, une ordonnance type comportera : Fumafer : 6 comprimés par jour pendant 1 mois puis 4 comprimés par jour les 2 mois suivants. Les sels de fer sont mieux absorbés s'ils sont administrés à distance des repas mais ils peuvent, consommés à jeun, entraîner des troubles digestifs (pesanteur gastrique, constipation). Dans tous les cas ils sont responsables d'une couleur noire des selles. Dans certaines circonstances (intolérance digestive majeure), on peut avoir recours à des formes injectables mais cette solution comporte des inconvénients parfois gravissimes (choc anaphylactique) et doit être prescrite avec réserve Anémies inflammatoires La diminution du fer sérique est associée à une transferrine normale ou abaissée et à un coefficient de saturation augmenté. La ferritine a tendance à augmenter. Ces modifications s'accompagnent des autres perturbations biologiques liées à l'inflammation : accélération de la vitesse de sédimentation, augmentation du fibrinogène, de la protéine C réactive et de l'haptoglobine, et hypergammaglobulinémie à l'électrophorèse des protéines Thalassémie Evoquée en fonction de l origine ethnique et du contexte familial, elle s'accompagne de taux de fer sérique, de transferrine et de ferritine normaux ou augmentés et elle sera confirmée par l'électrophorèse de l'hémoglobine (Cf. chapitre sur les anomalies congénitales de l'hémoglobine). Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 18/192

19 LES ANÉMIES MICROCYTAIRES Fer sérique Transferrine Ferritine Références 13 à 25 µmol/l 50 à 80 µmol/l 30 à 300 µg/l (= valeurs normales) Carence en fer Fer Transferrine Ferritine Inflammation Fer Transferrine N ou Ferritine Thalassémie Fer N ou Transferrine N Ferritine N ou Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 19/192

20 2.2. Anémies hémolytiques Anémies hémolytiques acquises (extra-corpusculaires) Anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) Elles sont caractérisées par la présence d auto-anticorps dirigés contre un déterminant antigénique du globule rouge. Prévalence 1/ Diagnostic positif Hémolyse intra tissulaire subaiguë ou chronique : Le syndrome anémique La tolérance fonctionnelle de l anémie est liée à la rapidité de survenue plus qu à son intensité Signes cliniques d anémie : asthénie, dyspnée, vertiges, tachycardie, souffle systolique. Signes cliniques d hémolyse : ictère cutanéo-muqueux ou subictère conjonctival, urines foncées, selles normales ou foncées. Biologie Anémie (Hb< 13g/dl chez l homme et 12g/dl chez la femme) : normochrome, normocytaire ou macrocytaire (liée aux réticulocytes, voire une carence en folates si hémolyse chronique) régénérative : chiffre absolu de réticulocytes > /mm 3 Haptoglobine effondrée ou diminuée : peut augmenter si syndrome inflammatoire associé Elévation de la bilirubine libre sérique Elévation des LDH (non spécifique) Hémolyse intravasculaire aiguë (urgence diagnostique et thérapeutique) : Clinique Apparition brutale d un tableau grave mettant en jeu le pronostic vital : fièvre, céphalées, frissons, douleurs lombaires et abdominales. Choc avec collapsus cardio-vasculaire. Biologie Anémie avec élévation de l hémoglobinémie, effondrement de l haptoglobine et hémoglobinurie. Chiffre de réticulocytes normal dans les 48 premières heures. Risque de néphropathie interstitielle aiguë et de CIVD. Si AHAI avec agglutinines froides : Déclenchement par le froid évocateur de la présence d auto-anticorps froids. Accès d hémolyse, troubles vasomoteurs des extrémités : acrocyanose, syndrome de Raynaud, possibilité de nécrose digitale Affirmer la nature auto-immune de l hémolyse Méthodes d études : Test de Coombs direct : détecte les anticorps fixés sur les globules rouges Il consiste à mettre les globules rouges du patient en présence d anticorps antiglobulines polyvalents ou mono spécifiques (anti-igg, anti-complément, anti-c3d etc..). La positivité se traduit par une agglutination. Il est effectué en routine à 37 C. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 20/192

21 Elution : S effectue après le test de Coombs. Elle permet d isoler l auto-anticorps, en le dissociant des GR, et de déterminer sa spécificité antigénique (anti-i, i, anti-rhésus,...) en le testant contre un panel de GR ; révélation par une IgG animale anti igg humaine Le test de Coombs indirect : détecte les anticorps circulant dans le sérum Réaction d agglutination mettant en présence le sérum du patient et un panel de GR ; révélation par une IgG animale anti igg humaine Le test peut être négatif si tous les anticorps sont fixés sur les GR. La recherche d agglutinines irrégulières (RAI) Peut être positive. C est une réaction d agglutination de GR à 37 C. La recherche d agglutinines froides : Réaction d agglutination à 4 C en mettant en présence le sérum du patient et des GR tests. Elle est positive quand l agglutination se produit à un titre supérieur ou égal à 1/32 ème. La recherche d une hémolysine (Ac hémolysant in vitro) : S effectue par une réaction d hémolyse en mettant en présence le sérum du patient, les GR tests et du complément. Les différents types d auto-ac anti-érythrocytaires : Trois critères : 1. Le type d auto-ac : déterminé par le test de Coombs direct. 2. La spécificité : déterminée par l élution. 3. L optimum thermique : Ac chauds : fixation maximale entre 20 et 37 C (80%). Ac froids : fixation maximale entre 0 et 5 C (20%). Test de Coombs anti-igg anti-c Type Température Spécificité Contexte Type I + - IgG chaud anti-d, c, e idiopathique Type II + + mixte chaud anti-d, c, e idiopathique Type III - + complément (C) chaud anti-i Type IV - + IgM froid anti-i,i,ii Type V - + IgG hémolysine biphasique froid + chaud anti-p étiologie identifiable maladie des agglutinines froides maladie de Donath- Landsteiner Les auto-anticorps chauds : Fixation à 37 C. 3 types : IgG, IgG+C (les plus fréquentes), C L IgG est de spécificité anti-rhésus : soit d allotype simple (E, e, ce, D,...), soit de structure antigénique de base (nl, pdl). Les auto-anticorps froids : Amplitude thermique de fixation de 0 à 30 C (maximale à 4 C). Ils se fixent sur le GR lors d une baisse de la température dans la microcirculation. Lors du réchauffement, des auto-anticorps se dissocient du GR et seul le C reste fixé. A 37 C, le Coombs est positif de type C. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 21/192

22 La recherche d agglutinines froides est positive. L hémolyse peut être de 2 types : Fixation sur les GR d anticorps reconnaissant des antigènes du soi (essentiellement système rhésus, I, i ou P) En cas de fixation du complément, l hémolyse peut être rapide, et intravasculaire intra vasculaire : due à l activation complète de la voie classique du complément qui entraîne les lésions de la membrane érythrocytaire et une lyse intra vasculaire. En l absence de fixation du complément, ou en cas d activation retardée, l hémolyse est intra tissulaire intra tissulaire : phagocytose par les macrophages du système réticulo-endothélial des GR opsonisés par les auto-anticorps. Elle peut être à prédominance splénique ou hépatique Le complément n est pas fixé lorsqu il s agit d une IgA et d une IgG4 ou lorsque les antigènes sont trop espacés pour permettre l action de 2 Ig (nécessaire à l activation du complément) Etiologies des AHAI AHAI idiopathiques (30 %) ou secondaires (70 %). Le diagnostic d AHAI idiopathique est un diagnostic d élimination. Cinq types d étiologie sont à rechercher systématiquement : infections, hémopathie lymphoïde, médicaments, connectivite, cancer. AHAI à auto-anticorps chauds, types I et II : Progressif, chronique, hémolyse intra tissulaire à prédominance splénique souvent idiopathique ou secondaire à : - Connectivite : Lupus (Coombs + 40%, AHAI< 10%), Sjögren, polyarthrite rhumatoïde,... ; - Affection auto-immune : myasthénie, cirrhose biliaire primitive, thyroïdite d Hashimoto, RCH, thymome ; - Hémopathies lymphoïdes : LLC, LNH, Waldenström, - Lymphadénopathie angio-immunoblastique : Coombs + dans 50% des cas - Cancers : poumon, estomac, ovaires... ; - Infection HIV ; - Médicaments : alpha-méthyl Dopa, Levodopa, ibuprofène, cimétidine, fludarabine Sensibilité à la corticothérapie, possibilité de rechute AHAI à auto-ac chauds, type III (complément) Anémie hémolytique discrète, intra tissulaire, à prédominance hépatique, peu corticosensible. Rechercher un syndrome lymphoprolifératif. AHAI avec agglutinines froides (AF) formes idiopathiques : maladie chronique des AF : les auto-anticorps sont des IgM monoclonales Kappa, le plus souvent anti-i. Sujet âgé. Non cortico-sensible. Eviction du froid. formes secondaires : infections : pneumopathie atypique à mycoplasme, infection à CMV, EBV, grippe, oreillons, hépatite virale,. Hémopathies lymphoïdes.» AHAI à auto anticorps «froids» de type hémoglobinurie paroxystique «a frigore» le plus souvent aiguë après infection (virale : VZV, EBV), Mycoplasme. Parfois déclenchée par le froid, hémoglobinurie. Pas d accrocyanose ( # maladie agglutinines froides) Coombs + de type complément (Hémolyse maximale à 37 C si incubation a débuté à 0 c, IgG froide s éluant à chaud type Donath- Landsteiner, non agglutinante, anti P, fixe le complément). Le traitement est le repos au chaud et si Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 22/192

23 transfusion culots si possible P neg réchauffes Principes du traitement (AHAI) Correction de l hémolyse et traitement de la cause si elle existe. Traitement symptomatique Groupe ABO et rhésus (2 déterminations avec 2 prélèvements successifs). Problème de la transfusion avec auto-anticorps qui gênent la détermination des allo-anticorps associés (RAI) et inefficacité transfusionnelle (antigènes publics). Si hémolyse aiguë : remplissage, voie d abord, traitement du choc. Prévention de la carence en folates. Les méthodes Corticothérapie : efficace principalement pour les AHAI à auto anticorps chauds de type I et II Effet sur la synthèse des Ac, effet sur l avidité des Ac, effet sur la clearance des cellules par le système macrophagique +++ Traitement de 1 ère intention : de 1 à 2 mg/kg (3 semaines). Traitement d attaque puis diminution lente sur plusieurs mois, (cortico-dépendance ++) si efficacité clinique et biologique. Réponse dans 80% des cas. Splénectomie : Pratiquée en seconde intention après échec ou corticodépendance. Elle sera précédée d une épreuve isotopique permettant de définir la part de l hémolyse intra splénique. Efficace dans 60% des cas. Attention aux complications post splénectomie : infections à germes encapsulés, vaccination et prophylaxie antibiotique. Immunosuppresseurs : Imurel, Endoxan, Ciclosporine. Ils sont réservés aux échecs des corticoïdes et de la splénectomie. Danazol : Androgène avec peu d effets androgéniques. Traitement bloquant l activité macrophagique : Immunoglobulines intraveineuses à fortes doses : efficacité relative dans les AHAI. x Anticorps monoclonaux anti B ( Mabthera ) Est efficace dans 30% des cas chez des patients cortico resistants ou cortico dépendants. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 23/192

24 Schéma thérapeutique des AHAI à ac chauds Echec ou intolérance (6 mois) Echec ou rechute Diagnostic Corticothérapie Splénectomie Immunosuppresseurs, Anticorps monoclonaux anti-b Anémies hémolytiques congénitales (corpusculaires) Une anémie et un ictère évoluant parfois par poussée, une splénomégalie, une lithiase biliaire doivent évoquer le diagnostic d anémie hémolytique congénitale. Souvent un contexte familial, l apparition d une anémie régénérative et d un ictère à bilirubine non conjuguée dans les premières années, voire mois, de la vie sont évocateurs. Parfois l hémolyse, plus modeste, est compensée par une hyper érythropoïèse et le diagnostic doit être évoqué à l âge adulte devant un ictère, une splénomégalie, une lithiase pigmentaire ou une poussée d anémie liée à une infection virale ou une carence en folates (inhibant l érythropoïèse). Dans tous les cas, l hémolyse est une hémolyse corpusculaire : si elle était pratiquée, la durée de vie autologue des hématies serait raccourcie avec une durée de vie normale des hématies allogéniques. L anémie hémolytique congénitale peut être liée à : une anomalie de l hémoglobine Il peut s agir : - d un déséquilibre de la synthèse des chaînes de globine : thalassémie, - d une hémoglobine anormale liée à une anomalie de structure de la globine : hémoglobinopathie. une anomalie membranaire Responsable, avec le vieillissement de l hématie, d une réduction de la surface membranaire ; l hématie modifiant sa forme (sphérocytose, ovalocytose) voit sa déformabilité diminuer. Elle est précocement détruite, en particulier dans les sinus de la rate, lieu d hypoxie intense. un déficit enzymatique érythrocytaire - Pour l hématie, la voie de Embden-Meyerhof est vitale : la production d ATP fournie l énergie nécessaire aux protéines du squelette membranaire, - La réaction NADP-NADPH est nécessaire au système d oxydoréduction empêchant l oxydation du fer de l hémoglobine (hémoglobine oxydée : méthémoglobine). Certaines anomalies enzymatiques de cette voie sont responsables d hémolyses chroniques ou évoluant par poussée. Toute suspicion d anémie hémolytique héréditaire justifie une consultation en milieu spécialisé. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 24/192

25 Hémoglobinopathies La drépanocytose La drépanocytose par homozygotie S/S est l hémoglobinopathie la plus fréquente. La fréquence de la mutation à l état hétérozygote est très élevée dans certaines populations noires : 15 % en Afrique Centrale, 10 % aux Antilles Françaises, 4 % à la Réunion par exemple. Elle est également retrouvée, moins fréquente, autour du bassin méditerranéen et au Proche Orient. Il s agit d une affection récessive autosomique, l hétérozygote étant quasi asymptomatique. cf. annexe 2 (p. 45) Les thalassémies Situés sur le chromosome 16, les gènes des chaînes de globine Zêta (ζ) et Alpha (α), vont s exprimer successivement au cours de l ontogenèse, seule la globine α étant présente à la naissance. Sur le chromosome 11 vont être exprimés successivement les gènes des chaînes Epsilon (ε), Gamma (γ) puis, après la naissance Bêta (β) et Delta (δ). Chaque molécule d hémoglobine comprend deux globines identiques codées par le chromosome 16 et deux du chromosome 11. Ainsi, on retrouve physiologiquement : - chez l embryon, de l hémoglobine ζ2-ε2 (Gower 1), ζ2-γ2 (Portland), α2-ε2 (gower 2), - chez le fœtus, α2-γ2 (hémoglobine fœtale = HbF), - chez l enfant apparaît l hémoglobine α2-β2 (A1) et α2-δ2 (A2) Il existe, au cours de la thalassémie, un défaut de synthèse des chaînes d hémoglobine : déficit de synthèse de la chaîne β dans les β-thalassémies et déficit de synthèse de la chaîne α dans les α- thalassémies. cf. annexe 3 (p. 51) Pathologies membranaires : la sphérocytose héréditaire = Maladie de Minkowski-Chauffard Une altération de certaines protéines constitutives du cytosquelette sous membranaire (spectrine ankyrine, bande 3) est responsable de la maladie. De nombreuses mutations sont individualisées, responsables d une affection le plus souvent autosomale dominante, plus rarement récessive. La sphérocytose héréditaire est, dans sa forme typique, assez rare (1/5000) mais les formes pauci symptomatiques à révélation tardive, voire asymptomatiques ne sont pas exceptionnelles. L anomalie membranaire est responsable d une réduction progressive de la surface de l hématie qui se transforme en sphérocyte indéformable dont la destruction, in vivo, survient précocement dans la rate. cf. annexe 4 (p.54) Enzymopathies L hématie a un équipement enzymatique non renouvelable, qui s épuise pendant ses 4 mois de vie. Certaines mutations peuvent entraîner une réduction quantitative d une enzyme par défaut de synthèse ou instabilité de la molécule. Le déficit est plus marqué dans les populations érythrocytaires vieillies. Les déficits qui portent sur la voie de Embden-Meyerhof sont responsables d un défaut en ATP et induisent en règle une hémolyse chronique. Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) altère le potentiel d oxydo-réduction et est responsable d une hémolyse aiguë lors de certaines infections et surtout lors de la prise de certains médicaments ou aliments oxydants pour la membrane érythrocytaire. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 25/192

26 Déficit en G6PD Le déficit en G6PD est l enzymopathie érythrocytaire la plus fréquente. Le gène codant pour la G6PD est situé sur le chromosome X et existe en deux variants sauvages à activité normale : A (surtout chez les sujets noirs) et B. Par définition, les hommes sont porteurs d un seul gène (A ou B) alors que les femmes sont AA, BB ou AB. On connaît plusieurs centaines de mutations de ces gènes, modifiant le plus souvent l activité enzymatique. Les anomalies du variant B (de type méditerranéen) sont en règle responsables de déficits plus profonds (activité < 1%) que ceux du variant A (5 à 15 %). La fréquence du déficit est très variable : de 1 % des hommes en Europe du Nord, jusqu'à 50 % des hommes dans certaines populations juives du Moyen-Orient. L hémolyse aiguë, intravasculaire, est le plus souvent observée après prise de certains médicaments oxydants (cf. tableau). Elle peut également s observer après ingestion de fèves (favisme) ou à l occasion d infections. L hémolyse est beaucoup plus rarement chronique. Le diagnostic évoqué, lors d une hémolyse aiguë chez un homme (sur l interrogatoire et la découverte de corps de Heinz sur le frottis) est confirmé par le dosage du déficit enzymatique, effectué en dehors de la crise hémolytique. Le seul traitement est préventif et consiste en la remise au patient et à son médecin traitant de la liste des médicaments susceptibles de déclencher de nouvelles poussées d hémolyse. Produits susceptibles d'occasionner des accidents hémolytiques chez les sujets déficients en G6PD substances noms communs autres dénominations Les aliments les fèves Famille des antimalariques Primaquine Pentaquine Pamaquine Praequine Plasmoquine Famille des sulfamides Les analgésiques Mépacrine Sulfapyridine... Sulfacétamide... Sulfanilamide... Sulfisoxazole... Thiazolsulfone... Sulfaméthoxypyridazine.. N.acétylsylfanflaniide Salicyl-azo-sulfapyridine.. Acide acétyl salicyclique.. Acétanilide... Phénacétine... Antipyrine... Pyramidon... Glafénine Quinacrine Atébrine Dagénan Albucide Septoplix Gantrisine Promizol Sultirène Salazopyrine Aspirine Phénylacétmide Acétyl phénétidine Analgésine Amidopyrine Glifanan Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 26/192

27 substances noms communs autres dénominations Les agents bactériostatiques Divers Furazolidone Nitrofurantoïne... Nitrofurazone... Chloramphénicol Acide paraminosalicyclique Furaltadone Naphtalène Vitamine K Nitrates Probénécide... Trinitrotoluène Bleu de méthylène Dimercaptol Bisulfate de ménadione... Phényl hydrazine Biphosphate de médanione sodique Quinine Quinocide Quinidine... Chloroquine Acide ascorbique Néosolvarsan Tricofuron Furoxane Furadoine Chloromycétine Tifomycine PAS Bénémide BAL Quinocarbine Remarques à l'attention du médecin traitant : Les substances ci-dessus énumérées ne sont pas nécessairement dangereuses chez tous les sujets déficients en G6-PD. En raison du polymorphisme de l affection, elles sont cependant à éviter, la tolérance étant imprévisible. Par ailleurs, cette liste n'est pas exhaustive Déficit en pyruvate kinase Le gène codant pour la Pyruvate Kinase (PK) est situé sur le chromosome 1. La transmission du déficit se fait sur un mode autosomique récessif, les hétérozygotes n exprimant aucune anomalie. Le tableau clinique et biologique peut évoquer celui d une maladie de Minkowski-Chauffard, mais il n y a pas de sphérocytose. Le diagnostic est affirmé sur le taux bas d activité enzymatique érythrocytaire en PK. Du fait de la réticulocytose importante, l abaissement peut être modeste (la population érythrocytaire jeune est riche en enzymes) : dans tous les cas, cette activité doit donc être comparée à celle d autres enzymes (comme la G6PD) qui apparaissent nettement augmentées dans ces conditions. Il n y a pas de traitement spécifique au déficit en PK. Les transfusions peuvent être nécessaires. La splénectomie permet d espacer celles-ci sans faire disparaître l hémolyse. Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 27/192

28 Autres déficits enzymatiques En dehors du déficit en PK, sept déficits enzymatiques sur la voie d Embden-Meyerhof ont été individualisés. Tous sauf un (le déficit en phosphoglycérate kinase lié à l X) sont transmis sur le mode récessif autosomique. Certains déficits touchent le métabolisme des nucléotides, comme le déficit en Pyrimidine-5 - nucléotidase. Cette affection, non exceptionnelle, doit être évoquée devant une hémolyse avec nombreuses hématies ponctuées (ponctuations basophiles) chez un jeune enfant Anémies macrocytaires Caractérisées par une augmentation du volume des globules rouges, les anémies macrocytaires sont définies par un volume globulaire moyen (VGM) supérieur à 100μm 3 ; la lecture systématique du frottis contrôlera la présence des globules rouges de grande taille. Cet examen du frottis permet aussi d'éliminer les causes d'erreur : fausses macrocytoses liées à la présence d'agglutinines froides ou macrocytose masquée par une microcytose associée : si le VGM est alors normal, il existe une double population sur le frottis sanguin et l'histogramme du volume des globules rouges. Après avoir éliminé une hémolyse qui peut induire une macrocytose par augmentation des réticulocytes, une hypothyroïdie, une gammapathie, on recherchera, pour l'expliquer, une carence en vitamine B12, une carence en acide folique et une myélodysplasie Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 28/192

29 Carences en vitamine B12 (Cobalamines) Le métabolisme de la vitamine B12 Il explique les conditions pathologiques dans lesquelles on peut observer une carence. Les besoins quotidiens, qui ne dépassent pas 4 μg/jour, sont largement couverts par l'alimentation normale en protéines animales des populations occidentales. Cobalamines et folates interviennent dans la synthèse de l ADN Les colabamines alimentaires, libérées par l'hydrolyse peptidique acide de l'estomac, sont captées par le facteur intrinsèque secrété par les cellules principales de toute la muqueuse gastrique. Le complexe vitamine B12 et facteur intrinsèque parcourt tout l'intestin grêle pour être absorbé sur la partie distale de l'iléon : le facteur intrinsèque est relargué dans la lumière digestive tandis que la B12 est transportée jusqu'aux réserves hépatiques par trois types de transcolabamine (TC) ; les TC I et III transportent la B12 dans le sang, la TC II permet l endocytose cellulaire. Le stockage hépatique est très important et il faudrait trois ans pour l'épuiser sans apport supplémentaire de vitamine B12. Les causes les plus classiques de carence en vitamine B12 sont la maladie de Biermer et les carences par malabsorption (première étiologie en gériatrie) La maladie de Biermer Associant quatre syndromes (hématologique, digestif, neurologique et immunologique), la maladie de Biermer survient souvent après 50 ans, avec fréquemment des antécédents familiaux. Elle peut être parfaitement compensée par la vitamine B Le tableau hématologique Il est très caractéristique avec : - une anémie macrocytaire sur le frottis ; - présence de grands globules rouges ; - une anisocytose ; - des corps de Joly ; - des réticulocytes non augmentés ; - fait caractéristique, une discrète diminution des globules blancs, pouvant évoluer vers d authentiques leucopénies ; - et surtout la présence de polynucléaires au noyau hypersegmenté ; - le chiffre des plaquettes est normal ou bas ; - d authentiques pancytopénies sont possible, la macrocytose et le contexte doivent alors orienter le clinicien - le myélogramme est très caractéristique avec une moelle très riche, très érythroblastique, "moelle bleue" et de nombreux mégaloblastes ; cette aspect disparaît très rapidement en cas de transfusion snaguine - les anomalies de maturation portent aussi sur la lignée granuleuse avec des myélocytes et des métamyélocytes de grande taille. - L existence d une hémolyse intramédullaire explique la baisse de l haptoglobine et l augmentation des LDH. L absence d augmentation de réticulocytes permet d écarter le diagnostic d hémolyse extramédullaire Hématologie DCEM 3 La lignée érythrocytaire 29/192