ÉPHALÉES chez les enfants et les adolescents

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1 C ÉPHALÉES chez les enfants et les adolescents Les céphalées sont des motifs fréquents de consultation de la population pédiatrique en pratique clinique. Les parents veulent non seulement savoir la cause de la céphalée, mais ils veulent aussi un traitement tout comme se faire rassurer que la céphalée n est pas un problème qui menace la vie de leur enfant. Une approche méthodique de l histoire et de l examen physique des céphalées permet au médecin d éliminer la possibilité des causes secondaires et de déterminer la nécessité de faire d autres examens plus poussés ou de demander une consultation en spécialité. Un traitement précoce (pharmacologique ou non) tout comme l éducation et le counselling des parents favorisent une meilleure qualité de vie du jeune patient et aident à appaiser les inquiétudes parentales. Ce module aidera les médecins à: adopter une approche systématique pour faire le diagnostic des céphalées primaires chez les enfants, reconnaître les signaux d alarme et différencier les céphalées secondaires recommander le traitement mis à jour et fondé sur les preuves actuelles aux patients qui présentent des céphalées primaires pédiatriques fournir de l éducation et du counselling en rapport avec la prévention des céphalées et le traitement, en plus de mettre l accent sur l importance de rassurer les parents. Remarques: Dans ce module, la population pédiatrique fait référence aux patients âgés entre 3 et 17 ans. La céphalée liée à un «traumatisme à la tête» ou à la «migraine abdominale» ne sera pas couverte dans ce module; consulter plutôt les modules PGBP Traumatismes crâniens (2011) et Douleurs abdominales chroniques chez les enfants (2013). MODULE DE FORMATION Vol. 21(11), Novembre 2013 La Fondation pour l éducation médicale continue

2 HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Jérémie, âgé de 4 ans Jérémie vient vous consulter en compagnie de sa mère. Il dit que «sa tête lui fait mal» surtout depuis la naissance de sa petite soeur, il y a sept mois. Au cours de ces épisodes, il refuse souvent de manger et se plaint aussi de maux d estomac. il se retire souvent, seul, dans sa chambre pendant plus d une heure. Jérémie est actif physiquement et joue au hockey deux fois par semaine. Il a toujours été en bonne santé depuis sa naissance et il n a aucune allergie connue. Sa mère a récemment lu un article au sujet des tumeurs cérébrales chez les enfants et vous demande si elle devrait s inquiéter. Quels autres éléments à l histoire/à l examen physique pourriez-vous recueillir pour vous aider au diagnostic de cette céphalée? Deuxième partie Lorsque vous demandez à Jérémie de décrire sa douleur, il vous montre son front. Sa mère mentionne que Jérémie ne vomit pas durant ses céphalées, mais il semble préférer le calme de sa chambre dans l ombre pendant ces épisodes. En posant un peu plus de questions au sujet de l horaire et de la routine de Jérémie à la maison, vous apprenez qu il se couche souvent tard et que sa mère le lève quand même à sept heures les dimanches matins pour aller jouer au hockey. Il a un deuxième match ou une pratique les mercredis à 16 h. Jérémie reste à la maison la plupart du temps avec sa mère puisqu elle est en congé de maternité. Il ne fréquente pas de garderie ni de classe préscolaire. La mère mentionne aussi que Jérémie est «difficile» pour la nourriture et qu elle et son mari sont en instance de séparation. Les examens physique et neurologique sont globalement normaux. Vous avez été capable de visualiser brièvement son fond d œil pour confirmer les bords nets de la papille. Son acuité visuelle est normale lorsque réalisée avec une planche d images adaptées aux enfants. Comment traiteriez-vous les céphalées de Jérémie et que répondriez-vous aux inquiétudes de sa mère? Cas numéro 2: Kim, âgée de 10 ans Kim est une nouvelle patiente de votre pratique médicale. Il y a quatre ans, elle a immigré au Canada avec sa famille en provenance de la Zambie. Elle a plusieurs allergies environnementales, une histoire de sinusite récurrente et de céphalées que sa mère appelle «mal de tête de sinus». En général, ses céphalées sont soulagées avec de l ibuprofène et des décongestionnants. Depuis les six dernières semaines, sa mère dit que ses céphalées sont devenues plus fréquentes et que ses médicaments habituels ne la soulagent plus. Elle a manqué plusieurs journées d école. Lorsque vous posez des questions à Kim, elle mentionne que ses céphalées se situent maintenant à la partie occipitale de sa tête. Sa mère mentionne que la céphalée a réveillé Kim deux fois dans la dernière semaine. Sa mère se demande s il s agit d une autre infection des sinus. Kim mesure 1,40 m et pèse 38 kg. Sa température est de 36,8 C. Elle présente une légère congestion nasale mais pas de toux. Que rechercheriez-vous de plus à l histoire? Si on assume que les examens physique, neurologique et fond d œil sont normaux (sauf pour un léger œdème des cornets nasaux), comment prendriez-vous en charge Kim? Cas numéro 3: Ginette, âgée de 15 ans Ginette a une longue histoire médicale de céphalées. Elles surviennent trois ou quatre fois par mois (souvent tout juste avant ses menstruations), mais leur fréquence et leur intensité n ont pas changé. Elle décrit ses céphalées comme étant unilatérales et pulsatiles, et souvent précédées de trouble visuel avec scotomes scintillants. Elle est nauséeuse et vomit parfois. Ginette évite les facteurs déclenchants qu elle a identifiés, par exemple, le chocolat et elle prend de l ibuprofène dès qu elle commence à avoir mal à la tête. Elle se sent mieux lorsqu elle s étend dans une pièce sombre; une sieste l aide aussi. Elle mentionne qu elle a eu récemment des nausées lorsqu elle prend de l ibuprofène; elle veut donc savoir s il y a d autres médicaments qu elle pourrait prendre. Autrement, Ginette est en bonne santé. Elle est active physiquement et elle pratique la gymnastique rythmique. Toutefois, elle mentionne qu elle a manqué plusieurs entraînements et qu elle s absente de l école quatre à cinq jours par mois. 2

3 Son examen physique incluant l examen des nerfs crâniens et du fond d œil est normal. Elle pèse 62 kg, mesure 1,64 m et sa TA se situe à 122/74 mmhg. Quels seraient vos conseils au sujet des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques possibles dans le cas de Ginette? Deuxième partie Au moment où Ginette se prépare à quitter votre cabinet, elle vous demande si elle peut obtenir une prescription de contraceptifs oraux. Elle a reçu des échantillons pour un mois à la clinique sans rendez-vous, mais on lui a dit qu elle devrait vous consulter si elle voulait en obtenir d autres. Que répondriez-vous à cette demande? RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Les céphalées durant l enfance sont fréquentes, mais on rapporte une grande variation des estimations de sa prévalence. Les causes sérieuses de céphalées chez les enfants et les adolescents sont rares. Les céphalées sont plus souvent le symptôme d un autre problème, médical ou psychologique. a) Une revue systématique 1 des études réalisées dans la population générale évalue que 58% (IC: 95%; 58,1 58,8%) des enfants et des adolescents (âgés de < 20 ans) ont eu une céphalée à un moment où un autre (la durée des études variaient d un mois jusqu à l âge de l enfant au moment de l étude) 1. Environ 7 à 8% des enfants et des adolescents ont rapporté souffrir de migraines, et 20 25% de céphalées de tension 1. b) Les études de suivi clinique à long terme ont aussi indiqué un risque accru de persistance des céphalées à l âge adulte ce qui met l importance sur le diagnostic et la prise en charge précoces qui peuvent avoir des répercussions et des bénéfices importants tout au long de la vie des patients La prévalence de la céphalée change en fonction, à la fois, de l âge et du sexe. Les migraines sont légèrement plus élevées chez les jeunes garçons (de 3 à 7 ans); pratiquement égales chez les deux sexes durant le primaire (7 à 11 ans); et plus élevées chez les filles après l apparition de la puberté et à l adolescence ( > 12 ans) 1;2; Les deux principales catégories de céphalée pédiatrique sont: primaires et secondaires (voir le tableau 1) Les étiologies sous-jacentes de la céphalée peuvent varier en fonction du contexte où le patient est évalué. a) Dans une cohorte d enfants (n=48 500, de 5 à 17 ans) évalués par des médecins en première ligne parce qu ils se plaignent de céphalée: 19% ont reçu un diagnostic de céphalée primaire au moment de l évaluation (migraine: 80%, de tension: 16%, céphalée vasculaire de Horton: 3%) 1% de céphalée secondaire 80% n ont reçu aucun diagnostic précis (indifférencié dont 5% qui eu un diagnostic de céphalée primaire dans l année suivante) 9. b) Les études regroupant des enfants ayant une céphalée aiguë qui consultent au service d urgence pédiatrique rapportent une maladie virale ou une infection des voies respiratoires Tableau 1. Céphalées primaires et secondaires chez les enfants et les adolescents 9 Céphalées primaires migraine de tension céphalée vasculaire de Horton céphalée chronique quotidienne (peut découler d une migraine ou d une céphalée de tension) Céphalées secondaires Celles causées par une maladie systémique/problème sous-jacent: 10 infection à cause d une maladie fébrile aiguë (p.ex., influenza, infection des voies respiratoires supérieures, sinusite), infection du système nerveux central (p.ex., méningite aiguë ou chronique) traumatisme à la tête médicaments (p.ex., contraceptifs oraux, glucocorticoïdes, ISRS, etc.) hydrocéphalie d origine crânienne ou vasculaire: hypertension systémique aiguë et sévère; hypertension intracrânienne idiopathique; hémorragie intracrânienne tumeur cérébrale ou pathologie intracrânienne. 3

4 supérieures (40 à 70%), une sinusite (1 à 16%), une autre infection (p.ex., méningite et pharyngite à streptocoques 2 à 10%) et un traumatisme (5 à 7%) comme cause sous-jacente, même si des causes plus sérieures ont aussi été diagnostiquées (p.ex., tumeur cérébrale: 2 à 3%; hémorrhagie, AVC et thrombose < 1%) 9; ÉVALUATION Céphalée primaire ou secondaire? Histoire médicale (voir l annexe 1) 5. On a montré que l histoire de la céphalée permet de fournir un diagnostic précis dans la plupart des cas chez les enfants et d exclure les causes secondaires. L étude d une cohorte prospective 16 a revu la valeur diagnostique de l évaluation neurologique (p.ex., lettre de consultation, histoire, examen physique et résultats des examens) et a révélé que l histoire uniquement avait prédit le diagnostic chez tous les 150 enfants qui ont consulté en spécialité pour une céphalée 2; Les différents types de patron de céphalée pédiatrique sont décrits ci-dessous: 17;18 a) Apparition aiguë du premier épisode: un seul épisode de douleur à la tête sans histoire d événements précédents. b) Aigu et récurrent: patron de douleur à la tête entrecoupée de périodes sans symptômes. c) Chronique et progressif: augmentation progressive en fréquence et en sévérité. d) Chronique et non progressif (souvent appelé «chronique et quotidien»): céphalée fréquente/ constante, quotidienne/pratiquement quotidienne. e) Patron mixte: céphalée récurrente/aiguë (habituellement migraine) qui s ajoute à un contexte de patron chronique et quotidien (représente une variante de la céphalée chronique quotidienne). 7. Lorsque c est possible, permettre à l enfant ou à l adolescent de contribuer à son histoire de céphalée. Les questions qui visent à déterminer le type, le patron et les symptômes associés aux céphalées peuvent aider à déterminer quels patients nécessiteront des examens plus poussés ou une consultation en spécialité (voir l annexe 1) 18. a) Chez les jeunes enfants, il est souvent utile de situer leur douleur à la tête en leur demandant de faire un dessin ou de l indiquer sur une image. Une revue récente 19 a mentionné plusieurs échelles validées et fiables pour rapporter la douleur qu on peut utiliser chez les enfants âgés de plus de 5 ans (pour la douleur aiguë, récurrente ou lors d un geste technique, par exemple, l insertion d un cathéter; aucune étude particulière pour la céphalée). L échelle des visages (Faces Pain Scale-Revised) 20 est le meilleur outil validé pour la recherche et les visages de Wong-Baker (Wong-Baker FACES ) 21;22 est le préféré des enfants plus jeunes (voir l annexe 1) 19. b) Envisager d observer l interaction entre l enfant et ses parents; demander aux parents d ajouter leurs commentaires une fois que l enfant a répondu aux questions 2; Les enfants plus jeunes répondent souvent très différemment à la douleur par rapport aux enfants plus âgés ou adolescents. C est pourquoi on constate de l incohérence dans le tableau clinique en fonction des différents âges du développement et qu il est difficile d appliquer des critères diagnostiques standard pour la céphalée 9;17;19;24. a) Les enfants plus jeunes réagissent souvent à la douleur en pleurant, en se berçant ou en se cachant 17. La douleur chronique peut causer une régression du développement, de l anxiété, de la dépression et des problèmes Tableau 2. Éléments clés de l examen neurologique chez les enfants souffrant de céphalée 9;18;25;27 État mental altéré: niveau de conscience; comportement (demander au parent si l enfant a un comportement «inhabituel») Nerfs crâniens: semblable à l examen des adultes, examen du fond d œil, pupilles, mouvements oculaires, champs et acuité visuelle. Commentaire du réviseur: même si une mauvaise acuité visuelle n est pas connue pour causer des céphalées, elle peut les aggraver. Patrons de mouvement: tenir les bras à 90º étendus vers l avant les paumes vers le bas et les tourner ensuite vers le haut changements de la coordination: mouvements alternatifs rapides; test du doigt-nez problèmes de démarche: régulière, sur les talons, sur les orteils, en tandem, courir, tours rapides Asymétrie motrice ou sensorielle: dérive en pronation, triceps, dorsiflexeurs des chevilles et des orteils Réflexes anormaux: hypo ou hyperactifs, réflexes abdominaux Pour plus de détails sur l examen neurologique pédiatrique, incluant des trucs pour l examen du fond d œil, (en anglais seulement) consulter: «How to Think Like a Neurologist»: 4

5 comportementaux qui peuvent aussi affecter la capacité de l enfant à manger, dormir ou jouer. b) Les enfants plus âgés et les adolescents peuvent percevoir, localiser et se rappeler de la douleur ce qui peut avoir des répercussions et amener des changements émotionnels, comportementaux et de personnalité lorsque les enfants arrivent à l adolescence. Examen physique 9. L examen physique inclut une évaluation générale en plus d une évaluation neurologique ciblée qui sont adaptées aux enfants pour exclure les causes secondaires de céphalées 2;18. a) L examen physique général comprend: 2;9;25 Les signes vitaux: température pour vérifier la présence de fièvre et la tension artérielle pour l hypertension (la TA doit être vérifiée de routine chez tous les enfants âgés de plus de 3 ans) 26. La palpation de la tête et du cou: sensibilité des sinus et de la région oculaire, thyromégalie, raideur de la nuque, sensibilité de l articulation temporomandibulaire, bruits carotidiens. La circonférence de la tête: chez les très jeunes enfants pour éliminer l hydrocéphalie ou la macrocéphalie. Les courbes de croissance normale de la circonférence de la tête jusqu à l âge de cinq ans sont produites par l Organisation mondiale de santé (OMS) et sont disponibles en plusieurs langues : standards/hc_for_age/en/index.html. L oropharynx: signes d infection, carie/ abcès dentaire. Les paramètres de croissance: taille, perte de poids, (ralentissement de la croissance associé à une maladie chronique ou une tumeur). La peau: syndromes neurocutanés associés à des néoplasmes intracrâniens (p.ex., neurofibromatose, sclérose tubéreuse). Tableau 3. Signaux d alarme associés au risque le plus élevé de pathologie intracrânienne chez les enfants présentant une céphalée 9;25;27;28 Histoire de céphalée La douleur liée à la céphalée réveille l enfant pendant son sommeil (différent d une céphalée qui apparaît au réveil, qui peut survenir avec des migraines) Céphalée soudaine et sévère (apparition foudroyante, «en coup de tonnerre», «le pire mal de tête de ma vie») Associée à des symptômes neurologiques (p.e.x, nausée persistante/vomissement, altération de l état mental, ataxie) Céphalée aggravée en position couchée ou par la toux, la miction/la défécation ou l effort Absence d aura Patron de céphalée chronique progressive, changement du type, de la sévérité ou de la fréquence ou encore du patron de céphalée qui s aggrave de jour en jour Céphalée occipitale Céphalée récurrente et localisée Manque de réponse thérapeutique de la céphalée au traitement médical Trouvailles à l examen clinique Examen neurologique anormal (p.ex., ataxie, faiblesse, diplopie, mouvements anormaux des yeux) Œdème papillaire ou hémorragies rétiniennes Anomalies de la croissance: circonférence crânienne accrue, petite stature/ralentissement de la courbe de croissance, progression anormale de la puberté, obésité Raideur de la nuque Fièvre Signes de traumatisme Bruits crâniens* Lésions cutanées (liées à un syndrome neurocutané, p.ex., neurofibromatose, sclérose tubéreuse complexe) Autres éléments de l histoire du patient et de la famille Facteurs de risque de pathologie intracrânienne, par exemple: anémie falciforme, immunodéficience, histoire de cancer, coagulopathie, maladie cardiaque ou shunt, traumatisme crânien, neurofibromatose de type 1, sclérose tubéreuse complexe. Âgé de moins de 3 ans Absence d histoire familiale de migraine *Remarque: les bruits crâniens peuvent être perçus chez environ 10% des enfants normaux âgés de 10 ans. 5

6 b) Examen neurologique (voir le tableau 2): la plupart des enfants qui souffrent de céphalée causées par une pathologie grave (98%) avaient au moins un signe neurologique évident à l examen 2;27. c) Les caractéristiques des signaux d alarme à l histoire et à l examen physique qui ont le plus de probabilités d être associés à une pathologie intracrânienne sont mentionnés dans le tableau Examens complémentaires 10. Chez les enfants ou les adolescents, dans les cas de céphalées récurrentes en présence d un examen neurologique normal, les données actuelles ne vont pas dans le sens d examens diagnostiques de routine, par exemple, des analyses de laboratoire, un examen du liquide céphalorachidien (LCR), un électroencéphalogramme (EEG), une imagerie médicale par tomodensitométrie ou résonance magnétique (IRM) 28. C est surtout en raison du manque d études prospectives d envergure et bien conçues dans les cas de céphalées pédiatriques 28. Le manque de preuves et le fait que les tomodensitométries exposent les enfants à des doses élevées de radiations en plus de la possibilité de parfois avoir recours à une sédation pour procéder à l IRM, peuvent aider à conseiller les familles qui insistent pour obtenir de tels examens 2; Une apparition aiguë dès le premier épisode et la céphalée chronique qui progresse (en particulier, chez les enfants qui sont réveillés pendant leur sommeil et qui vomissent) sont les caractéristiques les plus inquiétantes et exigent une évaluation urgente 30. Les lignes directrices de l American Academy of Neurology/Child Neurology Society 28 suggèrent d envisager une neuroimagerie chez les enfants qui ont: a) des caractéristiques à l histoire suggérant une apparition récente de céphalée sévère et(ou) un changement du type de céphalée [preuves de niveau modéré] b) un examen neurologique anormal (voir le tableau 2) et(ou) lorsque le patron de céphalées change (p.ex., une céphalée chronique évolutive) [preuves de niveau modéré]. Différencier les céphalées primaires critères pédiatriques de la céphalée (voir l annexe 2) 12. Le diagnostic des céphalées primaires se fonde sur les critères cliniques définis chez les adultes avec des modifications pour la population pédiatrique qui se retrouvent dans les «notes» de l International Headache Society (IHS) 8 (voir l annexe 2). Disponible (en anglais) à: Consulter la première partie: Primary Headaches; Migraine; Migraine without aura; puis faire défiler le texte vers le bas jusqu à la section «Notes». Migraine 13. La migraine, avec ou sans aura, est le patron de céphalée aiguë et récurrente le plus fréquent durant l enfance et l adolescence (pratiquement 8% de cette population) 1;7;18;31. Les caractéristiques clés incluent des épisodes périodiques de céphalée accompagnés de nausée, vomissement, douleur abdominale et besoin de dormir (voir l annexe 2). a) L ISH (International Headache Society) identifie des syndromes chez les plus jeunes enfants qu on considère comme des précurseurs de la migraine (p.ex., vomissement cyclique, migraine abdominale, etc.) 8;32 b) On a identifié des critères spécifiques et uniques à la migraine pédiatrique qui diffèrent, d une certaine façon, de ceux observés chez les adultes: la durée des céphalées est plus courte (en particulier, chez les très jeunes enfants) et plutôt bilatérale qu unilatérale, même si ces critères peuvent changer chez les adolescents plus âgés (voir l annexe 2) 8;9. c) Les migraines pédiatriques accompagnées d hémiparésie, d ophtalmoplégie, de tinnitus, de vertige, d ataxie, de faiblesse, de confusion et de paresthésie (migraine complexe) exigent une évaluation plus poussée pour exclure d autres diagnostics possibles (voir l annexe 2) Les céphalées primaires, par exemple la migraine, sont souvent confondues avec les céphalées associées à la sinusite aiguë. Les enfants qui ont une infection aux sinus ont plus souvent de la rhinorrhée, de la fièvre et de la toux alors que la douleur faciale et la céphalée sont moins fréquentes 33. Les migraines impliquent parfois la deuxième branche du cinquième nerf crânien ce qui donne une sensibilité et une sensation de plénitude dans la région du sinus maxillaire 23. Les caractéristiques de la migraine (symptômes intermittents, symptômes autonomiques et besoin de se reposer) aident à différencier ces deux diagnostics. Le patron de douleur (le plus souvent aigu et récurrent) est plus important que le site de la douleur pour permettre de faire le diagnostic 23;34;35. 6

7 Migraine et contraceptifs oraux 15. Les données épidémiologiques montrent un risque accru d AVC ischémique chez les femmes qui prennent des contraceptifs oraux et qui souffrent de migraine avec aura Ce consensus sur la sécurité des contraceptifs hormonaux combinés chez les femmes ou les adolescentes qui ont des migraines se fonde uniquement sur l opinion d experts. Par contre, de nouvelles études montrent que les nouveaux contraceptifs hormonaux combinés avec de faibles doses d hormones (< 25 ug d estradiol) peuvent ne pas avoir le même risque d AVC que les plus anciens contraceptifs oraux lorsqu on les utilisent de façon appropriée chez les femmes qui ont des migraines Les recommandations actuelles des lignes directrices pour les femmes qui souffrent de migraines, qui ont moins de 35 ans, qui ne fument pas et qui n ont pas d autres facteurs de risque d AVC (qui proviennent de l Organisation mondiale de la santé 40, le National Institute for Health and Clinical Excellence 41 et l American College of Obstetricians and Gynecologists 42 ) mentionnent que le traitement hormonal combiné peut être envisagé uniquement si les patientes n ont pas d aura 40;42. Les lignes directrices de l IHS 8 ne mentionnent pas que l aura est une contreindication absolue à la contraception avec des hormones combinées et indiquent plutôt que la décision du choix contraceptif doit se faire sur une base individuelle [preuves de niveau faible] 43. Pour plus de détails sur l évaluation des risques/ bénéfices par rapport à la contraception hormonale chez les femmes qui ont des migraines, consulter les lignes directrices de la NICE de 2012 (en anglais) sur les céphalées à: Migraine associée aux menstruations 17. Plus de la moitié des femmes qui souffrent de migraine rapportent une certaine association entre leur migraine et leurs menstruations 41. Cependant, moins de 10% d entre elles ont une migraine «purement liée aux menstruations» qui survient exclusivement pendant leurs règles 41. Chez les adolescentes âgées de 12 ans ou plus dont les menstruations sont régulières avec un cycle constant et qui ne répondent pas bien au traitement aigu standard, des triptans prophylactiques (2,5 mg de frovatriptan ou zolmitriptan, deux ou trois fois par jour, pendant six à sept jours au moment de la migraine) peuvent être envisagés [preuves de niveau faible, fondées sur deux petites études comparatives randomisées et l opinion d experts] 41;44;45. Céphalée de tension et céphalée vasculaire de Horton 18. Les critères de céphalée de tension et vasculaire de Horton sont très clairement définis par l International Headache Society (voir l annexe 2); toutefois, l applicabilité de ces critères aux enfants et aux adolescents n a pas été bien étudiée 18. Les céphalées vasculaires sont très «rares» chez les enfants âgés de moins de 10 ans et deviennent plus évidentes entre l âge de 10 et 20 ans 9;18. Céphalée quotidienne chronique 19. La céphalée quotidienne chronique se définit par une céphalée présente plus de 15 jours par mois, pendant plus de trois mois, en absence de pathologie organique détectable; elle peut se développer après une migraine ou une céphalée de tension (voir l annexe 2) 46. a) La prévalence établie à partir d une étude populationnelle 47 d adolescents (âgés de 12 à 14 ans) et fondée sur les critères de l IHS est évaluée à environ 1,5%; elle est plus fréquente chez les filles que chez les garçons; il s agit plus souvent de céphalée chronique de tension (66%) ou de migraine chronique (7%). b) L utilisation fréquente de médicaments chez les adolescents pour des céphalées quotidiennes (âgés entre 12 et 14 ans; en particulier, chez les filles) a été rapportée comme cause possible des céphalées; donc, éviter de prendre des analgésiques quotidiens pour la céphalée peut être en soi une étape importante pour prévenir la céphalée quotidienne chronique 4;9;48;49. TRAITEMENT CÉPHALÉE PRIMAIRE Pharmacologique 20. L utilisation intermittente d analgésiques (acétaminophène et ibuprofène) est la pierre angulaire des céphalées primaires aiguës chez les enfants et les adolescents [preuves de niveau modéré] (voir l annexe 3) Ces analgésiques ne devraient pas être pris plus de deux à trois jours par semaine 53, ou > 10 à 15 jours par mois pendant plus de trois mois pour éviter le risque de développer une céphalée causée pour une surutilisation de médicament (aussi appelée céphalée rebond ou de surutilisation) [preuves de niveau faible] 32; Les preuves pour guider le traitement pharmacologique de la migraine en particulier chez les enfants et les adolescents demeurent limitées 55. Globalement, on reconnaît que ces preuves ont tendance à montrer une meilleure réponse thérapeutique avec le placebo 7

8 chez les enfants et les adolescents, comparativement aux adultes, ce qui rend difficile l interprétation de ces résultats Une revue de Cochrane 59 pour mettre à jour les recommandations de traitement de la migraine aiguë et une étude comparative randomisée d envergure contre placebo pour la prévention de la migraine 60 sont présentement réalisées pour élaborer des recommandations solides de traitement fondées sur des données probantes. a) L acéminophène et l ibuprofène ont montré leur efficacité à soulager la migraine chez les enfants lorsqu ils sont donnés rapidement au début de la migraine et aux doses appropriées [preuves de niveau modéré] 51. b) L ajout d antiémétiques (p.ex., des suppositoires de prométhazine) peut soulager les symptômes et favoriser une meilleure efficacité des autres traitements oraux si les nausées et vomissements sont des symptômes prédominants. Par contre, l utilisation d antiémétiques pour traiter la migraine chez les enfants n a pas été bien évaluée [preuves de niveau très faible] 61;62. c) Les triptans ont montré leur sécurité et leur efficacité dans des études comparatives dans la population pédiatrique 63, en particulier, chez ceux qui n obtiennent pas de réponse thérapeutique avec des médicaments en vente libre 62. Même s ils sont fréquemment prescrits, l utilisation des triptans dans la migraine est un usage «non indiqué par le fabricant» à cause du manque d études dans cette population 64;65. L almotriptan (12,5 mg) est présentement approuvé par Santé Canada et a montré des bénéfices chez les adolescents (de 12 à 17 ans) [preuves de niveau modéré] 63;66. Le sumatriptan et le zolmitriptan en administration intranasale (mais pas en administration orale) sont efficaces avec des taux de réponse thérapeutique semblables aux adultes et offrent une réponse plus rapide et une durée plus courte des migraines chez les adolescents [preuves de niveau modéré]; par contre, ce n est pas tous les patients qui peuvent en tolérer le goût (voir l annexe 3) 55;64;67. Tableau 4. Facteurs déclenchants associés à la migraine 67;69 Associé au stress à l école, à la vie sociale ou familiale Faim, déshydratation, repas sautés Anxiété, dépression Aliments/breuvages contenant des nitrates, du Menstruations glutamate monosodique, la consommation excessive de Contraceptifs oraux, autres médicaments caféine (café, thé, sodas, chocolat), la tyramine dans le Activité physique intense ou fatigue fromage, sel (p.ex., aliments préparés, marinades) Hygiène du sommeil pas assez ou trop de sommeil, Aliments froids patrons chaotiques du sommeil, apnée du sommeil Altitude élevée Éblouissement, se forcer les yeux Changements de la pression barométrique 74 Tableau 5. Prise en charge des céphalées chez les enfants et les adolescents Les principes utiles dans les cas de migraine ou de céphalée quotidienne chronique pédiatrique comprennent les suivants: 9;23 1. Déterminer «le fardeau des céphalées» notamment, la fréquence, la durée, l intensité et les incapacités fonctionnelles (p.ex., les répercussions sur la présence scolaire, les devoirs, la vie familiale, les activités sociales et les loisirs), la tolérance à la douleur et la présence de comorbidités (voir l annexe 1) 23; Le questionnaire pedmidas 77 a montré qu il aide à déterminer le fardeau des céphalées chez les enfants et les adolescents et est disponible (en anglais seulement) à: 2. Identifier et éduquer les patients/parents sur les possibles facteurs déclenchants de la céphalée (voir le tableau 4) et les actions entreprises pour aider à soulager la douleur et prévenir les céphalées. Envisager l utilisation de journaux ou de calendriers pour aider les patients et leurs familles à les identifier (voir le feuillet d information destiné aux patients/parents). 3. Mettre l emphase sur de saines habitudes de vie (p.ex., une routine régulière pour le sommeil, l activité physique, le déjeuner et d éviter de sauter des repas, une bonne hydratation) et la présence régulière à l école. 4. Conseiller le patient et sa famille pour qu ils comprennent que l amélioration de la fréquence et de la sévérité des céphalées prendra plusieurs mois et non quelques jours puisque les céphalées continueront à apparaître. 5. Les médicaments pour être efficaces dans la prise en charge de la céphalée aiguë (voir l annexe 3) doivent: a) être pris à la dose appropriée b) pris rapidement après l apparition de la céphalée c) être disponibles pour administration à tout moment, incluant à l école et lors des activités. 8

9 d) Une étude comparative randomisée multicentrique 68 avec le rizatriptan (n=770, âgés entre 6 et 17 ans) a rapporté une proportion plus élevée d adolescents (âgés entre 12 et 17 ans) avec absence de douleur après deux heures comparativement au placebo (30,6% versus 22,0%, p=0,025). Le soulagement de la douleur n était pas statistiquement significatif chez les enfants âgés entre 6 et 11 ans, mais la taille de l échantillon était beaucoup plus petite pour ce groupe d âge (n=200) 68. e) Pour la prophylaxie de la migraine, une méta-analyse 57 de 21 études comparatives randomisées a montré une légère réduction du nombre de migraines par mois avec le topiramate comparativement au placebo (-0,71; IC: 95%, -1,19 à -0,24, deux études, n=268) et la trazodone (-0,60; IC: 95%, -1,09 à -0,11, une étude, n=40). Remarque: La réponse thérapeutique au placebo est élevée; le nombre des céphalées était passé de 5,6 à 2,9 par mois (P=0,03) avec le placebo Avant de commencer un traitement, il est important de déterminer le patron, l intensité et la nature cyclique des céphalées du patient. Les enfants ou les adolescents qui n obtiennent pas de réponse thérapeutique au traitement initial de l épisode aigu peuvent nécessiter l utilisation d autres types de médicaments (voir l annexe 3). Par contre, la plupart des enfants qui consultent un médecin en première ligne n obtiendront pas de traitement prophylactique 60. a) Le traitement prophylactique est réservé aux patients qui ont des céphalées fréquentes (p.ex., > 3 céphalées par mois) et des migraines incapacitantes qui interfèrent avec leurs activités de la vie quotidienne affectant ainsi leur fonctionnement (environ un tiers de tous les enfants qui ont des migraines) 18;69. b) L objectif du traitement préventif est de réduire la fréquence et la sévérité des crises, et de fournir un soulagement des symptômes (p.ex., céphalée avec nausées et vomissements sévères). Toutefois, les données des études qui ont évalué le traitement préventif de la migraine chez les enfants et les adolescents sont limitées 70 et les recommandations couramment utilisées se fondent sur les données des études réalisées auprès des adultes (voir l annexe 3) 9;18;67. Non pharmacologique 23. Le repos et le sommeil dans une chambre calme et sombre est le traitement immédiat non pharmacologique pour les enfants et les adolescents qui souffrent d une migraine aiguë. Un linge mouillé et frais placé sur le front peut aussi apporter un certain confort 18; Les mesures thérapeutiques générales et préventives des migraines incluent: 18 a) reconnaître et éliminer les facteurs déclenchants de céphalée (voir le tableau 4). Le rôle de l alimentation dans la prise en charge des céphalées récurrentes et aiguës demeure controversé. Une approche sensée est de revoir les éléments potentiels au niveau de l alimentation et des habitudes de vie qui peuvent provoquer les céphalées et de demander aux parents/patients d observer les liens possibles entre ces éléments et les céphalées des enfants (voir le tableau 4) 18. b) Les thérapies comportementales (cognitivocomportementales, biofeedback et relaxation) [preuves de niveau modéré] et l utilisation de l acupuncture [preuves de niveau faible] ont montré qu elles peuvent favoriser la relaxation et le soulagement de la céphalée chez les enfants Plusieurs patients et familles s intéressent aux choix de traitement alternatif pour traiter la migraine. On pense que différents nutraceutiques, seuls ou en combinaison, peuvent prévenir la migraine. On a obtenu certains résultats positifs notamment avec le ginko, la coenzyme Q, la riboflavine, le magnésium, la pétasite et la grande camomille chez les adultes. Par contre, il y a très peu d études actuellement pour guider l utilisation de ces traitements chez les enfants et les adolescents 23;41;75. COUNSELLING et SUIVI 26. En général, les parents et les patients veulent savoir ce qui cause les céphalées, ce qu ils peuvent faire pour soulager la douleur et quand reprendre leurs activités ou retourner à l école. Une fois éliminée la possiblité de maladie neurologique grave, il est important de rassurer le patient et ses parents, de reconnaître que la douleur est réelle et d élaborer un plan de traitement et de suivi 18;23;30. Sachant qu il existe peu de données sur le traitement pharmacologique, il est important de déterminer le «fardeau» résultant de la céphalée en plus d offrir du counselling lié à la prévention des céphalées. L utilisation d une approche clinique pour prendre en charge les céphalées pédiatriques (voir le tableau 5) ainsi que le feuillet d information sur la migraine destiné aux parents/patients (à la fin du module) peuvent aider à prévenir et à composer avec la migraine primaire et les céphalées quotidiennes chroniques. 9

10 27. La tenue de journaux ou de calendriers de céphalée a montré qu elle est plus précise à rapporter les symptômes que les souvenirs du patient. L utilisation d un journal a aussi l avantage de répertorier les répercussions des céphalées sur les activités de la vie quotidenne (p.ex., pour identifier si elles surviennent selon des patrons ou des éléments déclenchants, en particulier). Ce journal peut aider à noter tout changement sur la fréquence et la douleur des céphalées, en plus des traitements qui fonctionnent et des effets secondaires observés 9;41;76. Consulter le feuillet d information destiné aux patients dans ce module et l application gratuite iheadache pour noter les céphalées (en anglais seulement) à: Envisager une consultation en spécialité dans l une ou l autre des céphalées primaires suivantes: 9;18;41 les céphalées sont associées à des troubles de l humeur significatifs ou à de l anxiété les céphalées sont quotidiennes et chroniques les jeunes patients qui souffrent de migraines et qui n obtiennent pas de réponse thérapeutique avec le traitement habituel le diagnostic demeure incertain. LES ÉLÉMENTS CLÉS Dans la plupart des cas, une histoire détaillée fournira un diagnostic précis des céphalées pédiatriques. La plupart des céphalées pédiatriques sont primaires. Les indices qui aident à identifier les causes secondaires sont soulevés par la reconnaissance des signaux d alarme à l histoire ou à l examen physique. Même si des preuves de niveau élevé pour les traitements pharmacologiques des céphalées pédiatriques sont encore très limitées, des analgésiques simples et les triptans sont efficaces dans les cas de migraine aiguë. Évaluer le fardeau de la céphalée sur la qualité de vie du patient, fournir du counselling personnalisé visant la prévention et le traitement approprié dès le jeune âge. COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Jérémie, âgé de 4 ans Quels autres éléments à l histoire/à l examen physique pourriez-vous recueillir pour vous aider au diagnostic de cette céphalée? La première étape consisterait à obtenir de Jérémie et sa mère des renseignements sur la fréquence ainsi qu une description des céphalées. On pourrait aussi demander à Jérémie de pointer le site de sa douleur à la tête, s il en est capable (voir la section Renseignements généraux, point 6 et 7; et l annexe 1). Il serait aussi important d aborder s il y a une histoire familiale de céphalée et d autres inquiétudes au sujet de la santé de Jérémie. Tenter d obtenir de sa mère une histoire plus détaillée du comportement de Jérémie pendant ses céphalées et de l intervalle entre les crises (voir la section Renseignements généraux, point 7; et l annexe 2). La revue des éléments suivants pourrait aussi aider à découvrir de ce qui contribue aux céphalées: alimentation, routine du sommeil, activités, facteurs de stress (p.ex., impact de la naissance de sa sœur, la séparation de ses parents) et tout problème de vision ou d audition. L évaluation physique comprend les signes vitaux, en particulier, la tension artérielle et les mesures standard de la croissance incluant la mesure de la circonférence crânienne (voir la section Renseignements généraux, point 9a). L examen neurologique (voir la section Renseignements généraux, point 9b; et le tableau 2), et la revue des signaux d alarme (voir la section Renseignements généraux, point 9c; et le tableau 3) aideront à éliminer les causes secondaires possibles. Deuxième partie Comment traiteriez-vous les céphalées de Jérémie et que répondriez-vous aux inquiétudes de sa mère? En se fondant sur l histoire et l examen physique, les symptômes de Jérémie correspondent à un tableau clinique de céphalées primaires, possiblement migraine ou de type tensionnel (voir la section Renseignements généraux, points 6 et 12; et l annexe 2). Il ne présente aucun signaux d alarme à l histoire ou à l examen physique, il n a donc pas besoin de consultation en spécialité ni d imagerie médicale, du moins pour le moment. Lors du counselling, évaluer ce qui inquiète le plus la mère par rapport aux céphalées de Jérémie. On peut la rassurer et lui mentionner que selon les symptômes et l examen de Jérémie, il a peu de risque d avoir une céphalée secondaire, par exemple, liée à une tumeur cérébrale (voir la section Renseignements généraux, point 26). Si sa mère indique qu elle préfèrerait que Jérémie passe quand même une imagerie médicale, il serait important de l informer et de la conseiller sur le fait qu une imagerie n est pas indiquée dans les cas de céphalée primaire 10

11 surtout en raison des risques associés aux radiations de la tomodensitométrie et de la possibilité d être obligé d avoir recours à une sédation pour l IRM (voir la section Renseignements généraux, point 10). L approche de traitement dans le cas de Jérémie pourrait inclure: 1) des stratégies pour prévenir la fréquence des céphalées; et 2) ce qu il faut faire quand Jérémie commence à avoir une céphalée. Il serait utile d écrire cette information pour les parents. La prévention pourrait inclure certains changements comportementaux (p.ex., routine du sommeil avec des heures régulières de coucher et de lever, quantité appropriée de sommeil en rapport avec son âge, hydratation). Il faudrait mentionner spécifiquement que même si l activité physique est bonne en général pour les enfants, sa mère pourrait envisager si la fréquence de ses parties de hockey peut contribuer à son patron chaotique de sommeil ou à sa fatigue qui peuvent être des facteurs déclenchants potentiels de céphalée. Les autres éléments à envisager seraient certains aliments ou les repas sautés, et tout facteur de stress sous-jacent à l histoire familiale (voir la section Renseignements généraux, point 24; et tableau 4). Le traitement de la migraine aiguë inclut de l acétaminophène ou de l ibuprofène dont les doses sont ajustées en fonction du poids de l enfant (voir la section Renseignements généraux, points 20 et 21; et l annexe 3). Le traitement abortif de la céphalée doit être administré le plus tôt possible au début de la crise. Il ne faut pas utiliser plus de deux ou trois doses par semaine pour éviter les céphalées de rebond ou une surutilisation des médicaments (voir l annexe 3). Fournir à la mère l information au sujet des facteurs déclenchants de la céphalée et donner des façons de compléter un journal/calendrier des céphalées pour Jérémie qu elle pourra amener au prochain rendezvous de suivi dans un ou deux mois (voir la section Renseignements généraux, point 27 et le feuillet d information destiné aux patients/parents; inclure aussi les liens pour des journaux GRATUITS et le lien d une application pour les journaux de céphalée). Cas numéro 2: Kim, âgée de 10 ans Que rechercheriez-vous de plus à l histoire? Les détails de cette histoire se retrouvent souvent dans les cas de céphalées primaires et secondaires comme soulignés dans l annexe 1. Même si la plupart des enfants qui ont des céphalées progressives ou nocturnes n auront pas de pathologie intracrânienne (voir la section Renseignements généraux, point 4), les signaux d alarme à l histoire de Kim incluent un changement du patron de ses céphalées (céphalée quotidienne chronique qui devient de plus en plus grave avec le temps), le site de sa céphalée dans la région occipitale et le fait qu elle se réveille la nuit avec une céphalée installée (voir la section Renseignements généraux points 6 et 11, et le tableau 3). Les autres considérations incluraient son histoire de céphalée les migraines sont souvent mal diagnostiquées comme étant des «sinusites» (voir la section Renseignements généraux, point 14) et la présence d une histoire familiale de céphalée/migraine, ou d autres facteurs de risque associés à une pathologie intracrânienne (voir le tableau 3). Si on assume que les examens physique, neurologique et fond d œil sont normaux (sauf pour un léger œdème des cornets nasaux), comment prendriez-vous en charge Kim? Même si l examen physique de Kim est tout à fait normal, un changement dans l histoire et le patron de céphalée exigent un suivi plus poussé. Demander à Kim et à sa mère de remplir un journal de céphalée qui pourrait fournir des éléments plus précis sur les facteurs déclenchants et les changements de ses céphalées (voir la section Renseignements généraux, point 27; et le feuillet d information destiné aux patients et aux parents). Entre-temps, selon la disponibilité/le délai d attente pour obtenir l imagerie dans votre collectivité (pour un IRM versus une tomodensitométrie), il serait raisonnable de faire la demande d imagerie dès maintenant ou d organiser la consultation d un pédiatre ou d un neurologue pédiatrique, si disponible (voir la section Renseignements généraux, point 28). La patiente réelle qui a inspiré cette histoire de cas: Une consultation en spécialité et une tomodensitométrie ont été organisées en se fondant sur l histoire (surtout en raison des changements rapportés dans les caractéristiques des céphalées chroniques continues et de la douleur dans la région occipitale). On a retrouvé chez cette patiente un petit astrocytome cérébelleux qui a été enlevé avec succès. Fait intéressant, même si l imagerie s est révélée la prise en charge la plus appropriée, on ne considère pas que l astrocytome était la cause de ses céphalées. Cas numéro 3: Ginette, âgée de 15 ans Quels seraient vos conseils au sujet des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques possibles dans le cas de Ginette? 11

12 À la première étape, on pourrait revoir l histoire de céphalée de Ginette (voir la section Renseignements généraux, points 5 à 7; l annexe 1). Son âge, la description du site de ses céphalées, le patron et la fréquence tendent vers une migraine avec aura, en particulier, avant l apparition de ses règles (voir la section Renseignements généraux, points 6 et 17). De plus, avec la description de la céphalée, il serait important de poser des questions plus poussées au sujet de problèmes sociaux possibles qui pourraient contribuer à ses céphalées et à ses absences de l école (p.ex., intimidation, famille dysfontionnelle, difficultés d apprentissage à l école, troubles alimentaires et inquiétudes sur l image corporelle, consommation d alcool et de drogue de rue) (voir le tableau 4). Il est important de prévoir du temps pour conseiller Ginette au sujet des points suivants: stratégies préventives; traitement immédiatement à l apparition des symptômes de céphalée aiguë; apprentissage sur la façon de composer avec ce problème pour pouvoir continuer la fréquentation régulière de l école et la poursuite d activités variées (voir la section Renseignements généraux, point 26; et le tableau 5). Mettre l accent sur le fait que ce type de céphalée est fréquent chez les filles de son âge (voir la section Renseignements généraux, point 2). Demander à Ginette de tenir un journal de ses céphalées pour le revoir à sa prochaine visite et ainsi aider à identifier d autres facteurs déclenchants possibles (sommeil, diète, humeur/stress, aliment) et d autres stratégies efficaces pour soulager la douleur (voir la section Renseignements généraux, point 27; et feuillet d information destiné aux patients). Ginette mentionne que l ibuprofène ne la soulage plus lors de ses crises de migraine aiguë et qu il lui cause des brûlements d estomac. Revoir la dose et la fréquence des prises pour s assurer qu elle «n utilise pas de façon abusive» les analgésiques qui peuvent contribuer à un «effet rebond» et à la céphalée chronique (voir la section Renseignements généraux, points 19 et 20). Les autres choix de traitement incluent l acétaminophène ou un triptan (voir la section Renseignements généraux, point 21; et l annexe 3). Si les symptômes et la fréquence des céphalées de Ginette deviennent incapacitants, un traitement prophylactique pourrait alors être justifié (voir la section Renseignements généraux, point 22; et l annexe 3) tout comme une consultation avec un neurologue ou un pédiatre (voir la section Renseignements généraux, point 28). Deuxième partie Que répondriez-vous à cette demande? Il est important d envisager les bénéfices et les risques pour Ginette d utiliser des contraceptifs hormonaux combinés en fonction de son âge et de son histoire de migraine classique avec aura. Déterminer si Ginette utilise les contraceptifs oraux pour la contraception, le traitement de l acné, la dysménorrhée ou une combinaison de ces facteurs. Il serait important d évaluer ses autres facteurs de risque, par exemple, le tabagisme, l hypertension, l histoire familiale de maladie cardiovasculaire et d AVC (voir la section Renseignements généraux, point 16). Si Ginette a des migraines menstruelles, le fait d utiliser une faible dose de contraceptif hormonal combiné pourrait minimiser le déclin prémenstruel des taux d œtrogènes et réduire ou même prévenir ses migraines (voir la section Renseignements généraux, 15). Ultimement, évaluer les risques et les bénéfices des contraceptifs hormonaux combinés par rapport aux risques de grossesse (p.ex., maladie cardiovasculaire, thrombose veineuse profonde, AVC) tout comme les préférences de la patiente, et envisager d offrir d autres moyens contraceptifs (voir le module de 2013 des PGBP: Contraception nouveautés). La Fondation pour l éducation médicale continue Vol. 21(11), Novembre 2013 Nous apprécions toujours vos commentaires. Si vous souhaitez nous faire parvenir de la rétroaction au sujet de ce module, le lien suivant vous amène directement au formulaire du sondage électronique: adobeformscentral.com/?f=iajnffptubw8cy6wviviaa Auteure: Réviseurs: D re Annabel Vattheuer Médecin de famille Winnipeg, Manitoba D r Joseph M. Dooley, FRCPC Pediatrician Halifax, Nouvelle-Écosse D r Lawrence Richer, MSc, FRCPC Pediatric Neurologist Edmonton, Alberta Rédactrice D re Elizabeth Shaw, CCFP, FCFP médicale en chef: Médecin de famille Hamilton, Ontario Traduction: Biograph Rédactrice/Coordonnatrice, développement des modules: Wendy Leadbetter, RN, BScN Hamilton, Ontario 12

13 Tous nos remerciements à Roland Halil, BSc.Pharm, ACPR, PharmD (Ottawa, Ontario) qui a révisé l annexe 3: Traitement de la migraine chez les enfants et les adolescents fondé sur des données probantes. L équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier Valerie Ehasso (Victoria, Colombie-Britannique), Christa Mindrum (Port Williams, Nouvelle-Écosse), Haider Saeed (Hamilton, Ontario) et Christine Thornton (Barrie, Ontario) qui ont participé à la table ronde initiale de ce module. De plus, La Fondation remercie les groupespilotes PGBP facilités par Cathy Faulds (London, Ontario) et Kim Plaxton (Halifax, Nouvelle-Écosse) qui ont testé ce module de formation et proposé des améliorations. Divulgation de conflits d intérêts: Annabel Vattheuer, Joseph Dooley, Elizabeth Shaw et Wendy Leadbetter n en ont déclaré aucun. Lawrence Richer a reçu du financement de recherche de Merck pour recruter des sujets pour un essai clinique sur le rizatriptan. Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de leur patient. Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l éducation médicale continue ni le Programme d apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage. Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours actives en octobre

14 NIVEAUX DE PREUVES Niveau Élevé Modéré Faible Type de preuves incluses Revues systématiques/méta-analyses qui incluent une grande variété d études bien conçues (peu de limitations/de risque de biais, directement applicables à la population ciblée); l évaluation du sommaire a un intervalle de confiance restreint. Études comparatives randomisées d envergure et bien conçues. Les conclusions de l étude ont peu de chances d être grandement modifiées par l information révélée lors de futures études. Revues systématiques/méta-analyses d études comportant plus de limitations/de risques de biais (études comparatives randomisées moins bien conçues, cohortes, études de castémoins), ou lorsque l évaluation du sommaire a un intervalle de confiance large. Études comparatives randomisées bien conçues, mais de taille modérée ou unique. Études comparatives bien conçues et cohérentes mais non randomisées. Études d envergure de cohortes. Les conclusions de l étude pourraient changer en fonction de l information révélée lors de futures études. Petites études comparatives randomisées avec risque élevé de biais. Études comparatives ou de cohortes comportant des limitations/des risques de biais importants ou des variations significatives des résultats entre les études. Très faible Les preuves provenant d études bien conçues dans les populations représentatives manquent ou sont insuffisantes. Opinion d experts Rapports de cas individuel ou de séries de cas Sources: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network-(SIGN) 2) U.S. Preventive Services Task Force Grade Definitions. May htm 3) Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J et al. GRADE guidelines:3.rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64(4): Références bibliographiques (1) Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol 2010; 52(12): PM: (7) Lateef TM, Merikangas KR, He J, Kalaydjian A, Khoromi S, Knight E et al. Headache in a national sample of American children: prevalence and comorbidity. J Child Neurol 2009; 24(5): PM: (2) Dooley J. The evaluation and management of paediatric headaches. Paediatr Child Health 2009; 14(1): PM: (3) Brna P, Dooley J, Gordon K, Dewan T. The prognosis of childhood headache: a 20-year follow-up. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159(12): PM: (4) Hershey AD. Pediatric headache: update on recent research. Headache 2012; 52(2): PM: (5) Lewis DW. Headaches in children and adolescents. Pediatr Ann 2010; 39(7): PM: (6) Gordon KE, Dooley JM, Wood EP. Prevalence of reported migraine headaches in Canadian adolescents. Can J Neurol Sci 2004; 31(3): PM: (8) Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: PM: (9) Bonthius DJ, Lee AG. Approach to the child with headache. In: UpToDate Accessed July (10) Lewis DW, Koch T. Headache evaluation in children and adolescents: when to worry? When to scan? Pediatr Ann 2010; 39(7): PM: (11) Schobitz E, Qureshi F, Lewis D. Pediatric headaches in the emergency department. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(5): PM:

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18 ANNEXE 1. Histoire de céphalée chez les enfants et les adolescents Migraine (avec ou sans aura) Céphalée aiguë récurrente avec des intervalles asymptomatiques Hebdomadaire ou moins souvent Durée: 1* à 72 heures Douleur: peut être frontale et bilatérale chez les jeunes enfants ou unilatérale en fin d adolescence; «en coup de marteau» ou «pulsatile» ou «sévère/sensation de serrement» Nausée, vomissement, anorexie, sensibilité à la lumière, au son/bruit et aux odeurs, limitant l activité physique Certains enfants peuvent décrire/dessiner l aura; Les parents observent de la léthargie, des changements d humeur, des besoins pressants de boire ou manger, des bâillements, de la pâleur avec des cercles foncés sous les yeux Symptômes/observations supplémentaires avec aura peuvent inclure: aphasie, vertige De tension Chronique, non progressive Quotidienne ou plusieurs fois par semaine Toute la journée ou tard dans la journée Douleur: diffuse Entre les céphalées, les symptômes peuvent inclure des troubles du sommeil, de la fatigue et une humeur dépressive Dans les cas de céphalées matinales chroniques avec histoire de serrer/grincer des dents, vérifier la dysfonction de l articulation temporo-mandibulaire Pathologie intracrânienne Céphalées chroniques progressives qui continuent et deviennent de plus en plus sévères avec le temps, qui exigent une imagerie médicale Céphalées causées par une augmentation du LCR surviennent souvent la nuit ou tôt le matin Le degré de sévérité de la douleur n aide pas toujours; par contre, l incapacité à décrire le niveau de douleur de la céphalée, la douleur occipitale et la douleur unilatérale persistantes justifient un suivi serré Fièvre (infection), raideur de la nuque Si l aura ou les signes d alarme sont focaux et surviennent toujours du même côté, suspecter les convulsions ou une cause organique Céphalées primaires versus secondaires Une céphalée qui est présente depuis plusieurs années a moins de chances d être causée par une pression intracrânienne versus nouvelle ou d apparition soudaine et sévérité de la douleur qui progresse sur plusieurs jours ou semaines (plus inquiétant). Les céphalées nouvelles qui ne s aggravent pas peuvent être causées par une infection virale. Comment la céphalée a-t-elle commencé? Cette question peut révéler des causes sous-jacentes, des éléments déclenchants = aliment, stress lié à la famille ou à l école, menstruations, activité physique, manque de sommeil, etc. Les réveils nocturnes ou les céphalées tôt le matin ont plus de chances de refléter une pression intracrânienne accrue, même si 25% des épisodes de migraine surviendront la nuit et qu ils peuvent être présents chez un enfant qui va au lit sans avoir eu de symptômes. Faire des investigations s il y a des céphalées durant la nuit ou tôt le matin, en particulier, si elles sont accompagnées de vomissement. Notes: * Les critères de l IHS (International Headache Society) 4 définissent que les crises de migraine pédiatrique ont une durée de 1 à 72 heures même si les preuves actuelles indiquent qu une migraine non traitée qui dure moins de deux heures exige des examens plus poussés puisque bien des enfants n ont pas régulièrement des migraines qui durent aussi longtemps 1 Échelle de douleur pour les enfants: comment la céphalée fait-elle mal? Où la céphalée fait-elle mal? Comment et quand survient la céphalée, et sa durée? Histoire familiale de céphalée? Symptômes associés à la céphalée? Possibles aliments déclenchants? Présent à l école? Activités courantes? Patron de sommeil? Circonférence de la tête (chez les plus jeunes enfants) Date de la dernière menstruation: Contraception? Médicaments utilisés pendant la céphalée: Autres médicaments: Sources: 1) Hershey AD, Winner P et al. Use of the ICHD-II criteria in the diagnosis of pediatric migraine. Headache 2005;45(10): ; 2) Rothner AD: Evaluation of headache, in Winner P, Rothner AD (eds): Headache in Children and Adolescents. London, BC Decker Inc, 2001, pp ) Dooley JM. The evaluation and management of paediatric headaches. Paediatr Child Health 2009;14(1):24-30; 4) The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2 nd Edition (ICHD-2) ) Wong-Baker Faces Rating Scale. Reproduit avec la permission de: La Fondation pour l éducation médicale continue, Novembre

19 ANNEXE 2. Céphalées pédiatriques primaires Céphalées fréquentes chez les enfants et les adolescents Céphalée primaire Site et symptômes Durée Comportements Symptômes associés Migraine Jeunes enfants: souvent bilatérale Adolescents/jeunes adultes: unilatérale 60 à 70%; frontale et bilatérale ou globale 30% 1 heure à 72 heures S isole lui-même, préfère une pièce sombre et calme. Sommeil Nausée, vomissement, douleur abdominale Photophobie* Phonophobie* Apparition graduelle, patron en crescendo Intensité modérée à sévère Aggravée par l activité physique de routine, ou l enfant s empêche d en faire Peut avoir aura** De tension Bilatérale Pression et serrement qui «part et revient» Aucune aggravation par l activité physique de routine Variable (30 minutes à plusieurs jours) Peut rester actif ou a besoin de se reposer Aucun rapporté Vasculaire de Horton Rare chez les enfants âgés de < 10 ans, plus apparent chez les adolescents. Unilatéral Commence habituellement autour des yeux ou des tempes Douleur commence rapidement et atteint un crescendo en quelques minutes Douleur profonde, continue, intolérable et foudroyante. 30 minutes à 3 heures Pas rapporté Écoulement de larmes et rougeur de l œil du même côté Nez congestionné Rhinorrhée Pâleur Sudation Syndrome de Horner Symptômes neurologiques focaux rares Sensibilité à l alcool peut être plus courte - voir l annexe 1. *peut être déduite par le comportement des jeunes enfants; **habituellement, visuel mais peut impliquer d autres sens ou causer des déficits du langage ou de la motricité. Migraine avec aura Les symptômes peuvent inclure: hémiplégie, ophthalmoplégie, tinnitus, vertige, ataxie, faiblesse, confusion et paresthésie. Les enfants devraient être évalués de façon exhaustive pour exclure les autres diagnostics (p.ex., tumeur, hémorragie/avc ou infection). Céphalée quotidienne chronique Présente plus de 15 jours par mois depuis plus de trois mois en l absence d autre pathologie organique détectable. Les céphalées chroniques peuvent évoluer d une migraine ou d une céphalée de tension. Remarque: L International Headache Society inclut aussi deux autres sous-types de céphalée primaire: nouvelle céphalée persistante quotidienne et hemicrania continua 3. Adapté de: 1) Bonthius DJ, Lee AG. Approach to the child with headache. In: UpToDate ) Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: ) The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2 nd Edition (ICHD-2) ihs-classification.org/en/ Consulter Part One: Primary Headaches; Migraine; Migraine without aura; faire dérouler jusqu à notes. La Fondation pour l éducation médicale continue, Novembre

20 ANNEXE 3. Traitement de la migraine chez les enfants et les adolescents fondé sur des données probantes Traitement abortif (aigu) de la migraine durant l enfance 1;2;4 Médicament et posologie pédiatrique Précautions et interactions médicamenteuses Niveau de preuves Analgésiques Ibuprofène: dose de 5 à 10 mg/kg q 4 à 6 heures (jusqu à quatre doses par jour) Acétaminophène dose de 10 à 15 mg/kg q 4 heures (dose maximale 1000 mg; ne pas dépasser trois doses en 24 heures) Naproxen sodique: 2,5 à 5 mg/kg; q 8 à 12 heures (jusqu à trois doses par jour) Enfants âgés de 12 ans et plus Triptans Agonistes des récepteurs de la sérotonine Almotriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan comprimés de 6,25 mg, 12,5 mg cachets à dissolution rapide de 5 mg, 10 mg ou comprimés Aérosol nasal: 5 ou 20 mg; prise orale: 25 mg Aérosol nasal: 5 mg, 10 mg, 20 mg Considérations pour tous les triptans: Ne pas répéter la dose si pas de soulagement de la céphalée Si la céphalée revient après deux heures ou plus après la prise de la première dose, on peut répéter la dose (représente la dose quotidienne maximale en 24 heures) Céphalée causée par une surutilisation de médicament* Ibuprofène, naproxen sodique: utiliser avec précaution chez les patients qui ont de la douleur abdominale, peut causer des effets secondaires gastro-intestinaux, nausée; possibilité d étourdissement et de tinnitus avec l ibuprofène. Aérosol nasal peut donner une sensation ou un goût désagréable; dose maximale: 20 mg Inconfort/douleur thoracique, fatigue, étourdissement, paresthésie, somnolence, nausée, symptômes liés à la gorge Ne pas utiliser s il y a le moindre symptôme cardiaque; maladie cardiaque, hypertension soutenue, grossesse, migraine basilaire ou hémiplégique Utiliser moins de 10 à 15 jours/mois pour éviter la céphalée causée par une surutilisation de médicament. Ne pas utiliser avec des produits contenant de l ergotamine, des IMAO ou dans les 24 heures suivant l utilisation d un autre triptan Modéré 1;2;3 Faible 1;2 Almotriptan, prise orale [Modéré; adolescents**] 5 Rizatriptan, prise orale [Modéré; enfants et adolescents] 6 Sumatriptan, aérosol nasal [Modéré; adolescents, Faible: enfants**] 7;4 prise orale [Faible] 1 Zolmitriptan, aérosol nasal [Modéré; adolescents** 8 ]; prise orale [Faible: enfants et adolescents] 1 *Défini par plus de 15 jours/mois pendant plus de 3 mois. Conseiller aux parents/adolescents de limiter l utilisation d analgésiques sans prescription à un maximum de 2 à 3 fois/semaine pour éviter la surutilisaiton ou les céphalées de rebond;**adolescents 12 à 17 ans; Frovatriptan: 2,5 mg bid offre des bénéfices pour la migraine liée aux menstruations chez les femmes adultes [preuves de niveau faible] (voir Renseignements généraux, point 18); Actuellement, le seul triptan spécifiquement approuvé au Canada pour les enfants de 12 à 18 ans, les autres triptans sont surtout utilisés «sans homologation» 4 Traitement prophylactique (préventif) pour la migraine chez les enfants et les adolescents 1;9 Médicament et dose pédiatrique Précautions Niveau de preuves Flunarizine* 5 mg/jour Bradycardie, hypotension, dépression, gain de poids, somnolence. Bloqueur des canaux calciques Peut prendre plusieurs semaines avant d être efficace; ne pas utiliser chez les patients déprimés ou qui ont des troubles extrapyramidaux. Propranolol 2 à 4 mg/kg/jour Bêta-bloqueur Cyproheptadine 0,25 à 1,5 mg/kg Antihistaminique Amitriptyline 10 à 25 mg/jour (au coucher) Trazodone 1 mg par kg Antidépresseurs Topiramate 1 à 10 mg/kg/jour Valproate 20 à 40 mg/kg/jour Gabapentine 10 à 40 mg/kg/jour Fatigue, bradycardie, hypotension, dépression. Contre-indiqué avec certaines comorbidités (p.ex., asthme, diabète) et chez les athlètes. Plus utile chez les plus jeunes enfants; utilisation chez les enfants plus âgés et les adolescents est limités par la sédation et l augmentation de l appétit/le gain de poids. Gain de poids, somnolence; symptômes anticholinergiques, par exemple, sécheresse de la bouche et constipation. Contre-indiqués si maladie cardiaque ou hypotension. Sédation et gain de poids, éviter d utiliser avec l alcool et les autres dépresseurs du SNC. Surveiller l hépatotoxicité. Faible** Anticonvulsivants *Disponible au Canada, utilisation non homologuée uniquement chez les enfants/adolescents; **À cause du manque d études de qualité chez les enfants et les adolescents qui présentent des migraines. Adapté de: 1) Curse RP. Management of migraine headache in children In: UpToDate. ; 2) Lewis D, Ashwal S. et al. Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. American Academy of Neurology and Practice Committee of Child Neurology Society. Neurology 2004;63: ; 3) Damen L, Bruijn JK et al. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics 2005;116(2):e ; 4) Eiland LS, Hunt MO. The Use of Triptans for Pediatric Migraines. Pediatr Drugs 2010;12(6): ; 5) Linder SL, Mathew NT et al. Efficacy and tolerability of almotriptan in adolescents: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Headache 2008;48: ; 6) Ho TW, Pearlman E. et al. 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