la FMC du généraliste

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1 la du généraliste vendredi 13 septembre n 2216 dossier Les méthodes contraceptives Toute demande contraceptive est conditionnée par un environnement culturel, social, éducatif et religieux. Elle doit s adapter aux souhaits réels de la femme et du couple. DOSSIER RÉALISÉ PAR LE DR MARC KREUTER objectifs > Adapter la méthode contraceptive à la situation du couple, page 3. > Le bilan avant la première pilule estroprogestative, page 4. > Que faire en cas d oubli de pilule? page 6. > Les préservatifs sont aussi contraceptifs, page 7. > On peut proposer un dispositif intra-utérin à tout âge, page 7. > Ce qu il faut retenir, page 7.

2 dossier fmc les contraceptions Le discours de la méthode Plus de deux cent mille IVG par an, pourquoi? Les méthodes contraceptives sont efficaces, l information est globalement satisfaisante, mais il faut aider chaque femme à choisir la méthode qui lui convient à un moment donné*. * D après un entretien avec les Drs Nathalie Bajos (chercheure Inserm, U 569, hôpital Bicêtre, unité de recherche en santé publique, le Kremlin-Bicêtre [94]) et Laurence Quentel-Archier (Centre d orthogénie, hôpital Broussais, Paris). es échecs de la contraception ne se limitent L pas à un problème d information. Chez les plus jeunes, il existe bien un manque de connaissances valables sur la reproduction. Mais l enquête Gine («Grossesses interrompues, non prévues ou évitées»), menée en 2000 par l Inserm, le CNRS, le Cresp (Centre de recherche sur les enjeux contemporains en santé publique) et une gynécologue clinicienne, a relevé un autre facteur important, le problème de la reconnaissance sociale de la sexualité. «Pour avoir une contraception, il faut déjà se sentir autorisé à avoir une sexualité», dit Nathalie Bajos. De nombreux jeunes ne se sentent pas autorisés à avoir une activité sexuelle et, de ce fait, renoncent à une contraception efficace (peur de se faire prendre chez soi avec des plaquettes de pilules, etc.). Un accès à la contraception plus facile que celui actuellement proposé par les seuls centres de planification permettrait de réduire la fréquence des situations d échec [voir encadré]. Trop souvent le médecin prescrit une méthode contraceptive sans tenir compte des conditions de vie aussi bien matérielles qu affectives et sexuelles, des désirs et des préoccupations de la femme. Ne vautil pas mieux proposer des préservatifs aux femmes dont la vie sexuelle est très irrégulière plutôt que leur prescrire une contraception hormonale? Quelques difficultés d accès à la contraception Deux situations sociales assez courantes pourraient gêner l accès à la contraception : - le chômage d une jeune femme ou de son compagnon, responsables d une situation économique et administrative (statut d assuré social) précaire, peut retarder l obtention d un moyen contraceptif adapté ; - les jeunes filles de 18 à 20 ans scolarisées, «ayants droit» de leurs parents, à qui les consultations et les contraceptifs ne sont plus accordés gratuitement dans les centres de planning familial, parce qu elles sont majeures. Dire à ces jeunes : «Lorsque vous bénéficiez de la couverture sociale d une autre personne, vous pouvez demander une carte d assuré social autonome. Dans ce cas, les remboursements vous seront adressés sans que cette personne en soit avertie, en respectant parfaitement votre anonymat.» Utilisation de la contraception, Source : Institut national pour l étude de la démographie, Population et Sociétés, n 381, juillet-août 2002 Celle-ci leur rappelle symboliquement, tous les soirs, à quel point elles se souhaitent une vie sexuelle plus régulière ; cette situation est favorable aux oublis et aux abandons de pilule. Il faut donc impliquer véritablement la femme dans ses choix. «Il n y a pas des femmes à risque, il y a des situations à risque», rappelle Nathalie Bajos. Sont des périodes à haut risque : - la fin de vie reproductive (faute d une vigilance contraceptive suffisante) ; - le post-partum (on tient pour inexistante la vie sexuelle d une femme qui, de son côté, ne pense pas être rapidement fécondable, surtout si elle allaite) ; - la soudaine bouffée amoureuse après la fin d une longue liaison, lorsque la femme a renoncé à toute contraception. OGINO, PÈRE DE LA NATION Lorsqu on demande aux femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse la raison pour laquelle elles sont enceintes, elles répondent le plus souvent que la méthode Ogino n a pas marché : elles n ont pris aucune précaution pendant les périodes théoriquement sans risque de grossesse, recourant sinon au préservatif. """ 3

3 dossier fmc les contraceptions en savoir plus De la contraception à l avortement : sociologie des grossesses non prévues, Nathalie Bajos, Michèle Ferrand et l équipe Gine, éditions Inserm, Paris, à paraître en octobre """ Ce comportement très répandu ajoute injustement au discrédit dont le préservatif est victime comme méthode contraceptive. La seconde raison c est l absence de contraception. Pourquoi? Si la «pilule» reste la méthode contraceptive largement la plus utilisée en France, elle n est pas la seule. Or, pour des raisons multiples, la contraception orale ne convient pas à toutes les femmes qui, dans ce cas, ne la prennent pas ou cessent de la prendre sans la remplacer. Certaines se pressent d ailleurs d autant moins pour faire un autre choix qu elles se croient à l abri d une grossesse pendant les quelques mois qui suivent l arrêt d une pilule prise sur une longue durée. Il est donc important de proposer à une femme ou à un couple demandant une contraception toutes les méthodes mises à notre disposition : contraceptions hormonales (pilule, implants, injections), dispositif intra-utérin (DIU), préservatifs masculins et féminins, ovules et crèmes spermicides. Il faut même essayer de faire la promotion des autres méthodes : certaines, théoriquement moins efficaces, bien employées peuvent l être autant qu une pilule mal acceptée. Il faut prendre le temps de les faire connaître et d expliquer comment elles fonctionnent et comment elles doivent être utilisées. Pour les préservatifs, on doit insister sur le fait qu il faut les utiliser quel que soit le jour du cycle et ne pas hésiter à faire une démonstration avec un kit approprié. Enfin, une information sur la contraception d urgence est nécessaire, précisant qu il n y a aucun danger (mais seulement un certain inconfort) à l utiliser plusieurs fois. Tous ces renseignements sont souvent nouveaux pour les personnes qui consultent et il est recommandé de leur donner des documents écrits simples et des numéros de téléphone à appeler en cas de questions ou de problèmes. les méthodes contraceptives Une prescription à choix multiple Le nombre moyen de consultations pour motif gynécologique chez le médecin généraliste est de 3,6 par femme chaque année. Et la part des actes consacrés àla contraception s élève àplus de 37 %, représentant ainsi la première cause de consultation gynécologique chez le généraliste*. * D après les communications des Drs Lise Duranteau (Afssaps, Saint-Denis) pour observance et pillule, Thierry Husson (centre d orthogénie, hôpital Broussais, Paris) pour les préservatifs et Anne Verougstraete (Bruxelles, Belgique) pour les dispositifs intra-utérins (Deuxième Journée nationale de l Association française pour la contraception, mars 2002, Paris). LA CONTRACEPTION ORALE tient la vedette. Selon le très récent rapport de l Ined (Institut national pour l étude de la démographie, Population et Sociétés, n 381, juillet-août 2002), la pilule était, dès 1978, la méthode la plus utilisée. Depuis sa popularité ne s est pas démentie : elle est passée en vingtdeux ans de 40 % à 60 % de l ensemble des utilisatrices de contraception. Avant de prescrire Les recommandations de l Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), énoncées en 1999, destinées à encadrer la décision de prescrire ou de ne pas prescrire une pilule estroprogestative, restent d actualité. Ainsi, on ne prescrit jamais une contraception estroprogestative après 45 ans, les risques cardio-vasculaires étant alors importants (proposez un dispositif intra-utérin ou un progestatif pur). Passé 35 ans, le tabagisme est le facteur de risque vasculaire majeur. Les antécédents personnels de thrombose veineuse, d embolie pulmonaire, d hypertension artérielle, de coronaropathie, de valvulopathie et de troubles rythmiques thrombogènes sont des contre-indications. Si le risque thrombo-embolique veineux est familial (ayant touché au moins un ascendant ou un collatéral), un bilan de l hémostase est recommandé : temps de Quick (TQ), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage de l antithrombine (anciennement appelée antithrombine III), des protéines C et S et test de résistance à la protéine C activée en présence de plasma déficient en facteur V. Une anomalie dans ce premier bilan implique un avis spécialisé pour évaluer le risque de thrombose, la même démarche s imposant quand les antécédents familiaux sont sévères (embolie pulmonaire, 4 4

4 Pilules de première et deuxième générations Classe Éthinylestradiol Progestatif (DCI) Spécialité Normodosées noréthistérone (1 mg) Milli Anovlar monophasiques 50 µg norgestriénone (2 mg) Planor norgestrel (0,50 mg) Stédiril Normodosées séquentielles 50 µg lynestrol (0 puis 2,5 mg) lynestrol (0 puis 1 mg) Ovanon Physiostat Minidosées 30 µg lévonorgestrel (0,5 mg) Minidril monophasiques 35 µg noréthistérone (1 mg) Ortho-Novum Minidosées 30 puis 40 µg lévonorgestrel (0,15 mg puis 0,2 mg) Adepal biphasiques 30 puis 40 µg noréthistérone (1 mg puis 2 mg) Miniphase Minidosées 35 µg noréthistérone (0,5 puis 0,75 puis 1 mg) Triella triphasiques 30 puis 40 puis 30 µg lévonorgestrel (0,05 puis 0,075 puis 0,125 mg) Trinordiol Pilules de troisième génération Classe Éthinylestradiol Progestatif (DCI) Spécialité Minidosées monophasiques Minidosées triphasiques 35 µg norgestimate (0,250 mg) Cilest, Effiprev 20 µg désogestrel (0,15 mg) Cycléane 20, Mercilon 30 µg désogestrel (0,15 mg) Cycléane 30, Varnoline 20 µg gestodène (0,075 mg) Harmonet, Méliane 15 µg gestodène (0,06 mg) Melodia, Minesse 30 µg gestodène (0,75 mg) Minulet, Moneva 30 µg drospirénone (3 mg) Jasmine 30 puis 40 puis 30 µg gestodène (50 puis 70 puis 10 µg) Phaeva, Tri-Minulet Progestatifs microdosés en continu Exluton Microval Milligynon Ogyline Cerazette lynestrénol (0,5 mg) lévonorgestrel (0,03 mg) norethistérone (0,6 mg) norgestriénone (0,35 mg) désogestrel (0,075 mg) thrombose proximale, etc.). Dans ce dernier cas, en milieu spécialisé, on peut rechercher la mutation du gène de la prothrombine ou une augmentation du taux d homocystéine. Des antécédents familiaux d une anomalie de l hémostase impliquent la recherche chez la patiente de cette anomalie ; on associe à ce bilan d hémostase le dosage du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun. Les contre-indications gynécologiques sont les cancers du sein et de l utérus, l hyperplasie de l endomètre et les hémorragies génitales inexpliquées. Chez une jeune fille dont les cycles sont irréguliers, on vérifie, avant toute prescription, le taux de la prolactinémie. Lors de la première prescription et des renouvellements d ordonnances de pilule estroprogestative, on fait un examen général prise de la pression artérielle (l HTA est une contre-indication aux estroprogestatifs), mesure du poids et un examen gynécologique comprenant l examen des seins. Donc, chez une femme sans antécédents personnels ou familiaux de maladie métabolique ou thrombo-embolique, qui ne fume pas et dont l examen clinique est normal, on peut prescrire immédiatement la première plaquette, si l indication est urgente. On réalise le premier bilan biologique trois à six mois après le début de la prise de pilule (glycémie, cholestérolémie et triglycéridémie mesurées à jeun). En cas d antécédent familial d hyperlipidémie, on prescrit ces mêmes examens avant la première prescription, puis trois à six mois plus tard. Si ces examens sont normaux et en l absence de faits cliniques nouveaux, on refait ce bilan tous les cinq ans. La détermination de la lipoprotéine-a (Lpa) n est pas justifiée. Chez les femmes à risque """ VALIDATION Le risque diabétique est défini par les critères de l American Diabetes Association suivants : - sujet de plus de 45 ans ; si le bilan est normal, le renouveler tous les trois ans ; - sujet obèse (plus de 120 % du poids idéal ou indice de masse corporelle supérieur ou égal à 27 kilos par mètre carré) ; - parent du premier degré diabétique ; - ethnie à risque : afro-américaine, hispano-américaine, origine américaine ; - femme ayant eu un nouveau-né d un poids supérieur à 4 kilos, ou ayant présenté un diabète gestationnel ; - hypertendu : pression artérielle supérieure à 140/90 mmhg ; - dyslipidémique : HDL-cholestérolémie supérieure ou égale à 0,35 gramme par litre, ou triglycéridémie supérieure ou égale à 2,50 grammes par litre ; - intolérance aux hydrates de carbone. 5

5 dossier fmc les contraceptions GARO /PHANIE conseils En cas d oubli d une pilule estroprogestative 1. Retard inférieur à 12 heures : - ne pas s inquiéter ; - prendre la pilule oubliée ; - continuer comme d habitude 2. Retard supérieur à 12 heures : - prendre la dernière pilule oubliée, même si cela implique la prise de deux comprimés en même temps ; - jeter les autres pilules oubliées ; - puis continuer la plaquette en cours comme d habitude ; - la plaquette suivante sera prise en respectant l intervalle habituel entre les plaquettes (sept jours pour la plupart) ; pour certains, dans le cas où il reste moins de sept comprimés sur la plaquette, il semble préférable de débuter la plaquette suivante sans intervalle libre ; - de plus, prendre des précautions contraceptives supplémentaires (préservatifs ) pendant au moins les sept jours suivant l oubli ; ce délai peut être étendu jusqu à la reprise de la plaquette suivante ; - si rapport sexuel, protégé ou non, durant les 72 heures précédant l oubli : CONTRACEPTION D URGENCE! En cas d oubli d une pilule microprogestative 1. Retard inférieur à 3 heures : - ne pas s inquiéter ; - prendre la pilule oubliée et continuer comme d habitude. 2. Retard supérieur à 3 heures : - si rapport (protégé ou non) durant les 72 heures qui précèdent : CONTRACEPTION D URGENCE! - sinon prendre le comprimé oublié et poursuivre la contraception comme d habitude ET précautions supplémentaires pendant deux semaines. Contraceptifs locaux non hormonaux Alpagelle crème vaginale (chlorure de miristalkonium) Flexogyne crème vaginale (chlorure de benzalkonium) Genola gel vaginale (hexyl résorcinol + bromure de benzododécinium) Pharmatex crème vaginale (chlorure de benzalkonium) Chlorure de benzalkonium Théramex ovule Flexogyne ovule (chlorure de benzalkonium) Pentatex ovule (monoxinol 9 ou paranonyl-phénoxypolyéthoxyéthanol) Pharmatex : capsule vaginale, comprimé vaginal, mini-ovule (chlorure de benzalkonium). Contraception d urgence Norlévo (2 cp) Tétragynon (4 cp) Dépo-Provera Implanon lévonorgestrel (0,75 mg) lévonorgestrel (0,25 mg) + éthinylestradiol (50 µg) Contraception hormonale injectable 150 mg de médroxyprogestérone (une injection IM assure une contraception de trois mois) Contraception hormonale en implant 68 mg d etonogestrel (un bâtonnet assure une contraception pour une durée de trois ans) """de diabète [cf. validation], on mesure les glycémie, cholestérolémie et triglycéridémie avant la première prise d estroprogestatifs, puis, trois à six mois après, on dose de nouveau la glycémie. Ces examens sont refaits tous les cinq ans s ils sont normaux au départ et en l absence de fait clinique personnel ou familial nouveau. Observance et pilule Les oublis de pilule, très nombreux et suivis de réactions irrationnelles, ne sont cependant responsables que de 10 à 20 % des IVG. En effet mais sans doute ne faudrait-il pas le dire aux utilisatrices les pilules contraceptives sont vraiment très efficaces. Heureusement, car non seulement les femmes oublient très souvent leur pilule mais, après cet oubli, un tiers d entre elles ne termine pas sa plaquette et une sur cinq seulement substitue une autre méthode contraceptive. Ce sont les femmes de 30 à 34 ans qui oublient le plus souvent leur pilule. Surmenage, travail, famille, lassitude de la contraception orale, secret envie d enfant? Il est difficile d avoir des données précises à ce sujet. Mais comment faire pour ne pas oublier de prendre sa pilule? Un tiers environ des femmes n a pas de moyen particulier pour s en souvenir. Presque 40 % mettent leur boîte de pilules en évidence (salle de bains, table de nuit, etc.). 20 % associent la prise de la pilule à une activité systématique, souvent le brossage des dents. Ce qui sauve les plus jeunes, c est le téléphone portable : certaines règlent la fonction réveil sur l heure de prise de la pilule. Dans le même ordre d idées, un laboratoire pharmaceutique inclut une carte sonore programmable dans ses boîtes de pilules. 50 % des femmes oublient une pilule par cycle et 22 % des femmes oublient plusieurs pilules par cycle. Après quoi, un bon tiers des oublieuses lisent la notice, un tiers ne fait rien, arrête tout, et un petit tiers prend conseil. Parmi celles-ci, 63 % demandent 6 6

6 conseil à leur gynécologue, 17 % à une personne de leur entourage et, tout de même, 18 % à leur généraliste. L indice de Pearl (nombre de grossesses pour cent années/femmes), variable suivant les pilules, est en moyenne de 0,5 lorsque l utilisation est parfaite ; il passe à 3 en cas d oubli. Tout dépend néanmoins de la manière dont l oubli est réparé [voir encadrés]. DIU au cuivre 375 mm2 de cuivre, doit être Gynelle 375 remplacé au bout de 4 ans 380 mm2 Gyne-T 380 de cuivre, doit être remplacé au bout de 10 ans 375 mm2 de cuivre, doit être Multiload Cu-375 remplacé au bout de 5 ans (2 tailles : 35 et 30 mm) 200 mm2 de cuivre, doit être Nova T remplacé au bout de 5 ans 300 mm2 Sertalia de cuivre, doit être remplacé au bout de 3 à 5 ans 380 mm2 de cuivre, doit être UT 380 remplacé au bout de 4 ans (2 tailles : standard et short) DIU à la progestérone Contient 38 mg de progestérone. Progestasert Doit être remplacé au bout de 18 mois DIU au lévonorgestrel Mirena Contient 52 mg de lévonorgestrel. Doit être remplacé au bout de 5 ans. LES PRÉSERVATIFS sont contraceptifs! De nombreux couples pourtant ont une mauvaise opinion de l efficacité contraceptive des préservatifs masculins : «C est bon contre les MST, mais ça n empêche pas les enfants.» En particulier, lors des IVG, les préservatifs sont souvent accusés d avoir été inefficaces ou de s être rompus. Mais quand on interroge les couples qui ont connu des échecs avec les préservatifs, on s aperçoit qu ils les ont mal ou pas utilisés (souvent de façon irrégulière). Les préservatifs sont résistants (taux de rupture inférieur à 2 %), mais leur efficacité dépend de la qualité et de la régularité de leur utilisation. Au sein du corps médical, les préservatifs font aussi l objet d une polémique. Pour certains, comme le Dr Thierry Husson (centre d orthogénie, hôpital Broussais, Paris), «bien utilisés, les préservatifs sont un moyen contraceptif très valable, mais de courte durée». Pour le Dr Husson, si la méthode est contraignante et lassante à l usage, on peut la recommander aux jeunes au début de leur vie sexuelle, en leur conseillant par la suite, lorsqu ils ont une relation stable (et fidèle), de faire un dépistage sérologique VIH et VHB et de lui substituer une autre méthode (hormonale ou par dispositif intra-utérin). Les préservatifs peuvent également être utiles aux couples qui ont des relations très irrégulières ; toutefois, ils semblent parfois mal acceptés par les couples plus âgés. À ceux qui veulent toutes les garanties sur les plans infectieux et contraceptif, on peut proposer d associer le préservatif et une contraception par hormone ou dispositif intra-utérin. Si l on veut être écouté, il faut bien expliquer le pourquoi et le comment du préservatif, dire que cette méthode contraceptive n est pas destinée à durer toute la vie, donner des noms de marque éventuellement les noter sur une ordonnance pour authentifier le conseil (signaler aussi le nouveau préservatif Avanti, en polyurétane, recommandé en particulier aux allergiques au latex). Parallèlement, il convient de rappeler que, en cas d incident, la contraception d urgence, facile à obtenir (pour les mineures, elle est gratuite en pharmacie), doit être utilisée le plus rapidement possible. Le message adressé aux adolescents est ambigu et ambivalent, car il provient souvent de deux sources : les infectiologues les mettent en garde contre les risques du sida et leur parlent du préservatif, tandis que les intervenants sur le thème de la contraception leur laissent entendre que, pour éviter de faire un bébé, seule la pilule est réellement efficace. Or prendre la pilule n est pas toujours simple (problème de rendez-vous, d achat, de parents compréhensifs, d immédiateté, etc.), tandis que l achat de préservatifs en pharmacie, en grande surface ou à un distributeur automatique est aisé. Nouveaux sur le marché, deux préservatifs féminins sont à la disposition des couples. Leur efficacité est voisine de celle des préservatifs masculins. Ils ont l avantage de laisser l initiative de la contraception à la femme et de bien la protéger contre les infections et inflammations. On leur reproche d être bruyants lors des mouvements alternatifs. Mais ils sont chers, environ 1,5 euro pièce, qu ils soient en polyuréthane (Femidon) ou en latex (Présinette). ON PEUT PROPOSER UN DIU (dipositif intra-utérin) quels que soient l âge et la parité de la femme (si la femme est à bas risque de MST), quand la contraception orale pose un problème. Même les nulligestes peuvent en bénéficier sans que leur fertilité ultérieure soit compromise ni les infections favorisées, le risque infectieux des DIU n étant pas intrinsèquement lié au jeune âge. On ne relève un peu plus d infections pelviennes liées au DIU que durant les trois semaines suivant la pose ; passé cette courte période, il n y a pas davantage d infections chez les femmes, avec ou sans DIU. Les femmes de moins de 25 ans """ Préservatif féminin. ALIX /PHANIE 7

7 dossier fmc les contraceptions ce qu il faut retenir reperes Selon le rapport de l Ined dressant le portrait de la contraception en France, «le stérilet est de plus en plus réservé aux femmes ne voulant plus d enfant. La pilule est l apanage des femmes les plus jeunes, le stérilet celui des plus âgées. Il en va de même selon le nombre d enfants déjà nés : plus celui-ci est élevé et moins l utilisation de la pilule est importante, alors que le lien est exactement inverse pour le stérilet». """ qui ont de multiples partenaires sont le plus exposées à ce risque, qui est d ailleurs indépendant de la parité. Le jeune âge n est pas en lui-même une contre-indication au DIU. D après une étude publiée dans le Lancet en 1992, le risque d infection pelvienne attribuable au DIU est évalué à 0,15 %, alors qu il est de 0,10 % dans une population comparable sans DIU. Ce risque est donc faible et on le diminue de moitié en faisant un dépistage des infections gynécologiques, en particulier du gonocoque et de Chlamydia, avant toute pose de DIU. Le risque d infection diffère selon le dispositif utilisé ; il semble moindre avec les DIU au lévonorgestrel. Une récente étude montre que le taux cumulatif de retrait après cinq ans d un DIU à cause d une infection pelvienne est de 2,2 % pour Nova T et de 0,8 % pour Mirena. Cette différence est encore plus marquée chez les jeunes (5,6 versus 0,3) en faveur de Mirena. Contraception efficace, fertilité vite retrouvée Le retour de la fertilité chez les nullipares est équivalent ou même plus rapide après le retrait d un DIU (39 % dans l année) qu après l arrêt d une contraception orale (32 %). L efficacité contraceptive des DIU est proportionnelle à la quantité de cuivre dont ils sont pourvus ; 350 millimètres carrés semblent être une charge efficace. Quant au risque de grossesse extra-utérine, il est directement lié au risque total de grossesse. Pour Gyné-T 380, le risque cumulatif de grossesse après son utilisation pendant douze ans est inférieur à 2 %. Mirena (au lévonorgestrel) a un risque cumulatif de grossesse inférieur à 1 % après sept ans d utilisation. Le Dr Verougstraete rapporte son observation personnelle des six derniers mois dans le centre de planning familial de Bruxelles, où elle a posé quarante-deux DIU, dont seize chez des nullipares. Ces jeunes femmes nullipares souhaitaient un DIU pour de très diverses raisons : mauvaise tolérance de la contraception orale, oublis répétés, déjà deux IVG sous pilule, mauvaise tolérance de Norplant et difficultés dans l utilisation des préservatifs, thrombophilie, «envie» d un DIU, désir de conserver un DIU «du lendemain» (la pose d un DIU au cuivre est en effet une méthode de contraception d urgence efficace si elle est réalisée dans les cinq jours qui suivent un rapport sexuel non protégé). Dans cette situation, un traitement antibiotique par azithromycine ou doxycycline est indiqué en même temps que la pose ainsi qu une recherche de Chlamydia. > Une méthode contraceptive bien choisie est souvent bien suivie. > 60 % des femmes utilisent la pilule comme moyen conraceptif. > Le DIU peut être proposé aux nullipares. > 60 % des femmes utilisent la pilule comme moyen conraceptif. > Les crèmes contraceptives sont utiles durant le post-partum (l allaitement n est que modestement contraceptif). > Le préservatif reste le moins mauvais moyen contraceptif pour de courtes périodes. sources > Guillebaud J. Contraception Your Questions Answered, 3rd ed., Churchill Livingstone, Londres, > Serfaty D., Contraception, Masson, Paris, > Speroff L., Darney Ph., A Clinical Guide for Contraception, Lippincott William and Wilkins, Philadelphie, > Winckler Martin, Contraceptions, mode d emploi, éditions Au diable vauvert, septembre 2001, 448 pages. > Winikoff B., Wymelenberg S., Ulmann A., Guide de la contraception, Odile Jacob, Paris, > La contraception, dossier santé, juin Liens vers de nombreux sites. > Site en langue anglaise, très complet. > Revue Population Reports, John Hopkins, Baltimore : disponible sur le site en anglais et en français. > La contraception orale, P. Touraine, E. Cogez (cours de DU de médecine générale de l université Paris V). Excellent cours, très utile pour les M.G. Clair avec tableaux très pratiques. AC/Amenu.asp?Nsuj=95 > Recommandations sur la surveillance de la contraception orale. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5131c.htm > Campagne d information 2002 sur la contraception, ministère de l Emploi et de la Solidarité, secrétariat d État au droit des femmes, 9 janvier _ htm 8 8

8 RÉFLEXION PAR LE DR MARC KREUTER IVG : des moyens pour appliquer la loi Deux cent vingt mille femmes chaque année prennent sans gaieté de cœur la lourde décision d'interrompre leur grossesse. Trop peu de médecins acceptent de les aider. L'IVG médicamenteuse doit se développer. C ontrairement à certaines prévisions pessimistes, la banalisation et la simplification des interruptions volontaires de grossesse (IVG) n ont pas entraîné leur multiplication. L IVG n est jamais un acte anodin pour les femmes. Elles n en prennent la décision que dans des circonstances de vie sociale ou affective qui leur semblent incompatibles avec l accueil d un enfant. JAMAIS BANALE, PARFOIS INACCESSIBLE L accès rapide à un centre d IVG est parfois difficile ; les médecins doivent être bien documentés sur les possibilités locales (en particulier au moment des vacances) et tout faire pour permettre aux femmes qui le demandent d y accéder rapidement. La loi du 4 juillet 2001 sur l interruption volontaire de grossesse et la contraception n est pas toujours bien connue ; elle est souvent difficile à appliquer par manque de moyens financiers et lourdeur administrative. Elle se heurte aussi au manque de bonne volonté de la part des médecins, quand ce n est à une franche hostilité. Cette loi a marqué un net progrès du droit des femmes. Parmi les points positifs, rappelons que, dorénavant : - l IVG est légale ; - toute femme peut en faire la demande (aucun motif médical ou personnel n est exigé) ; - les délais légaux pour pratiquer l IVG passent de dix à douze semaines de grossesse ; - l entretien préalable n est plus obligatoire pour les femmes majeures ; - les mineures ne sont plus obligées de justifier de l autorisation parentale ; si elles désirent garder le secret ou ne peuvent obtenir l autorisation parentale, une dérogation est possible et elles peuvent être accompagnées par une personne majeure de leur choix ; - le délai de réflexion de huit jours entre la première demande et la réalisation de l IVG reste obligatoire, mais peut être levé en cas d urgence et ramené à quarante-huit heures ; - la stérilisation féminine ou masculine est légale, sans restriction. L application de cette loi se heurte cependant à quelques difficultés. Certaines dépendent des pouvoirs publics qui tardent à donner les moyens matériels permettant aux femmes d obtenir une IVG rapidement lorsqu elles en font la demande. En Ile-de- France, par exemple, certaines femmes attendent deux, voire trois semaines avant l intervention et dépassent le délai de douze semaines de grossesse. C est ainsi que parmi les Françaises qui se rendent en Espagne pour demander une IVG, 10 % sont dans les délais légaux, mais ne peuvent être prises en charge en France. De plus, certains centres d IVG, pourtant reconnus comme compétents, sont démantelés sous prétexte de réorganisation des services. PÉNURIE DE PRATICIENS Enfin, les centres d IVG manquent de bras : les praticiens spécialistes ou généralistes de bonne volonté seraient les bienvenus pour prendre la relève des militants de la première heure qui attendent une amélioration de leur statut. Si les demandes insistantes des mouvements de planning familial aboutissent, le statut des médecins pratiquant les IVG devra être amélioré : il faudrait que leur soit accordé pour cette activité hospitalière le statut de praticien contractuel et que la tarification de l IVG soit revalorisée. IVG CHEZ LE M.G. La loi donne la possibilité aux praticiens de ville de pratiquer des IVG médicamenteuses s ils ont passé une convention avec un établissement agréé pour la pratique des IVG : sources Conférence de presse du MFPF (Mouvement français pour le planning familial), Paris, mars Avec des représentants du MFPF, de l Ancic (Association nationale des centre d IVG et de contraception) et de la Cadac (Coordination des associations pour le droit à l avortement et à la contraception). MFPF, 4, square Saint-Irénée, Paris tél.: fax : MFPF Conf@aol.com. ce centre doit assurer leur formation. Un décret soumis au Conseil d Etat devrait rapidement permettre d appliquer la loi. Des actions sont menées pour obtenir que cette formation soit prise en charge au titre de la formation continue. 9