CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex. Contacts : : :

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1 CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex Contacts : : : Cadre réservé à l Administration Photo d identité à coller Date limite de retour du dossier : Vendredi 12 septembre 2014 ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite (Toutes les rubriques sont à compléter, toutes les pièces demandées à joindre) DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION CQP «judo jujitsu» session certificat de qualification professionnelle «assistant professeur d arts martiaux» Tests de sélection : 15 septembre 2014 Formation : du 22 septembre 2014 au 29 mai 2015 Nom et Prénoms :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance :... Département :... Nationalité :... N Sécurité Sociale :... N et Rue :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :.... Portable :... Courriel (lisible) :... Profession actuelle :... Tél. professionnel :... Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis à :... le... /... / 2014 Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux BP JEPS et DEJEPS. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.

2 1 - Justificatifs indispensables à la constitution du dossier d inscription aux tests d entrée Fiche signalétique dument remplie (1 ère page du dossier) Photocopie de l AFPS ou photocopie de la Prévention et Secours Civique de niveau 1 (PSC1) Pour les candidats de nationalité française, copie recto-verso de la carte nationale d identité ou, pour les candidats de nationalité étrangère, copie du passeport accompagné de la carte de séjour (ou son récépissé) en cours de validité. Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du judo, daté de moins de trois mois. ATTENTION : utiliser uniquement le modèle joint Pour les 18 à 25 ans et de NATIONALITE FRANCAISE : photocopies du certificat individuel de participation à la «Journée Défense et Citoyenneté» (JDC) anciennement appelée «Journée d Appel de Préparation à la Défense» (JAPD) être titulaire du 2 ème DAN homologué 2 Justificatifs nécessaires à la constitution du dossier administratif (tests de sélection + entrée en formation) 2 photos (format 4 x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d inscription 4 enveloppes longues (22 x 11 cm) autocollantes timbrées au tarif prioritaire en vigueur pour 20g et libellées à vos nom et adresse Les documents qui justifient l obtention de vos diplômes Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation d affiliation à la sécurité sociale valide Les documents qui permettent de justifier de votre financement La fiche alternance 3 documents nécessaires au moment des sélections Dossier de présentation du projet professionnel (CV, lettre de motivation) ATTENTION! DEPOSEZ VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION EN RESPECTANT LA DATE LIMITE DE RETOUR, SANS ATTENDRE L ACCEPTATION DE VOTRE DEMANDE DE FINANCEMENT.

3 FICHE 2 (à retourner au CREPS) Renseignements divers Nom stagiaire :... Prénom :... Âge : VOTRE FORMATION INITIALE Votre niveau scolaire, universitaire (joindre la photocopie des diplômes) : Poursuivez vous toujours des études? : Oui Non Si oui : Dernier Établissement fréquenté (nom, adresse) : Dernière Classe fréquentée :... Date :... /... /... Dernier Diplôme obtenu :... Date :.../.../... Si non : à quelle date avez-vous arrêté? :.../.../... Formation continue : Avez-vous suivi d autres formations professionnelles? Oui Non Si oui, quelle qualification ou diplôme (précisez et joindre photocopie)? : VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Pratique sportive (joindre les pièces justificatives des titres) : Quel est votre niveau de pratique en judo : - Saison 2013/2014 :... - Plus haut niveau de Pratique :... Clubs :... Année :... - Titres sportifs :... Dans quel club ou quelle structure pratiquez-vous? (Indiquez nom, adresse et tél) : Pratiquez-vous d autres d Activités Physiques et Sportives? Oui Non Si oui, quelles disciplines? :... Loisirs Compétition... Loisirs Compétition Diplômes ou Qualifications Jeunesse et Sport (joindre la photocopie des diplômes) : Êtes-vous titulaire : - du B.A.P.A.A.T. Oui Non Si oui lequel? :... - d un B.E.E.S. : Oui Non Si oui lequel? :... - du TRONC COMMUN Oui Non (du BEES 1 er degré) - du : B.A.F.A. B.A.F.D. B.E.A.T.E.P. - Autres, précisez :...

4 Votre implication dans une association (Mettre une croix dans la case correspondante et joindre toutes les pièces justificatives) Exercez-vous une responsabilité au sein d une association? Oui Non Si oui (Structure, Nom du responsable, adresse, tél. de l association) : En qualité : de dirigeant d entraîneur d animateur autres Possédez-vous un diplôme fédéral de judo? Oui Non (joindre la photocopie des diplômes) Si oui, lequel? : Autres diplômes : BNSSA Surveillant de baignade Autre - précisez :... Avez-vous déjà enseigné? Oui Non A titre bénévole : Oui Non A titre professionnel : Oui Non Si oui, dans quelle structure? : Auprès de quel public? : Enfance (7-11 ans)... Oui Préadolescents et/ou adolescents (12-18 ans).... Oui Adultes (19-59 ans)... Oui Jeunes retraités et retraités (60 ans et +)... Oui Niveau de pratique des élèves? : Initiation... Oui Perfectionnement... Oui Entrainement... Oui Non Non Non Non Non Non Non 3 - RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du CQP judo doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaire couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. 4 - RENSEIGNEMENTS EN CAS D ACCIDENT Nom..., prénom... de la personne à contacter en cas d accident Adresse... Code Postal... Ville... Tél. personnel :... Tél. travail :... Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis. Nom, Prénom :... signature :

5 FICHE 3 (à retourner au CREPS) FICHE FINANCIERE ET STATUTAIRE 1 VOTRE STATUT AU REGARD DE L EMPLOI Vous êtes salarié(e) Profession : Raison sociale et adresse (de l employeur) Qualité du responsable : Type de contrat : Date de début : Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation si elle est prise sur votre temps de travail. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi oui non Bénéficiez vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) oui non Date de fin de droit : Autre situation : Travailleur indépendant Congé parental Autre 2 FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour plus d information sur les financements possibles, vous référer au document «le financement de la formation» mis en ligne sur le site du CREPS IDF onglet «formation» : Vous envisagez de financer votre formation : dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Prise en charge auprès du FONGECIF ou autre OPCA dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation Prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, etc ) via un club, fédération, association... qui prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques. Joindre impérativement l attestation de prise en charge jointe au dossier en tant que demandeur d emploi : Fournir tout justificatif de démarche en cours via une convention avec Pôle Emploi via un Chéquier Qualifiant via une place conventionnée avec le CRIF places limitées, prendre contact avec le CREPS par un autre organisme(caf, Conseil Général.), intitulé :.. Joindre le justificatif de la prise en charge ou des démarches en cours Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation En totalité partiellement Renseignements complémentaires : NOM : Prénom : «Lu et approuvé» Date: Signature :

6 FICHE 4 FORMATION en ALTERNANCE (renseigner et faire viser par le responsable de la structure, entreprise d accueil) NOM du candidat PRENOM : Âge : 1 - LA STRUCTURE judo où vous envisagez d effectuer votre temps de formation en alternance Dénomination :.... Statut :... Adresse :.. CP VILLE. Téléphone : Fax : . Domaine d activité principal : N agrément Jeunesse et Sport :. Nombre d années d existence : Responsable de la structure : Fonction : Téléphone :. Fax : LE TUTEUR ENVISAGÉ NOM :. Adresse :.. CP VILLE. Téléphone : Fax : . Prénom :... Diplôme sportif en lien avec le métier :. (Joindre obligatoirement une copie de ce diplôme) Expérience en enseignement du judo :... Fonction actuelle : 3 - L ACTIVITE ENVISAGE DU STAGIAIRE Lieu(x) des interventions :.... Intervention pédagogique : - Volume horaire envisagé par semaine : Type de public envisagé :... Participation au fonctionnement de la structure : - Volume horaire envisagé par semaine : Projet d action en responsabilité envisagé :...

7 FICHE 5 LE CERTIFICAT MEDICAL (daté de moins de 3 mois au 1 er jour des tests de sélection) CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du CQP judo jujitsu Je soussigné(e) Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, M./Mme/Melle * et avoir constaté qu il/elle* ne présente : aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement du judo aucune affection contagieuse cliniquement et radiologiquement décelable * Rayer les mentions inutiles. Fait à, le Cachet du Médecin médecin Signature du

8 FICHE 6 (à retourner au CREPS) ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Ce document est à remettre au plus tard avant le démarrage de la formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Une convention financière vous sera envoyée à réception de ce document et après positionnement du candidat Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure)... Statut du signataire : Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :... Adresse complète : Téléphone : fax :... Courriel Atteste que Mme, Mlle, Mr.... candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation CQP judo dispensée au CREPS IDF «Colette BESSON» aux dates suivantes : Formation : du 22 septembre 2014 au 29 mai 2015 sera pris en charge : intégralement soit 1 756,50 pour une durée de 250 heures ou : par e-learning : forfait 100,00 Formation en centre : 200 heures à 7,75 /h soit : 1 550,00 Formation en structure d alternance : 50 heures à 2,13 /h soit : 106,50 partiellement à hauteur de... Euros La structure un OPCA : nom de l OPCA :.. (joindre les justificatifs) Fait à... le... /... /2014 Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire : Centre de ressources, d expertise et de performance sportives d Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux Châtenay-Malabry cedex - tél Fax

9 FICHE 7 (à conserver par le candidat) COMPRENDRE LE COUT DE LA FORMATION LE COÛT PEDAGOGIQUE MAXIMUM DU CQP JUDO pour : 250 HEURES DE FORMATION (Sans tenir compte des allègements éventuels obtenus après délibération du positionnement) s élève à: 1 756,50 * e-learning : forfait = 100,00 * Formation : 200 Heures en Centre soit 7,75 * X 200 = 1 550,00 * Formation : 50 Heures en Entreprise.soit 2,13 * X 50 = 106,50 * Un devis de frais de formation peut-être délivré sur demande écrite du candidat. Ce devis sera personnalisé après délibération du positionnement. LE COÛT de L HÉBERGEMENT ET DES REPAS AU CREPS : L hébergement est possible sur demande écrite au service accueil, sous réserve de places disponibles. A titre indicatif : Nuitée + petit déjeuner + repas midi et soir : 43,40 *en chambre double Repas à l unité : 9,90 * * Tarifs non contractuels, susceptibles de modification en fonction des tarifs votés en Conseil d Administration Différents organismes gérant les crédits de la formation professionnelle prennent en charge partiellement ou totalement les frais de formation et éventuellement la rémunération des stagiaires, l hébergement et les repas. Se renseigner auprès de ces organismes financeurs.

10 FICHE 8 (à conserver par le candidat) COMPRENDRE LE CONTENU DE LA FORMATION Programme de la formation : Durée : 250 heures (200 h en centre et 50 h en club) Dates : du 22 septembre 2014 au 29 mai 2015 du lundi au vendredi (hors vacances scolaires) Matières enseignées : UC1 : UC2 : UC3 : - Concevoir et préparer un cycle d enseignement pour une population donnée - apprentissage des katas, Ne Waza, Tachi Waza et procédés d enseignement - Mettre en pratique les connaissances théoriques acquises en cours en présence d un public d enfants - Participer au fonctionnement d une structure associative (stage pédagogique) Lieu : Institut du Judo 21/25 avenue de la Porte de Châtillon Paris TESTS DE SELECTION Dates des épreuves : Lundi 15 septembre 2014 à 7 heures précises Déroulement des épreuves : - Entretien de 15 minutes, à partir d un document écrit relatant l (les) expérience(s) du candidat dans la mention, d un C.V. et d une lettre de motivation - Démonstration de tout ou partie du Nage No Kata (Uke-Tori) - Kakari-Geiko (2 x 2 minutes Uke et Tori avec des partenaires différents) en Tachi-Waza et Ne-Waza - 3 randori de 4 minutes avec des partenaires différents (2 debout et 1 au sol). NOMBRE DE PLACES MAXIMUM : 20 places

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