DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER

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1 ADMINISTRATIF COMITE Dossier n : Date de réception dossier : Commission Sociale du : Montant accordé : Tél : cd93@ligue-cancer.net DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER A renvoyer au Comité de Seine-Saint-Denis 10, av. J F Kennedy - BP LE BOURGET cedex JOINDRE OBLIGATOIREMENT LE CERTIFICAT MEDICAL DE LA LIGUE SOUS PLI CACHETE Toutes les réponses des rubriques précédées de * doivent être obligatoirement renseignées. SERVICE DEMANDEUR NOM DU TRAVAILLEUR SOCIAL ADRESSE *TEL et ADRESSE MAIL. Nom et prénom du bénéficiaire.. Adresse... Téléphone et mail Date et lieu de naissance Profession N sécurité sociale *Situation familiale M C V D VM P S Mineur *Monoparentale : oui non *Catégorie Professionnelle : Agriculteur/Artisan-Commerçant-Chef d Entreprise/Cadre/Ouvrier/ Employé/ Retraité/Sans activité professionnelle *Régime SS : Régime Général / Régimes Spéciaux / Régime Fonction Publique / MSA/RSI *Mutuelle : Complémentaire Santé / Sans Complémentaire Santé / AME / CMUC *Statut : Etudiant Scolarisé / Personne au Foyer / Personne en Invalidité / Personne handicapée / Retraité NOMBRE DE PERSONNES AU FOYER (conjoint, enfant précisé à charge ou non, autres personnes) Nom- Prénom Date de naissance Profession ou statut Page 1 sur 5

2 RAPPORT SOCIAL Montant du secours demandé à la Ligue :. Joindre obligatoirement le RIB du demandeur ou du tiers Pour être recevable, tout dossier doit impérativement être : Signé par le Demandeur «Je sollicite une aide financière au Comité de Seine- Saint-Denis et déclare sur l honneur, l exactitude des renseignements communiqués». «Si la décision m est favorable, je donne mon accord pour que le versement soit effectué au destinataire désigné dans l exposé de situation». Date : Signature : Date : Signature : Signé par l Assistant(e) social(e) Page 2 sur 5

3 RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES Salaires : Nature des ressources MONTANTS Natures des charges MONTANTS Salaire ou rémunération du demandeur Salaire du conjoint Salaire des enfants Salaire autre personne Complément aux indemnités journalières (employeur, caisse prévoyance, autres ) Prestations sécurité sociale : Indemnités journalières Loyer ou Crédit immobilier EDF/GDF Téléphone Mutuelle Impôts Autres Crédits (pour information) Prestations familiales : Allocation familiale Allocation soutien familial Allocation parent isole Allocation logement ou APL Allocation aux handicapés (adulte ou mineur) Dettes (pour information) Nature et créancier RSA Pole Emploi Pension Rente A.T. Invalidité Retraite Retraites complémentaires Pensions alimentaires Divers, préciser... TOTAL RESSOURCES Quotient familial mensuel = TOTAL CHARGES Ressources-Charges = Nb de personnes à charge AIDES OBTENUES auprès d autres organismes (CAF, CPAM, etc ), préciser : MONTANT SOLLICITE MONTANT OBTENU Page 3 sur 5

4 Conditions d attribution des aides financières Bénéficiaires : Adultes et enfants atteints de cancer, résidant dans le département. Critères : aide à la vie du malade sur le plan physique, psychologique et matériel. aide au paiement du loyer, dans ce cas l aide sera payée de préférence au bailleur (joindre RIB du bailleur) aide au maintien à domicile. Dossier : La demande doit être instruite par un travailleur social sur l imprimé du Comité de Seine- Saint-Denis. La demande doit être signée par le demandeur, en cas d enfant mineur par le parent assumant l autorité parentale. La demande d aide financière doit être motivée soit par une absence ou une baisse de ressources due à la maladie, soit par une ou des dépenses supplémentaires liées à la santé. La demande doit être chiffrée et la nature de l aide indiquée. Le dossier doit être accompagné : du certificat médical de la Ligue original et daté de moins de trois mois, sous pli cacheté, adressé au médecin membre de la commission. de tous les justificatifs des ressources et charges datant de moins de trois mois. Sans les justificatifs des charges, leur montant ne sera pas retenu dans le calcul du Quotient Familial. Dans le cas d achat de prothèses, il est indispensable de joindre le montant des remboursements de la complémentaire santé. Le fonds social de la Ligue intervient lorsque toutes les aides légales sont épuisées ou inaccessibles. Les aides sont accordées grâce à la générosité de nos donateurs. En cas de décision favorable, le mode de paiement se fera par virement bancaire au demandeur ou au destinataire désigné dans l exposé de situation, ou par chèque bancaire, à l ordre du bénéficiaire. En cas de solde bancaire négatif, le seul mode de règlement sera le virement aux débiteurs. ACCORD / REFUS MONTANT ACCORDE VISAS MEMBRES DE LA COMMISSION Comité de Seine-Saint-Denis 10, avenue J F Kennedy BP LE BOURGET cedex Tél cd93@ligue-cancer.net Page 4 sur 5

5 Consentement éclairé de communication de données sensibles A retourner, signé par le patine, obligatoirement avec le dossier de demande d aide financière de la Ligue contre le cancer Les informations recueillies sont nécessaires pour pouvoir statuer sur votre demande d aide financière proposée par le Comité et sont enregistrées dans le logiciel SAID de la Ligue contre le cancer. Elles sont destinées au siège de la Ligue contre le cancer ainsi qu à votre comité départemental et aux tiers mandatés par le responsable des traitements à des fins de gestion interne. La Ligue contre le cancer s engage à ne pas transférer vos données en dehors de l Union Européenne. Ces données ne feront l objet d aucun échange. Conformément à la loi «informatique et libertés» modifiée par le règlement général sur la protection des données, vous pouvez retirer votre consentement à tout moment concernant l utilisation de vos données à caractère personnel ou y accéder pour leur rectification, limitation ou effacement, en contactant votre comité départemental par mail cd93@ligue-cancer.net ou par courrier adressé à Ligue contre le cancer Comité de Seine-Saint-Denis 10 avenue J.F. Kennedy BP Le Bourget. Elles sont conservées pendant toute la durée légale de conservation des pièces comptables (10 ans). Pour des demandes complémentaires d informations ou en cas de problème d exercice de vos droits, vous pouvez vous adresser au délégué à la protection des données du siège de la Ligue nationale contre le cancer par mail : dpo@ligue-cancer.net ou par courrier : DPO de la Ligue contre le cancer 14 rue Corvisart Paris Conformément à l article 9 du règlement général sur la protection des données (RGPD), merci de bien vouloir nous donner votre consentement éclairé, libre et volontaire afin de pouvoir figurer dans notre fichier SAID. Ce fichier a pour finalité principale «la gestion et le suivi des demandes d aides financières à destination des personnes malades ou de leurs proches». Les données collectées sont : Des données d état civil (nom, prénom, adresse etc.) ; Des données hautement personnelles : situation de famille, données économiques et financières (revenus, situation financière, R.I.B., etc.) ; Des données sensibles : de santé (certificat médical). Fait à Le : Nom : Prénom : Signature (faire précéder la signature de la mention «bon pour consentement»): Comité de Seine-Saint-Denis 10, avenue J F Kennedy BP LE BOURGET cedex Tél cd93@ligue-cancer.net Page 5 sur 5