Notes d évolution : quand la qualité fait loi

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1 Notes d évolution : quand la qualité fait loi Yvon Brassard inf., M. Éd., D.E 2009* L existence des notes d évolution au dossier relève d une obligation légale 1. Elles n en constituent pas moins un instrument précieux de communication interprofessionnelle, de continuité de soins, en plus d être un fidèle reflet de l efficacité et de la qualité du service infirmier rendu. Cependant, le principe qui voudrait que «ce qui est écrit est considéré comme ayant été fait et ce qui n est pas noté n a pas été fait» en apeure plus d une et détermine souvent le contenu des notes d évolution. Il est malheureux qu une croyance absolue en un tel principe entraîne une pratique rédactionnelle fondée sur la crainte des plaintes ou des poursuites plutôt que sur les règles de l art. On ne réalise sans doute pas que c est la qualité du contenu clinique des notes d évolution qui leur confère une plus grande crédibilité juridique 2. Écrire «au cas où» dénature leur principale raison d être, c est-à-dire rendre compte de la condition clinique du client, des soins prodigués et de sa réponse à ce qui est fait 3. Mais pour atteindre ce but, il est important de se rappeler que les notes d évolution doivent répondre à des critères qualitatifs précis. Les notes doivent donc être véridiques, pertinentes, précises, concises, chronologiques et exemptes de fautes d orthographe et de syntaxe. Véracité Le Code de déontologie des infirmières et infirmiers auxiliaires stipule en effet qu il est dérogatoire à la dignité de la profession d inscrire des données fausses dans le dossier du client 4. Ce qui est écrit doit correspondre fidèlement à la vérité. Il est d ailleurs inadmissible d apporter consciemment des modifications à des notes déjà écrites 5. Toutefois, corriger ce qui a été noté par erreur, en respectant certaines règles, ne signifie pas qu il y a eu falsification puisque la correction n est pas faite dans le but de camoufler la vérité ou de changer les renseignements consignés. C est l inscription délibérée de données que l on sait fausses qui est blâmable. Pertinence C est assurément la plus grande qualité des notes d évolution. On n écrit pas n importe quoi, n importe comment. Il est donc important de développer l automatisme de se questionner avant d écrire. Par exemple, qu est-ce qui justifie que l alimentation d un client soit documentée dans son dossier? Pourquoi détailler les incontinences? Pour quelle raison est-ce important de mentionner que le client ne se plaint pas de douleur à la mobilisation? Une note pertinente est toujours relative au client, descriptive de sa condition clinique actuelle, informative sur les soins prodigués et la réaction à ceux-ci, en 1

2 plus d apporter des éléments utiles à une meilleure compréhension de la situation 6. Il est impératif qu elle soit personnalisée au client, et non être vide de sens ou applicable à tous; ce qui est pertinent de noter pour un client ne l est pas forcément pour un autre ayant le même problème de santé. À la lecture, il devrait être facile de se faire une image mentale de l état actuel du bénéficiaire des soins. Par ailleurs, l infirmière auxiliaire compétente doit être en mesure de transmettre de l information pertinente 7. L implantation du plan thérapeutique infirmier sera obligatoire à partir du premier avril Découlant de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, le PTI devrait être perçu comme une source d inspiration précieuse pour trouver «quoi écrire» dans les notes d évolution. D ailleurs, il fait l objet d une norme de documentation précise de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec 8. Déterminé et ajusté par l infirmière, il fait état du profil clinique des problèmes du client et des directives émises visant à assurer un suivi aigu de la condition du client 9. Toutefois, même si l élaboration en est réservée à l infirmière, l infirmière auxiliaire est appelée à contribuer à sa réalisation par les observations qu elle fait. Les renseignements cliniques qu elle détaillera dans les notes d évolution seront d un apport précieux pour que l infirmière puisse identifier rapidement et pertinemment les besoins prioritaires du client pour lesquels une surveillance pointue est requise. Non seulement le PTI représente-t-il un outil de continuité de soins, mais il s inscrit dans une perspective de réelle collaboration interprofessionnelle. Le plan thérapeutique infirmier contient essentiellement deux parties importantes (voir le tableau ci-après) : une première appelée «constats de l évaluation» qui énumère les problèmes ou besoins prioritaires identifiés par l infirmière, et résultant de l analyse et de l interprétation des données cliniques obtenues. Les constats sont numérotés selon l ordre de leur identification et non selon la priorité accordée. Une deuxième partie nommée «suivi clinique» regroupe les directives infirmières formulées en termes d interventions spécifiques ou exceptionnelles 10. Celles qui sont applicables par le préposé aux bénéficiaires sont précisées, ce dernier n ayant accès ni au dossier, ni au PTI. Les numéros des directives correspondent aux numéros des constats d évaluation. Mais en quoi cet instrument de documentation à caractère obligatoire et les notes d évolution au dossier peuvent-ils être complémentaires? L un n influence-t-il pas l autre? Comment le PTI peut-il apporter plus de pertinence aux renseignements retrouvés dans les notes écrites par l infirmière et l infirmière auxiliaire? En consultant le PTI, l infirmière auxiliaire est informée des particularités de soins sur lesquelles elle doit focaliser son attention. Elle reconnaît ainsi les priorités pour chacun des clients à sa charge et applique les interventions spécifiques qui la concernent. Inévitablement, cela devrait se traduire par un contenu de ses notes d évolution enrichi d information pertinente. Pour illustrer ces explications, analysons le plan thérapeutique infirmier 11 ci-dessous : 2

3 CONSTATS DE L ÉVALUATION h 1. Incontinence urinaire nocturne h Hypotension orthostatique SUIVI CLINIQUE Directives infirmières h 1. Conduire à la toilette HS, à 2 h et 5 h de la nuit (dir. plan de tr. PAB) h Vérifier P.A. et Pls avant le lever Lever lentement (dir. plan de tr. PAB) Pour que les notes d évolution soient congruentes avec ce PTI, elles devraient contenir de l information sur chacun des éléments qui y sont inscrits. Entre autres, on y lirait des renseignements détaillés sur la fréquence des incontinences et des mictions faites pendant la nuit pour le premier constat, et des données précises sur les valeurs de pression artérielle et du pouls, étoffées des signes et symptômes concomitants pour le second constat. En plus, les directives mentionnées seraient décrites pour témoigner de leur application, auxquels on ajouterait les résultats. À titre d exemple, des notes pertinentes pourraient être ainsi libellées : 21 h Conduit à la toilette, aucune miction. 1 h 45 Incontinence urinaire. 4 h 45 Miction à la toilette. 8 h 15 P.A. en position couchée : 134/84 P : 88. Se plaint d étourdissement en position debout, dit se sentir faible, faciès pâle. P.A. 94/70, P: 104. Dit se sentir mieux dès qu il est recouché. 12 À la lecture de ces notes, il est facile de conclure que le client reçoit la surveillance requise par sa condition clinique. Elles témoignent indubitablement d une approche individualisée à ses besoins. L évolution de son état est mise en évidence, démontrant ainsi une évaluation continue. Dans l élaboration et l ajustement du plan thérapeutique infirmier, la contribution de l infirmière auxiliaire est loin d être négligeable. Les observations qu elle fait ajoutent des données utiles à l identification des problèmes présentés par le client et alimentent l évaluation initiale faite par l infirmière. Ses observations subséquentes, faites à la suite de l application de certaines directives, s arriment à une évaluation en cours d évolution. Pour atteindre leur but premier qui est, rappelons-le, d informer sur la condition clinique du client en démontrant son évolution, il est impératif que les notes soient complètes c est-à-dire contenir la description des données anormales observées, les interventions appliquées et le résultat de celles-ci. Le texte de loi 13 impose l existence des notes d évolution au dossier sans en préciser une définition, encore moins le contenu. Toutefois, il serait bon de se rappeler que ce qui est écrit devrait être révélateur des changements observés dans la condition du client. De ce fait, le plan thérapeutique 3

4 infirmier présente forcément un atout majeur pour assurer la continuité et la coordination des soins. Dans cette perspective, il peut indéniablement contribuer à enrichir le contenu clinique des notes d évolution. Son implantation est propice à une réflexion personnelle, voire commune, sur les habitudes rédactionnelles courantes et malheureusement trop souvent non pertinentes. En définitive, le PTI suscite une remise en question judicieuse inhérente à l amélioration continue de la pratique professionnelle. La pertinence des notes d évolution vise également à éliminer ce qui est superflu. Des formulations vides de sens comme s alimente bien, bonne collaboration, repose au lit, installation confortable, bonne nuit ou patient pris en charge ne renseignent aucunement sur la situation réelle du client. De même, la référence à des feuilles spéciales est inutile puisqu il faudra de toute façon les consulter pour obtenir l information recherchée. Précision Une note est précise lorsqu elle ne contient aucun élément interprétable; tous devraient la comprendre de la même façon. Si elle est suffisamment détaillée, les personnes qui la liront en auront une perception claire sans en avoir été les témoins directs. Une description juste fait image, comme dans la note suivante : frappe les ridelles avec ses poings, donne des coups de pieds au matelas, lance son pot d eau sur le mur, tente de déchirer ses draps, crie en serrant les dents : «Sors d ici, sinon je te tue». Il serait forcément plus court d écrire que le client est très agressif, mais ce serait inacceptable puisque seule la personne qui a écrit cela saurait ce qu elle a voulu dire exactement. L interprétation varie d un individu à l autre, en fonction de l expérience personnelle et professionnelle de chacun. Dans les notes d évolution au dossier, la description d une situation clinique ne devrait contenir que des faits qui correspondent à la réalité. On croit à tort que ce qui est clair pour la personne qui écrit l est forcément pour celle qui lit. Rapportés en toute objectivité 14, les faits parlent d eux-mêmes. Des mots comme bien, peu, abondant, moyen, petit, grand, bon, très sont facilement interprétables et ne devraient donc pas être utilisés. Concision Une note concise exprime beaucoup de choses en peu de mots 15 ; elle est brève tout en demeurant clairement informative. Des phrases courtes ne gardant que les éléments essentiels, et l emploi des termes médicaux contribuent à une bonne compréhension de ce qui est écrit. Les abréviations et symboles reconnus sont acceptables, mais on ne doit pas en inventer dans le seul but de raccourcir un texte. Dans des notes comme légère rougeur au pif et KT 500, il ne va pas de soi que «pif» signifie «pli interfessier» et que «KT» veut dire «cathétérisme». Les habitudes de clavardage ont favorisé le développement du langage «texto»; si c est pratique pour communiquer des messages succincts rapidement, c est inacceptable dans un document légal comme le dossier médical. 4

5 Cependant, l utilisation des abréviations et symboles peut parfois porter à confusion si la calligraphie est difficilement lisible. Même si elles sont tolérées, certaines abréviations ne sont pas recommandées, principalement en relation avec la médication 16. En effet, pour désigner le nombre d unités d insuline, il est facile de confondre un «U» mal formé avec le chiffre «0», ce qui biaiserait forcément la compréhension et laisserait croire que le client a reçu une mauvaise dose. Chronologie Peu importe la méthode de rédaction des notes d évolution, la chronologie doit être respectée. L identification précise de la date et de l heure permet de situer les évènements dans le temps. Malheureusement, le moment où une observation est faite est trop souvent absent, et pourtant c est ce qui permet de suivre plus facilement l évolution d une situation clinique. Même pour un changement qui semble anodin, ce détail peut faire une grande différence en cas de litige. Respect de l orthographe et de la syntaxe Même si les notes sont indubitablement pertinentes, leur crédibilité s en voit diminuée si elles contiennent des fautes d orthographe ou de syntaxe pouvant influer sur leur compréhension 17. Certaines phrases sont risibles et inacceptables, en plus de changer le sens de ce qui est écrit : diète sans selle, mis en chambre des Alemans, levé sur chaise des ange, départ pour esso n en sont que quelques exemples malheureusement réels. Quand la condition clinique du client se détériore ou qu une complication arrive inopinément, c est là que les notes d évolution se doivent d être percutantes. Si elles sont détaillées, complètes, précises, mais surtout pertinentes, elles seront vraisemblablement susceptibles de conférer une plus grande immunité juridique 18. Le souci d enrichir le contenu clinique de ce qui est écrit au dossier devrait avoir préséance sur la peur des plaintes ou des poursuites. En définitive, il est facile de penser que la personne qui ne rédige pas ses notes de façon professionnelle démontre le même manque de professionnalisme dans les soins qu elle prodigue 19. Notes et références : 1. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Règlement sur l organisation et l administration des établissements (S-5, r.3.01, dernière version disponible au 30 janvier 2009, articles 53, 54, 55, WOOD, C. (2003) «The Importance of Good Record-Keeping for Nurses», Nursing Times. Vol. 99, Nº 2, p BRASSARD, Y. (2008) Apprendre à rédiger des notes d évolution au dossier, volume 1, Longueuil : Loze-Dion éditeur, p

6 4. OIIAQ, Code de déontologie des infirmières et infirmiers auxiliaires c.c-26, r.111, article paragraphe c), dernière version disponible 30 janvier 2009 (récupéré de le 11 février 2009) 5. Ibid. Article paragraphe d). 6. BRASSARD, Y. Op. cit., p. 55 à OIIAQ (2003). Indicateurs de compétence pour l infirmière et l infirmier auxiliaire, p OIIQ (2006). L intégration du plan thérapeutique infirmier à la pratique clinique, p Ibid. 10. Ibid., p La présentation de ce PTI ne correspond pas exactement au formulaire officiel, mais en reprend uniquement les deux principales composantes. 12. Les valeurs de ces signes vitaux sont habituellement inscrites sur une feuille spéciale. Nous les notons dans l exemple pour une meilleure compréhension. 13. Gouvernement du Québec, Op. cit. 14. RAYMOND, L. (2002) «Documenting for PROs», Nursing, Vol. 32, Nº 3, p BRASSARD, Y. Op. cit., p ISMP Canada (2006). «Éliminer l utilisation dangereuse d abréviations, de symboles et de certaines inscriptions numériques», Bulletin de l ISMP Canada, Vol. 6, Nº BRASSARD, Y. Op. cit., p BRASSARD, Y. (2000) «Quand la pertinence fait loi», L infirmière canadienne», Vol.1, Nº 2, p WATSON, A.(2003) «Poor Record-Keeping May Indicate a Lack of Care», Nursing Times, Vol. 99, Nº 14, p. 33. * Article déjà paru dans la revue Santé Québec, printemps