Florence Noel. 4 ème pédiatrie. Année scolaire Dr Erpicum

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1 Florence Noel 4 ème pédiatrie Année scolaire Dr Erpicum

2 Chapitre 1 : Rappel anatomique...3 Chapitre 2 : Le pied bot varus équin Historique Définition Causes Symptômes Evolution Diagnostic et prise en charge Traitement Chapitre 3 : Le pied bot valgus Chapitre 4 : Le pied bot talus Chapitre 5 : Le pied creux Définition Symptômes Diagnostic Traitement Les malformations du pied : page 1

3 Chapitre 6 : Le pied plat Définition Signes Causes Diagnostic Traitement Chapitre 7 : Le pied convexe congénital Bibliographie Les malformations du pied : page 2

4 Le pied est situé à l extrémité de la jambe, auquel il est relié par la cheville. Nos pieds nous soutiennent, nous permettent de conserver notre équilibre, de nous maintenir debout et d avancer, et ceci grâce aux 26 os reliés entre eux par des ligaments et soutenus par des muscles et des tendons. Les malformations du pied : page 3

5 D arrière en avant, il s agit : Des os du tarse : L os le plus gros et qui forme le talon est le calcaneum sur lequel s insère le tendon d Achille. Il absorbe les chocs. Au-dessus de lui, se situe l astragale qui est le point d appui des deux os de la jambe (tibia et péroné). Les cinq autres os du tarse sont plus petits (scaphoïde, cuboïde, trois cunéiformes). Des os du métatarse Cette partie est plus souple que le tarse et permet au pied de s aplatir avec élasticité. Les os du tarse et du métatarse forment la voûte plantaire qui peut être très creuse (pieds ceux) ou très plate (pieds plats). Des phalanges Il en existe trois par orteil sauf pour le gros orteil qui n en a que deux. Ces phalanges sont extrêmement mobiles et souples. Les malformations du pied : page 4

6 1. Historique Le pied bot varus équin est une maladie connue depuis les temps les plus anciens. Durant l'antiquité, il n'était pas rare que les enfants nés avec un pied bot meurent par carence de soins ou par infanticide. Rappelons que dans la mythologie antique, Héphaïstos (appelé encore Vulcain ou Mulciber), dieu du Feu, forgeron et armurier de l'olympe, était un dieu boiteux. Fils de Zeus et d'héra (ou d'héra seule selon les versions), Héphaïstos était le seul dieu d'apparence hideuse parmi tous les immortels. Il est dit dans l'iliade que sa mère, honteuse d'une telle laideur, le précipita du haut de l'olympe. Une autre version attribue à Zeus cette chute, pour punir Héphaïstos d'avoir pris la défense d'héra dans une querelle avec son époux (Zeus). Héphaïstos, partisan de la paix restait cependant un dieu populaire à l'olympe et sur terre. Il était le patron des artisans et des artistes, et le protecteur des forgerons. Dans la vie antique, il présidait la cérémonie où les enfants étaient admis dans la vie de la cité. Au XIIème siècle avant notre ère régnait sur l'egypte un pharaon porteur de pied bot nommé Siptah Hippocrate fut le premier à essayer de comprendre et de traiter cette maladie, et ceci dès la naissance. ("Le pied bot est curable dans la majorité des cas. Le Les malformations du pied : page 5

7 mieux est de traiter cette lésion le plus tôt possible avant qu'il ne devienne une atrophie prononcée".) Au moyen âge, le pied bot était considéré comme un signe d'origine divine (donc comme une punition) et possédait déjà cette image négative. En 1642, Jusepe de Ribera peint pour le vice-roi, le duc de Medina de las Torres, une toile représentant un jeune mendiant porteur d'un pied bot, toile actuellement exposée au musée du Louvre. Il faut attendre le XVIème siècle, avec Ambroise Paré et Félix Würtz de Bâle, pour voir apparaître de nouvelles descriptions plus rationnelles du pied bot, et surtout des propositions de traitement par contention externe progressive. La première ténotomie du tendon d'achille (section complète du tendon qui tire le talon vers le haut) fut réalisée par Lorentz à Francfort en Il fut suivi par Delpech à Montpellier au début du XIXème siècle, mais la technique fut arrêtée en raison du nombre important d'infections postopératoires. Le traitement était donc essentiellement orthopédique par appareillages externes. A ce propos, il faut citer le travail d'antonio Scarpa, médecin italien qui propose dès 1803 un ouvrage sur la manière de corriger le pied bot congénital. En 1831, Stromeyer eut l'idée de réaliser la première ténotomie d'achille, non pas en ouvrant largement la peau (ce qui conduisait à une infection), mais par une incision de quelques millimètres : ce fut la première ténotomie per-cutanée. Le grand chirurgien anglais Little fut lui-même traité de cette façon, apprit cette technique et la rapporta en Angleterre en Le début du XXème siècle voit la naissance d'outils orthopédiques de correction du pied bot tels que la machine du Professeur F.Schultze, permettant des redressements "en force", et probablement "en souffrance", des déformations anatomiques. Le XXème siècle vit se développer des techniques chirurgicales de Les malformations du pied : page 6

8 correction de plus en plus pointues avec des médecins comme Barnett, Codivilla, Brockman, Turco... Parallèlement, le traitement orthopédique devenait plus doux et de plus en plus codifié. 2. Définition Le pied bot varus équin congénital, appelé couramment pied bot, est une malformation du pied dans laquelle le pied est tourné en dedans et les orteils pointés vers le bas de sorte que l'appui du pied sur le sol n'est plus normalement réparti sur la région plantaire. Cette malformation peut se manifester à un seul pied ou au contraire aux deux. 3. Causes Il existe 2 types de causes Causes idiopathiques On ne connaît pas la cause exacte du pied bot varus équin Une anomalie des tendons et des ligaments du pied entraîne une structure et une position anormale du pied. Les os de certains enfants peuvent également être anormaux pour ce qui est de la forme, de la taille ou de la position. On pense qu'il y a peut-être un lien avec le tabagisme de la mère au cours de la grossesse. Les malformations du pied : page 7

9 Si le pied est mal positionné dans l'utérus au cours de la grossesse, il se peut qu'il ne grandisse pas selon la forme normale mais, en général, on ne considère pas cela comme un «vrai» pied bot. Causes secondaires Un pied bot secondaire (ou syndromique) apparaît dans un contexte de maladie plus générale du corps : maladie neurologique, maladie touchant la souplesse de tous les tissus. Les pieds bots secondaires sont souvent très difficiles à soigner. Quelques causes secondaires : - Spina bifida : dans ce cas, le pied est généralement plus déformé - Anomalie du chromosome 12 - Aplasie du tibia - Arthrogrypose : affection non héréditaire congénitale et se caractérisant par des malpositions des membres prédominantes aux extrémités et souvent symétriques - Atélostéogenèse : dysplasie caractérisée par un raccourcissement des membres, une dysmorphie faciale et une radiologie caractéristique - Dysplasie campomélique : atteinte très rare, caractérisée par l'association variable d'anomalies squelettiques (incurvation et gracilité des os longs, anomalies du bassin et du thorax, présence de 11 paires de côtes) à des anomalies extrasquelettiques - Dystrophie myotonique - Maladie de Charcot - Nanisme diastrophique : affection rare responsable d'un nanisme (taille adulte 120cm +/- 10cm) et de limitations articulaires - Ostéogenèse imparfaites : groupe d affections héréditaires de gravité variable, caractérisées par une fragilité osseuse, à l origine de déformations du squelette et de fractures Les malformations du pied : page 8

10 - Syndrome de Freeman- Sheldon : aussi connu comme «syndrome de la face du siffleur», est un syndrome congénital rare caractérisé par une dysmorphie combinant des anomalies osseuses et des contractures articulaires avec un faciès typique 4. Symptômes Il est très facile de diagnostiquer un pied bot Les caractéristiques de base sont les suivantes : Resserrement du tendon d'achille Bout du pied tourné en dedans Orteils pointés vers le bas Repos du pied sur les bords Forme anormale du pied Rigidité et autres modifications des mouvements du pied Le pied de certains enfants peut présenter une voûte plus importante que la normale. Le pied et le mollet du côté atteint sont plus petits que la normale. Si cette malformation n'est pas soignée, l'enfant commencera à marcher sur le bord extérieur du pied et des orteils. Cette façon de marcher anormale provoque un durcissement de la peau et des cors et des ulcères se développent le long du bord extérieur du pied. Le port de chaussures est difficile et au fil du temps l'affection peut avoir un effet inesthétique et déformant. 5. Evolution Le pied bot idiopathique n'a pas de tendance naturelle à la correction spontanée. Avec le temps, les déformations se figent et les articulations deviennent de plus en plus rigides. La marche est possible mais se fait sur le bord externe des pieds, voire le dos des pieds, ce qui est source de douleurs. Les malformations du pied : page 9

11 A ce stade d'évolution, même la chirurgie traditionnelle du pied bot n'est pas possible et il faut corriger les pieds par des appareillages extérieurs (fixateurs externes) 6. Diagnostic et prise en charge Avant la naissance Le diagnostic est possible par échographie anténatale vers la 9ème ou la 10ème semaine. Plus tard, lorsque le volume fœtal est important, il est très difficile de distinguer le vrai pied bot d'une déformation posturale. A la naissance. - Rencontre avec l'équipe médicale La première rencontre d'un nouveau né porteur d'un pied bot varus équin et du chirurgien orthopédiste qui le prend en charge est décisive pour les trois parties : le nouveau né, le thérapeute et les parents. Le seul terme de pied bot peut effrayer, il est important à ce premier contact de bien percevoir : le principe du traitement, la durée du traitement, les différentes séquences du traitement, et de voir d'autres enfants déjà traités, déjà opérés, avec l'évolution photographique de leur déformation. Il n'y a pas de bon traitement sans participation familiale : les parents doivent se sentir co-acteurs des étapes thérapeutiques, co-responsables et impliqués dans les décisions des actions thérapeutiques à venir. Les malformations du pied : page 10

12 - Examen du nourrisson Le diagnostic est facile dès la naissance. Néanmoins, un long moment d'analyse, de recueil des données et d'interprétation est indispensable pour l'évaluation développementale du nourrisson et de l'enfant dont on envisage le suivi pour de nombreuses années. Examen clinique : Ce qui compte à l'examen initial, ce n'est pas la sévérité de la déformation mais la réductibilité (la capacité à manipuler le pied pour le ramener à une position normale). Les pieds assez bien réductibles se corrigent bien quelle que soit la déformation. La radiographie : elle s'impose mais les détails cliniques ont beaucoup plus d'importance que le bilan radiologique. Certaines équipes discutent de son utilité, son opportunité. La radiographie permet de vérifier si les rapports osseux du pied concordent avec les données cliniques. Bilan du membre inférieur : Recherche d'une amyotrophie du mollet, d'une amyotrophie de la cuisse. Cet examen oriente vers une atteinte neurologique : le PBVE ne serait alors pas isolé mais un élément d'une pathologie plus complexe. Examen plus vaste : Examen de la colonne vertébrale, des genoux, des hanches, de la main pour pouvoir exclure ou avoir confirmation d'autres symptômes (syndrome de Freeman, spina bifida, arthrogrypose...). Eventuellement, bilan photographique, et si possible un bilan vidéo peuvent rendre mieux compte de l'évolution de l'affection et des progrès du traitement. Les malformations du pied : page 11

13 L'examen neurologique de l'enfant est essentiel car, si le pied bot ne peut être qu'un élément d'une maladie neuromusculaire, il est bien souvent isolé. Il est essentiel de différencier le pied bot varus équin congénital des autres formes de pieds déformés inscrits dans des syndromes plus complexes. Les examens suivants (examens en cours de traitement) seront fréquents (surtout au début), puis plus espacés. Ils permettront d'apprécier l'évolution du traitement et d'orienter les décisions à venir. L'enfant sera suivi par son chirurgien orthopédiste, le kinésithérapeute de l'hôpital et par son kinésithérapeute. Les examens de contrôle pratiqués à l'hôpital associeront examen clinique (mobilisation), radiographie, photographie et vidéo. L'examen clinique reste essentiel, il permet de sentir le calcanéum, de repérer une éventuelle cassure dans la zone médio-tarsienne, de tester la réductibilité, de sentir la résistance du tendon d'achille. 7. Traitement L'objectif du traitement est de rendre le pied bot fonctionnel, non douloureux, et stable, en particulier pour la marche. Un chirurgien spécialisé en orthopédie pédiatrique et connaissant bien ce problème, sera sans doute la meilleure personne pour traiter cette malformation. Plus le traitement commence tôt, meilleures sont les chances de réussite. Les malformations du pied : page 12

14 Les traitements sont de plusieurs sortes : Le traitement non chirurgical et le traitement par plâtres Le traitement non chirurgical comprend la manipulation du pied pour corriger sa position, puis la pose d'un plâtre ou d'une attelle pour le maintenir en place. En général, cette intervention se fait dans les 2 à 3 jours qui suivent la naissance. Le plâtre est installé des orteils jusqu'en dessous ou au-dessus du genou. Il est changé chaque semaine, jusqu'à ce que le bébé soit âgé de 3 à 6 mois. Le médecin évaluera régulièrement ce traitement. Dans la plupart des cas, cela prend 6 semaines pour savoir si le traitement a réussi. Une radiographie permet de confirmer la réponse au traitement. Il peut être nécessaire de porter des chaussures spéciales ou une orthèse pour s'assurer que les muscles ne tirent pas le pied vers l'arrière dans sa position initiale de pied bot. L'enfant peut utiliser ce genre de système jusqu'à ce qu'il ait 2 ou 3 ans. Le traitement orthopédique Les mobilisations quotidiennes présentent un avantage certain sur la méthode orthopédique de réduction par plâtres dont le but est de redonner au pied sa morphologie habituelle. Les mobilisations ne doivent pas être considérées comme une technique simple. Si elle est accessible à tous les kinésithérapeutes, elle exige un apprentissage précis. D'autre part, elle n'a pas la prétention de corriger tous les pieds. Les malformations du pied : page 13

15 Le traitement chirurgical. Tant que le traitement orthopédique est efficace, il faut le prescrire (à condition que son efficacité soit contrôlée par un bilan radiographique et le chirurgien orthopédiste). Mais, quand le traitement orthopédique n'évolue plus il faut envisager une intervention chirurgicale. Celle-ci est pratiquée pour corriger la position anormale des tendons, des ligaments et des articulations. Il existe deux interventions majeures : - la ténotomie du tendon d'achille (entre 4 et 10 mois) Il s'agit d'une section du tendon d'achille. L'intervention est très courte, elle permet de libérer le calcanéum qui cicatrisera plus bas. Le pied sera plâtré pour une période de 3 semaines environ pendant la période de cicatrisation. - l'intervention du pied bot varus équin - BVE Il s'agit d'une libération postéro interne avec le brochage de l'arche interne. Cette intervention est suivie de 1 mois 1/2 de plâtre sans appui, puis de 1 à 1 mois 1/2 de bottes plâtrées de marche. Après chirurgie, dans tous les cas, le traitement orthopédique doit être poursuivi et doit reprendre avec plus de facilité. Les malformations du pied : page 14

16 C'est un pied tourné vers l'extérieur par rapport à l'axe du corps. La plante du pied est donc tournée en dehors et le pied repose sur le sol par son bord interne. Cette variété est souvent associée au pied talus, pour former le pied bot talus valgus défini dans le chapitre suivant. Cette déformation est le plus souvent congénitale, et nécessite une prise en charge orthopédique précoce, pour la rectifier en évitant ainsi de recourir à la chirurgie, si cette prise en charge est trop tardive. Les malformations du pied : page 15

17 Le pied bot talus est un pied en flexion dorsale le plaçant sur la face antérieure du tibia (pied bot talus direct) ou sur la face antéro-externe du tibia (pied bot talus valgus). Dans le pied bot talus, le seul point d'appui est le talon, le reste du pied remontant vers la jambe. Les malformations du pied : page 16

18 1. Définition Le pied creux est un varus de l arrière pied caractérisée par une voûte plantaire trop creuse avec une rétraction de l aponévrose, un coup de pied fort, trop épais et des orteils se mettant progressivement en griffe. Cette malformation est un piège parce que derrière l anomalie orthopédique, se cache presque toujours une maladie neurologique. Le médecin cherche dont à titre systématique une maladie une maladie musculaire ou neurologique (myopathies, spina bifida, ) 2. Symptômes Apparition vers l âge de 10 ans Vers ans, l appui à la marche se fait sur la pointe du pied Déformations osseuses Déformations des muscles du pied Frottement de la peau à l origine de cors, de durillons, etc Les malformations du pied : page 17

19 3. Diagnostic Son diagnostic se fait le plus souvent vers l âge de 6 ans devant une déformation évidente du pied ou des pieds, une usure rapide du bord externe du talon des chaussures ou des entorses à répétition. L examen retrouve un pied avec une augmentation de la concavité plantaire, un talon dévié en varus L appui sur la tête du premier métatarsien est trop important, responsable parfois d un durillon, les orteils amorcent une griffe. L examen clinique recherche le varus de l arrière pied et essaie de tester sa réductibilité par le test de la planchette de Coleman. Il apprécie l importance des rétractions plantaires, la force et l efficacité des différents groupes musculaires. Le bilan radiographique réalisé en charge comprend des incidences dorsoplantaire, de face et de profil permettant d apprécier l importance et le type de pied creux. Il est également possible de diagnostiquer un pied creux à l aide d une podoscope (= permet une évaluation approximative, la plate-forme de pression permet de quantifier ces pressions d une manière plus précise) avec pour appréciation clinique au niveau de l assise plantaire => restriction de la surface d appui aux dépends de l isthme Les malformations du pied : page 18

20 4. Traitement IL faut essayer de traiter tôt avant que les déformations osseuses ne se soient constituées, sinon seul le traitement par chirurgie sera préconisé Ce traitement précoce peut se faire par : - massages - gymnastique - port de semelles orthopédiques : Par chirurgie : - sur les tendons - sur les aponévroses rétractées - sur les os Mais cette chirurgie doit toujours être discutée en fonction du tableau neurologique. Les malformations du pied : page 19

21 1. Définition Le pied plat est lié à une déficience musculaire et ligamentaire chez un enfant souvent en surcharge pondérale et hypotonique. L'arche longitudinale interne s'effondre et entraîne des modifications de l'architecture globale du pied. 2. Signes Le talon tourne en dehors, en valgus La tête de l astragale pivote et s abaisse entrainant toute l arche interne vers le sol L avant pied s incline en dehors Au début, le pied reste souple et les déformations sont réductibles mais vers 12 ans, il y a un risque de contractures musculaires douloureuses entrainant alors des déformations irréductibles vers 18 ans Le malade use ses chaussures davantage sur le bord interne. Le soir, à la fatigue, la douleur peut être vive. 3. Causes un tendon d'achille trop court d origine idiopathique ou témoigner d'une très discrète atteinte neurologique néonatale (mini-infirmité Motrice Cérébrale). un genu valgum un excès pondéral des anomalies de la coordination motrice Les malformations du pied : page 20

22 notion familiale de pied plat. 4. Diagnostic Le diagnostic de pied plat ne peut être porté qu'après 3 ans. En effet, chez l'enfant plus jeune, il existe un coussinet plantaire volumineux qui donne une fausse impression de pied plat. Les pieds sont "dodus"...! Le pied plat se voit chez des enfants qui marchent en écrasant la voûte plantaire, le talon étant en valgus (talon déjeté en dehors) et l'avant-pied bien étalé au sol. L'enfant est examiné d'abord couché. On recherche une brièveté du tendon d'achille en effectuant une flexion dorsale du pied après avoir corrigé manuellement le valgus du talon. L'enfant est ensuite examiné debout si possible sur un podoscope qui permet de prendre et d'étudier les empreintes plantaires ou, à défaut, sur un plan dur. Plusieurs signes attestent de la présence d'un pied plat : - Sur le podoscope, la surface d'appui est augmentée par l'effacement de la voûte plantaire, toute la plante du pied reposant sur le sol et le bord interne du pied ayant un appui au sol - La saillie interne de l'astragale qu'on palpe en dedans du bord interne du pied. L'astragale se déplace en dedans et en avant ; - Le valgus du calcanéum se voit en se plaçant derrière l'enfant : le talon est déjeté en dehors - L'avant-pied part en dehors (valgus) - Lorsque l'enfant se hausse sur la pointe des pieds, le valgus du talon disparaît et l'arche interne se creuse - L'examen des chaussures montre l'usure anormale du bord interne et antérieur de la semelle. On doit rechercher l'existence d'un genu valgum en mesurant la distance intermalléolaire. Le pied plat peut être consécutif ou le facteur déclenchant du genu valgum. Les hanches et le rachis sont ensuite examinés. Des facteurs favorisants sont recherchés : rachitisme, hypotonie, obésité. Les malformations du pied : page 21

23 Des radiographies des pieds sont parfois utiles pour décider du traitement. 5. Traitement Avant 4 ans - La guérison se fait spontanément - Le pédiatre peut proposer une rééducation de la plante du pied par la marche pieds nus dans le sable ou le gazon, la marche sur des plants inclinés, le tricycle, - Faire porter aux enfants de bonnes chaussures en cuir à semelles solides avec contrefort interne et postérieur - L administration de vitamines - La surveillance du poids Entre 4 et 8 ans - Faire des exercices de pieds : marche sur la pointe et le talon, pratiquer de la danse ou un sport - Pour les pieds plats très importants avec chute de l'astragale dans la plante, une chirurgie est nécessaire. Après 8 ans - Aucun traitement n'est vraiment efficace et anodin. - Des semelles orthopédiques sont conseillées mais, en fin de croissance, la chirurgie peut être nécessaire en cas de douleurs et de gênes fonctionnelles importantes. - En cas de contractures douloureuses, le repos, l'immobilisation plâtrée sont conseillés. Les malformations du pied : page 22

24 1. Définition Rare, il associe abduction et pronation du pied. Radiographiquement, il associe un équin postérieur à une luxation dorsale du scaphoïde tarsien. 2. Traitement Le traitement initial, conservateur, essaie d'obtenir une réduction de la luxation dorsale du scaphoïde tarsien par des étirements des muscles extenseurs. L'intervention chirurgicale est très souvent nécessaire avec des résultats parfois modestes. Les malformations du pied : page 23

25 1. Images nclinique.htm ringe2.jpg 2. Documentations donnees_generales_et_maladies/articulations/fiches_patients/anatomie_du _pied d/pied.htm Les malformations du pied : page 24

26 KREMP L., Puériculture et pédiatrie, 7éme édition, Lamarre : 2007, page 897 à 905 Les malformations du pied : page 25