Formulaire d informations Garde-malade a domicile

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1 Formulaire d informations Garde-malade a domicile A remplir et renvoyer par ou courrier Nous vous demandons, de bien vouloir répondre au questionnaire ci-dessous aux mieux. Afin que le ou la garde-malade, puisse connaître et répondre aux besoins spécifiques, de la prise en charge. Coordinatrice : Mme Anabella Ruban Eekhout Overijse Téléphone : 02/ Portable : 0486/ gardemaladebw@gmail.com

2 1. Document administratif : 1.1 Identité du patient : Nom : Prénom : Date de naissance : Etat civil : 1.2 Domicile du patient : Coordonnées du domicile légal Code Postal : Ville : Téléphone : Nom du conjoint : 1.3 Coordonnées des personnes à contacter en cas d urgence : Coordonnées du médecin traitant Nom, Prénom : Coordonnées de l infirmier à domicile Nom, Prénom : 1

3 Coordonnées de la ou les personne(s) de contact Commentaires : 2

4 2. Informations psycho-pédagogiques 2.1 Type d handicap Déficiences mentales Type de comportement : Manifestation agressive Tendance dépressive Si oui, développez en quelques mots :. Déficiences motrices Membres supérieurs : Membres inférieurs : Fonctions altérées : OUI NON Si oui, développez en quelques mots :... 3

5 2.2 Autonomie Soins personnels Faut-il, le superviser? Habillage/déshabillage : Douche/bain : Soins corporels (corps, dents, ongles, coiffure ) Prise des médicaments : Incontinence : Commentaires : Repas La personne : Mange seule : Boit seule (remplissage du verre également) Prépare son repas OUI NON Coupe les aliments (pain/autres) seule : seule Manifeste des problèmes de déglutition OUI NON Mange proprement Régime particulier : Allergies alimentaire : 4

6 Déplacement et orientation La personne : Présente des problèmes d équilibre : Degré de réduction de mobilité (commentaire) : Sait se situer dans le temps : S oriente correctement dans les endroits connus : S oriente correctement dans les nouveaux espaces : Loisirs/activités Liste de loisirs et activités de la personne : La personne : Sait s occuper seule : Attend qu on lui propose une activité : A besoin d une période de récupération (sieste) en journée : Soins paramédicaux : Dressez une liste, des soins paramédicaux éventuels, dont la personne bénéficie à domicile ou autre. Kiné, ergothérapie et la fréquence par semaine. Comportement social : La personne est : Agressive : D humeur changeante : Emotive : OUI NON Angoissée : Passive : OUI NON Bien heureuse Quel est Degré de lucidité et d acceptation de son état? 5

7 Commentaires : Vis-à-vis de personnes étrangères, la personne : Rejet : OUI NON Isolement : Timide : OUI NON Peur : Joviale : Commentaires : 3. Prise en charge de la nuit (A remplir si besoin d une garde-malade la nuit) Autonomie : A(( La personne : Va à la toilette pendant la nuit : Sait aller seule à la toilette la nuit : Mise d une protection avant le couché Changement de protection durant la nuit : Le sommeil : Dort bien : Douleur durant la nuit : Trouble du sommeil : Autres troubles nocturne : Prise de médicaments durant la nuit : OUI NON (si non développer) Surveillance désirée : Nuit dormante : Nuit semi-éveillée : Nuit éveillée : 6

8 Veuillez développer en quelques lignes, les points nécessaires et rajouter d autres commentaires si besoin! 4. Renseignements Médicaux Pharmacologie et fréquence : Médicaments usuelle : Spécifiques : 7

9 Décrivez en quelques lignes, la ou les raison(s) de motivation, de votre demande de prise en charge à domicile: (la situation actuelle de la personne) 8