Gastroentérites virales, rougeole, oreillons

Transcription

1 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons 20/03/2015 TRABAUD Virginie L2 CR : Borg Manon AIH Pr. Ninove 32 pages Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Plan : PARTIE 1 : VIRUS RESPONSABLES DE GASTROENTERITES A. Le syndrome gastroentéritique B. Rotavirus C. Caliciviridae D. Adénovirus E. Astrovirus F. Enterovirus PARTIE 2 : ROUGEOLE ET OREILLONS A. Rougeole B. Oreillons PARTIE 1 : VIRUS RESPONSABLES DE GASTROENTERITES A. Le syndrome gastroentéritique I. Généralités La gastroentérite (GE) est l un des premiers motifs de consultation, notamment en pédiatrie. Le tableau clinique correspond à de la diarrhée, des vomissements, des douleurs abdominales et parfois de la fièvre. L incubation (période entre le moment où l on se contamine et le moment où apparaissent les premiers signes cliniques) est assez courte (3 jours en moyenne). Les virus responsables se multiplient dans les cellules de l intestin grêle (entérocytes) et peuvent lyser ces dernières, entrainant une malabsorption et la perturbation du transport de l eau et des électrolytes. Notons qu'il y a également une composante sécrétoire possible (ex : entérotoxine du rotavirus). La complication majeure des gastroentérites est la déshydratation : les enfants vomissant beaucoup avec beaucoup de diarrhées peuvent se déshydrater (cela peut entrainer le décès dans les pays sousdéveloppés). Dans le monde cela représente plus d 1 milliard de cas par an et environ 3 millions de décès par an. En France cela représente 3 millions de consultations/an. 1/32

2 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons C est donc une pathologie importante en termes de santé publique, et pourtant il n existe pas de vaccin (sauf pour le rotavirus). Les virus responsables de gastroentérites sont donc, en pratique, fréquemment recherchés dans les laboratoires de diagnostics hospitaliers. II. Les virus impliqués Dans 2/3 des cas de gastroentérite, l origine est virale. Quels sont les différents pathogènes impliqués? Rotavirus (à ARN) Calicivirus (à ARN) Astrovirus (à ARN) Adenovirus (à ADN) Le rotavirus et l adenovirus sont plutôt de gros virus. Les astrovirus et les calicivirus sont quant à eux de plus petits virus. Ce sont tous des virus à ARN, sauf l adénovirus (ADN). Ce sont tous des virus à capside icosaédrique. Aucun d entre eux ne possède d enveloppe (virus nus), ce qui signifie qu ils sont résistants dans l environnement et donc extrêmement contagieux. Fréquence (du plus au moins fréquent) : 1. Les plus fréquents sont les Rotavirus 2. Calicivirus 3. Astrovirus 4. Adenovirus La cible de tous ces virus sont les entérocytes du grêle. 2/32

3 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Agents responsables de gastroentérites dans les pays industrialisés : Dans la majorité des cas c est le rotavirus qui circule. Il y a également une grande partie de causes inconnues (de nombreux pathogènes circulent mais ne sont pas connus). Agents responsables de gastroentérites dans les pays en développement : Les rotavirus sont encore très présents, mais il y a également une grande partie de bactéries (E.Coli), etc On voit que dans les pays sousdéveloppés on a beaucoup plus de diagnostic (i.e. une moins grande part de causes inconnues). De plus on observe qu il y a bien plus d infections mixtes (avec 2 voire 3 pathogènes). Le Rotavirus est surtout présent chez les enfants de plus de 6 mois. On peut aussi le retrouver chez l adulte. L Adénovirus est également présent chez le petit enfant. Le Calicivirus est présent à tous les âges : c est lui qui donne des diarrhées épidémiques majeures chez les adultes et les enfants en hiver : on parle de «maladie du vomissement hivernal». Les calicivirus donnent effectivement beaucoup plus de vomissements que les autres virus. NB : Une étude à propos de l étiologie des diarrhées a montré en 2006 que sur 372 selles, 116 étaient positives pour les virus contre 53 pour les bactéries. On voit également que cela touche surtout les enfants de 0 à 3 ans. On a aussi pu constater que sur les virus incriminés, 20% étaient des Rotavirus, l Astrovirus était en 2 ème ligne et l Adenovirus en 3ème ligne (les calicivirus ne sont pas mentionnés dans cette étude). Retenir surtout que les gastroentérites virales constituent un véritable problème de santé publique : En France : plus de 3 millions de consultations médicales par an Aux USA : coût de plus de 500 millions de dollars juste pour les enfants touchés de gastroentérite. III. Le syndrome gastroentéritique Caractéristiques communes des virus responsables de gastroentérites virales : Contagiosité +++ Résistants dans l environnement, souvent résistants aux traitements basiques (d'où l'utilisation d'eau de javel pour nettoyer les surfaces) Atteinte préférentielle des enfants Ces virus sont éliminés avec les selles ; et les quantités de virus dans les selles sont d ailleurs monumentales (ex : jusqu à 1010 particules de rotavirus pour 1g de selles) d où une contagiosité très importante! La contamination peut se faire : directement de personne à personne (mains souillées ) mais également de manière indirecte (aliments, surfaces souillées) 3/32

4 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Rotavirus, Calicivirus et Astrovirus ont une incubation courte (ex : votre compagnon a la gastro, vous savez que dans les 24 à 48h qui suivent vous aurez la même chose..) Adenovirus incubation plus longue car tropisme pouvant être plus profond Les signes d une gastro durent en général 1 à 3 jours sauf pour le rotavirus où la clinique peut être plus intense (notamment chez les enfants) et où cela peut atteindre jusqu à 1 semaine et créer alors d importantes déshydrations. Pour les adenovirus, la durée des signes est variable et dépend de l immunité de l enfant. Le Rotavirus représente 72% des hospitalisations pour déshydratation. 4/32

5 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Concernant la durée moyenne d excrétion virale (i.e. pendant combien de temps une personne qui a un virus l excrète dans ses selles, donc pendant combien de temps il est contagieux) : 10 jours pour le rotavirus 3 jours pour le calicivirus 12 jours pour l astrovirus 10 jours pour les adenovirus Important : Cela signifie que même quand il est guéri, le patient continue à excréter dans les selles (d où les grosses épidémies dans les crèches, les écoles )! A part le Rotavirus que l on peut rencontrer chez l animal, les trois autres sont quasiexclusivement chez l homme. Schéma de l OMS cidessus : compare l incidence des GEV (gastroentérites virales) et la mortalité selon le niveau économique des pays. Dans les pays sousdéveloppés, les facteurs de risque (précarité, mauvaise hygiène) sont de 1/285, alors qu ils sont de 1/105 aux USA. Il y a 20 à 40 morts par an aux USA contre dans le reste du monde. Ceci est sert simplement à illustrer qu il s agit d une pathologie grave dans les pays sousdéveloppés. Diagnostic : 5/32

6 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Il est direct par recherche : o du virus luimême o des protéines o ou du génome Donc Microscopie Electronique, recherche de protéines, RT PCR (si virus ARN) ou PCR (si ADN). Il n y a pas de test sérologique pour le diagnostic! Prélèvements lors d une gastroentérite : Sur les selles (sans additif particulier) Ou sur des écouvillonnages rectaux Pas de prélèvement sanguin Pas de prélèvement sérologique A emmener rapidement (même si le virus est résistant, il n est pas insensible à la variation de température). Recherche des antigènes viraux : C est le test de 1ère intention car permet un diagnostic rapide. On peut utiliser des petites particules de latex (petites billes) sur lesquelles on met les anticorps contre le virus, ce qui créera une agglutination si le virus est effectivement présent. On peut aussi se servir d un test ELISA avec un buvard sur lequel sont placés les anticorps. S il y a présence des antigènes correspondants il y aura alors migration et une réaction colorée. Ce dernier test est utilisé pour les Rotavirus, les Adenovirus et les Calicivirus. NB (du cours de l an dernier) : pour les Astrovirus ces tests existent mais ne sont pas souvent utilisés. Les tests doivent être rapides et simples pour répondre à la demande des services d urgence en période épidémique. Microscopie électronique : Utile pour les virus des gastroentérites car ils ont une forme différente : on peut distinguer si c est un adenovirus, un rotavirus, un astrovirus ou un calicivirus grâce à leurs morphologies en ME. Permet également de détecter des virus pas encore connus. Biologie moléculaire : Le test le plus fréquemment utilisé en routine est la RTPCR. C est une bonne méthode mais on ne détecte que les virus qui sont connus. Effectivement les amorces sont spécifiques en RTPCR. Il existe également des tests moléculaires de typage des virus (surtout effectués dans les pays en voie de développement, mais pas trop dans les pays industrialisés). NB : Les virus ARN mutent beaucoup plus, d où les épidémies. 6/32

7 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Aspect des virus des GE en microscopie : Rotavirus : forme d oursin assez gros. Adenovirus : on voit bien la capside à l intérieur. Calicivirus : plus petits et regroupés en amas. Astrovirus : forme d étoile. B. Rotavirus I. Caractéristiques générales Famille : Reoviridae Genre : Rotavirus Espèces : A (le plus fréquent), B (Chine et Inde) et C (Europe, Asie, Amérique) D à G chez l animal ARN double brin linéaire segmenté (ce qui est rare) Découvert récemment, en 1973 Non enveloppé Variabilité très importante au niveau génétique, d où les épidémies à travers le monde. II. Cycle de réplication Ce qui est à retenir c est qu il s agit d un virus ARN double brin donc il a une forme de réplication particulière avec séparation du double brin. Il y a une partie qui donne directement les protéines sans qu il y ait eu de transformation en ARNm. III. Epidémiologie La transmission est : orofécale directe ou indirecte avec un pic en hiver (grande prévalence aux urgences pédiatriques en hiver) Contamine les enfants de 6 à 24 mois le plus souvent (en général pas avant 6 mois car l enfant est encore protégé par les Ac de la maman). On estime que 90% des enfants ont attrapé un rotavirus à l âge de 3 ans. Donne lieu à des épidémies hivernales (novembre à mars) dans nos pays : On observe des pics de rotavirus de 34 mois tous les ans. 5 sérotypes majeurs circulent dans les pays développés. 7/32

8 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Dans les pays sousdéveloppés, notons que le virus circule toute l année et pas seulement l hiver ; mais également qu il y a plusieurs sérotypes circulant. La mortalité est assez rare chez nous, contrairement aux pays sousdéveloppés (surtout qu il y a souvent dans ces pays des infections mixtes, aggravant la clinique du patient). Place, dans le monde, des rotavirus dans les maladies entériques : Il se trouve derrière les infections à Salmonelles et à Shigella. Par contre chez nous le rotavirus est la 1ère cause pour les maladies entériques! NB : Là où il y a le plus d infections à rotavirus dans le monde c est en Inde, puis surtout en Afrique et dans le reste de l Asie. Cette répartition est en rapport avec l eau stagnante qui s y trouve en abondance. IV. Pouvoir pathogène L incubation est courte (3 jours). En termes de clinique : le plus souvent chez l enfant de plus de 2 ans et chez l adulte cela reste asymptomatique (on n est pas malade) chez les enfants entre 6 mois et 2 ans : en général il y a diarrhée, vomissements et fièvre ; mais aussi dans la majorité des cas une hospitalisation due au risque de déshydratation. La guérison se fait en moins d une semaine. chez les nouveaux nés : il y a, rarement, des cas de gastroentérites sévères voire hémorragiques ou des entérocolites nécrosantes. chez les immunodéprimés : la clinique n est pas plus sévère mais ils excrètent pendant très longtemps. Des études ont montré qu ils peuvent excréter le virus jusqu à 2 ans après la contamination! Ils sont donc contagieux pendant très longtemps et cela peut donner des épisodes diarrhéiques récurrents sur plusieurs mois. Le rotavirus donne des infections nosocomiales au sein des hôpitaux et particulièrement dans les services pédiatriques (contagion par les couches des enfants). On doit donc isoler les enfants à risque. 8/32

9 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons V. Diagnostic On travaille sur les selles et on peut faire du diagnostic rapide (test ELISA ou particules de latex) : cela prend 20 à 30 min. On peut également faire un diagnostic avec la microscopie électronique. On peut aussi utiliser la RTPCR. Notons qu il n existe pas de test rapide pour les rotavirus B et C (pour eux on utilise la RTPCR ou des tests fabriqués sur place). En France on a un test rapide pour les rotavirus A. On peut utiliser la RTPCR pour les rotavirus A, B ou C. i. Méthodes immunologiques Détection d antigènes rotavirus par des anticorps antivp6 pour le groupe A : Agglutination de particules de latex : Image 1 à gauche = test négatif Image 2 à droite = test positif avec agglutination On cible la protéine VP6, protéine de la capside du rotavirus. Test peu sensible et peu spécifique. Peu cher. 9/32

10 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Techniques immunoenzymatiques : Test ELISA en plaque Il est utilisé sur les sites où il y a de grandes épidémies. Au fond du puits on place l anticorps ainsi que le prélèvement de selle. Lors de la réaction AgAc, un substrat se transforme en produit et il y a apparition d une couleur qui indique donc la positivité du test. Il s agit d un test un peu plus sensible que l immunochromatographie car on peut placer plusieurs anticorps au fond du trou. Tests immunochromatographiques (ne détecte que les rotavirus de groupe A) Ces tests sont évidemment moins sensibles que la PCR. Il y a toujours une bande de contrôle et s il y a présence d une 2ème bande, le test est positif. ii. Microscopie Electronique Permet un diagnostic morphologique avec l'aspect du rotavirus en roue ou balle de golf. 10/32

11 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Elle a été utilisée pendant longtemps mais on n en fait quasiment plus. On réserve ce genre de techniques pour la recherche essentiellement. VI. Traitement Préventif : Il faut se laver les mains et désinfecter les surfaces. Un vaccin a aussi été mis au point que l on fait aux nourrissons (il n est pas obligatoire, seulement proposé). Il n y a pas de traitement antiviral. Le seul traitement est le traitement symptomatique consistant à réduire la déshydratation et traiter la diarrhée (Racécadotril ou Tiorfan). Les vaccins proposés sont : Rotarix : vaccin en 2 doses avec un virus vivant mais atténué. On peut l administrer dès que l enfant a 2 mois. Il est très efficace, mais pour l instant il n est pas trop «intégré dans les mœurs». RotaTeq : c est encore un vaccin vivant et ciblant plusieurs épitopes. Il est dirigé contre le rotavirus de groupe A. Il comprend 3 doses et est aussi très efficace. C. Caliciviridae I. Caractéristiques Ce sont de très petits virus d une vingtaine de nm. ARN simple brin Non enveloppés 2 genres de Calicivirus : Norovirus Sapovirus Virus très résistants Non cultivables Ne sont pas retrouvés chez l animal (contrairement au rotavirus). Virus Norwalk (Norovirus) : découvert il y a environ 40 ans dans les selles d enfants lors d une épidémie survenue dans une école à Norwalk (Ohio). Virus Sapporo (Sapovirus) : découvert au Japon (à Sapporo) lors d une épidémie dans un orphelinat il y a environ 40 ans également. Les calicivirus ont donc été découverts assez récemment. 11/32

12 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons II. Epidémiologie Les calicivirus touchent toutes les tranches d âge. Notons que plus de 50% des enfants à l âge de 3 ans ont des Ac contre ces virus. La transmission est orofécale, directe ou indirecte. On rappelle que les calicivirus engendrent beaucoup de vomissements. De ce fait la contamination peut aussi se faire via les microparticules de vomissements dans l air. Dans le cas des calicivirus, il y a donc aussi une transmission respiratoire qui s ajoute à la transmission orofécale. Le virus circule surtout l hiver (de noël à mars). Il est également responsable d infections nosocomiales. Sites et modes de transmission : Une étude a analysé 90 épidémies de gastroentérites. Il s est avéré que dans 96% des cas de cette étude le virus incriminé était le calicivirus. Mais surtout, l'étude a aussi montré que les épidémies se manifestaient Dans 43% des cas dans les hôpitaux et maisons de retraite Dans 26% des cas dans les restaurants Dans 11% des cas dans les écoles Dans 11% des cas dans les centres de vacances Dans 6% des cas chez les consommateurs d huitres Ce qu il faut en retenir c est que les épidémies dues aux calicivirus surviennent essentiellement dans les collectivités et ont une grande contagiosité. III. Pouvoir pathogène Les signes majeurs sont la diarrhée aqueuse et les vomissements. Il peut y avoir des déshydratations, surtout chez les jeunes enfants et les personnes âgées. Il arrive que des personnes âgées décèdent à cause d un calicivirus et de la déshydratation engendrée. Heureusement, la maladie évolue spontanément et rapidement vers la guérison dans la majorité des cas. IV. Diagnostic On utilise des tests rapides de type ELISA unitaire, qui ne ciblent que les norovirus du groupe 2 (90% des norovirus qui circulent en France). La sensibilité est toujours moins bonne que pour la PCR mais cela permet d obtenir un diagnostic en 30 minutes. On pourra également diagnostiquer grâce à la ME ou la RTPCR. On peut aussi procéder à un typage de ces virus. 12/32

13 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Note provenant de la diapo : La très grande diversité génétique rend difficile la fabrication de tests immunologiques utilisables en diagnostic. Il n y a pas de sérologie possible pour ce type de virus. On ne travaille que sur selle ou écouvillons rectaux. V. Traitement Préventif : Mesures d hygiène Pas de vaccin! Traitement symptomatique de la douleur et de la déshydratation si elle est présente. D. Adénovirus Famille des Adenoviridae comprenant un grand nombre de virus (plus d une centaine). Virus non enveloppés de grande taille (~100 nm) à génome ADN double brin et à symétrie icosaédrique. Les 2 seuls sérotypes qui donnent la GE sont les Adénovirus 40 et 41 (faisant partie du sousgroupe F) L incubation est plus longue que pour les virus vus précédemment (78jours). La symptomatologie est modérée avec une prédominance de la diarrhée. Notons que la saisonnalité de ce virus est peu marquée : il y a donc des adénovirus toute l année. La transmission se fait surtout de personne à personne. Effectivement il y a de moins grandes quantités de ce virus dans l environnement, ce qui fait qu il n est pas responsable d épidémies. L excrétion est en général très prolongée. A l âge de 3 ans, environ 50% des enfants ont des Ac dirigés contre ces virus. 13/32

14 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons E. Astrovirus I. Caractéristiques générales Petit virus (2830 nm de diamètre). Non enveloppé. Virus à ARN. Bref, ressemble beaucoup aux Calicivirus Découvert il y a environ 40 ans. Il n existe pas de modèle animal. Il est très résistant dans l environnement II. Epidémiologie Il touche toutes les tranches d âge. La transmission est orofécale directe ou indirecte. Pas autant de vomissements par rapport aux calicivirus. Les épidémies sont surtout hivernales. III. Pouvoir pathogène L incubation est courte comme pour le calicivirus (2436h). Le tableau classique correspond à de la diarrhée, des vomissements, des douleurs abdominales et de la fièvre. L infection est quand même moins grave que pour le calicivirus, étant donné que la déshydratation est moins importante (moins de vomissements). IV. Diagnostic virologique Il est uniquement fait par RTPCR ou Microscopie Electronique! Il n y a pas de test rapide commercialisé dans les pays développés. 14/32

15 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons V. Traitement Préventif : Mesures d hygiène Pas de vaccin! Traitement symptomatique de la diarrhée et du vomissement. Diagnostic différentiel des gastro entérites virales : GE bactériennes : cela représente un peu moins de 10% des GE hivernales, mais prédominent en été. En général les selles ne sont pas uniquement aqueuses, on y trouve du sang, des polynucléaires. Les agents sont surtout les Salmonelles, les Campylobacter et plus rarement Shigella et Yersinia enterolitica GE secondaires à une antibiothérapie : représente 5% des GE hivernales. On procède à la recherche du Claustridium difficile. NB : Un variant a été identifié l année dernière qui est très sévère et pour lequel on a mis au point un diagnostic rapide. GE au cours ou au retour de voyage : dans ce caslà il faut rechercher systématiquement des parasites et certaines bactéries (notamment E. Coli responsable de la «tourista»). Toxiinfections alimentaires virales ou bactériennes (notamment les staphylocoques dorés) avec des signes qui apparaissent dans les 4 à 8 h suivant l infection. GE toxiques : par exemple lors des chimiothérapies ou de la prise de certains médicaments. Si on est face à une GE en hiver, on va donc rechercher une infection virale en premier étant donné que c est la 1ère cause. Si le résultat est négatif pour les virus habituels, il faut alors orienter le diagnostic vers les autres causes citées cidessus. Pathogènes connus, pathogènes potentiels au statut encore mal évalué : Notons qu il reste des GE dont l étiologie est encore inconnue (de l ordre de 30 à 40% des GE). Il y a d autres virus identifiés dans les selles des malades comme pouvant être responsables de GE (ex : reovirus, coronavirus, torovirus, picobirnavirus, pestivirus, etc ) mais il est difficile de connaître leur implication réelle et leur potentielle pathogénicité car il n existe pas de test sérologique. NB : Effectivement, pour savoir si un virus est pathogène, le seul moyen est de découvrir des Ac dirigés contre ce virus chez les personnes malades. 15/32

16 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons F. Enterovirus : Ils peuvent aussi donner des gastro entérites ; mais la raison pour laquelle nous allons nous y intéresser c'est que ce sont des virus très communs dans la population. I. Caractéristiques générales Les Picornaviridae L enterovirus est un Picornaviridae. C est un petit virus (28 à 30nm). Nu (sans enveloppe). Virus à ARN. Capside icosaédrique. Dans les Pirconaviridae il y a plusieurs genres : Enterovirus Hepatovirus : virus de l hépatite A transmis par l alimentation, les mains souillées, l eau Rhinovirus : virus le plus commun du rhume La transmission est orofécale sauf pour le rhinovirus (qui est un virus respiratoire). Mais la transmission peut aussi évidemment se faire par les surfaces contaminées. Classification des enterovirus en 4 espèces : A, B, C, D et le Poliovirus (qui est considéré comme un enterovirus C). II. Clinique de l enterovirus Asymptomatique dans la majorité des cas. Donne des méningites : c est d ailleurs la 1ère cause de méningites printanières qui sont bénignes mais fréquentes. Peut provoquer des éruptions appelées «herpangines» (car ressemblent un peu aux éruptions de l herpès) : apparition de vésicules dans la bouche ou autour de la bouche. Peut aussi provoquer le syndrome pied, mains, bouche avec des vésicules dans la paume des mains, la paume des pieds et dans la bouche. Responsable également d infections respiratoires, cardiaques, oculaires (conjonctivite hémorragique) ; mais également d atteintes hépatiques et de gastro entérites. Enfin cela peut donner des infections chroniques et des infections néonatales graves. 16/32

17 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons III. Structure et implications épidémiologiques Ces virus sont stables dans l environnement donc résistants. Ils sont éliminés dans les selles et mais il faut savoir qu ils se multiplient aussi dans la gorge, ce qui implique une possibilité de transmission respiratoire. Donc la transmission peut être orofécale ou respiratoire. Ils créent des épidémies tous les printempsété et parfois à l automne. IV. Pathogenèse et pouvoir pathogène L incubation peut aller jusqu à 2 semaines, mais elle est en général d 1 semaine. Multiplication du virus dans la gorge, dans l oropharynx. Mais il y a ensuite un passage au niveau digestif et donc une excrétion dans les selles. Il peut y avoir une virémie transitoire (passage transitoire du virus dans le sang) et c est ce qui entraine des infections secondaires, notamment des hépatites. Il y a multiplication au niveau des amygdales et des ganglions cervicaux, puis passage transitoire dans le sang, puis dans les intestins et enfin élimination dans les selles. Du fait de la virémie, on peut avoir un passage au niveau des méninges ou d autres organes cibles comme le foie. 17/32

18 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Manifestations neurologiques : La méningite à enterovirus est une méningite lymphocytaire de l enfant et de l adulte. C est l étiologie la plus fréquente (8095% des méningites lymphocytaires). Survient au printempsété (mai) et à l automne. C est une pathologie bénigne qui régresse sous 48h et qui n a pas de traitement. Pour le diagnostic, on recherche le virus par RTPCR sur du LCR. Notons également que les encéphalites dues à des enterovirus sont rares. Autres signes cliniques possibles : atteintes cutanées, oculaires et cardiaques. NB : les enterovirus 68 et 71 sont recherchés activement depuis 2 ans car ils ont donné des épidémies majeures aux EtatsUnis provoquant des bronchiolites et des asthmes sévères ainsi que des paralysies. V. Diagnostic Pour le diagnostic de la méningite, on effectue une ponction de LCR. De manière générale, quand on a à faire à un diagnostic impliquant un virus, il faut penser à la voie d entrée, à la voie de sortie et à la virémie s il y en a une. Ici par exemple, le virus rentre par la bouche donc on peut prélever sur le nez ou le pharynx ; il est excrété par les selles donc on peut tester les selles ; il peut y avoir une virémie donc on peut tester le sang ; il peut y avoir une méningite donc on peut tester le LCR ; il peut y avoir des vésicules cutanées donc on peut tester les vésicules des piedsmainsbouche et il existe des formes congénitales donc on peut tester le liquide amniotique. Notons que la méningite à enterovirus est bénigne chez les nourrissons et les adultes, mais par contre elle peut être très grave lors des infections congénitales chez le nouveauné. 18/32

19 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Le seul diagnostic possible est la RTPCR. On peut faire de la culture pour typer tous ces entérovirus et voir ce qui circule chaque année (ce virus possède une grande variabilité génétique). Il y a pour ces virus un effet cytopathogène très caractéristique : quand le virus se multiplie il envoie le noyau sur le bord, puis fait éclater la cellule. Il n y a pas de test antigène rapide. On utilise la ME ou PCR. NB : Avant on achetait des Ac (boite avec 30 Ac différents) pour savoir de quel entérovirus il s agissait. Mais c était bien trop contraignant, désormais on préfère utiliser la PCR. VI. Poliovirus La poliomyélite est connue depuis des milliers d années. Pour l anecdote, on a retrouvé une stèle égyptienne représentant un individu atteint de la poliomyélite avec une jambe flasque caractéristique de cette maladie. Ce qui est effectivement typique dans cette pathologie est la paralysie flasque du membre inférieur et également parfois du membre supérieur. C était, à cette époque, le plus souvent endémique et bénin. Puis les premiers cas en Europe sont apparus au début du 20 ème siècle et le premier vaccin fut mis au point dans les années 50, empêchant ainsi l apparition des séquelles très invalidantes laissées par cette maladie. i. Pouvoir pathogène Il existe 3 sérotypes du poliovirus. 19/32

20 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Le réservoir est humain. Il est excrété dans les selles (on rappelle que c est un enterovirus). Il est résistant dans l environnement (virus ARN non enveloppé). La transmission est orofécale directe ou indirecte. ii. Cycle viral Le poliovirus rentre par l oropharynx et s y multiplie, puis part dans l intestin pour s y multiplier (avant d être éliminé dans les selles), puis va dans le sang (via la voie digestive et via l oropharynx) et va se cibler dans la corne antérieure de la moelle. NB : Polio (sans y) veut dire «gris» en grec. La poliomyélite fait donc référence à une myélite de la substance grise, plus précisément de la corne antérieure de la moelle. iii. Pouvoir pathogène On précise que la poliomyélite est une maladie qui a été quasiment éradiquée. L incubation est longue (2 semaines). Asymptomatique dans la majorité des cas. Mais dans 5 à 10% des cas : angine, diarrhée et une semaine plus tard un malaise général fébrile avec paralysie pour 1 à 2% des sujets. Cela commençait souvent par des signes respiratoires (angine), puis digestifs et une semaine plus tard le malaise brutal et la paralysie flasque accompagnés d un syndrome méningé, d une raideur de la nuque, de céphalées On parle de paralysie «flasque» car il y a abolition des réflexes ostéo tendineux et de paralysie «asymétrique». Facteurs favorisants des paralysies au cours des infections à poliovirus : leur apparition et leur extension sont favorisées par la fatigue, les traumatismes, les inoculations, l amygdalectomie, la grossesse et l âge. Chez l adulte les paralysies sont plus graves et plus fréquentes que chez l enfant. La régression des paralysies commence au bout de deux semaines. Elle est très lente, pouvant s étaler sur deux ans, et très souvent incomplète : les séquelles sous forme de paralysies sont le principal problème de la poliomyélite. Des années plus tard, certains malades atteints de séquelles vont connaître une aggravation de leurs paralysies : c est le syndrome postpoliomyélitique, dont on ignore le mécanisme. 20/32

21 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons En résumé pour le pouvoir pathogène du Poliovirus : 80 à 90% de formes asymptomatiques < 10% de formes fébriles 1 à 2% de paralysies iv. Diagnostic Exactement pareil que pour l enterovirus (cf. plus haut dans le cours). On peut faire de la RTPCR, des cultures après prélèvement dans la gorge, les selles ou le LCR. On peut aussi faire de la sérologie pour typer. v. Traitement Il n y a pas de traitement symptomatique! On joue uniquement sur la prévention : vaccin ++ Il existe 2 types de vaccins : Le vaccin inactivé qui est tué (poliovaccin injectable) Le vaccin atténué qui est vivant (poliovaccin oral) On n administre plus le vaccin vivant oral car il y avait un risque de multiplication dans l organisme, de diffusion à l entourage (à la vue de son mode d administration). Un autre problème est que ce virus pouvait muter : on a donc eu de rares cas de signes neurologiques avec le vaccin. Cependant, l avantage est que cela donnait une immunité au niveau local. 21/32

22 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Mais, à cause de tous ces inconvénients, on est donc passé au vaccin inactivé par voie injectable. vi. Poliomyélite dans le monde En 1988, l OMS a lancé une initiative en vue d éradiquer la poliomyélite vers les années En Europe le dernier cas date de 98. En France le dernier cas importé était en 95. Aux USA c était en 91. Les régions endémiques restaient l Afrique, l Irak, et le souscontinent indien. En 2013 les régions où il restait encore des cas étaient le Nigéria, le Cameroun, la Somalie, le Pakistan, le Kenya, la Syrie, l Afghanistan (ne pas retenir) mais c est un virus qui a été éradiqué en Inde (qui était pourtant, fût un temps, le 1er pays au monde où il y avait de la polio)! PARTIE 2 : ROUGEOLE ET OREILLONS A. Rougeole Actuellement il n y a pas de rougeole en France. Mais nous avons été confrontés à une épidémie majeure en 2010 où plus de 5000 cas ont été déclarés. Plus d 1/3 avaient plus de 20 ans et on a pu constater plus de 40 décès en France. On assiste donc à une recrudescence de la rougeole. Le virus de la rougeole est un paramyxoviridae (comme le VRS, le metapneumovirus, les oreillons ). I. Pouvoir pathogène et généralités Responsable d épidémies. 22/32

23 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons On l attrape par voie respiratoire et on l excrète par voie respiratoire. Il y aura aussi une phase sanguine, d où une incubation longue. Dans les pays où il n y a pas de vaccination, il y a des épidémies plutôt hivernales ou printanières, touchant surtout les enfants. Dans les pays avec vaccination (mise en place dans les années 7080) : on a fait chuter de presque 99% le nombre de cas. Il restait cependant des foyers isolés, surtout chez les adolescents et les adultes. La couverture vaccinant la France est de plus de 82%. Or, pour éradiquer un virus il faut 85% de couverture, on n en est donc pas loin Dans le monde il y a 45 millions de cas annuels de rougeole et 1,2 million de décès. C est donc une importante cause de mortalité et notamment une cause majeure de mortalité infantile dans les pays en voie de développement. La rougeole est à la 6ème place des maladies infectieuses les plus meurtrières dans le monde (qui représentent à elles seules 90% des décès par infection dans le monde) : 1 SIDA 2 infections respiratoires 3 maladies diarrhéiques 4 tuberculose 5 paludisme 6 rougeole [Précision de la diapo : Les maladies infectieuses sont responsables de 43% des décès dans les pays en développement contre 1% dans les pays industrialisés. Il faut de plus tenir compte de la mortalité imputée à certains cancers, une réalité souvent ignorée : au moins 15% des cancers sont d'origine infectieuse ] II. Epidémiologie 23/32

24 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons L incidence en France est de plus de 100 cas de rougeole pour habitants comme dans les pays où il n y a pas de vaccin! (Shame on us.) Il s agit d un virus à ARN (donc il y a une grande variabilité du génotype suivant les différentes régions du monde) et qui est enveloppé. Le réservoir de la rougeole est l homme. La contamination est le plus souvent directe par voie respiratoire, ou par la salive, ou les larmes. Une première épidémie a alerté le ministère de la santé en 2003 : on avait recensé 92 cas de rougeole en 6 mois (génotype D7 à l époque). Et il y a un nombre de cas grandissant chaque année et des épidémies de rougeole de manière régulière : en 2008, 2009, On s est alors demandé pourquoi la rougeole était recrudescente en France? On a regardé l incidence en fonction des départements ainsi que les différents génotypes qui avaient circulé et on s est rendu compte qu il y avait des rougeoles importées en France avec les voyages. Si on s intéresse aux classes d âge les plus touchées en 2010 on voit que ce sont surtout les 2040 ans qui sont les plus touchés, les plus hospitalisés et avec les formes les plus compliquées. Bref, la rougeole chez l adulte c est vraiment pas bon. III. Cycle viral 24/32

25 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Le virus entre et sort par la bouche, passe dans le sang, est éliminé dans les urines, et peut aller dans le système nerveux. Il est important de connaître le cycle viral afin de savoir où les prélèvements doivent être réalisés en vue du diagnostic. IV. Clinique de la rougeole commune Incubation pendant au moins 10 jours. Au bout de 10 jours on verra apparaître un syndrome infectieux : fièvre, malaise général, parfois de la diarrhée. Suite à ça il y a un catarrhe oculonasobronchique fébrile : toux sèche, rauque et photophobie. (NB : on pense alors qu il s agit d un rhume et on sort travailler ou autre et on contamine d autres personnes). 3 à 4 jours plus tard : éruption (14 jours après le contage) : commence par un énanthème dans la face interne des joues : signe de Koplick = petites taches rouges avec centre blanc puis apparition d un exanthème sur la peau qui est maculopapuleux et descendant (cou, tronc, jambes ) L éruption dure en moyenne 5 jours puis la peau desquame (on pèle). L évolution est le plus souvent favorable, la guérison rapide et la convalescence brève. La particularité de la fièvre est qu elle est élevée : C. Cela fait convulser les enfants et cela peut faire délirer les adultes. V. Période de contagiosité 25/32

26 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons On est contagieux 5 jours avant l éruption et jusqu à 7 jours après. Donc on peut être contagieux entre 12 et 15 jours. VI. Complications de la rougeole Surviennent surtout dans les pays en voie de développement Complications neurologiques Encéphalites : Hyperleucocytose du LCR : sans conséquence Encéphalomyélite aigüe postinfectieuse qui survient 5 à 7 jours après l éruption cutanée. Se traduit par : fièvre + convulsions + troubles de la conscience + signes neurologiques focalisés. La mortalité est de 10 à 20% et elle laisse des séquelles graves dans 20% des cas. La fréquence de cette complication est de 1/1000. Panencéphalite sclérosante subaigüe (PESS) : elle est très rare (1/105 à 106) et survient 1 à 15 ans après une rougeole. Cette maladie est toujours mortelle. C est une encéphalopathie dégénérative avec lésions diffuses du cortex et de la substance blanche. Le mécanisme consiste en la persistance du virus de la rougeole au niveau du cerveau. Encéphalite aigue progressive chez les immunodéprimés : réplication virale cytolytique dans le cerveau (50% de séquelles, 50% de décès). Complications respiratoires : Poumon rougeoleux commun Surinfection bactérienne ou virale NB : 30 à 35% des adultes qui font une rougeole vont développer une pneumopathie. Complications chez la femme enceinte : Graves si elles surviennent au tout début de la grosse ou à la toute fin Pendant les 1ers mois : donne lieu à des avortements spontanés Infection congénitale gravissime si la rougeole est contractée à la fin de la grossesse 26/32

27 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Aspect d un poumon rougeoleux avec infiltrats : Comme ce virus est le «cousin» du VRS, on a à peu près les mêmes signes que le VRS, c estàdire la formation de syncytium qui bouche les bronchioles. VII. Diagnostic Il est avant tout clinique sauf en cas de complications ou d éruption atypiques fébriles. Diagnostic direct : Prélèvements : sécrétions nasopharyngées (écouvillon ou aspiration), aspiration bronchique, sang, urines, LCR. Culture (pousse très bien) RT PCR (résultat en 2h) Diagnostic indirect (sérologie ELISA) : en épidémiologie, on recherche les IgG pour savoir si on est protégé contre le virus dans la primoinfection, on recherche les IgM qui apparaissent avec les signes cliniques VIII. Traitement de la rougeole C est une maladie à déclaration obligatoire qui impose en principe un isolement et une éviction scolaire pouvant aller jusqu à 3 semaines. 27/32

28 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons Traitement curatif : Il n y a pas de traitement : on procède à un traitement symptomatique de la fièvre. Notons que pour les malades fragiles, on procède à une administration d antibiotiques pour éviter les surinfections bactériennes. Sur les patients mourants on a essayé la Ribavirine qui donne des résultats in vitro, mais les résultats sont peu probants in vivo. Traitement préventif : Vaccins vivants atténués de 3 sortes : R (rougeole seule) ou RR (rougeolerubéole) ou ROR (rougeoleoreillonsrubéole). Il faut 2 doses. On vaccine les enfants entre 12 et 15 mois (9 mois si entrée en crèche). On administre une deuxième dose avant 6 ans. ROUVAX : rougeole seule RORVAX et PRIORIX : pour rougeoleoreillonsrubéole Effets de la vaccination contre la rougeole : Il y avait eu une belle diminution du nombre de cas de rougeole dans les années 60 lors de la mise en place du vaccin. Mais dans les années 8586 on a pu assister à une forte recrudescence. Pourquoi? Un anglais a publié que la rougeole était responsable de l autisme, et lorsque ses travaux ont été dénoncés et qu ils ont été discrédités, les gens n ont plus voulu se faire vacciner, d où l augmentation des cas de rougeole en La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire depuis /32

29 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons NB : Pour la contagiosité, on calcule le R0, c est à dire le taux d attaque. Pour la rougeole, R0 = 15 : c est la maladie la plus contagieuse au monde B. Oreillons I. Caractéristiques générales C est un paramyxomiridae (comme la rougeole, le VRS, le metapneumovirus). ARN non segmenté. Virus enveloppé. Transmission par voie respiratoire. II. Epidémiologie Le réservoir est l homme. R0 = 8, c est donc un virus aussi très contagieux. On est contagieux 6 jours avant les symptômes et 9 jours après la parotidite. Comme pour la rougeole : voie d entrée = salive voie de sortie = urine 29/32

30 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons III. Cycle viral Alors que la rougeole a un tropisme cutané, les oreillons touchent les glandes. Le virus est attrapé par la bouche, passe par les voies respiratoires, passe également dans le sang par le biais duquel il peut aller dans les glandes (salivaires, testicules, pancréas, thyroïde, ovaires, seins) ou les méninges, puis est éliminé dans les urines. IV. Clinique L incubation est longue (18 à 21jours). Cela commence par un syndrome infectieux comme pour la rougeole (fièvre, malaise, vomissements, parfois diarrhées). Et 2 à 3 jours après, on observe une parotidite (inflammation des glandes parotides) uni ou bilatérale, très douloureuse, très inflammatoire et persistant plus d une semaine. 30/32

31 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons La guérison se produit en 10 à 12 jours. En bref, les signes sont plutôt locorégionaux. V. Complications Méningite 5 jours après la parotidite dans 15% des cas d oreillons. Mais elle régresse spontanément. Méningoencéphalite ourlienne touchant les méninges + l encéphale. C est rare mais cause des surdités. Orchite uni ou bi latérale le plus souvent bénigne (20% postpuberté). Présente des risques de stérilité. Pancréatites, hépatites et encéphalites beaucoup plus exceptionnelles. Il n y a pas de risque tératogène, pas de risque si la mère est infectée par le virus pendant la grossesse. VI. Diagnostic Avant tout clinique Amylasémie mise en évidence dans la majorité des cas Diagnostic direct (à partir de : salive, urine, LCR) avec la RT PCR Diagnostic indirect : IgG (pour savoir si on est infecté), IgM (pour la primoinfection) 31/32

32 AIH Gastroentérites virales, rougeole, oreillons VII. Prévention et Traitement Il n y a pas de traitement. On procède uniquement à un traitement symptomatique. Pour la prévention : Vaccin vivant atténué : RORVAX ou PRIORIX. Eviction scolaire pouvant aller jusqu à 3 semaines comme pour la rougeole. Schémas vaccinaux (rougeole, oreillons, rubéole): Enfants de 12 à 24 mois : 1ère dose de ROR à 12 mois et une 2ème entre 13 et 24 mois. Pour les enfants accueillis en collectivité avant l âge d un an : une dose de vaccin trivalent à 9 mois et une 2ème dose entre 12 et 15 mois. Pour les personnes nées depuis 1980 et de plus de 24 mois : deux doses au total de vaccin trivalent, quels que soient les antécédents visàvis des trois maladies. Aaallelujah! Les diapositives du cours se trouvent sur le groupe facebook de la promo. Elles contiennent (encore) plus de détails dont la prof n'a pas parlé et que je n'ai donc pas mis dans ce ronéo. Un grand merci à Romane dont les photos (inutiles du coup) étaient quand même de toute beauté. Une pensée émue à ma relectrice qui va devoir lire ce cours demain matin... (enjoy!) Dédicace à tout le monde (comme ça j'oublie personne:)), et surtout à Helena (<3) qui m'en voudra si je ne la cite pas, et puis à Guilhem parce qu'on t'aime (c'est juste pour la rime, ne te fourvoie pas!). Dédicace aussi à ma tête quand j'ai compris à quel point ce ronéo allait me faire souffrir... Bon courage à tous, 34 pages c'est dur, j'en sais quelque chose... Sur ce, il est 2h43 et je vais dormir parce que je l'ai bien mérité :) CR : Remerciements à ma ronéotypeuse qui en plus d'avoir pensé à moi dans sa dédicace m'a fait un ronéo parfaitement parfait! 32/32