QUESTIONNAIRES Q1. Nom Prénom Date de naissance Numéro de dossier. Représentant Code U.S. Agence (nom) Agence (code)

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1 QUESTIONNAIRES Q1 Nom Prénom Date de naissance Numéro de dossier Représentant Code U.S. Agence (nom) Agence (code) 1 2 BOISSONS ALCOOLIQUES Faites-vous ou avez-vous déjà fait usage de boissons alcooliques? Si oui, répondre aux questions suivantes : a) Avez-vous déjà été traité pour usage d alcool ou vous a-t-on recommandé de suivre un traitement ou de réduire votre consommation? b) Votre usage d alcool a-t-il joué un rôle dans la perte d un emploi ou a-t-il été la cause de problèmes matrimoniaux? c) Êtes-vous membre d un groupe de soutien (AA, NA ou autre)? Si oui, lequel? depuis quand? d) Avez-vous cessé d être membre? Si oui, pourquoi. e) Avez-vous déjà été arrêté ou inculpé pour conduite avec facultés affaiblies (alcool ou drogue)? Précisez votre consommation (1 consommation = 1 verre de vin = 1 bouteille de bière = 1 once d alcool) Actuelle Passée par jour semaine mois année jour semaine mois année Vin Bière Alcool Si diminution, indiquez la date. STUPÉFIANTS, DROGUES, DROGUES AMÉLIORANT LA PERFORMANCE, HERBES Faites-vous ou avez-vous déjà fait usage de stupéfiants, de drogues illégales, de drogues améliorant la performance ou d herbes? Si oui, répondre aux questions suivantes : a) Avez-vous déjà été traité pour usage de drogue ou vous a-t-on recommandé de suivre un traitement ou de réduire votre consommation? b) Votre usage de drogue a-t-il joué un rôle dans la perte d un emploi ou a-t-il été la cause de problèmes matrimoniaux? c) Êtes-vous membre d un groupe de soutien (AA, NA ou autre)? Si oui, lequel? depuis quand? d) Avez-vous cessé d être membre? Si oui, précisez pourquoi. e) Avez-vous déjà été arrêté ou inculpé pour conduite avec facultés affaiblies (alcool ou drogue) ou pour des accusations liées à la drogue? f) Quand avez-vous commencé à faire usage de drogues (date)? g) Donnez les raisons qui ont motivé cet usage. h) Si vous ne faites plus usage de drogues, quelles raisons ont motivé cet arrêt? i) Avez-vous l intention de faire usage de drogues dans l avenir? Donnez les détails relatifs aux réponses affirmatives (date, raison, nom et adresse du médecin, de l hôpital ou de la clinique). Donnez les détails relatifs aux réponses affirmatives (date, raison, nom et adresse du médecin, de l hôpital ou de la clinique). j) Détails relatifs à la consommation : Pour chacune des drogues mentionnées ci-après, veuillez indiquer si, présentement, vous en faites usage ou si vous en avez déjà fait usage par le passé. Le cas échéant, précisez les quantités, la fréquence et les dates de consommation de chacune d elles. DOSE OU FRÉQUENCE DURÉE QUANTITÉ DE À 1) OPIACÉS : Opium (op), héroïne (junk, horse, H, smack), morphine, codéine, Demerol, méthadone 2) BARBITURIQUES (goof balls, downers, barbs, jackets, candy, blues, pinks, reds, yellows, etc.) : Amytal, phénobarbital, Séconal, Nembutal, pentobarbital 3) AMPHÉTAMINES (speed, uppers, pep pill, wake-up, ice, bennies, MDMA, ecstasy, etc.) : Benzédrine, Dexédrine, Méthédrine, méthamphétamine cristallisée (crystal meth) 4) COCAÏNE (crack, cane, coke, snow, wiff, etc.) 5) HALLUCINOGÈNES (acide, angel dust (PCP), haze, microdots, LSD, etc.) : Mescaline, LSD (acide), DMT, peyotl, psilocybine 6) CANNABIS (marijuana, mari, pot, grass, weed, joint, hachisch, hemp, etc.) 7) HERBES : Catnip (herbe aux chats), cinnamone, damiana, hydrangea, poppy, kavakava, lobélie, passiflore, etc. 8) DROGUES AMÉLIORANT LA PERFORMANCE : Stéroïdes anabolisants, DHEA, érythropoïétine (EPO), GABA, hormone de croissance (HGH), nandrolone, stanazol, testostérone, etc. 9) AUTRES : Sédatifs, solvants, etc. Page 1

2 3 VOYAGE OU RÉSIDENCE À L ÉTRANGER A) Avez-vous déjà fait des séjours à l extérieur du Canada ou des États-Unis? Si oui, précisez l endroit, la durée, la date et la raison. B) Au cours des 2 prochaines années, avez-vous l intention de voyager ou de résider à l extérieur de Canada ou des États-Unis? Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes : a) Quelle est votre citoyenneté? b) Quel(s) pays et quelle(s) ville(s) prévoyez-vous visiter? c) Quelle sera la durée de vos séjours dans chacun de ces pays ou chacune de ces villes? d) Quelles sont les raisons de vos séjours à l étranger? Vacances Études Travail Autre : e) Si le ou les séjours à l étranger sont pour le travail ou les affaires, veuillez préciser : le type d emploi le nom de l employeur ou de l organisme responsable la date de signature de votre contrat de travail la durée de votre contrat de travail C) Êtes-vous susceptible d effectuer d autres voyages ou d autres séjours à l étranger dans l avenir? Si oui, précisez l endroit, la durée, la date et la raison. 4 CONDUITE AUTOMOBILE a) Au cours des 5 dernières années, avez-vous été trouvé coupable d au moins 3 infractions au code de la route ou vous a-t-on suspendu ou retiré votre permis de conduire? Si oui, indiquer votre numéro de permis de conduire, remplir le tableau suivant et répondre aux questions. NUMÉRO DU PERMIS DE CONDUIRE INFRACTIONS NOMBRE DE CONTRAVENTIONS/ DATES DES CONTRAVENTIONS/ NOMBRE DE POINTS ARRESTATIONS ARRESTATIONS D INAPTITUDE Stationnement prohibé; ceinture de sécurité Excès de vitesse (Précisez l écart par rapport à la limite permise.) Feux de circulation; arrêt obligatoire; dépassement illégal; suivre de trop près Accident (non responsable) Accident (responsable) Contraventions non payées SUSPENSION RAISON DE DATE DE DURÉE DE DATE DE CONDUITE PENDANT DU PERMIS LA SUSPENSION LA SUSPENSION LA SUSPENSION RÉCUPÉRATION LA SUSPENSION/FRÉQUENCE b) Au cours des 5 dernières années, avez-vous été arrêté pour l une ou l autre des infractions suivantes? INFRACTIONS ARRESTATION RECONNU COUPABLE PERMIS SUSPENDU CONDUITE PENDANT LA SUSPENSION Oui Non Date Oui Non Date Oui Non Durée Date de récupération Oui Non Fréquence Conduite avec facultés affaiblies (alcool ou drogue) Délit de fuite* Conduite dangereuse* Négligence criminelle* * Circonstances : Commentaires additionnels : Page 2

3 Nom Prénom Date de naissance Numéro de dossier 5 AVIATION Avez-vous déjà fait ou avez l intention de faire des envolées aériennes autrement que comme passager? Si oui, répondre aux questions suivantes : a) Relevé des heures de vol et estimation du nombre de vol : Solo VOLS NON RÉMUNÉRÉS En qualité de pilote, de copilote ou d élève-pilote non rémunéré VOLS RÉMUNÉRÉS En qualité de membre d équipage ou comme employé rémunéré pour devoir à bord d un aéronef durant les envolées. Précisez. VOLS MILITAIRES OU AUTRES En qualité de membre d équipage ou autre. Précisez. IFR ou ATR NOMBRE D HEURES DE VOL Heures Au cours des 12 à Au cours des Au cours des accumulées 24 derniers mois 12 derniers mois 12 prochains mois Les envolées ont lieu : À horaire fixe Sans horaire b) Permis détenu Date d émission Élève-pilote Pilote privé Pilote d avion commercial Pilote de ligne (ATR) Instructeur de vol Vol aux instruments (IFR) Aucune c) Type de vol Plaisance Instructeur Taxi, transport de passagers Taxi, transport de marchandises Épandage aérien ( appareil conçu pour l épandage) Vol de nuit Affaires, précisez. d) Date du dernier vol e) Type d aéronef Monomoteur : Ultra-léger motorisé (incluant deltaplane, Montgolfière : passagers parapente, parachute ascensionnel (parakite) motorisés) Vol libre livres en charge Altitude : pieds mètres Vol captif Multimoteur : Construction amateur Établissement de records passagers Hélicoptère livres en charge Planeur f) Qui est propriétaire de l aéronef? g) Qui en assure l entretien? h) Quelles régions survolez-vous habituellement? i) Avez-vous déjà eu un accident ou subi des blessures se rapportant à vos vols? Si oui, précisez. j) Avez-vous l intention de continuer à voler dans l avenir? k) Prévoyez-vous faire des vols différents de ceux que vous avez déjà faits? Si oui, précisez. l) Si votre proposition n est pas acceptée au tarif régulier, vous désirez : être couvert pour le risque d aviation moyennant une surprime ne pas être couvert pour le risque d aviation Page 3

4 6 SPORTS DANGEREUX Avez-vous, au cours des 2 dernières années, pratiqué un sport dangereux tel que : Plongée sous-marine Courses d automobiles ou de motos Parachutisme, saut en chute libre Deltaplane, parapente, etc. Alpinisme, escalade Répondre à la section obligatoire et remplir la section appropriée. Si oui (section obligatoire) : Avez-vous une certification? Laquelle? Depuis combien de temps pratiquez-vous ce sport? À quelle fréquence (mois/année)? À quand remonte votre dernière pratique de ce sport? Êtes-vous membre d un club? Précisez. Vous pratiquez ce sport à titre : amateur professionnel Si professionnel : temps plein temps partiel Précisez. Avez-vous déjà eu un accident ou subi des blessures pendant la pratique de ce sport? Avez-vous l intention de continuer la pratique de ce sport dans l avenir? Prévoyez-vous effectuer des changements à votre façon de pratiquer ce sport? Précisez. Si votre proposition n est pas acceptée au tarif régulier, vous désirez : être couvert pour le risque du sport que vous pratiquez moyennant une surprime ne pas être couvert pour le risque du sport que vous pratiquez PLONGÉE SOUS-MARINE (Remplir également la première partie de la section 6, intitulée SPORTS DANGEREUX.) a) Décrivez sommairement l équipement que vous utilisez. b) Décrivez sommairement votre méthode de plongée (mesures de sécurité). c) Où plongez-vous? (rivière, lac, mer peu profonde, haute mer, autre) d) Vous faites de la plongée : en eau libre en cavernes sous la glace dans des épaves submergées sans accès à l intérieur dans des épaves submergées avec accès à l intérieur à la recherche de trésors lors de sauvetage Précisez. e) Plongez-vous seul? Précisez. f) Avez-vous déjà été indisposé lors de vos? Si oui, précisez. g) Détails relatifs aux PÉRIODE 60 pi ou moins 61 pi à 75 pi PROFONDEUR 76 pi à 100 pi 101 pi à 150 pi Précisez la profondeur. pi Il y a 24 à 36 mois Il y a 12 à 24 mois Au cours des 12 derniers mois Au cours des 12 prochains mois PARACHUTISME, SAUT EN CHUTE LIBRE (Remplir également la première partie de la section 6, intitulée SPORTS DANGEREUX.) a) Indiquez le genre de parachutisme que vous pratiquez : Parachutisme sportif Parachutisme avec appareil respiratoire Établissement de records, précisez. Saut d un point fixe Parachutisme de compétition et/ou d acrobatie Parachutisme cerf-volant Parachutisme avec équipement expérimental Parachutisme marin Ski à parachute b) Combien de sauts avez-vous à votre actif : au cours des 12 à 24 derniers mois? au cours des 12 derniers mois? c) Combien de sauts prévoyez-vous effectuer au cours des 12 prochains mois? ALPINISME ET ESCALADE (Remplir également la première partie de la section 6, intitulée SPORTS DANGEREUX.) a) Précisez le type d alpinisme ou d escalade auquel vous vous adonnez et le lieu : Alaska Rochassier Glace Amérique du Nord, excluant l Alaska Alpinisme de sentier de montagne Escalade à l intérieur (murs artificiels) Andes Glacier Ailleurs, précisez. b) Pratiquez-vous ce sport seul? Précisez. c) Utilisez-vous une corde? Précisez. d) Hauteurs atteintes Niveau de difficulté Période de l année où cette activité est pratiquée Page 4

5 Nom Prénom Date de naissance Numéro de dossier COURSES D AUTOMOBILES ET COURSES DE MOTOS (Remplir également la première partie de la section 6, intitulée SPORTS DANGEREUX.) a) Indiquez le genre de courses auxquelles vous participez, la fréquence et le genre de piste. AU COURS DES 12 À 24 DERNIERS MOIS AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS AU COURS DES 12 PROCHAINS MOIS Ovale PISTE Genre de courses d automobiles Championnat Stock-cars Accélération Démolition Voitures de sport Midget Genre de courses de motos Courses de côtes Accélération Cross-country Motocross b) Vitesse maximale m/h ou km/h c) Vitesse moyenne m/h ou km/h d) Revêtement : Pavé Non macadamisé En cendrée e) Véhicule modifié : Oui Pour la sécurité Pour la performance Non Marque Modèle Cylindrée CV f) Carburant utilisé : Top Fuel Top alcohol g) Faites-vous des courses à l extérieur du Canada? h) Précisez les pistes où vous faites des courses. i) Raison de la participation aux courses (agrément, prix en espèces, prix, etc.) DELTAPLANE, PARAPENTE, ETC. (Remplir également la première partie de la section 6, intitulée SPORTS DANGEREUX.) a) Altitude maximum de moins de 50 pieds? b) Faites-vous usage d équipement non fabriqué en usine ou expérimental ou courez-vous d autres risques spéciaux? Précisez. c) Essayez-vous d établir des records? Précisez. AUTRES SPORTS a) Précisez le sport pratiqué. b) Le cas échéant, décrivez vos titres, l équipement utilisé lors de la pratique de ce sport, la fréquence ainsi que l environnement où vous le pratiquez. Page 5

6 Nom Prénom Date de naissance Numéro de dossier 7 QUESTIONNAIRE MILITAIRE Veuillez préciser votre grade et décrire vos fonctions actuelles. Êtes-vous militaire à temps plein ou membre de la réserve? Où êtes-vous présentement stationné? Avez-vous été avisé d un transfert ou d une mutation? Si oui, veuillez préciser l endroit et la date. Participez-vous à l une ou à l autre des activités suivantes : a) Aviation (pilote, membre d équipage)/questionnaire d aviation requis b) Manipulation d armes c) Manipulation d explosifs, y compris la neutralisation ou la destruction d explosifs d) Mission de maintien de la paix à l étranger e) Parachustime f) Plongée sous-marine g) Services spéciaux Veuillez préciser les réponses affirmatives que vous avez données. Avez-vous été avisé d un départ en mission à l étranger (même si aucune date n est encore fixée)? Si oui, veuillez donner plus de détails. Information additionnelle Q1(10-02) PDF Page 6