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1 MC-Informations Analyses et points de vue Périodique trimestriel de l Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 254 décembre 2013 A l occasion des 50 ans de l assurance maladie-invalidité obligatoire, la MC a voulu faire le point. Depuis sa création en 1963, l assurance maladie-invalidité (AMI) a beaucoup évolué: elle s est progressivement étendue à toutes les tranches de la population, a dû faire face à différentes crises qui ont remis son fonctionnement en cause mais elle n'a jamais perdu de vue son objectif : offrir des soins de santé accessibles et de qualité au plus grand nombre d'assurés possible. Financement des prestations de soins en Belgique Ambulatoire COÛT DE LA PROCÉDURE FORFAIT/ALL IN BUDGET Personnel Frais d'hébergement Honoraires médicaux Infrastructure Frais infirmiers Matériel médical Médicaments Matériel à usage unique Evolution du nombre de lits pour habitants (OCDE) 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Nomenclature Hospitalisation Belgique France Norvège Danemark Allemagne Royaume-Uni OCDE BMF MUTUALITE CHRETIENNE La solidarité, c est bon pour la santé.

2 Éditorial Dans le cadre de notre série d'articles consacrés aux 50 ans de l'ami, nous nous penchons dans ce numéro sur le passé, le présent et l'avenir de l'assurance soins de santé obligatoire, et plus spécifiquement sur la nomenclature des prestations médicales, l'un de ses fondements. En raison de l'augmentation croissante des coûts induite par le vieillissement de la population, la recrudescence des maladies chroniques (un Belge sur quatre aujourd'hui!), l innovation technologique et l'utilisation de techniques et de médications plus onéreuses, le développement de la médecine prédictive et la multiplication de campagnes de prévention coûteuses, les coûts du personnel croissants ou les (trop?) grandes attentes du public, il existe plus que jamais une nécessité de se doter d'une assurance obligatoire financièrement avantageuse et solidaire. Cette augmentation des dépenses peut être partiellement compensée par une meilleure rationalisation. Nous avons en effet aujourd'hui encore trop d'hôpitaux et une concentration des soins insuffisante, un trop grand nombre de lits, une consommation trop élevée de médicaments et de certains examens techniques (coûteux), des différences de revenu trop importantes entre les médecins, un financement des prestations trop élevé et des soins pas toujours effectués au niveau le plus approprié. De nouvelles réformes, aussi bien au niveau de la nomenclature, des prescriptions de médicaments, du financement des hôpitaux, de l'organisation de la première ligne et des soins des seniors seront notamment nécessaires afin de pouvoir garantir l'accessibilité et la qualité de notre assurance soins de santé. La fiche-info aborde la réforme de l intervention majorée à partir du afin d'améliorer l'accessibilité des soins aux groupes les plus vulnérables. Comme il y a 50 ans, nous devrons rester attentifs afin de ne pas voir apparaitre une médecine à deux vitesses. Même si un rapport de l'ocde estime la contribution personnelle du patient en Belgique à environ 25 %, ce qui constituerait une menace à l'accessibilité, nous ne disposons pas de chiffres précis dans ce domaine. La MC a donc réalisé une étude afin de connaître l importance des suppléments que paie un patient auprès d'un médecin spécialiste conventionné et non conventionné. Il ressort d'une autre étude que nous avons menée préalablement que le patient en Belgique est certes satisfait de la qualité des soins de santé qui lui sont offerts, mais qu'il n'a pas connaissance de ce qu'il doit payer à un spécialiste ou à un dentiste et qu'il trouve parfois ces montants trop élevés. 10 % des personnes interrogées disent s'être déjà privées de soins de santé pour raisons financières. L'étude que nous vous présentons aujourd'hui nous apprend que la plupart des médecins respectent les tarifs conventionnés et que même une petite moitié des spécialistes non conventionnés s'y tient également pour la facturation de leurs consultations. Hélas, il y a également des spécialistes conventionnés qui demandent en moyenne 9 EUR de supplément. Tous les patients ont un intérêt à ce que le plus grand nombre possible de médecins (et de préférence tous) soient conventionnés et à ce qu'ils respectent les tarifs convenus. Pour les non-conventionnés, les suppléments s'élèvent en moyenne à 13,5 EUR, mais avec de grandes disparités entre les spécialistes. Afin d'enfin connaître avec exactitude ce que doivent personnellement débourser le patient et les mutualités en Belgique pour chaque consultation, et pouvoir prendre ainsi les mesures éventuelles qui s'imposent, il existe un besoin manifeste d'une plus grande transparence. Les auteurs de l'étude concluent qu'en 50 ans, l'ami et le modèle de concertation ont apporté bien des éléments positifs. Nous entendons poursuivre dans cette voie en continuant la négociation d'accords afin d'améliorer ce qui doit l'être et garantir ainsi la continuité de soins de santé de qualité pour les patients. Pour y parvenir, il serait appréciable qu'au terme de la réforme de l'état, les mêmes parties prenantes dirigent de façon analogue la politique des soins de santé dans les entités fédérés et ce, dans l'intérêt des patients. Michiel Callens Directeur R&D 2 MC-Informations 254 décembre 2013

3 50 ans AMI Passé, présent et futur de l assurance maladieinvalidité obligatoire Naïma Regueras, Recherche et Développement Résumé A l occasion des 50 ans de l assurance maladie-invalidité obligatoire, la MC a voulu faire le point. Depuis sa création en 1963, l assurance maladie-invalidité (AMI) a beaucoup évolué: elle s est progressivement étendue à toutes les tranches de la population, a dû faire face à différentes crises qui ont remis son fonctionnement en cause mais elle n'a jamais perdu de vue son objectif : offrir des soins de santé accessibles et de qualité au plus grand nombre d'assurés possible. Aujourd'hui encore, le contexte économique et politique de notre pays met notre système de Sécurité Sociale à mal. Si nous savons depuis longtemps déjà que nous devrons trouver des solutions pour assurer le financement à long terme de ce système, la 6ème réforme de l'etat amène aussi avec elle son lot de défis. Dans cet article nous retraçons l'histoire de l'assurance maladie-invalidité et exposons les défis auxquels elle fait face actuellement. Finalement, nous avons aussi voulu formuler des propositions quant à l'avenir de l'assurance obligatoire car les défis seront nombreux : assurer un financement à long terme de notre système de soins, pouvoir offrir des soins abordables, accessibles et de qualité en veillant particulièrement à la situation des plus vulnérables et adapter notre offre de soins aux besoins de personnes nécessitant de plus en plus des soins de longue durée. 1. Introduction L assurance maladie-invalidité obligatoire fête cette année ces 50 ans d existence. A l instar des couples qui fêtent leur noces d or, l heure du bilan est arrivée. Nous avons aujourd hui vécu assez longtemps avec elle pour pouvoir l analyser avec recul et apprendre aussi tant de nos erreurs que de ce que nous avons accompli avec succès. Cependant, l objet de cet article n est pas seulement de retracer l histoire de l assurance obligatoire mais également de nous tourner vers l avenir car, dans un contexte qui est loin d être rose, il est fondamental de pouvoir offrir une perspective solide pour le futur de cette assurance. 2. Petit rappel historique Bien que nous fêtions aujourd hui les 50 ans de l assurance maladie obligatoire dans notre pays, l histoire de sa création ne commence pas au 9 août Si en Belgique, les débuts du mouvement mutualiste et l apparition des premières caisses de secours mutuels datent de la fin du 19 ème siècle, c est à la fin de la deuxième guerre mondiale que sera officiellement créée la Sécurité Sociale belge. En effet, c est le 28 décembre 1944 que le Sécurité Sociale voit le jour et avec elle le Fonds National d Assurance Maladie- Invalidité ancêtre de l actuel Institut National de l Assurance Maladie-Invalidité (INAMI). Historiquement, la Belgique, au même titre que la France et les Pays-Bas, a construit son système de protection sociale sur base du modèle bismarckien, d influence allemande, qui diffère du modèle beveridgien d influence britannique. Quels sont les grands principes qui distinguent les deux systèmes? Dans les système d influence bismarckienne, le financement se fait largement par des cotisations sociales (des employeurs et des travailleurs) proportionnelles au salaire. De même, les allocations octroyées (allocation de chômage, d invalidité, etc.) sont proportionnelles à la rémunération perdue. On induit ainsi une solidarité forte entre actifs et inactifs, malades et bien-portants (tout un chacun participe au financement en fonction de ses moyens et reçoit une indemnisation en fonction de sa perte). Concernant la gestion de ce modèle, la logique adoptée est la suivante : puisque ce sont les employeurs et les travailleurs qui financent le système de MC-Informations 254 décembre

4 protection sociale, ce sont eux-mêmes qui devront en assurer la gestion. En Belgique, la Sécurité Sociale est donc co-gérée par les employeurs (représenté par les syndicats d employeurs) et les salariés eux-mêmes (représentés par les syndicats des travailleurs) dans un système de gestion paritaire. De la même façon, les différentes branches de la Sécurité Sociale sont cogérées par tous les acteurs impliqués. Au contraire, les systèmes d influence beveridgienne sont quant à eux universels et se donnent pour mission d assurer une même protection minimale à tous les citoyens (tous le monde reçoit la même chose). Ils prévoient des allocations forfaitaires identiques pour tous. Le financement se fait par l impôt, et le système est principalement et directement géré par l Etat (puisque c est l Etat qui finance, c est l Etat qui gère). La Belgique s étant construite autour de ce modèle de gestion paritaire d inspiration bismarckienne, c est tout naturellement que la gestion de l Assurance Maladie-Invalidité fut confié aux organismes assureurs ainsi qu aux syndicats (travailleurs et employeurs) et aux représentant des prestataires de soins plutôt qu à l Etat. Dans ce contexte, de nombreux acteurs considéraient qu il convenait de confier l organisation et la gestion de cette nouvelle assurance aux mutualités qui avaient le mérite de disposer d un réseau bien distribué sur l ensemble du pays et d une expérience non-négligeable dans le domaine. Dans ce modèle, les besoins sociaux ne sont donc pas fixés aveuglément par le marché (libéralisme) ou par un appareil d état extensif (socialisme), mais il s exprime sous forme de dialogue au sein de la concertation sociale. L avantage d un tel système est également qu il permet d assurer une certaine continuité dans le temps. En effet, dans les pays où le système de santé est intégralement géré par l Etat, l orientation de la politique de santé peut basculer rapidement au gré des changements dans la composition de l appareil dirigeant (gouvernement plus à droite ou à gauche) sans que les acteurs de terrain aient leur mot à dire. Au contraire, notre système a permis de maintenir une grande stabilité en impliquant les partenaires de terrain durant les 65 ans d existence de l assurance maladie. Bien que les temps aient changé et que la médecine ait évolué, les défis restent les mêmes : comment pouvons-nous, en relation étroite avec la population et ses besoins, garantir l accès pour tous à des soins de santé de qualité? Mais pourquoi fêtons-nous alors les 50 ans de l assurance maladie-invalidité? A sa création en 1944, l AMI couvrait les risques de maladie et d invalidité des travailleurs salariés et de leur famille uniquement. C est la loi du 9 août 1963 (loi Leburton) qui va scinder l AMI en deux secteurs distincts : les soins de santé et les indemnités, le tout chapeauté par un organisme parastatal : l Institut National de l Assurance Maladie-Invalidité et permettre d élargir l assurance soins de santé à toute la population instaurant ainsi un système d assurance maladie obligatoire. Concernant le secteurs des indemnités, la priorité était de garantir un revenu de remplacement aux travailleurs salariés mis en incapacité pour cause de maladie ou d accident. C est aussi dans le cadre de cette loi que sera instauré le statut VIPO (veufs, invalides, pensionnés, orphelins) garantissant une protection contre les risque de santé à ces tranches plus vulnérables de la population. La loi de 1963 introduisit également le système de négociations d accords entre les mutualités et les prestataires de soins (accords médico-mutualistes). Tous les deux ans, les représentants des mutualités (garantes de l équilibre financier de l assurance maladie) et des prestataires de soins se réunissent pour fixer le niveau des tarifs (ou honoraires) que les prestataires de soins sont invités à pratiquer pour les deux années qui suivent, le but étant de garantir la sécurité tarifaire du patient et de pouvoir garder le budget de l assurance soins de santé sous contrôle. En effet, sans ces accords, les prestataires de soins seraient entièrement libres de fixer leurs tarifs, ces derniers pouvant donc fluctuer très fortement d un prestataire à l autre ou d une année à l autre. De plus, l accord médico-mutualiste fixe également le niveau des avantages perçus par les prestataires si ceux-ci décident d adhérer à l accord. Les tarifs fixés par les dentistes sont fixés dans un autre accord mais suivant le même principe (accord dentomutualiste). 3. Les grandes évolutions depuis 50 ans 3.1 Les années 60 et l élargissement de la couverture de l assurance maladie-invalidité Chronologiquement, le champ d application de l assurance soins de santé fut d abord élargi aux indépendants, uniquement pour les gros risques en 1964 et pour les petits risques en 2008 seulement! En effet, ce n est qu en janvier 2008 que l assurance libre petits risques, couvrant les consultations médicales, les soins dentaires, les soins paramédicaux et les médicaments ambulatoires, a été intégrée au sein de l assurance maladie obligatoire. A ce moment-là, 80 % d entre eux étaient déjà couverts pour les petits risques grâce à une souscription à une assurance facultative auprès de leur mutualité. Cette intégration a permis à tous les indépendants et leurs personnes à charge d être couvert de sorte qu il n y a plus de différence entre salariés et indépendants quant aux soins de santé remboursés par l assurance maladie obligatoire. Les cotisations sociales que versent les indépendants à leur caisse d assurance sociale ont été adaptées pour intégrer ces nouveaux droits. Elle fut ensuite élargie successivement aux fonctionnaires (1965), aux handicapés physiques (1967), aux handicapés mentaux (1968), aux travailleurs domestiques (1969) et aux membres du clergé et communautés religieuses (1969). Par son extension aux «personnes non encore protégées» en 1969, l assurance soins de santé couvrit enfin une très large partie 4 MC-Informations 254 décembre 2013

5 de la population. L assurance indemnités d incapacité de travail obligatoire pour les indépendants verra elle le jour en L introduction de la quote-part personnelle en 1972 Dans les années 1970, l impact des deux crises pétrolières et la montée du chômage ont fait entrer le pays dans une période d austérité. Dans le secteur des soins de santé, il fallait maximiser l accès aux soins de qualité sous contrainte de ressources budgétaires. C est dans ce contexte qu ont été introduits les premiers tickets modérateurs ou quotes-parts personnelles dans le coût des soins. Le ticket modérateur est la différence entre le tarif ou l honoraire prévu par les conventions et ce qui est remboursé par la mutualité pour les prestations chez le médecins, à l hôpital, pour les médicaments, etc. Le ticket modérateur peut varier fortement d une prestation à l autre, entre les secteurs et selon qu une personne bénéficie ou non d une intervention majorée de l assurance maladie. Il s agit donc d une intervention financière directement à charge des patients. L objectif du ticket modérateur consiste à responsabiliser le patient par rapport à sa consommation de soins et à éviter qu il «abuse du système». Bien que différents système de protection tels que l intervention majorée et le maximum à facturer aient été mis en place pour garantir un meilleur accès aux soins de santé aux populations plus vulnérables, on observe malheureusement que l existence de tickets modérateurs constitue un frein à l accès aux soins pour toute une série de personnes. Selon la dernière enquête réalisée par la MC à l occasion des 50 ans de l assurance soins de santé, 11 % des Belges doivent reporter des soins pour des raisons financières. Cela concerne principalement les personnes en invalidité (31 %), au chômage (28 %) et des isolés avec enfants (23 %). En conclusion, bien que l intervention financière du patient permette de conscientiser celui-ci au coût des soins de santé, elle ne peut avoir pour conséquence que certains groupes de patients reportent des soins. Le système de santé doit donc encore être amélioré en tenant compte de cette problématique. 3.3 Renforcement de l accessibilité financière en 1997 En Belgique, à partir de la fin des années 90, des mesures ont progressivement été introduites pour pallier au fait que l assurance soins de santé ne couvre que partiellement les coûts en matière de santé (en moyenne 25 % des frais de soins de santé restent à charge du patient), ce qui constitue une réel problème pour les populations plus vulnérables, tant sur le plan financier que sur celui de la santé. médicaux, médicaments...) a-t-il été élargi en 1997 à de nouvelles catégories de bénéficiaires. Rebaptisé BIM (bénéficiaire de l intervention majorée), ce statut a été complété, en 2007, par Omnio, un statut permettant aux ménages à revenus modestes de bénéficier aussi des remboursements préférentiels. Dans la même optique, le tiers payant (qui permet au patient de ne pas devoir avancer les frais de santé à l hôpital ou en pharmacie et de payer uniquement sa quote-part) a été étendu aux consultations et visites chez le médecin pour les patients à faibles revenus (c est le tiers payant social). Par ailleurs, pour les malades chroniques et les ménages qui accumulent des dépenses de soins de santé élevées, des dispositifs ont également été mis sur pied tels que le maximum à facturer et les interventions spécifiques pour les malades chroniques (forfait de soins, forfait d incontinence...). En outre, d autres dispositifs prévoyant des avantages financiers pour le patient ont été mis en place tels que le dossier médical global et les maisons médicales au forfait. On peut encore citer les mesures prises dans le but de diminuer le prix des médicaments, implants et prothèses tout comme celles visant à limiter les suppléments facturés aux patients hospitalisés. Enfin, des mécanismes ont également été développés pour les personnes qui ne bénéficient pas de l assurance soins de santé telle que l aide médicale urgente. Malgré toutes ces mesures, de nombreuses études mettent en évidence les difficultés rencontrées par certains ménages à assumer financièrement des soins de santé. L accessibilité financière du système reste donc un défi important. Trois mesures en cours d élaboration entrent dans ce cadre : la simplification de la réglementation relative à l intervention majorée (avec la création d un statut unique pour début 2014), l instauration d un statut de malades chroniques ouvrant automatiquement au bénéfice de certains droits spécifiques et l élargissement du droit au tiers payant social, facilitant son accès. 3.4 L élargissement de l AMI à tous les résidents en 1998 Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la sécurité sociale s est peu à peu généralisée par l extension à des catégories de population initialement non protégées (étudiants, travailleurs indépendants, personnes handicapées, etc.). En Belgique, depuis le 1 er janvier 1998, tous les résidents ont accès au système d assurance soins de santé. Aujourd hui, près de 99 % de la population est assurée. Les personnes non assurées sont essentiellement les sans-papiers, les diplomates ou encore les parlementaires européens. Ainsi, le statut VIPO permettant d être mieux remboursé pour la plupart des soins médicaux (hospitalisation, honoraires MC-Informations 254 décembre

6 4. Etat des lieux de notre système de santé 4.1 Comment est gérée l assurance obligatoire? L assurance maladie-invalidité est gérée en Belgique par l INAMI, placé sous la tutelle du SPF Sécurité Sociale. Tous les partenaires des soins de santé siègent au sein de ses différents organes : les pouvoirs publics, les mutualités, les prestataires de soins (médecins, dentistes, paramédicaux ) et les partenaires sociaux (syndicats, employeurs, organisations de classes moyennes). L INAMI a pour mission de redistribuer le budget de l assurance maladie-invalidité entre les organismes assureurs (soit les différentes unions nationales de mutualités, la caisse auxiliaire et la caisse de la SNCB). Aussi bien l élaboration que le contrôle du budget ont lieu au sein des différents organes de l INAMI. Le budget global est divisé par secteurs de soins (hôpitaux, médicaments, honoraires médicaux, maison de repos, personnel infirmier ) représentés au sein de leur commission de conventions respectives. En dehors de cette gestion globale des moyens, l institut a également pour mission : de gérer la nomenclature des soins de santé et de fixer les tarifs de remboursement ; de conclure des accords entre les médecins et les mutualités (conventions) ; de reconnaître l invalidité ; de contrôler le fonctionnement des mutualités ; de gérer le système de responsabilité financière des mutualités. Toutes ces missions sont exécutées au sein des différents organes de l INAMI dans le cadre d une gestion paritaire. En Belgique, les mutualités ne sont pas de simples organismes payeurs uniquement chargés de rembourser les soins de santé et de verser les allocations d invalidité. Elle jouent un rôle actif dans la détermination de la politique de santé du pays tout comme tous les autres acteurs impliqués dans la gestion de l AMI (syndicats de travailleurs et employeurs, représentant des prestataires et des institutions de soins ). Les syndicats de travailleurs et employeurs, les représentants des prestataires et des institutions de soins, les mutualités sont des organisations qui défendent les intérêts de leurs membres. Le modèle de gestion paritaire permet donc de dessiner la politique de santé en tenant compte des informations et des signaux émanant directement du terrain (des médecins, des patients, des institutions de soins, des fournisseurs de matériel de soins ) Le Comité général de gestion Le Comité général de gestion se compose paritairement (1/4 des voix chacun) de représentants des employeurs, des indépendants, des syndicats et des organismes assureurs. Cet organe a dans ses compétences l approbation du budget de l assurance soins de santé et indemnités et des comptes des services de l INAMI. Il octroi également les recettes organiques (celles reçues de l ONSS) aux services des soins de santé et indemnités de l INAMI Le Conseil général de l assurance soins de santé Il se compose paritairement de représentants des pouvoirs publics, des travailleurs, des employeurs, des organismes assureurs (1/4 des voix chacun). Les représentants des prestataires/hôpitaux y ont une voix consultatives. Il a pour mission d élaborer la politique globale de soins de santé, de fixer l objectif budgétaire global annuel et de s assurer de la concordance entre les conventions signées avec les prestataires et le budget global Le Comité de l assurance soins de santé Le Comité de l assurance se compose paritairement des représentants des prestataires de soins et des organismes assureurs (1/2 des voix chacun). Les représentants des employeurs et des travailleurs y ont une voix consultative. Les missions de ce Comité sont de fixer les objectifs budgétaires annuels partiels par secteur (médicaments, maisons de repos, hôpitaux ), d approuver les accords et les conventions signées entre les prestataires de soins et l INAMI, prendre des décisions quant aux modifications de la nomenclature, de rédiger les règlements concernant les conditions en matière de droits aux prestations et de conclure des accords avec les établissement de rééducation fonctionnelle Les Commissions d accords et de conventions Ces commissions se composent comme le Comité de l assurance (1/2 pour les OA et 1/2 pour les prestataires), les représentants des travailleurs et employeurs en moins. C est au sein de ces commissions que se négocient les accords et les conventions entre les prestataires et l INAMI. C est dans ces accords que sont fixés les tarifs qui seront pratiqués par les prestataires adhérant à la convention et la valeur des remboursements qui seront accordés par les mutualités pour les prestations relevant de l assurance obligatoire, la Commission la plus connue étant le fameuse Médico-mut où se négocient les accords tarifaires entre le médecins et les mutualités. On peut également citer la Dento-Mut (dentistesmutualités) ou les Commissions de maisons de repos, des infirmières A noter que ces commissions peuvent également proposer des adaptations de la nomenclature. Aussi bien les accords que ces adaptations de nomenclature devront ensuite être validés successivement par le Conseil et le Comité général de l assurance soins de santé. 6 MC-Informations 254 décembre 2013

7 4.1.5 La Commission de contrôle budgétaire Parallèlement, la Commission de contrôle budgétaire est chargée de diverses missions de surveillance sur les organes précités (en particulier les Commissions d accords et de conventions et le Comité de l assurance soins de santé). Dans ce cadre, elle se doit de faire rapport, chaque trimestre, des recettes et dépenses en soins de santé, elle est impliquée dans l élaboration des accords et conventions et exerce diverses tâches de contrôle dans le cadre de ses compétences. Au-delà, les Commissions d accords et de conventions et le Comité de l assurance soins de santé sont également soutenus par divers Conseils et Comités techniques spécialisés (médical, dentaire, pharmaceutique, soins infirmiers ) et par un Conseil scientifique dans les missions sont de contrôler l aspect scientifique et la qualité des soins. Ce Conseil scientifique est également chargé de remettre des avis au Ministre en fonction. Figure 1 : Organes de décisions de l assurance soins de santé COMITÉ GÉNÉRAL DE GESTION DE L'INAMI Composition Compétences 11/4 Organismes assureurs Approbation du budget et des comptes des 1/4 Pouvoirs publics services de l'inami 1/4 Rep. Employeurs Octroi des recettes organiques aux services 1/4 Rep. Travailleurs soins de santé et indemnités CONSEIL GÉNÉRAL DE L'ASSURANCE SOINS DE SANTÉ Composition Compétences 1/4 Organismes assureurs Elaborer politique globale soins de santé 1/4 Rep. Travailleurs Fixation budget global 1/4 Rep. Employeurs 1/4 Pouvoirs publics Voix consultative : Prestataires COMITÉ DE L'ASSURANCE SOINS DE SANTÉ Composition Compétences 1/2 Organismes assureurs Fixation budgets partiels 1/2 Prestataires Approbation accords et conventions Voix consultative : travailleurs et employeurs Modifications nomenclature Conditions droit aux prestations COMMISSION DE CONTRÔLE BUDGÉTAIRE Composition Rep. Employeurs Rep. Travailleurs Organismes assureurs Prestataires de soins Pouvoirs publics Compétences Rapport trimestriel des recettes et dépenses Contrôle budgétaire accords/conventions /modifications nomenclature COMMISSIONS D'ACCORDS ET DE CONVENTIONS Composition Compétences 1/2 Organismes assureurs Négocier les accords et conventions 1/2 Prestataires Proposer adaptations nomenclature MC-Informations 254 décembre

8 4.2 L INAMI seul à bord? L INAMI n est pas le seul acteur actif dans le domaine des soins de santé. En effet, d autres organes interviennent dans les domaines relatifs à l assurance obligatoire et à l organisation des soins en Belgique. Le SPF Santé Publique est notamment compétent pour l organisation et la planification des professions de la santé. Ces missions tournent essentiellement autour de la programmation pour les institutions de soins (répartition de l offre de soins sur le territoire) tels que les hôpitaux, les hôpitaux psychiatriques, les maisons de repos et de soins. Le SPF est également compétent pour la fixation des normes d agrément de ces mêmes établissements (critères de qualité). D autre part, les Communautés et Régions sont également compétentes dans une série de domaines relatifs à la santé. Les Régions sont essentiellement compétentes pour la mise en œuvre de la programmation, l octroi d agréments aux institutions de soins et le subventionnement d établissements ou de structures de soins (hôpitaux, maisons de repos, services intégrés de soins à domicile) dont les règles sont dictées par le fédéral. Les Communautés sont, quant à elle, compétentes dans les domaines de l éducation sanitaire (médecine scolaire) et la médecine préventive (vaccins, dépistages ). 4.3 Quelques caractéristiques de notre système de santé Les dépenses de santé En 2011, la Belgique aura consacré 10,5 % de son PIB (plus de 38 milliards d euros) à la santé, ce qui est légèrement supérieur à la moyenne européenne. Les dépenses de santé se répartissent entre dépenses publiques (essentiellement l assurance maladie) et dépenses privées (tickets modérateurs, prestations et médicaments non remboursés et assurances privées) dans une proportion Les patients belges supportent donc 25 % des dépenses totales de santé, ce qui est élevé par rapport aux pays voisins. Il ne s agit pas ici d un phénomène transitoire puisque cette répartition 75/25 s observe depuis le début des années 2000 et constitue donc une caractéristique stable de notre système. Les dépenses de santé se divisent ensuite en différents postes donc les plus importants sont : les soins curatifs (aigus) et de revalidation qui représentent 52,1% des dépenses totales, les soins de longue durée (20,6 % des dépenses totales) et les biens médicaux (essentiellement les dépenses pharmaceutiques) qui comptent pour 17,1 %. Les dépenses gestion du système de santé et de l assurance maladie représentaient quant à elles 5,2 % des dépenses totales. Par rapport à ses voisins, la Figure 2 : Dépenses de soins de santé en % du PIB, répartition privé-public (source : OCDE 2011) Dépenses privées Dépenses publiques 1 Tous les chiffres repris dans cette section sont issus de la base de données Santé de l OCDE 8 MC-Informations 254 décembre 2013

9 Belgique se situe en dessous de la France (6,7 %), au même niveau que l Allemagne (5,3 %) et au dessus des Pays-Bas (3,9 %) en termes de dépenses de gestion du système de santé L offre de soins Il y avait en 2011, 2,91 médecins en exercice pour habitants en Belgique ce qui est inférieur à la moyenne des pays de l OCDE. En Europe, la plupart des pays compte une densité de médecins plus importante qu en Belgique. Les médecins généralistes représentent 38,2 % de l ensemble des médecins en exercice ce qui est supérieur au résultats affichés par l Allemagne (18 %) et les Pays-Bas (24,6 %) mais inférieur à la France (48,9 %). Les médecins spécialistes représentent en Belgique le reste de l effectif. Dans un avenir plus ou moins proche, l âge moyen du personnel médical actuel constituera la principale menace concernant une éventuelle pénurie de médecins dans plusieurs pays de l OCDE. En Belgique, 28 % des médecins étaient âgés entre 55 et 64 ans en Concernant la personnel infirmier, la question de la pénurie de personnel déjà dans notre pays causée notamment par des nombreux départs en retraite (âge moyen du personnel infirmier élevé), le vieillissement de la population, l augmentation de l offre de soins en dehors de l hôpital (infirmières à domicile) et des conditions de travail parfois peu attractives. La Belgique se caractérise également par une offre de lits hospitaliers importante. Bien que le nombre de lits ait diminué de manière constante entre 1997 et 2011, la densité pour habitants reste élevée par rapport à d autres pays européens avec 6,4 lits pour habitants en Cependant, la diminution du nombre de lits s est accompagné dans la plupart des pays, y compris en Belgique, par une diminution de la durée de séjour à l hôpital. Le nombre de CT 2 -scans et d appareillages IRM 3 a augmenté rapidement dans la plupart des pays européens ces vingt dernières années. Le nombre d unités d IRM par million d habitants a plus que doublé en moyenne dans les pays de l OCDE entre 2000 et 2009, atteignant 12,4 appareils en 2009, contre 6 en Le nombre de scanners CT est passé quant à lui de 19 par million d habitants en 2000 à 22,6 en Tant pour les scanners IRM que CT, le nombre d examens a également fort augmenté sur cette même période. Malgré l impact positif que cela peut avoir sur le diagnostic et le traitement des patients, l usage intensif de ces technologies médicales a également un impact important sur les dépenses de soins de santé. Figure 3 : Evolution du nombre de lits pour habitants (OCDE) 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Belgique France Norvège Danemark Allemagne Royaume-Uni OCDE 2 Computed tomography 3 Imagerie par résonance magnétique MC-Informations 254 décembre

10 Figure 4 : Nombre d examens par CT et IRM (OCDE, 2009) Nombre d'examens par scanners CT pour 1000 hab (2009) Nombre d'examens IRM pour 1000 hab (2009) 0 La Belgique se situe en tête de liste du nombre de scanners CT effectués par millier d habitants. Le nombre d examens par IRM y est aussi plus élevé que la moyenne des pays pour lesquels les données sont disponibles Les belges sont-ils satisfaits de leur système de santé? Différents indicateurs internationaux nous apprennent que, de manière globale, la Belgique dispose d un système de soins de santé satisfaisant, plutôt performant et accessible aussi bien géographiquement que financièrement (Eurobaromètre de la Commission Européenne, Euro Health Consumer Index, OCDE ). chez certains spécialistes. Le prix d une consultation ou d une visite à domicile chez le généraliste par contre est bien connu. Pour certains, les honoraires à payer chez les dentistes et les psychiatres sont parfois trop élevés. En outre, les résultats de l enquête révèlent aussi qu il est parfois difficile d obtenir rapidement un rendez-vous auprès de certains spécialistes. Un Belge sur dix doit reporter des soins nécessaires en raison de problèmes financiers. Les personnes qui doivent vivre d une indemnité suite à une maladie (de longue durée) ou au chômage ainsi que les familles monoparentales sont particulièrement vulnérables. En outre, il subsiste encore toujours des inégalités sociales concernant l état de santé et la consommation de soins. Afin d approfondir et de nuancer ces résultats, la MC a mené une enquête en ligne sur la satisfaction des belges par rapport aux soins de santé à l occasion des 50 ans de l assurance maladie. Au cours de cette enquête, personnes de plus de 18 ans ont exprimé leur avis concernant les soins de santé en Belgique constituant ainsi un échantillon représentatif de la population belge. Si le Belge est très satisfait de son généraliste, dentiste et spécialiste, l enquête a toutefois révélé quelques points négatifs. Ainsi, les répondants ne sont pas suffisamment informés quant à ce qu ils doivent payer chez le dentiste et 10 MC-Informations 254 décembre 2013

11 5. Quel avenir pour l assurance obligatoire? 5.1 Un contexte économique et politique difficile Un financement sous tension La Sécurité Sociale, et par extension l assurance maladieinvalidité, est financée par 3 sources principales de recettes 4 : les cotisations sociales des travailleurs et des employeurs pour 60 % (2011) ; le financement alternatif (partie de la TVA et des accises) pour 21,5 % (2011) ; des subventions directes de l Etat pour 11,5 % (2011). Les recettes de la Sécurité Sociale ont augmenté en moyenne de 5,1 % en moyenne entre 2000 et 2011 tandis que les dépenses de soins de santé ont augmenté de 6 % en moyenne par an sur la même période. Les besoins de financement de ce secteur ont donc augmenté plus rapidement que la croissance des recettes. Si la gestion globale des moyens permet en partie de répondre à ce genre de difficultés en transférant des moyens d un secteur de la Sécurité Sociale à l autre, cela pose tout de même certains problèmes de financement à long terme. En effet, au fur et à mesure de son évolution, l assurance maladie obligatoire, initialement destinée aux travailleurs, s est étendue à de nouvelles catégorie de bénéficiaires (chômeurs, résidents ) couvrant ainsi la quasi-totalité de la population belge. Cependant, la source principale de financement est constituée par les cotisations sociales que seuls les travailleurs et leurs employeurs paient. Si des efforts ont été réalisés ces dernières années pour modifier les sources de financement (la part du financement alternatif est passée de 8 % en 2000 à 21,5 % en 2011 tandis que la part des cotisations sociales est passée de 71 % à 60 %), l Etat doit encore trop souvent intervenir pour combler d éventuels déficits. A noter également que cette diminution de la part des cotisations sociales est essentiellement le résultat d une volonté politique de soutenir le marché de l emploi en diminuant les cotisations patronales, plutôt que d élargir les sources de financement de la Sécurité Sociale. De nouvelles sources de financement doivent donc être trouvées afin de protéger le financement du système des mouvements et crises sur le marché de l emploi et du cycle économique. Nous en faisons d ailleurs actuellement les frais. Le climat économique défavorable de ces dernières années a eu un impact direct sur le financement de la Sécurité Sociale et de nombreuses mesures d économies ont dû être mises en œuvre dans le secteurs des soins de santé en 2013 et pour Une 6 ème réforme de l Etat L accord institutionnel pour la sixième réforme de l Etat prévoit le transfert d un pan important de la sécurité sociale vers les entités fédérées. Pour le secteur de la santé, ce n est pas moins de 16 % du budget de l assurance maladie (soit plus de 4,2 milliards sur les 24 milliards d euros du budget soins de santé en 2011) qui sera communautarisé notamment dans les domaines des soins aux personnes âgées, de la première ligne, de la santé mentale, des hôpitaux et de la prévention. En effet, des compétences qui relèvent aujourd hui de l INAMI et du SPF Santé Publique seront transférés aux entités fédérées qui devront les accueillir dans un nouveau modèle de gestion. S il ne s agit que de quelques pages dans l accord institutionnel, les changements seront néanmoins considérables. Lors des discussions concernant le nouveau modèle de gestion pour les compétences transférées, la MC a activement plaidé pour la sauvegarde des grands principes qui ont fait le succès de notre système de soins : les partenaires sociaux, acteurs de terrain, sont impliqués de manière active dans la gestion et la définition de la politique de santé ; l organisation et la gestion du système est centralisée, et permet dès lors d adapter rapidement l offre de soins aux besoins ; les sources de financement (principalement les cotisations sociales) sont garanties et permettent une réelle solidarité entre tous les bénéficiaires du système de santé ; la gestion globale permet un arbitrage des politiques menées et des glissements entre branches de la sécurité sociale selon les besoins. En septembre 2013, les quatre partis francophones ont fait une proposition commune quant au futur modèle de gestion des compétences transférées en Wallonie et à Bruxelles. Il en ressort que la plupart de ces grands principes seront préservés (gestion globale et paritaire avec implications des partenaires sociaux et des acteurs de terrain) et que le nouveau modèle devrait garantir une coordination forte en la Wallonie et Bruxelles. Du côté néerlandophone, aucune proposition concrète n a encore été formulée par les partis politiques. Cependant, un livre vert a été élaboré par l administration flamande, tenant compte de tous les avis qu elle a reçus, décrivant les différents modèles possibles. Ceux-ci vont d un modèle où la privatisation est envisagée (donc, où au moins une partie de la couverture serait confiée aux assureurs privés, tandis que l autorité publique concentrerait son action sur une assurance de base, pour des soins difficilement assurables ou à l égard de ceux qui 4 Données : Vade Mecum des données financières et statistiques de la protection sociale en Belgique, Données : Vade Mecum des données financières et statistiques de la protection sociale en Belgique, Données : Vade Mecum des données financières et statistiques de la protection sociale en Belgique, MC-Informations 254 décembre

12 n auraient pas accès à la couverture privée) jusqu à un modèle où l administration aurait tout en main. Le Parlement flamand devra en débattre en fin d année. Le débat sera probablement tranché après les prochaines élections. De manière générale, le nouveau modèle de gestion devra également veiller à ce que les soins gérés par les entités fédérées restent accessibles financièrement et géographiquement tout en garantissant un niveau de qualité élevé. En effet, le transfert de compétences présente un risque pour le portefeuille des patients (si les budgets transférés s avèrent insuffisants, ce seront les patients qui devront financer directement) mais aussi risque de concurrence entre entités fédérées (ce serait le cas si, par exemple, il devenait plus intéressant pour les infirmières de travailler en Wallonie plutôt qu à Bruxelles ou inversement). Cependant, la création d un organe de concertation entre les différentes entités devrait limiter ce dernier phénomène. 5.2 Des défis de taille Le vieillissement de la population Le vieillissement de la population aura certainement un impact important sur les dépenses de soins de santé et sur l organisation de notre système de soins. Car si les dépenses liées au soins de longue durée ont déjà fortement augmenté ces dernières années (elles représentaient 16,3 % des dépenses totales en 2003 contre 20,6 % en ), il ne faut pas oublier que le véritable boom démographique aura lieu après 2025, lorsque la génération du baby-boom atteindra les 80 ans. Il nous reste donc encore 10 ans pour nous y préparer et adapter notre système de soins de santé aux nouveaux besoins de cette population. Dans ce domaine, et depuis longtemps déjà, la MC articule ses revendications autour de deux axes. Le premier concerne le développement des soins et des aides à domicile ainsi que d infrastructures intermédiaires de soins telles que les centres de courts séjours, les centres de soins de jour, les centres de revalidation afin de créer un réel continuum de soins centré sur les besoins de la personne et permettre ainsi à chacun de rester le plus longtemps chez soi. Mais une telle politique ne pourra voir le jour que si le financement (déjà largement insuffisant) du secteur des soins à domicile est complètement revu. Il faut, de plus, veiller à ce que toutes ces formes de soins soient financièrement abordables pour les membres. D autre part, l institutionnalisation restera la réponse la plus adaptée aux besoins de certaines personnes en grande perte d autonomie et nécessitant des soins lourds. Il est donc impératif de prévoir également une offre de qualité et un financement suffisant du secteur des maisons de repos La progression des maladies chroniques Si nous vivons aujourd hui plus longtemps que par le passé grâce, notamment, au progrès de la médecine, il est vrai aussi que nous vivons plus souvent avec une ou plusieurs maladies chroniques. En effet, les nombreux progrès de la médecine ont eu également pour effet que certaines maladies mortelles auparavant se sont chronicisées (sida, cancers, ). D après la dernière enquête de santé (2008), plus d un belge sur quatre serait atteint d une maladie chronique. Si cela entraine certainement une pression à la hausse sur les dépenses de santé, ces personnes représentent un groupe de patients particulièrement vulnérables dont les dépenses de soins peuvent être particulièrement élevées. De nombreux efforts ont été consentis depuis la création de l assurance obligatoire afin d améliorer l accessibilité financière des soins de santé. Si certaines mesures sont spécifiquement conçues pour aider les malades chroniques (création du statut malade chronique, du maximum à facturer spécifique pour les malades chroniques, ); parfois, des mesures générales ont également joué un rôle crucial pour ce groupe spécifique (élargissement de l assurance maladie à de nouveaux types de bénéficiaires, l intervention majorée). Malgré ces évolutions positives, l accessibilité des soins reste un problème pour ce groupe de patients. À l avenir, il faudra continuer à déployer des efforts pour améliorer l accessibilité financière des soins de santé en général et plus particulièrement pour les malades chroniques. La MC a fait œuvre de pionnier dans le domaine des enquêtes sur la situation financière des malades chroniques et a joué un rôle moteur dans des mesures importantes. C est un rôle que la MC va continuer à remplir à l avenir. 5.3 Pistes de réflexion pour assurer l avenir de notre système de santé Assurer l avenir financier de notre système Afin d assurer la pérennité de notre système d assurance, deux options complémentaires s offrent à nous : continuer à diversifier et à élargir la base de financement de la Sécurité Sociale et donc de l assurance maladie (augmenter les recettes) et augmenter l efficience de notre système (faire plus ou mieux à niveau de dépenses donné). 5 Source : Statistiques de Santé, OCDE 12 MC-Informations 254 décembre 2013

13 Comme nous l avons déjà évoqué plus haut, les sources de revenus «classiques» telles que les cotisations sociales, le financement alternatif et les subventions de l Etat, ne seront plus à l avenir suffisantes pour répondre aux besoins des assurés belges. Dans ce cadre, différentes pistes de réflexion peuvent être évoquées. Premièrement, une partie plus importante de la TVA pourrait financer l assurance maladie, en particulier la TVA sur les produits tels que les boissons sucrées, l alcool, le tabac ou l essence. Une autre idée déjà largement évoquée serait l introduction d une cotisation sociale généralisée (CSG) que tous les bénéficiaires de la Sécurité Sociale devraient verser et non pas seulement les travailleurs et les employeurs. Cette option permettrait d élargir la base de financement de la Sécurité Sociale et de le rendre plus indépendant de la conjoncture sur le marché du travail. De manière plus globale, c est l ensemble du système fiscal belge qui devrait être réajusté afin de mettre en place une taxation plus équilibrée entre les revenus du travail et ceux du capital. En effet, le patrimoine accumulé par les ménages (foncier ou financier) pourrait devenir une source de perception de cotisation supplémentaire élargissant ainsi l assiette de financement de la Sécurité Sociale. D autre part, il est également nécessaire de revoir le fonctionnement actuel de notre système de santé et d augmenter son efficience. Ici aussi de nombreuses pistes de réflexion peuvent être évoquées : Une réforme approfondie du système de financement des hôpitaux sera tôt au tard nécessaire. Le système actuel de financement est inflationniste. En effet, la plus grosse partie des recettes hospitalières est encore liée au nombre de prestations effectuées : soit directement via les honoraires des médecins exerçant dans l hôpital, soit indirectement via l enveloppe fermée qu est le Budget des Moyens Financiers (BMF) des hôpitaux. Actuellement, pour obtenir un financement plus important un hôpital doit conserver ses lits «justifiés» ce qui implique de devoir prester chaque année de plus en plus pour conserver sa part dans le budget total des hôpitaux. Le financement à la prestation devrait être progressivement remplacé par un financement forfaitaire par pathologie également appelé financement all-in 6. Ce type de financement prévoit un montant fixe par type de patient et/ ou de pathologie et implique que nous ne prenions plus en compte les efforts réels déployés dans le cadre d un épisode de maladie mais que nous procédions à une estimation de l effort «moyen» (justifié), celui-ci devant être rétribué de manière équitable. Le défi consiste donc à évoluer correctement les besoins en termes d actes de diagnostics et thérapeutiques et à leur attribuer une rémunération réaliste et équilibrée. Un domaine dans lequel nous devrons également rationaliser nos dépenses est celui des médicaments. Ces 20 dernières années ( ), les dépenses pharmaceutiques ont augmenté de 6,8 % par an en moyenne. Cette hausse a été supérieure à celle des dépenses totales en soins de santé, qui ont connu une augmentation de annuelle 6,0 % sur la même période 7. Afin de garder le contrôle sur cette hausse des dépenses, les pouvoirs publics ont mis en place depuis 2001 une série de mesures visant à promouvoir la délivrance de médicaments moins chers (remboursement de référence, prescription en DCI, imposition d un quota de prescriptions de médicaments moins chers, substitution générique). Si ces mesures ont largement permis d augmenter la part de médicaments bons marché, d autre initiatives concrètes pourraient encore être mises en place afin de promouvoir les médicaments moins chers 8. En effet, cette dernière décennie, nous aurions pu nous attendre à voir les dépenses pour les médicaments diminuer suite à l introduction de toutes les mesures mentionnées ci-dessus. Ces économies auraient pu être utilisées pour financer de nouveaux médicaments, souvent onéreux, à haute valeur ajoutée thérapeutique. Cependant, sur cette même période nous constatons une augmentation nette de 4 % des dépenses pour les médicaments remboursés. Ceci s explique en partie par l introduction dans le système de remboursement de nouvelles spécialités très onéreuses, mais surtout par la croissance très importante (+20 % entre 2008 et 2012) des volumes consommés. Des mesures concrètes devront donc être prises pour contrôler le volumes de médicaments prescrits, notamment en analysant les comportements de prescription des prestataires et en les responsabilisant davantage. Cependant, les prestataires ne sont pas les seuls responsables de la surconsommation de médicaments dans notre pays. Nous devons poursuivre nos efforts en termes d éducation du patient et souligner l importance d une consommation plus «appropriée» des médicaments. Un exemple concret est la campagne menée pour une consommation plus adaptée des antibiotiques. Accroître l informatisation de notre système et continuer à favoriser l échange d information sera essentiel à l avenir si nous voulons augmenter l efficience de notre système. Nous devrons réaliser le dossier médical et pharmaceutique électronique de sorte que tous les partenaires impliqués dans les soins de santé (prestataires de soins, organismes assureurs, ) puissent avoir accès à l information de manière simplifiée, l échanger et l utiliser afin d organiser les soins de manière optimale autour du patient. 6 Pour plus d informations sur ce sujet, voir bibliographie (Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D.) 7 Lambert M et al. (2011) L AMI en chiffres 2011, page 19, Publication MC Pour plus d informations sur ce sujet voir bibliographie (Koen Cornélis) MC-Informations 254 décembre

14 Si l innovation dans le secteur médical nous a permis d améliorer considérablement la santé de la population et d augmenter l espérance de vie, nous devons à l avenir nous baser d avantage sur l Evidence Based Medecine (EBM) et les analyses coûts-bénéfices pour choisir de manière rationnelle les nouveaux traitements, appareillages, médicaments pour lesquels l assurance maladie souhaite investir. D autre part, il faudra d avantage mettre en place des contrats de type «prix-volume» pour favoriser les économies d échelle notamment dans le secteurs du matériel médical. Il est également nécessaire de poursuivre l examen et la modernisation de la nomenclature afin que celle-ci corresponde d avantage à la réalité de terrain sans pour autant diminuer la masse totale d honoraires médicaux. Les mutualités ont également un rôle à jouer dans ce domaine. En effet, en leurs donnant les outils nécessaires pour organiser les soins (notamment en augmentant la responsabilité financière des organismes assureurs), elles pourraient elles aussi contribuer à l efficience du système. Les organismes assureurs pourraient par exemple conclure des accords avec certains prestataires de soins qui garantiraient la mise en place de soins accessibles et de qualité pour leurs membres. Il faudra également donner une place plus importante à la prévention qui pour l instant ne représente que 3 % des dépenses totales de santé. Cela est particulièrement important du fait que l espérance de vie et l état de santé sont essentiellement déterminés par les comportements individuels et moins par les caractéristiques du système de soins. Ici aussi les mutualités ont un rôle à jouer et s impliquent d ailleurs déjà dans ce domaine Garantir des soins accessibles, de qualité et lutter contre les inégalités sociales de santé Tout en veillant à garantir la soutenabilité de notre système d assurance maladie dans un contexte d économies, nous devrons toujours garantir des soins et des services accessibles financièrement, de qualité et répartis de manière efficiente sur l ensemble du territoire. Dans ce cadre, nous devons porter une attention particulières aux questions suivantes : Nous devons éviter une privatisation trop importante du secteur des soins de santé. Elle engendre deux risques majeurs en fonction du type de privatisation que nous considérons. Le premier type de privatisation concerne les assureurs. On distingue en Belgique deux types d assureurs : les mutualités (sans but lucratif) et les compagnies d assurances commerciales. Le système mutualiste belge est basé sur différentes valeurs telles que la solidarité, la non discrimination et la non exclusion. Au sein d une même mutualité, tous les membres paient la même cotisation et bénéficient des mêmes services. Toute personne peut venir s affilier à une mutualité quel que soit son état de santé et n en sera jamais exclue parce qu il tombe malade et qu il coûte cher. Au contraire, pour être couvert par une assurance commerciale, l assuré doit répondre à une série de critères. Il paiera des primes différentes suivant le risque qu il représente et si jamais son état de santé s aggrave considérablement sa compagnie d assurances peut décider de ne plus le couvrir. Dans ce type de modèle, les «bons» risques sont favorisés par rapport aux «mauvais» risques en payant des primes plus faibles. Le deuxième type de privatisation concerne directement les prestataires de soins (maisons de repos ou cliniques privées par exemple). Ces cliniques privées attirent de nombreux médecins réputés qui y pratiquent des tarifs que seule une partie limitée de la population peut se permettre. De même, les prix d hébergement dans les maisons de repos privées varient considérablement et ne sont pas accessibles à tous. Toutes ces évolutions contribuent au développement d une médecine à deux vitesses dans laquelle seuls ceux qui ont les moyens peuvent se payer des soins de qualité. C est principalement contre ce phénomène que les mutualités luttent. En Belgique, la part des dépenses de soins de santé qui reste à charge des patients est encore élevée (25 %) et, pour de nombreuses personnes, il existe encore une barrière financière importante, en particulier pour les soins spécialisés, les soins dentaires et les médicaments. Ces dépenses à charge se décomposent en tickets modérateurs et suppléments pour les prestations et médicaments remboursés par l assurance maladie, le coût complet des prestations et des médicaments non remboursés ainsi que les primes d assurances facultatives hospitalisation (les courvertures complémentaires souscrites auprès des mutualités ou des compagnies d assurances commerciales). Afin de réduire cette part à charge du patient, le caractère assurantiel de l AMI doit être renforcé. Nous devons souligner l importance du système de concertation sociale et de conventionnement qui ont pour objectif de garantir une protection financière aux patients. Il est nécessaire de créer d avantage d incitants au conventionnement et de penser à l abolition du système de conventionnement partiel. Les différences de remboursement entre les médecins conventionnés et les autres devraient également être réexaminés. Une autre piste pour protéger les patients serait de plafonner les admissions en chambre double à 250 euros à charge du patient. Cette tâche et sa surveillance pourrait être effectuée par les mutualités. L amélioration de la situation financière des invalides doit également être poursuivies, en particulier celle des chefs de ménage. Le pécule de vacances et les allocations familiales complémentaires pour les invalides doivent également être réexaminés (augmenter le pécule de vacances et majorer les allocations familiales pour les chefs de famille). La mise en place d une politique de réactivation des personnes en invalidité méritent également toute notre attention. Dans la mesure où cela bénéficie au travailleur et à l employeur, il faudrait clairement le communiquer. Dans ce domaine, les mutualités devraient pouvoir soutenir leurs membres aussi 14 MC-Informations 254 décembre 2013

15 bien sur le plan de la santé que sur le plan administratif. Afin de réduire les inégalités sociales de santé, nous devons mettre en place des politiques transversales qui agissent sur les différents déterminants de la santé : niveau de revenus, d éducation, chômage, logement tout en continuant à promouvoir des mécanismes tels que le maximum à facturer, le statut BIM/OMINIO ou le tiers-payant social qui ont pour objectif d augmenter l accessibilité financière au soins de santé. D autre part, nous constatons que les personnes plus vulnérables ne consomment pas seulement moins de soins (report de soins plus fréquents, moins de visites chez le dentiste et le spécialiste) mais ils les consomment aussi différemment (plus de visites aux urgences par exemple). Dans ce contexte, nous devons également soutenir le développement des maisons médicales car celles-ci sont souvent bien intégrées dans les quartiers où vivent des populations plus fragilisées. Il faudra à l avenir veiller à offrir non seulement des soins accessibles et abordables mais également de qualité. En Belgique, comme dans la plupart des pays, la qualité des soins est considérée depuis toujours comme la responsabilité quasi exclusive des professionnels de la santé. Or, de nombreux autres acteurs ont également un rôle à jouer dans ce domaine. Que ce soit les autorités publiques, les mutualités ou les chercheurs, tous ont leur contribution à apporter à l édifice 9. Dans ce domaine, plusieurs initiatives peuvent être mentionnées : Poursuivre la mise en place, en collaboration avec les entités fédérées, d indicateurs de qualité permettant aux hôpitaux et autres institutions et prestataires de soins de mesurer leur performance et leur qualité mais aussi de travailler sur leurs points faibles. Mettre en œuvre un système de rémunération lié à la bonne application de ces critères de qualité et favoriser le remboursement des traitements qui ont lieu dans des institutions/lieux réputés pour leur expertise concernant le traitement en question. Développer des indicateurs de qualité qui ne mettent pas uniquement l accent sur la vérification des ressources (normes de personnel, matériel nécessaire, superficie règlementaire ), ce qui est le cas aujourd hui via les inspections des hôpitaux et des institutions de soins, mais également sur la qualité des processus (comment sont faites les choses) et des résultats. A terme, if faudra favoriser le passage d un système d agrément des institutions de soins (qui se base uniquement sur des critères de qualité et de suffisance des ressources) vers un système d accréditation des institutions de soins qui se baserait sur des critères de ressources, de processus et de résultats. Favoriser une plus grande transparence dans ce domaine via l analyse et la publication des évaluations de qualité et des différences de pratique. Dans ce domaine, l Evidence Based Medecine et la formation continue seront des outils incontournables. Les mutualités ont, ici, également un rôle à jouer. En évoluant vers un système de responsabilité forte des organismes assureurs et des prestataires de soins basé sur des indicateurs de qualité, la tâche de contrôle d application de ces critères pourrait revenir aux mutualités Adapter notre offre de soins aux besoins futurs : adopter une approche intégrée de soins autour du patient En raison du vieillissement de la population et de la progression des maladies chroniques, les besoins des patients se modifient, notamment en termes de soins de longue durée. A l avenir, il faudra partir de ceux-ci et non plus des structures fédérales, régionales ou communautaires pour construire une politique de santé plus intégrée en termes de financement et d organisation. Ceci implique de : Renforcer la première ligne : le rôle du médecin généraliste comme voie d entrée dans le système de santé doit être réaffirmé et se traduire en une collaboration saine et coordination avec les autres acteurs de la première ligne et de la deuxième. Favoriser les soins dans l environnement du patient et le maintien à domicile. La réforme en santé mentale ( Psy 107 ) est un excellent exemple de ce type d initiatives. Dans ce cadre, il faut : - Financer davantage et de manière adéquate les soins infirmiers à domicile ; - Opérer un transfert / un glissement de financement entre le secteur hospitalier et ambulatoire. Il faudra à l avenir financer en fonction des besoins et non en fonction des prestataires. Dans ce cadre, il faut mettre la priorité sur la reconversion des moyens destinés aux soins aigus vers la revalidation et la convalescence. 9 Pour plus d informations sur ce sujet, voir bibliographie (de Béthune X.) MC-Informations 254 décembre

16 6. Conclusions En 50 ans, l assurance maladie obligatoire est passée par des nombreux changements et offre aujourd hui une protection large à plus de 99 % de la population belge contre les risques de santé. Par le passé, elle a déjà dû faire face à des crises économiques et politiques mais elle en est toujours sortie grandie. Aujourd'hui encore, l'avenir de l'assurance maladieinvalidité est compromis et plus que jamais nous devons trouver des solutions pour garantir la soutenabilité à long terme de notre système. De plus, pour la première fois depuis sa création un pan entier de la Sécurité Sociale sera transféré aux entités fédérées. Dans cette bataille, nous ne devons oublier ni nos principes fondateurs: solidarité et implication des différents acteurs de terrain (prestataires de soins, représentants des travailleurs et employeurs, mutuelles, associations...) ni nos objectifs : offrir des soins de santé accessibles et de qualité qui répondent aux besoins de tous. Bibliographie Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes (1991) : La mutualité aujourd hui et demain. Editions Duculot (1991). Cornelis K. (2013) : La politique en matière de médicaments moins chers en Belgique. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes, MC-Info n 253 (Septembre 2013). Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D. (2013): L organisation et le financement des hôpitaux. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes, MC-Informations n 253 (Fiche Info, septembre 2013). Daloze C., Delvaux J., Gillis O., Tecchiato C. (2013): 50 ans de protection solidaire. Journal En Marche n 1499 (20 juin 2013). de Béthune X. (2013) : La qualité des soins en milieu hospitalier, un monde bouillonnant de changements. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes, MC- Informations n 251 (mars 2013). Gillis O. (2008) : La mutualité Chrétienne et l Assurance Maladie- Invalidité. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes Kesenne J. (2010) : L avenir de notre système de soins de santé. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes - MCinformations n 240 (juin 2010). Regueras N. (2012) : Analyse des données OCDE 2011 : Mise en perspective des soins de santé belges au regard de l Europe. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes - MCinformations n 247 (mars 2012). Vancorenland S. (2013) : L évolution de la politique en faveur des malades chroniques. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes, CM- Informations n 252 (Juin 2013). Vancorenland S., Peters B., Avalosse H., Gillis O. (2013): Les Belges sont-ils satisfaits des soins de santé? Présentation de l enquête «50 ans de l assurance maladie». Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes, CM- Informations n 253 (Septembre 2013). 16 MC-Informations 254 décembre 2013

17 50 ans AMI La nomenclature des prestations de santé : instrument de répartition du budget fédéral entre les prestataires de soins de 1963 à 2013 Rob Van Den Oever, Crista Volckaert Cellule politique de santé 1. Introduction Tout le monde s accorde à dire qu en raison des inégalités face à la maladie et de l incertitude quant à l influence des soins médicaux sur l état de santé de la population, un régime de libre marché, régi par l offre et la demande, conduit inexorablement à une utilisation inefficace et à une répartition inégale des soins. L'accès aux soins de santé pour les patients est en grande partie déterminé par leur accessibilité financière. C'est précisément ce postulat qui fonde l'assurance soins de santé obligatoire : chaque citoyen a droit à des prestations de soins de qualité et il convient d'éviter autant que possible l'apparition d'une médecine à deux vitesses, où la qualité et l accès est tributaire des moyens financiers du patient. En guise d'alternative au libre marché et afin de préserver l'équilibre financier du système de sécurité sociale financé par la collectivité, l'état a décidé, de par la loi Leburton de 1963, de mettre sur pied un modèle de concertation sociale. Le système de santé en Belgique est un système où les pouvoirs publics formulent les objectifs généraux de la politique de santé et fixent chaque année le budget nécessaire pour les atteindre, mais où sa mise en œuvre est en principe laissée aux partenaires sociaux traditionnels (employeurs-employés) et aux premiers concernés : les organismes assureurs et les prestataires de soins. L'accessibilité financière et à l offre de soins pour le patient, de même que l'équilibre financier du budget, doivent être réalisés par la conclusion d'accords et de conventions tous les deux ans entre les organismes assureurs et les prestataires de soins. Dans ce cadre, le montant des honoraires et le niveau de remboursement des prestations de santé sont fixés et les règles d'application sont convenues collectivement. Le contrôle des dépenses de l'assurance soins de santé peutil être garanti dans un modèle de consensus impliquant les mutualités et les prestataires de soins? N'est-il pas temps que le contenu et la mise en œuvre de l'assurance soins de santé obligatoire soient déterminés de façon exclusive par les pouvoirs publics? Les dépenses totales, aussi bien publiques que privées, des soins de santé augmentent chaque année dans les pays occidentaux industrialisés où les systèmes de sécurité sociale sont fort développés. Avec une proportion légèrement supérieure à 10 % de son PIB accordé aux soins de santé, la Belgique se situe dans la moyenne des pays d'europe occidentale. L origine de cette augmentation des dépenses (au-delà de la croissance du PIB) est connue et identique dans la plupart des pays : augmentation de la demande en soins de santé pour raisons démographiques (vieillissement de la population), avènement de nouvelles technologies, augmentation des coûts du personnel et empowerment du patient (par l'éducation et les soins auto-administrés). Le vieillissement de notre population entraine en effet un besoin croissant en soins de santé, surtout en soins chroniques, et la prise en charge d'un nombre croissant de maladies d'usure (dégénérescences), dont le traitement est moins curatif que symptomatique. On constate par ailleurs une plus grande demande en soins de santé de la part de la population, surtout plus âgée, qui résulte d'une plus grande accessibilité des soins spécialisés. L'augmentation progressive des consultations auprès des spécialistes et la médicalisation accrue d'une série de désagréments et de petits maux du quotidien, pour lesquels une solution est recherchée à tort dans la médecine, illustrent cet état de fait. De même, la croissance exponentielle des technologies médicales, qui offrent sans cesse plus de possibilités, essentiellement diagnostiques, et l'apparition d'appareils et de prothèses toujours plus sophistiqués, en association à des médications particulièrement onéreuses, surtout les médicaments antitumoraux, mais pas toujours accompagnés d'un investissement thérapeutique efficace et responsable, contribuent aussi à l augmentation globale des coûts des soins de santé. L'augmentation des coûts du personnel dans un secteur des soins de santé qui requiert énormément de main-d'œuvre (loi de Baumol), la multiplication des initiatives coûteuses en soins préventifs et l'utilisation croissante de matériel médical à usage unique, toujours plus cher, forment d'autres facteurs expliquant la croissance des dépenses. MC-Informations 254 décembre

18 Figure 1 : Dépenses totales en soins de santé en pourcentage du PIB en 2010 (Source : OCDE, 2012) 20,0 18,0 16,0 14,0 % GDP 12,0 10,0 10,5139 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 États-Unis Pays-Bas France Allemagne Canada Suisse Danemark Autriche Belgique Nouvelle-Zélande Portugal Japon Suède Royaume-Uni Espagne Norvège I talie Grèce I slande Finlande Australie I rlande Slovénie Slovaquie Hongrie Figure 2 : Nombre de consultations/visites de médecins généralistes et de médecins spécialistes Médecins généralistes Médecins spécialistes * *Petits risques pour indépendants à partir du 01/01/ MC-Informations 254 décembre 2013

19 Enfin, l'empowerment du patient (influencé ou non par les médias et l'internet) joue un rôle sans cesse croissant dans la création d'attentes souvent déraisonnablement élevées chez les patients et leurs familles vis-à-vis de la médecine moderne et de ses moyens (limités) lors de la prise en charge et du traitement d'affections complexes et/ou potentiellement mortelles. Les dépenses totales en soins de santé dans un pays donné ne sont toutefois pas directement liées à la quantité totale de soins prestés et à la santé de sa population, si cette dernière est mesurée à l'aune de paramètres tels que l'espérance de vie à la naissance et la mortalité périnatale. Plus de dépenses en prestations de santé ne signifient donc pas automatiquement une amélioration de la santé publique. Les pays occidentaux se posent aujourd'hui légitimement la question de savoir quel montant doit et peut être consacré exactement aux soins de santé en termes de pourcentage du PIB (Savedoff, 2007). Ajoutons enfin que le choix de la meilleure façon de payer les prestataires de soins en utilisant les meilleurs systèmes de financement et de rémunération (et les plus complémentaires) afin de stimuler la dynamique et la motivation des médecins et des institutions à prodiguer des soins de qualité, est au moins aussi important que le budget total à accorder aux soins de santé. La nomenclature des prestations de santé constitue l'instrument de travail par excellence pour pouvoir répartir le budget public des soins de santé entre les différents prestataires de soins par l'intermédiaire d'accords et de conventions. Elle constitue également un paramètre de mesure de l'usage des prestations de soins (épidémiologie clinique) et, indirectement, des besoins. Après 50 années d'utilisation de la nomenclature dans le cadre d'un paiement à la prestation du prestataire de soins, les critiques du modèle actuel de l'assurance soins de santé, et de sa nomenclature en tant qu'instrument de travail, s'intensifient. La question est aujourd'hui de savoir si la nomenclature caractérisée par un financement à la prestation doit être entièrement repensée et remplacée par l'une ou l'autre forme forfaitaire de financement des soins. 2. La nomenclature belge des prestations de santé 2.1 La conclusion d accords sur les honoraires et les tarifs de remboursement Bien avant l introduction de l assurance soins de santé obligatoire en 1963, il existait déjà certains accords tarifaires avec les prestataires de soins. Les mutualités locales et les fédérations de mutualités essayaient en effet de conclure des «accords» avec les médecins et les pharmaciens de leur région afin de fixer les honoraires facturés à leurs affiliés. De 1920 à 1944, nous avons connu un système d honoraires maximums pour les consultations, applicable aux remboursements (afin d éviter que les médecins ne demandent des honoraires trop élevés) et aux tickets modérateurs (afin d éviter la surconsommation par le patient). Dans le sillage du modèle allemand de Bismarck, il existait en Belgique un intérêt grandissant pour la mise sur pied d une assurance soins de santé obligatoire. Il fallut finalement attendre le terme de la Deuxième Guerre mondiale pour que l arrêté-loi du 24 décembre 1944 instaure une assurance soins de santé et invalidité obligatoire pour les travailleurs salariés. Cette forme d assurance soins de santé ne constituait toutefois qu une simple garantie de tarif de remboursement fixe et non une couverture des frais réels de la prestation de soins. Pendant des années, les interventions n ont pas été adaptées et n étaient aucunement en lien avec les honoraires réellement demandés et payés. Les honoraires pour un même acte et pour une même discipline médicale pouvaient ainsi connaître de très grandes disparités en fonction d une série d impondérables, en grande partie déterminés par le médecin lui-même. Le tarif de remboursement était donc bien établi, mais pas encore la contribution personnelle du patient. De façon paradoxale, l assurance soins de santé obligatoire de 1945 impliqua une réduction du degré de protection de nombreux assurés comparativement à la situation précédente. En effet, la protection sociale obligatoire déjà généralisée a été à l origine d une augmentation des honoraires pratiqués. Ainsi, le ticket modérateur, qui existait préalablement sous la forme d'une contribution personnelle limitée aux coûts des soins médicaux (dans le but de limiter la surconsommation), devint un seuil financier insurmontable pour de nombreux assurés sociaux. Il n'existait donc d'une part aucune base légale permettant la conclusion de véritables accords tarifaires, mais il y avait d'autre part de nombreux groupes de la population (indépendants, religieux, étudiants, handicapés) non couverts par l'assurance soins de santé existante. Enfin, l'arrêté-loi de 1944 tenait insuffisamment compte de la répartition des risques et appliquait un système de partage des moyens entre mutualités sur la base des contributions (revenus), de telle sorte que la solidarité nationale s'effrita rapidement en raison d'un déficit de financement global et structurel sans cesse plus marqué. La solution vint finalement de la loi du 9 août 1963 régissant la mise sur pied des instances et des procédures nécessaires à la fixation d'honoraires négociés collectivement, que les prestataires de soins individuels devaient s'engager à appliquer et qui formeraient la base du remboursement par l'assurance soins de santé. L'assurance soins de santé et invalidité obligatoire fut divisée en deux branches, avec les assurances des soins médicaux (frais médicaux) d'une part et l'assurance invalidité (revenu de remplacement) d'autre part. Il fut ainsi possible d'élargir les avantages de l'assurance soins de santé aux autres groupes professionnels (et plus uniquement aux travailleurs) afin de garantir un degré de couverture total à la population. MC-Informations 254 décembre

20 Dans le but de fixer des tarifs raisonnables, basés sur les coûts réels et acceptables par les médecins et des autres prestataires de service, et pour offrir aux assurés davantage de certitudes quant au coût de certains soins médicaux dont ils devront s'acquitter, une concertation paritaire visant à fixer les droits et les obligations des deux parties, organismes assureurs et prestataires de soins, s'avérait essentielle. Ce n'est que par le biais de cette concertation qu'il fut possible d'éviter toute concurrence déloyale des prestations de soins et que des moyens de financement fixés par la loi et suffisants pouvaient garantir un bon équilibre entre les honoraires et les remboursements. Par crainte de ne pas disposer de suffisamment de moyens et d'une distorsion de concurrence induite par des tarifs différenciés entre les médecins conventionnés et non conventionnés, le corps médical refusa ce modèle de concertation. La croissance des dépenses prévues et les déficits budgétaires auraient pu avoir des conséquences négatives sur le financement des soins de santé et donc sur l'exercice de la médecine. Au sein de l'opinion publique, les médecins traduisirent cette objection, et avec succès, sous la forme de trois arguments : atteinte au secret médical (attestation et une facturation détaillées de la prestation aux mutualités), perte de la liberté thérapeutique (fixation d'honoraires clairement définis) et perte de la liberté de choix pour le patient (fixation de règles de remboursement plus favorables pour les soins prodigués par des médecins conventionnés). Cela conduisit en mars-avril 1964 à une grève des médecins et des dentistes sans précédent, au cours de laquelle il fallut même recourir aux services des médecins de l'armée. Grâce à des modifications de la loi du , un terrain d'entente fut finalement trouvé le entre les médecins et les mutualités (les fameux accords de la Saint- Jean). Les médecins renoncèrent alors à leur responsabilité de gestion et ne siégeaient au sein du Comité de gestion de l'institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) qu'à titre consultatif, tandis qu'ils acquirent un plus grand nombre de sièges au conseil technique médical (CTM). Enfin, il fut également convenu que les conditions de remboursement s'appliqueraient aux prestations de soins des médecins et des dentistes conventionnés et non conventionnés. Dans ce cadre, pour tous les autres prestataires de services, tels que les infirmiers et le personnel paramédical, seulement 75 % des tarifs de remboursement sont d'application pour les nonsignataires de l'accord. De même, le principe de convention «partielle», qui tient compte des exigences spécifiques de l'assuré et du plafond de revenu en rapport à l'application de tarifs libres, a également été pris en compte. 2.2 Assurance soins de santé obligatoire : accessibilité, sécurité tarifaire et contrôle des dépenses La loi du pose les fondations d une véritable assurance soins de santé nationale, qui garantit aussi bien l accessibilité aux soins que leurs tarifs pour les patients, et qui permet simultanément un contrôle des dépenses. L accessibilité de la prestation de soins est concrétisée en élargissant de façon progressive la base des ayants droits à l'assurance soins de santé obligatoire à la quasi-totalité de la population et en soumettant tous les prestataires de soins aux mêmes accords tarifaires. Le contenu de l'accord entre les prestataires de soins et les mutualités est préparé par les conseils techniques (conseil technique médical, conseil technique dentaire, etc.), une structure de concertation tripartite composée de représentants des organisations professionnelles, des prestataires de soins, des universités et des organismes assureurs. Les conseils techniques sont chargés de la réalisation et de la modification de la liste détaillée des prestations de soins (la nomenclature) couvertes par les accords nationaux (médecins et dentistes) ou les conventions nationales (autres prestataires de soins) et ayant fait l'objet d'un consensus entre les prestataires et les mutualités. Dans ce cadre, l'objectif est de créer la liste la plus large possible de prestations, en tenant compte de l'évolution de soins de santé modernes et de haute qualité, des besoins réels de la population et des nouvelles technologies. Les conseils techniques forment une plate-forme de concertation et un organe de consensus et d'évaluation des procédures médicales et des technologies. Les nouvelles technologies médicales sont donc évaluées et proposées en vue d'une intégration à la liste des prestations couvertes. De façon analogue, les procédures jugées obsolètes peuvent, sur la base d'un consensus, être supprimées de la liste. Les propositions du conseil technique sont toujours reprises en l'état et approuvées (ou non) par la commission d accords et de conventions, qui ne décide que de la mise en pratique effective et du tarif définitif de la (nouvelle) prestation. Au travers des incitants financiers et une méthodologie de financement variable (par prestations et/ou paiement forfaitaire), la prestation de services peut faire l'objet de modifications annexes. La sécurité tarifaire pour le patient est réalisée par la fixation des honoraires, qui peuvent être facturés par le prestataire de services pour une prestation reprise dans la nomenclature et à travers la limitation de la contribution personnelle (ticket modérateur) à un pourcentage fixe de ce tarif convenu et en fonction des moyens financiers de l'assuré (titulaire du régime préférentiel, maximum à facturer). 20 MC-Informations 254 décembre 2013 À l exception des prix des médicaments (Ministère des Affaires économiques) et des frais infirmiers et d'hébergement lors de l'admission à l'hôpital via le budget des moyens financiers

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