LETTRE-RÉSEAU. t)l Assurance Matadie Caisse Nationale. I_i. LI Agents Comptables. LI Médecin Chef de la Réunion LI LI LI

Transcription

1 t)l Assurance Matadie Caisse Nationale LETTRE-RÉSEAU I_i Date: Domaine(s): Professions de santé à Mesdames et Messieurs les Directeurs LI Agents Comptables CPAM CRAM URCAM UGECAM CGSS CTI Nouveau Modificatif Complémentaire Suivi Provisoire LI LI LI j Medecins Conseils Pour mise en oeuvre Régionaux LI Chef de service LI Médecin Chef de la Réunion immédiate Objet: Permanence des soins en établissements de santé privés Résumé: Mise en oeuvre des contrats liant les URCAM aux réseaux de médecins assurant la permanence des soins en établissements. Annexes 8.5 et suivantes de la convention médicale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l assurance maladie. Liens Plan de classement: 22 Emetteur(s) MPS Pièces jointes : 6 Mots clés Permanence des soins, établissements. URCAM. Le Directeur Général Frédéric VAN ROEKEGHEM

2 L Assurance MaLadie Caisse Nationale LETTRE-RESEAU: LRJ Date: Objet : Permanence des soins en établissements de santé privés Affaire suivie par: Valérie Roman (MPS) Pierrine Peillon (MPS) Michèle Brami (DSM) L arrêté du 30 novembre 2004 paru au JO du décembre 2004 portant modification du règlement conventionnel minimal applicable aux médecins libéraux a été repris par la convention médicale signée le 12janvier Ce dernier texte instaure de nouvelles modalités de rémunération spécifique pour - les gardes dans les unités des établissements de santé privés sous QQN soumises par le code de la Santé Publique à une obligation de garde sur place, - les astreintes opérationnelles de certains spécialistes dans certains établissements privés disposant d une unité d urgence et leurs établissements relais. Ces mesures prévues dans les accords du 8 juillet 2004 et dans le relevé de décisions relatifs à la chirurgie du 24 août 2004, ont pour objectif de rémunérer de la permanence des soins assurée par les médecins exerçant au sein des établissements de santé privés, dans les unités autorisées et reconnues par les ARH, dont le fonctionnement impose aux médecins soit une présence sur place 24 heures sur 24, soit une astreinte opérationnelle. Définition de la garde : Il convient de préciser que la garde s entend comme la présence effective du médecin dans l établissement, voire dans l unité concernée, la nuit entre 20 heures et 8 heures et le dimanche ou les jours fériés entre 8 heures et 20 heures. Définition de l astreinte : L astreinte se définit comme la disponibilité du médecin pour répondre à une demande de soins pendant les mêmes périodes (nuit entre 20h et 8h et dimanche et jours fériés entre 8h et 20h). Le médecin d astreinte a l obligation d être joignable à son domicile ou à proximité afin d intervenir dans un délai maximum défini en liaison avec T ARH. Ces mesures sont mises en oeuvre conformément à l article L 183-l-l du code de la sécurité sociale qui prévoit la possibilité pour les URCAM de passer des contrats avec des réseaux de professionnels de santé libéraux dans une aire géographique définie. La mise en oeuvre de ces contrats est soumise à des formalités spécifiques énoncées dans ce même article. Dans le cas présent, les réseaux visés par ces textes sont les équipes médicales qui assurent le fonctionnement des unités concernées.

3 Le chapitre 2.3 de la convention signée le 12 janvier 2005, relatif à la permanence des soins, reprend les dispositions de l arrêté du 30 novembre En particulier, il valorise les pratiques dans le cadre des urgences chirurgicales, de la néonatalogie et de la réanimation polyvalente ou cardiologique et de l obstétrique. Chacun des articles de ce chapitre renvoie à un contrat spécifique rémunérant la garde ou l astreinte du professionnel de santé soumis à l obligation d assurer la permanence des soins en établissement. Ce dispositif, qui a pour but de répondre au mieux aux besoins de la population afin de garantir un égal accès à des soins de qualité, est à différencier de l obligation déontologique de continuité des soins qui s impose aux médecins pour leurs malades. La permanence des soins ainsi définie s inscrit dans le cadre de la mission assurée par les établissements et en contrepartie de laquelle les médecins qui y concourent peuvent bénéficier d une rémunération forfaitaire, sous la forme d une indemnité d astreinte ou d une indemnité de garde versée par l Assurance Maladie, conformément aux termes de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l Assurance Maladie. La présente Lettre-Réseau est destinée à faciliter la mise en place des contrats pour l organisation des pratiques professionnelles prévus aux annexes 8-5 et suivantes de la convention. L objectif de la présente Lettre-Réseau est de permettre: > la mise en oeuvre ces contrats pour toutes les situations qui ne posent pas de problème particulier. la définition des modalités d instruction des situations spécifiques. II Présentation des contrats liant les URCAM et les réseaux de professionnels de santé +le chapitre 8-5 de la convention vise le contrat conclu entre 1 URCAM et le réseau des chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs exerçant dans les établissements disposant d une unité d urgence reconnue par l ARH et inscrite dans le SROS, ou dans les établissements relais conformément à l article R du Code de la Santé Publique. Ces médecins seront rémunérés à hauteur de 150 par période d astreinte opérationnelle de 12 heures assurée les nuits, et les dimanches et les jours fériés. +le chapitre 8-6 de la convention prévoit un contrat pour l organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des accouchements dans les unités d obstétrique mentionnées à l article D du code de la santé publique et pratiquant plus de 1500 accouchements par an. Ce contrat est conclu entre 1 URCAM et le réseau des gynécologues-obstétriciens exerçant dans le cadre de l unité d obstétrique. Les médecins seront rémunérés à hauteur de 228,68 par période de garde. Leur rémunération ne sera plus liée à une naissance survenue pendant la période de garde mais à leur présence effective sur place. Il est prévu que la rémunération à laquelle ouvrent droit ces contrats ne se cumule pas avec la majoration forfaitaire pour sujétion particulière mentionnée dans l arrêté du 27 décembre En attendant la mise en place de ces contrats spécifiques, l arrêté du 27 décembre 2001 modifiant la NGAP reste applicable pour les unités d obstétrique. 41e chapitre 8-7 de la convention concerne la mise en oeuvre d un contrat identique au précédent au profit des anesthésistes réanimateurs dans les unités d obstétrique. 41e chapitre 8-8 de la convention prévoit la rémunération du réseau des pédiatres exerçant dans le cadre des unités de réanimation néonatale ou dans le cadre des unités de soins intensifs de néonatalogie.

4 L URCAM s engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 par période de garde sur place de 20 heures à 8 heures, les dimanches et les jours fériés au médecin pédiatre assurant la présence effective sur place. +le chapitre 8-9 de la convention concerne la mise en oeuvre d un contrat pour l organisation de la permanence des soins en unités de réanimation polyvalente prévue à l article D du code de la santé publique. Le médecin assurant la garde reçoit une rémunération de 228,68 par nuit et les dimanches et les jours fériés. +Ie chapitre 8-10 de la convention concerne la mise en oeuvre d un contrat pour l organisation de la permanence des soins en unités de soins intensifs en cardiologie (USIC) prévue à l article D du code de la santé publique. Le médecin assurant la garde reçoit une rémunération de 228,68 par nuit et les dimanches et les jours fériés. En résumé, il convient de distinguer trois situations différentes Tout établissement qui dispose d une unité autorisée - d obstétrique faisant plus de accouchements annuels (avec ou sans néonatologie et soins intensifs en néonatologie), - de réanimation polyvalente ou cardiologique (USIC), ou de soins intensifs en néonatalogie, doit obligatoirement s assurer de la présence physique sur place d un médecin dans l unité concernée. Cette présence est rémunérée 228,68 par période de garde. Les établissements disposant d une unité habilitée à recevoir des urgences, ou ayant signé un contrat leur conférant le statut de relais d un établissement habilité à recevoir des urgences, doivent s assurer de l astreinte opérationnelle chirurgicale (y compris d un anesthésiste-réanimateur) la nuit, les dimanches et les jours fériés. Cette astreinte est rémunérée 150 par période de 12 heures. 11/ Modalités d application des contrats La garde et l astreinte ne sont pas des actes médicaux dispensés à un patient mais une fonction assurée par un médecin. Le paiement à un médecin libéral d une fonction, et non d une prestation liée à un acte au bénéfice d un assuré identifié, impose le recours à une modalité spécifique de paiement. Les URCAM sont habilitées à passer des contrats avec des réseaux de professionnels de santé conventionnés libéraux. Dans le cas présent, les réseaux de professionnels se définissent comme des équipes. constituées sans formalisme particulier, de médecins participant au fonctionnement 24 heures sur 24 d une unité autorisée d un établissement de santé privé. Pour mettre en oeuvre ces contrats, les URCAM devront contacter les Agences Régionales d Hospitalisation afin d identifier les établissements visés par une obligation légale de garde, ou d astreinte. Ensuite, elles établiront le contrat avec les professionnels de santé soumis à ces obligations. avant de déléguer aux caisses primaires le paiement des sommes correspondantes aux professionnels. Ces unités ont pour vocation la prise en charge des patients présentant plusieurs défaillances viscérales mettant enjeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance.

5 11 convient que les URML, dans un rôle consultatif, soient associées aux travaux préparatoires à l élaboration de ces contrats afin de pouvoir rendre leur avis dans les plus brefs délais, pour ne pas retarder leur mise en oeuvre effective. Ce dispositif par contrats n ayant pas été utilisé à ce jour, il est proposé aux URCAM de procéder par étapes. 41e étape: Identification des établissements L URCAM prend contact avec l Agence Régionale d Hospitalisation afin d avoir rapidement connaissance de la liste des établissements de santé privés disposant d au moins une unité concernée, c est à dire qui doivent organiser une garde sur place ou une astreinte opérationnelle, ou des établissements relais des unités d urgence concernées. Cas particulier de l annexe 8-10 Afin de faciliter l identification des unités de soins intensifs en cardiologie (USIC), prévues à l article D du code de la santé publique, nous vous joignons en annexe n 7 un recensement national. II conviendra de s assurer, notamment auprès de l ARE 1, de l exactitude et de l exhaustivité de cette liste pour votre circonscription. +2ème étape: Identification des professionnels A partir de la liste précédente, 1 URCAM envoie une Lettre au gestionnaire de l établissement de santé privé lui demandant la liste des médecins exerçant dans les unités de soins soumises à une obligation de garde ou d astreinte. Il est possible qu un même établissement de santé comprenne plusieurs unités de soins (exemple : une unité de gynécologie obstétrique de plus de accouchements et une unité de soins intensifs en néonatologie au sein d une maternité) qui donneront lieu à la mise en oeuvre de 3 contrats différents l un avec le ou les pédiatres de garde dans l unité de soins intensifs, un autre avec le ou les anesthésistes réanimateurs et un dernier avec le ou les gynécologues obstétriciens. La caisse procédera au paiement de trois majorations de garde par période de garde pour cet établissement. +3ème étape: Contractualisation avec les professionnels L URCAM envoie une lettre aux médecins concernés pour proposer un contrat établi sur le modèle de l annexe n 1, pour chacune des situations possibles (cf tableau joint annexe n 2). Le contrat est signé par I URCAM et par le médecin désigné pour représenter l équipe médicale. Ce médecin responsable du réseau (on entend par réseau l équipe médicale assurant le fonctionnement de l unité concernée) est désigné par ses pairs membres du réseau. Cependant. les noms et prénoms de l ensemble des membres du réseau doivent figurer sur le contrat. Il appartient au réseau des médecins signataires de chaque contrat de s assurer de la réalité des astreintes et de leur caractère opérationnel, du nombre de professionnels suffisant à cette organisation et des repos nécessaires. Le référentiel à annexer au contrat, conformément à la convention, s appuie sur des éléments juridiques (textes légaux et réglementaires), sur les recommandations des sociétés savantes, sur les données du SROS, sur les données du système informationnel de lassurance Maladie et sur toute étude visant à évaluer la réalité des actes effectués dans le cadre des gardes et des astreintes par exemple.- des textes réglementaires

6 - l arrêté du 29juin 1978 modifiant l arrêté du 15 décembre 1977, relatif aux critères et aux procédures de classement applicables aux établissements privé (annexe B définissant les critères de classement pour la médecine à soins particulièrement coûteux) - le SROS - le contrat passé entre l établissement et 1 ARH, le contrat-relais. des textes publiés par les sociétés savantes médicales : par exemple, les recommandations de la Société Française de Cardiologie, pour les USIC. +4ème étape: circuit des contrats signés Ces contrats seront adressés, pour information et dès signature, au Conseil National de l Ordre des Médecins. Pour être applicables, ces contrats signés doivent recevoir au préalable, conformément à l article L 183-l-1 du Code de la Sécurité Sociale l avis des URML, dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception du texte, l approbation par le collège des Directeurs de 1 UNCAM, dans un délai maximum de 45 jours à compter de la réception du texte transmis. 111/ Les modalités de paiement / Procédure Les contrats dûment approuvés par le collège des Directeurs de 1 UNCAM seront transmis par chaque URCAM aux CPAM concernées. Les gardes et astreintes prévues dans les contrats pour l organisation des pratiques professionnelles seront réglées par les CPAM pour le compte de chaque URCAM. Le paiement se fera sur la base du tableau des gardes ou astreintes réalisées le mois précédent, ainsi que sur présentation d un récapitulatif individuel. Ce tableau de garde est établi sous la responsabilité du ou des signataires du contrat. Le Président de la CME est cosignataire des tableaux d astreintes et de gardes adressés mensuellement à la CPAM. Ces documents ne pourront ouvrir droit à paiement que s ils sont dûment signés par les personnes concernées. Le règlement sera adressé directement au professionnel, sur la base des données de domiciliation bancaire transmises par celui-ci à la CPAM à cet effet. Il est souhaitable que ces paiements interviennent dans un délai n excédant pas 1 5 jours à compter de la réception par celle-ci des documents dûment complétés. Toutefois, aucun paiement ne pourra intervenir avant l approbation du contrat concerné par le collège des Directeurs de 1 UNCAM. Il convient de souligner que nul ne peut prétendre, pour la même période, à la rémunération de deux gardes ou astreintes différentes. Dans les cas particuliers évoqués au paragraphe 111.6, seule la rémunération la plus élevée sera due. A la réception du contrat, la caisse procèdera au paiement mensuel, à terme échu, via PROGRES. de ces nouvelles prestations, à l instar de la garde ambulancière / Les modalités techniques pour la liquidation. Ces nouvelles dispositions donnent lieu à la création de deux codes actes nouveaux: RPG : rémunération pour garde RPA : rémunération pour astreinte. Les modalités de mise en oeuvre de ces nouveaux codes vous seront précisées ultérieurement.

7 111.3/ Le montant perçu La garde ouvre droit au paiement d une rémunération pour garde (RPG) s élevant à 228,68. pour les médecins soumis à l obligation de garde. L astreinte ouvre droit au paiement d une rémunération pour astreinte (RPA) s élevant à 150. Les gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs qui réalisent des gardes sur place, conformément à l arrêté du 27 décembre 2001 et bénéficient actuellement de la majoration de 228,68 lorsqu ils réalisent un acte devront choisir entre - cette majoration pour sujétion particulière (MG), - ou le bénéfice de la rémunération de la permanence des soins (RPG). Dans ce dernier cas, ils devront adhérer aux contrats figurant aux chapitres 8-6 et 8-7 de la convention / Les spécialités visées (ce tableau en annexe n 2) 111.5/ Le nombre de médecins concernés par unité : (cf. tableau en annexe n 2) Annexe 8-5: Les bases de l accord d août 2004 reposent sur la rémunération en moyenne régionale de deux chirurgiens, ainsi qu un anesthésiste par site autorisé. Il convient toutefois d adopter une approche globale de l offre de soins et des besoins de la population pour définir dans chaque établissement la ou les spécialités chirurgicales les plus pertinentes au regard des impératifs des urgences auxquelles les astreintes concourent. Les astreintes opérationnelles pourront être définies dans un cadre inter établissements afin de favoriser une rationalisation des ressources, en tenant compte d une répartition harmonieuse des spécialités chirurgicales entre les établissements privés concernés, et entre les établissements privés et les hôpitaux publics. Un premier état des lieux des astreintes et de l activité effectivement réalisées sera établit pour chaque région. Ces informations seront rapprochées des données d activité issues du PMSI et du système informationnel de l Assurance Maladie. Les situations jugées spécifiques par le Directeur de I URCAM pourront être soumises au Directeur Général de 1 UNCAM. IV/ LES CONTROLES Les CPAM du lieu d implantation des établissements sont les mieux à même de connaître la réalité des activités des structures nécessitant la présence sur place d un médecin ou une astreinte opérationnelle. Elles veilleront donc à s assurer, lors de la mise en oeuvre de ces contrats - de l identification des établissements concernés, - de l identité des médecins concernés. Et, de façon régulière - de la concordance des tableaux de garde transmis. En particulier elles devront veiller à ce que deux médecins de même spécialité ne soient pas inscrits pour la même période de garde pour la même unité. V/ LE SUIVI ET L EVALUATION Dans le but de faciliter le contrôle à mettre en place par la CPAM et de permettre le suivi régional et national de ces mesures novatrices, il est demandé aux CPAM de compléter trimestriellement la première année (2005), puis semestriellement à compter de le tableau ci joint en annexe n 3.

8 Ce tableau devra être transmis à 1 URCAM au plus tard à la fin du deuxième mois suivant le trimestre considéré (par exemple le tableau du 1er trimestre 2005 devra être adressé au plus tard le 31 mai 2005). LURCAM devra en assurer la synthèse régionale, qui sera adressée à la CNAMTS dans le mois suivant. L évaluation du dispositif se fera sous la responsabilité du Directeur de chaque URCAM. Le cahier des charges de cette évaluation médicale et financière, élaboré sous la responsabilité du Directeur de 1 URCAM. sera validé par le Directeur de 1 UNCAM. Les résultats de cette évaluation feront l objet d une présentation dans le cadre de la CPR. Il convient d informer les Directeurs d établissements des modalités de ces contrats, de leur suivi et de leur évaluation. Les URML seront également régulièrement tenues informées du suivi du dispositif et de son évaluation. Les résultats de ces évaluations seront transmises par chaque Directeur d URCAM au Directeur de 1 IJNCAM, au plus tard en janvier VII Date d effet et durée du contrat Ces contrats deviendront effectifs après approbation par le collège des directeurs de 1 UNCAM. Quelle que soit leur date d approbation, ces contrats devront prévoir un paiement des astreintes effectuées depuis la date de signature de chaque contrat. Compte-tenu notamment du fait que certains médecins ont cessé de coter les majorations pour sujétion particulière auxquelles ils pouvaient prétendre à compter du lendemain de la publication au Journal Officiel de l arrêté du 30 novembre 2004, la possibilité est donnée aux URCAM de prévoir un paiement des gardes effectuées depuis le 2 décembre 2004, sous réserve de la disponibilité des tableaux de gardes correspondants. Les paiements pourront intervenir dès l approbation de chacun de ces contrats par le Collège des Directeurs de 1 UNCAM. La durée de ces contrats est de un an renouvelable par tacite reconduction sans excéder la durée de la convention nationale des médecins libéraux. Les contrats doivent comporter une clause permettant une résiliation à tout moment par chacun des signataires, en raison notamment d une modification du cadre législatif, réglementaire, administratif ou conventionnel. Cette résiliation s effectuera par lettre recommandée avec avis de réception adressée à tous les signataires du contrat et prendra effet après un préavis d un mois. En raison de l aspect novateur de ces contrats, il est demandé aux URCAM et aux CPAM de bien vouloir nous faire part de toutes les difficultés auxquelles elles se trouveraient confrontées. En annexe: N I : Contrat type, N 2 : tableau explicatif des différentes situations, N 3: tableau de suivi trimestriel, N 4: un modèle de lettre aux directeurs d ARH, N 5 : un modèle de lettre au directeur de l établissement de santé privé. N 6 : un modèle de lettre au professionnel de santé, N 7 : liste des USIC.

9 Annexe n 1 CONTRAT TYPE 1.1. Contrat pour l organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins en unités de soins intensifs cardiologiques prévue à l article D du code de la santé publique conclu entre L Union régionale des caisses d assurance maladie de ci-après appelé «l union régionale des caisses d assurance maladie» d une part Et Le réseau des médecins spécialistes mentionnés à l article D du code de la santé publique exerçant dans le cadre de l unité de soins intensifs cardiologiques de l établissement X dans le cadre de l autorisation n ci-après appelé «le réseau» d autre part Afin d organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins intensifs cardiologiques, les médecins spécialistes mentionnés à l article D du code de la santé publique s engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles annexé au présent contrat. Ce référentiel détermine notamment le nombre de médecins spécialistes concernés devant assurer, en application de l article D du code de la santé publique, une présence sous la forme d une garde la nuit (de 20h à 8h), les dimanches ou les jours fériés (de 8h à 20h). Le réseau adresse à l union régionale des caisses d assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent. En contrepartie des engagements pris par le réseau, l union régionale des caisses d assurance maladie s engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 par période de garde assurée.

10 Annexe n 2 La permanence des soins en établissement et la rémunération des médecins Unité de soins avec présence sur place (garde) imposée par les textes Type d unité rémunération Qualification du médecin léanirnation polyvalente Tous spécialiste, le plus souvent anesthésiste- 1 par unité réanimateur ou cardiologue, mais aussi néphrologue, pneumologue, voire généraliste etc... Usrc cardiologue 1 par unité 228,68 Unité de soins intensif en néonatalogie pédiatre 1 par unité 228 USINN 68 Unité d obstétrique réalisant plus de obstétricien (gynéco obstétricien, 1 responsable de l obstétrique par unité accouchements par an obstétricien, chirurgien gynéco, voire autre) 1 anesthésiste réanimateur anesthésiste réanimateur (soit deux médecins de spécialité différente par unité) Nombre de médecins Montant de la Unité de soins avec astreinte opérationnelle (astreinte) imposée par les textes Obstétrique plus de accouchements le médecin est appelé. (arrêté de déc. 2001) L astreinte des pédiatres fait l objet d une négociation en cours et sera traitée ultérieurement 1 pédiatre 1 par unité i Actuellement MA (61 ) chaque fois que Obstétrique moins de accouchements 1 obstétricien 3, de spécialité différente par unité Id ci dessus 1 anesthésiste 1 pédiatre Service de chirurgie d un établissement habilité 2 chirurgiens 3 (de spécialités différentes) par 150 par médecin à recevoir des urgences 1 anesthésiste établissement Service de chirurgie d un établissement relais 2 chirurgiens 3 (de spécialité différentes) par 150 par médecin (contrat enregistré par l AiH) d un établissement 1 anesthésiste établissement habilité à recevoir des urgences La qualification s entend: qualification ou compétence donnée par le conseil de l ordre