Urgences en traumatologie. Koceila Bouferrache Julien Josserand

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1 Urgences en traumatologie Koceila Bouferrache Julien Josserand

2 ITEM 329(A) (ITEM 201) Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé OBJECTIF Identifier les situations d'urgence. LIENS TRANSVERSAUX ITEM 4 La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins. ITEM 115 La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique. ITEM 116 Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge. ITEM 154 Septicémie, bactériémie, fongémie de l'adulte et de l'enfant. ITEM 199 Dyspnée aiguë et chronique. ITEM 246 Prévention primaire par la nutrition chez l'adulte et l'enfant. ITEM 265 Troubles de l'équilibre acidobasique et désordres hydroélectrolytiques. ITEM 328 État de choc. ITEM 332 Principales intoxications aiguës. ITEM 329 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l arrivée à l hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du bassin, un traumatisé thoracique, un patient ayant une plaie des parties molles, un traumatisé du rachis. ITEM 330 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme crânien. CONSENSUS Réanimation du brûlé à la phase aiguë. Conférence d'actualisation. SFAR, 2001 (www. sfar.org). Urgences Réanimation Anesthésie 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 209

3 ITEM 329(A) (ITEM 201) POUR COMPRENDRE La prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale d'un brûlé conditionne le pronostic vital, esthétique et fonctionnel ultérieur. Le médecin accueillant un brûlé doit : déterminer l'étiologie ; déterminer la localisation et l'étendue de la brûlure ; évaluer la gravité ; rechercher les intoxications associées (monoxyde de carbone et cyanures) ; débuter si besoin les manœuvres de réanimation ; orienter le patient vers un centre de prise en charge spécialisé. I. ÉPIDÉMIOLOGIE personnes par an sont victimes de brûlures en France. Celles-ci entrent principalement dans le cadre d'accidents domestiques, mais peuvent également être secondaires à des accidents de la voie publique (AVP). La brûlure chez l'enfant est fréquente, le plus souvent secondaire aux accidents domestiques par ébouillantement. Il s'agit le plus souvent de garçons âgés de 1 à 3 ans personnes sont hospitalisées chaque année dans un centre spécialisé personnes meurent de brûlures chaque année en France. II. ÉTIOLOGIE A. Brûlures thermiques (90 %) Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude. Solides : métal chaud (poêle, fer à repasser ). Autres : feu, gaz chaud lors d'une explosion. B. Brûlures électriques (5 %) Elles sont de deux types : arc électrique : le courant ne pénètre pas l'organisme et la brûlure est similaire à une brûlure thermique ; contact direct avec le conducteur : elles sont profondes, avec un point d'entrée et un point de sortie qu'il faudra rechercher. Elles sont associées à une électrisation. Les conséquences sont cardiaques (troubles du rythme et de la conduction), rénales (par nécrose tubulaire aiguë) et neurologiques. C. Brûlures chimiques (5 %) Il peut s'agir de brûlures dues à des produits d'entretien, de brûlures dans le cadre de professions de l'industrie chimique, de radiations ionisantes. Elles réalisent des lésions le plus souvent punctiformes. Il ne faut jamais chercher à tamponner un acide ou une base. Le lavage à l'eau claire doit être abondant. 210

4 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé III. PHYSIOPATHOLOGIE A. Profondeur des brûlures (Tableau 329(A)-I et fig. 329(A)-1.) Tableau 329(A)-I. Profondeur des brûlures Profondeur Histologie Clinique Évolution 1 er degré Couche cornée de l'épiderme 2 e degré superficiel Ensemble de l'épiderme 2 e degré profond Ensemble de l'épiderme et de la couche de Malpighi du derme, pas d'atteinte des phanères 3 e degré Ensemble de l'épiderme et du derme ± hypoderme Érythème «Coup de soleil» Phlyctènes Aspect rosé Exulcérations suintantes Douleur intense Aspect blanc et rose Douleur moindre Hypoesthésie Aspect cartonné et induré de la peau Indolore, anesthésie complète Guérison en quelques jours sans séquelle Guérison en 15 jours sans séquelle Cicatrisation longue Cicatrices hypertrophiques Pas de cicatrisation spontanée Greffe de peau B. Étendue de la brûlure La règle des «9» de Wallace (fig. 329(A)-2) permet le calcul de la surface brûlée par rapport à la surface corporelle totale : tête : ; tronc : 4 ; membres supérieurs : /membre ; membres inférieurs : ( 2)/membre ; organes génitaux externes : 1 %. Fig. 329(A)-1. Profondeur des brûlures. (Source : Mécanismes de réépithélialisation des plaies cutanées : expression des protéines de stress chez la souris et analyse à l'aide d'un nouveau modèle tridimensionnel humain développé par génie tissulaire, par Alain Laplante. Thèse de doctorat de médecine, université Laval, Québec, 2002.) 211

5 ITEM 329(A) (ITEM 201) 36 % 36 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 18 % 18 % 18 % 18 % Fig. 329(A)-2. Règle des «9» de Wallace. C. Conséquences locales et générales La perte du revêtement cutané secondaire à la brûlure va entraîner : une extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines en dehors du secteur vasculaire, à l'origine d'une hypovolémie et, à l'extrême, d'un choc hypovolémique ; une diminution de la pression oncotique, pouvant induire un œdème pulmonaire et un œdème cérébral ; une hyperactivité métabolique, à l'origine d'une dénutrition, elle-même favorisant les complications infectieuses ; une contamination bactérienne et un risque infectieux. D. Lésions associées Traumatismes dans le cadre d'un accident de la voie publique (cf. «Polytraumatisé» ITEM 329 (B) ). Inhalation de suie et de fumée à l'origine d'un œdème pulmonaire lésionnel et de brûlures des voies aériennes, pouvant évoluer jusqu'au SDRA ITEM 354. Intoxications oxycarbonée et cyanhydrique ITEM 332. IV. DIAGNOSTIC POSITIF Il est principalement orienté vers la recherche de signes de gravité pouvant mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel. A. Interrogatoire Terrain : âge ; antécédents médicochirurgicaux ; statut vaccinal antitétanique ; traitement au long cours. 212

6 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé Mécanisme lésionnel : circonstances de la brûlure, horaire ; nature de l'agent responsable. B. Examen clinique 1. Examen général État de conscience, score de Glasgow. Hémodynamique : fréquence cardiaque et pression artérielle. Fréquence respiratoire et saturation en oxygène. Température. Examen ophtalmologique en cas de projections chimiques. Recherche de lésions associées et d'une intoxication au CO et cyanures ITEM Examen local réalisé en asepsie rigoureuse Évaluation de la profondeur. Surface corporelle brûlée (SCB) : règle des «9» de Wallace. Siège. 3. Évaluation de la gravité Les critères de gravité sont les suivants : circonstances de survenue (polytraumatisme associé, intoxication oxycarbonée et cyanhydrique) ; profondeur : 2 e degré profond et 3 e degré ; étendue de la brûlure > 20 % ; localisation : atteintes des muqueuses, de la face, des voies aériennes supérieures et des mains, brûlures circulaires du thorax (dyspnée) et des membres (ischémie aiguë). terrain. CONSENSUS Réanimation du brûlé à la phase aiguë (SFAR, 2001) Score UBS (unité de brûlure standard) : UBS = % de surface brûlée + 3 % de surface brûlée au 3 e degré ; une brûlure est grave si UBS > 100 ; mise en jeu du pronostic vital si UBS > 150. Indice de Baux : = âge + % de surface brûlée ; une brûlure est grave si l'indice de Baux est > Bilan paraclinique NFS, TP, TCA : recherche d'une hémoconcentration. Groupe ABO, Rhésus, RAI. Ionogramme sanguin, à la recherche de troubles hydroélectrolytiques (hypoprotidémie, insuffisance rénale aiguë). Gaz du sang, HbCO, lactates artériels (intoxication CO et cyanure). ECG (brûlures par électrisation). Radiographie thoracique, à la recherche d'un œdème pulmonaire aigu. Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées. 213

7 ITEM 329(A) (ITEM 201) V. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE A. Sur place Extraction de l'agent causal. Refroidissement cutané. Pansements occlusifs des zones atteintes. Pose d'une voie veineuse de bon calibre et expansion volémique par Ringer-lactate. Antalgiques : morphiniques si nécessaire. B. Traitement hospitalier CONSENSUS Réanimation du brûlé à la phase aiguë (SFAR, 2001) Traitement général Transfert et hospitalisation dans un centre de prise en charge spécialisé selon la gravité suspectée de la brûlure. Pose de deux voies veineuses périphériques de bon calibre en zone saine. Poursuite de l'expansion volémique par des cristalloïdes (le Ringer-lactate est le produit de choix), selon le protocole de Percy : 20 ml/kg la première heure ; 2 ml/kg/% de surface cutanée brûlée (% SCB) les 8 heures suivantes ; 0,5 ml/kg/% SCB + albumine 0,5 ml/kg/% SCB les 16 heures suivantes si SCB > 50 % ; 1 ml/kg/% SCB de Ringer-lactate si SCB < 30 %. Correction des troubles hydroélectrolytiques. Oxygénothérapie et si besoin intubation orotrachéale avec ventilation mécanique. Prise en charge des intoxications associées : CO : oxygénothérapie en FiO %, discuter l'oxygénothérapie hyperbare en fonction de la gravité ; cyanure : hydroxocobalamine (Cyanokit ). Traitement local Refroidissement initial des brûlures. Réchauffement du patient (lutte contre la déperdition thermique). Cicatrisation dirigée avec détersion et nettoyage au moyen d'un savon antiseptique, mise à plat des phlyctènes. Pansements stériles quotidiens avec des topiques anti-infectieux, type Flammazine. Incisions de décharge en cas de brûlures circulaires. À distance, greffes de peau à envisager, amputations. Mesures associées Antalgie/sédation : paracétamol, 1 g 4 par jour, et antalgiques majeurs si besoin (morphiniques). Pansements sous anesthésie générale si besoin. Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique. Pas d'antibioprophylaxie systématique car elle peut être responsable de l'émergence de germes multirésistants. Elle n'est justifiée qu'en cas de brûlures souillées ou d'infections documentées (pénicilline en première intention, en l'absence d'allergie). SAT-VAT. Anticoagulation préventive et prévention des complications de décubitus. 214

8 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé C. Surveillance clinique et biologique Constantes vitales, poids. Ionogramme sanguin, diurèse. Prélèvements bactériologiques. VI. COMPLICATIONS La compréhension de la survenue de complications secondaires à une brûlure découle de la compréhension des mécanismes physiopathologiques associés au phénomène. A. À court terme Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques : liés à la perte du revêtement cutané, entraînant une fuite massive d'eau, d'électrolytes et de protéines en dehors du secteur vasculaire ITEM 265. Insuffisance rénale aiguë : soit fonctionnelle secondaire à l'hypovolémie, soit organique par nécrose tubulaire aiguë, secondaire à une rhabdomyolyse ITEM 343. Respiratoires : œdème aigu du poumon lésionnel, SDRA, pneumopathie infectieuse. Le brûlé est exposé au risque d'œdème aigu du poumon lésionnel soit directement par l'inhalation de fumées, soit indirectement par la baisse de la pression oncotique ITEM 199. Surinfection locale et choc septique, secondaires à l'effraction bactérienne par perte du revêtement cutané et à un état d'immunodépression lié à la dénutrition ITEMS 154, 328. Ces infections sont responsables de 60 % des décès. Elles sont d'origine cutanée mais également respiratoire (pneumopathies), urinaire et au point de ponction des cathéters centraux. Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges : l'ischémie est le plus souvent due à la survenue de rétractions et de brides cutanées qui devront être excisées (cf. «Traumatisé des membres» ITEM 329 (D). Hypothermie. Dénutrition par hypercatabolisme majeur ITEM 246 : elle favorise le risque septique et retarde les processus de cicatrisation. Elle doit faire l'objet d'une prise en charge de renutrition agressive par alimentation entérale ou, le cas échéant, parentérale. Complications de décubitus ITEM 116. Décès. B. À long terme Séquelles esthétiques et fonctionnelles (cicatrisation et rétraction de membres, amputations). Des cancers cutanés (épithélioma spinocellulaire) peuvent survenir secon dairement. Psychiatriques, par dépression secondaire au traumatisme. Handicap social ITEM

9 ITEM 329(A) (ITEM 201) Fiche Dernier tour Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé Étiologie Brûlures thermiques (90 %). Brûlures électriques (5 %). Brûlures chimiques (5 %). Physiopathologie Profondeur des brûlures. Profondeur Histologie Clinique Évolution 1 er degré Couche cornée de l'épiderme 2 e degré superficiel Ensemble de l'épiderme 2 e degré profond Ensemble de l'épiderme et de la couche de Malpighi du derme, pas d'atteinte des phanères 3 e degré Ensemble de l'épiderme et du derme ± hypoderme Érythème «Coup de soleil» Phlyctènes Aspect rosé Exulcérations suintantes Douleur +++ Aspect blanc et rose Douleur moindre Hypoesthésie Aspect cartonné et induré de la peau Indolore, anesthésie complète Guérison en quelques jours sans séquelle Guérison en 15 jours sans séquelle Cicatrisation longue Cicatrices hypertrophiques Pas de cicatrisation spontanée Greffe de peau Étendue de la brûlure : règle des «9» de Wallace = calcul de la surface brûlée par rapport à la surface corporelle totale : tête : ; tronc : 4 ; membres supérieurs : /membre ; membres inférieurs : 2/membre ; organes génitaux externes : 1 %. Conséquences locales et générales Hypovolémie et choc hypovolémique. Œdème pulmonaire et œdème cérébral. Dénutrition favorisant les complications infectieuses. Contamination bactérienne et risque infectieux. Lésions associées Traumatismes associés. Inhalation de suie et de fumée. Intoxications oxycarbonée et cyanhydrique. 216

10 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé Fiche Dernier tour Diagnostic positif Mécanisme lésionnel : circonstances de la brûlure et nature de l'agent responsable. Examen général : score de Glasgow ; paramètres vitaux : FC, PA, FR, SpO 2, température ; recherche de lésions associées et d'une intoxication au CO et cyanures. Examen local réalisé en asepsie rigoureuse : évaluation de la profondeur, de l'étendue (règle des «9» de Wallace) et du siège des brûlures. Bilan paraclinique : NFS, TP, TCA ; Groupe ABO, rhésus, RAI ; ionogramme sanguin, gaz du sang, HbCO ; ECG (brûlures par électrisation) ; radiographie thoracique ; prélèvements bactériologiques répétés. Prise en charge thérapeutique Traitement général : expansion volémique par Ringer-lactate ; oxygénothérapie ; prise en charge des intoxications associées ; hospitalisation dans un centre de prise en charge spécialisée. Traitement local : initialement : extraction de l'agent causal ; refroidissement des brûlures ; puis réchauffement du patient ; dans une structure spécialisée : cicatrisation dirigée ; pansements stériles quotidiens ; incisions de décharge ; greffes de peau ; amputation. Mesures associées : antalgie/sédation ; nutrition hypercalorique ; pas d'indication à une antibioprophylaxie systématique ; SAT-VAT ; anticoagulation préventive et prévention des complications de décubitus ; surveillance. 217

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