UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE. Discipline : Chirurgie

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2003 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Chirurgie Présentée et soutenue publiquement le 16 0ctobre 2003 à Créteil Par M. Perig Le Masurier Né le 27 février 1973 à Paris XII ème TITRE : ELABORATION D UN ARBRE DECISIONNEL POUR POSER L INDICATION D UNE RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE ; A PARTIR D UNE ETUDE RETROSPECTIVE DE 95 CAS CONSECUTIFS DE MASTECTOMIE AVEC RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE APRES CANCER DU SEIN PRESIDENT DE THESE : M. Laurent Lantieri LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE M ELLE Françoise Rimareix Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2

3 2 à Emma, Robert et Louis.

4 3 à Cécile, Guillaume et Camille.

5 4 à mes parents, ma petite soeur, ma famille et belle-famille, particulièrement à ma grand-mère et mon parrain. à mes collègues d Internat et mentors, en espérant que nos routes se croisent à nouveau. à mon team informatique, Roland, Fabien, Boris, Vincent, Yimu et Patrick. à mon comité de lecture, Nicole et Jocelyne. à mes amis, Boris, Magali, David, Sébastien, Karine, David, Yaëlle, Fabrice, Claire, Denis, Laurence, Matthieu, Ingrid, Fred, Hélène, Benoît, Marie, Olivier, Fabien, Hélène, Laurent, Véronique, Vincent, Arnaud, Céline, Fabien.

6 5 à mes maîtres d Internat, Monsieur le Docteur Gavard, Monsieur le Professeur Frileux, Monsieur le Docteur Paoli, Monsieur le Docteur Pavy, Monsieur le Professeur Bertrand, Monsieur le Professeur Servant, Monsieur le Professeur Revol, Monsieur le Docteur Boudinet, Monsieur le Professeur Raulo, Monsieur le Professeur Lantieri, Monsieur le Professeur Oberlin, Monsieur le Professeur Mimoun,

7 6 Remerciements aux membres du jury qui ont accepté de critiquer ce travail. confiance. Remerciements au Professeur Laurent Lantieri, Président de thèse, pour sa Remerciements au Docteur Françoise Rimareix, Directeur de thèse, pour son amitié, ses conseils et son investissement dans ce travail. Remerciements à tous les membres de l équipe du service de chirurgie du CRH, particulièrement au Docteur Isabelle Cothier-Savey, partie-prenante de l étude. Remerciements à l équipe de reprographie du CRH.

8 7 CHAPITRE I : INTRODUCTION...12 CHAPITRE II : HISTORIQUE...14 A. La reconstruction mammaire après cancer L idée de la reconstruction L époque des autoplasties cutanées L époque des implants La chirurgie des lambeaux a. L historique du lambeau musculo-cutané de grand dorsal b. L historique du lambeau musculo-cutané de grand droit c. La microchirurgie L évolution des idées B. La reconstruction mammaire immédiate...21 CHAPITRE III : FONDEMENTS DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE...24 A. La mastectomie L embryologie du sein L anatomie du sein a. L anatomie descriptive b. L anatomie vasculaire... 31

9 8 3. Les techniques de mastectomie a. La mastectomie radicale modifiée selon Patey b. La mastectomie sous-cutanée c. La mastectomie avec conservation de l'étui cutané d. La lymphadénectomie L intérêt, les complications et les exigences carcinologiques de la mastectomie avec conservation de l étui cutané a. L intérêt b. Les complications c. Les exigences carcinologiques B. Le respect des exigences carcinologiques et les contre-indications de la reconstruction mammaire immédiate proprement dite La morbidité et la survie Le diagnostic de récidive La mise en route des traitements adjuvants Contre-indications de la reconstruction mammaire immédiate a. Contre-indications d'ordre carcinologique b. Contre-indications d'ordre technique c. Contre-indications d'ordre général d. Contre-indications d'ordre psychologique... 50

10 CHAPITRE IV:PROCEDES DE RECONSTRUCTION.53 9 A. Les implants Les prothèses mammaires a. Les points techniques b. Les complications Les expandeurs a. Les points techniques b. Les complications B. Les lambeaux Le lambeau musculo-cutané de grand dorsal + prothèse a. Les points techniques b. Les complications Le lambeau musculo-cutané autologue de grand dorsal a. Les procédés techniques b. Les complications Le TRAM flap a. Les procédés techniques b. Les complications Le DIEP flap a. Les procédés techniques b. Les complications... 72

11 CHAPITRE V : SERIE A. Matériel et méthode L âge Le délai/recul L histologie Les facteurs de risque Le BMI et la morphologie du sein controlatéral B. Résultats Le type de mastectomie Le type de reconstruction La symétrisation Les complications C. Discussion Les indications carcinologiques de mastectomie/reconstruction mammaire immédiate a. Le carcinome canalaire in situ b. Les mastectomies de rattrapage c. Les tumeurs<30mm d. Les tumeurs infiltrantes à forte composante intra-canalaire e. Les tumeurs > 30mm opérables d emblée Mastectomie et reconstruction... 91

12 11 a. La mastectomie b. Le type de reconstruction Les facteurs de risque et complications a. Les complications sur site de prélèvement b. Les complications de la reconstruction mammaire CHAPITRE VI : CONCLUSION...99 ANNEXE ANNEXE BIBLIOGRAPHIE...110

13 12 CHAPITRE I : INTRODUCTION

14 13 L idée de la mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate après cancer du sein est séduisante. On peut penser que la femme souhaiterait toujours une reconstruction mammaire immédiate. En pratique, les problèmes posés, d ordre carcinologique et cosmétique, sont beaucoup plus complexes. Il apparaît que la reconstruction mammaire immédiate n est pas toujours la meilleure intervention à proposer, que ce soit sur le plan carcinologique ou psychologique. En reprenant 95 cas de reconstructions mammaires immédiates avec leur indication, on s aperçoit qu il existe des critères bien précis de reconstruction mammaire immédiate. Le but de notre étude est de dégager un schéma décisionnel aboutissant à poser l indication de mastectomie avec reconstruction immédiate, dans un cadre pluridisciplinaire, après établissement d un planning pré-opératoire précis.

15 14 CHAPITRE II : HISTORIQUE

16 15 A. La reconstruction mammaire après cancer 1. L idée de la reconstruction C'est en 1895 qu on retrouve dans la littérature la première reconstruction mammaire réalisée par Vincent Czerny (41).Après exérèse d'un volumineux adénofibrome du sein avec conservation cutanée, il tente de le reconstruire à l'aide d'un lipome pris sur le flanc. En 1896, Tansini (174) publie le premier lambeau cutané de grand dorsal pour réparer une paroi thoracique lésée suite à une intervention de Halsted (69). En 1906, Tansini (175) modifie son procédé en y incluant le pédicule thoracodorsal et circonflexe scapulaire et le muscle grand dorsal : il s agit du 1er lambeau musculo-cutané utilisé dans la reconstruction d une perte de substance thoracique. Ce lambeau, quasiment oublié du fait de l influence de Halsted sur la chirurgie du sein, ne sera redécouvert que 80 ans plus tard par Olivari (132). Il faut cependant remarquer qu il s agit dans ce cas de traiter les conséquences pariétales du cancer du sein et non d une reconstruction mammaire proprement dite. Pendant longtemps, la chirurgie reconstructrice du sein se limite à la réparation des complications de la chirurgie carcinologique et de la radiothérapie, et aux rares cas d anomalies congénitales. Durant cette période d autres procédés de reconstruction sont essayés. 2. L époque des autoplasties cutanées En 1906, Ombredanne (134) publie, dans un travail sur la reconstruction mammaire, une autoplastie cutanée locale par lambeau thoraco-abdominal dont l enroulement sur lui-même essaie de retrouver la forme d un sein. En 1917, Bartlett (7) reprend Czerny (41) et réalise des greffes libres de tissu adipeux mais se retrouve confronté aux problèmes de résorption graisseuse. Ce phénomène sera noté par plusieurs autres auteurs. Certains tenteront de pallier à cet inconvénient en incluant au transplant une couche aponévrotique et une couche

17 16 dermique, mais les effets secondaires (infection, kyste dermique) firent abandonner ces techniques. En 1939, Dufourmontel (51) décrit une technique de reconstruction mammaire à l aide d un dédoublement du sein controlatéral. Reinhardi puis Sanvenero et Rosseli reprennent et essayent d améliorer le procédé mais les résultats esthétiques de faible qualité feront abandonner la technique. En 1942, Gillies (63) propose l utilisation d un grand lambeau cylindrique thoraco-abdominal amené en trois à quatre fois dans la région mammaire selon le principe des lambeaux tubulaires. En France, Perel (139) est le premier à décrire en 1967 dans le Journal de Chirurgie, son expérience de reconstruction totale du sein après exérèse large pour cancer. De nombreuses autres autoplasties cutanées sont décrites mais ce n est que dans les années 70 que des travaux expérimentaux et cliniques permettront de définir les territoires vasculaires des différents lambeaux. L'apparition des implants mammaires va faire naître d'autres possibilités. 3. L époque des implants En 1963, Cronin et Gerow (40) utilisent pour la première fois une prothèse mammaire contenant un gel de silicone, permettant d'obtenir une sensation naturelle au toucher. Initialement mis en position pré-pectorale, ces prothèses seront positionnées en rétro-pectoral après les travaux de Dempsey et Latham (45), cette position ayant plusieurs avantages : - Les coques sont moins visibles et surtout moins palpables derrière le muscle ce qui améliore le confort des patientes ; - Elles ne masquent pas les récidives locales.

18 17 En 1972, Picaud (143) présente à la société française de chirurgie plastique une communication fondamentale, fruit de son expérience de reconstruction mammaire après cancer, débuté en 1965, et dont le titre est éloquent : «Est il licite de reconstruire un sein à l aide de prothèse après mastectomie pour cancer? Quand et comment?». Il fait scandale et marque les esprits en soutenant que beaucoup de mastectomisées sont en droit de bénéficier d'une chirurgie reconstructrice, et que le bénéfice psychologique obtenu est à lui seul suffisant pour accéder à la demande de ces femmes. Son expérience de pionnier est rapportée par son élève Sabatier (144) en Mais ce n est que dans les années 70 qu interviennent 2 avancées majeures dans la reconstruction mammaire, toutes deux permettant un gain de peau qui manque jusqu alors cruellement : - L expansion cutanée ; Radovan (148) crée le «skin expandeur». Il présente cette technique de reconstruction mammaire en 1978 permettant la mise en place de prothèse après expansion cutanée chez des patientes sans laxité cutanée. - L application de l anatomie à la chirurgie des lambeaux. 4. La chirurgie des lambeaux La chirurgie reconstructrice après mastectomie est décrite pour la première fois par Tansini en 1896 qui utilise un lambeau cutané de grand dorsal comme couverture pariétale. 10 ans après, il réitère avec le lambeau musculo-cutané de grand dorsal tel que nous le connaissons. Ce n est qu après la 2ème guerre mondiale que l on redécouvre le lambeau musculo-cutané de grand dorsal et la chirurgie des lambeaux, l anatomie vasculaire des lambeaux ayant déjà été totalement décrite par Salmon dans les années 30. a. L historique du lambeau musculo-cutané de grand dorsal Sa première utilisation remonte à 1906 par Tansini (175).

19 18 Il faut cependant attendre 1976 pour que cette technique soit redécouverte et bien décrite par Olivari (132). Il présente 2 cas où il avait utilisé un lambeau musculocutané de grand dorsal pour couvrir une excision de radiodermite ; ce lambeau comprend une palette cutanée amarrée au muscle sous-jacent, il précise déjà le rôle vasculaire des perforantes. C'est un an plus tard, en 1977, que Schneider (157) reprend outre-atlantique la technique de prélèvements, et la standardise. Mac Craw (104, 105, 106, 107) est le premier à définir le lambeau musculocutané de grand dorsal expérimentalement et cliniquement, et commence à utiliser ce lambeau en reconstruction mammaire secondaire dès Bostwick (16, 17, 18, 22, 23, 24, 25), à partir de 1978, participe à l'essor de ce lambeau en parallèle de son travail sur le lambeau musculo-cutané de grand droit de l abdomen. En France, c est Vilain (122), qui en 1976 contribue à introduire le lambeau musculo-cutané de grand dorsal en reconstruction mammaire. En Europe, dès 1980, Lejour (98) rapporte son intérêt pour le lambeau musculo-cutané de grand dorsal en précisant ces indications. Depuis, de très nombreux auteurs lui ont consacré des articles dans des revues de chirurgie ; chacun apportant des modifications personnelles. La plupart des auteurs l utilisent avec une prothèse pour la reconstruction du sein. Suite à l'interdiction du gel de silicone et aux complications des prothèses, et par conséquence à la méfiance des patientes vis-à-vis de ces implants, certains auteurs utilisent le lambeau musculo-cutané de grand dorsal sans prothèse, type lambeau musculo-cutané de grand dorsal autologue (5, 43, 62, 77, 78, 112).

20 19 b. L historique du lambeau musculo-cutané de grand droit de l'abdomen Le premier lambeau musculo-cutané de grand droit de l'abdomen est décrit par Mathes et Bostwick (113) en Ils l utilisent pour la première fois pour réparer une perte de substance thoracique antérieure. L'idée est lancée et les chirurgiens vont poursuivre leurs recherches sur l'utilisation du muscle grand droit dans la reconstruction mammaire. Différents types d'îlots cutanés sont alors décrits : -le lambeau vertical ou VRAM flap (Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous flap) pédiculé sur le muscle grand droit homolatéral décrit par Drever (48) en Il est d abord prélevé en 2 temps avec une dizaine de jours d intervalle afin d augmenter sa fiabilité vasculaire -le lambeau épigastrique supérieur ou ERF (Epigastric Rectus Flap) pédiculé sur le muscle grand droit contro-latéral décrit par Lejour (97) en 1982, qui permet de dissimuler la cicatrice de prélèvement dans le sillon sous-mammaire controlatéral -le lambeau transversal ou TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap) décrit par Hartrampf en 1982 (75) qui démontre que l'on peut tailler un grand lambeau cutané abdominal transversal bilatéral vascularisé sur un seul muscle grand droit. En 1985, Bostwick (19) utilise ce même lambeau cutané vascularisé par les 2 muscles grand droit de l abdomen dans les cas où le risque vasculaire est trop important avec un TRAM classique: c est le TRAM bipédiculé. c. La microchirurgie Les années 1980 et 1990 voient les techniques évoluer avec l apparition de la microchirurgie permettant d augmenter la fiabilité vasculaire et d élargir les indications.

21 20 Ainsi Holmstrom (79) décrit en 1979 un lambeau libre de la paroi abdominale dans la reconstruction mammaire, et d autres le suivront (65, 160). Le Quang (96) en 1980 décrit le lambeau fessier inférieur limitant au maximum les séquelles esthétiques du site préleveur. De nouveaux lambeaux font leur apparition afin de satisfaire au mieux aux impératifs de volume et de consistance de la reconstruction mammaire tout en diminuant les séquelles du site préleveur : il s agit des perforator flaps, lambeaux utilisant une palette cutanéo-graisseuse libre vascularisée sur les vaisseaux perforants trans-musculaires. Ainsi Koshima et Soeda (84) décrivent le DIEP flap (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) en Il est introduit en reconstruction mammaire par Allen et Treece (1) en L évolution des idées En France, dans les années 70, les cancérologues accueillent assez mal l idée de reconstruction mammaire secondaire proposée par les plasticiens. La chirurgie en reconstruction mammaire est considérée comme inutile, illégitime, dangereuse, et rejetée par l'immense majorité des médecins. Ces derniers pensent que le seul fait de réintervenir pour une chirurgie reconstructrice sur le site du processus tumoral initial est dangereux, et que l'apport de tissu sain ou de matériel prothétique pourrait gêner la surveillance et masquer les récidives locales. Si dans les autres pays les cas de reconstruction mammaire après mastectomie pour cancer se font de plus en plus fréquents, il faut attendre 1978 et le premier congrès national de reconstruction mammaire pour que soit réhabilitée l'idée déjà ancienne de chirurgie reconstructrice en carcinologie mammaire. Les grandes techniques sont exposées par Dufourmentel (50), et les cancérologues commencent à adresser leurs premières patientes aux chirurgiens plasticiens.

22 21 Au début, par crainte que les reconstructions puissent augmenter le risque de récidives et gêner la surveillance, on ne propose de reconstruction mammaire qu aux femmes considérées comme guéries. Petit à petit dans le monde entier, de grandes séries rétrospectives puis prospectives sont publiées par : - Bostwick en 1979 (21) ; - Lejour (99) et Picaud (144) en 1980 ; - Georgiade (59) et Marshall (111) en 1982 ; - Noone (130) et Petit (141) en De ces nombreuses publications, comparant des patientes avec et sans reconstruction mammaire, il apparaît que les reconstructions mammaires secondaires n influent pas sur le taux de survie des patientes reconstruites, que les techniques utilisées n introduisent pas de difficultés particulières de surveillance clinique et radiologique et que le risque de récidives n'est pas accru. B. La reconstruction mammaire immédiate La reconstruction mammaire immédiate, initialement mise au point pour des maladies bénignes du sein, est décrite dans les années 70 par Hueston (80) en Australie et par Lalardrie (92) en France dans un mémoire présenté à l'académie de chirurgie. C est la suite logique des progrès réalisés en reconstruction mammaire qui permettent cette avancée importante dans la prise en charge du cancer du sein. Georgiade (59) en 1982 présente la première série clinique (62 cas de reconstruction mammaire immédiate après mastectomie pour cancer) : sa série s étend de 1977 jusqu'à La reconstruction mammaire intervient dans un délai minimum de 3 à 5 jours après analyse anatomo-pathologique des pièces opératoires. Noone (130) présente en 1985 une série rétrospective de 185 patientes ayant bénéficié d'une véritable reconstruction mammaire immédiate : sa conclusion est que la reconstruction mammaire immédiate ne modifie pas la survie ou le taux de récidives par rapport à une mastectomie simple.

23 22 En matière de reconstruction mammaire, les avis ont longtemps été partagés sur le délai de la reconstruction. En 1983, Bricout (27) estime que la reconstruction n'est pas indiquée immédiatement. Pour elle, les raisons invoquées sont d'ordre carcinologique et chirurgical. En premier lieu, l'analyse histologique définitive de la pièce opératoire conditionne la stratégie thérapeutique : selon les cas, il est nécessaire de recourir aux traitements adjuvants dont les effets peuvent être néfastes pour la qualité de la reconstruction. Puis la reconstruction est supposée meilleure une fois les phénomènes cicatriciels et inflammatoires résolus. Ainsi le délai le plus court avant d'envisager une reconstruction est de l'ordre de six mois. Le délai optimum est de six à douze mois. En 1988, Hartrampf, père de la reconstruction par le lambeau de grand droit abdominal, dans sa réponse à Grotting (74) estime qu'il faut laisser la cicatrice de mastectomie se stabiliser avant d'envisager la reconstruction. Il conseille ce délai pour informer la patiente des techniques de reconstruction et vérifier l'adéquation de la technique aux conditions locales. Ce délai permet, selon lui, une récupération et un ajustement émotionnel autorisant la patiente à prendre une décision réfléchie visà-vis de la reconstruction. Bostwick (20) rapportent en 1990 que 90% des chirurgiens recommandent à leur patiente de vivre avec leur mastectomie avant d'envisager une reconstruction. En France, les premières séries publiées sont rapportées par Petit sur une série de 120 cas s'étendant de 1976 à Une étude préalable a démontré l'absence de retentissement sur la survie de la reconstruction mammaire, qu'elle soit immédiate ou secondaire. Le risque de récidives locales est davantage lié au pronostic de cancer du sein et non à la précocité de la reconstruction mammaire. Les indications alors retenues dans cette étude concernent les cancers in situ diffus, les grosses tumeurs de taille supérieure à 3 cm, la multicentricité d'un cancer infiltrant, la chirurgie de rattrapage après traitement conservateur. De nombreuses autres études confirment ces données :

24 23 - Frazier (57) (sur 70 cas) montre l'absence de délai à la mise en route de traitement complémentaire de type chimiothérapie après reconstruction mammaire immédiate ; - Georgiade (60) a comparé 100 cas de reconstruction mammaire immédiate avec 300 cas de patientes mastectomisées sans reconstruction mammaire : il conclut que la reconstruction mammaire immédiate n'interfère pas avec l'évolution de la maladie cancéreuse. La plupart des procédures chirurgicales sont basées sur des techniques directement dérivées de la reconstruction mammaire secondaire, utilisant des prothèses, des expansions tissulaires et des lambeaux musculo-cutanés. Nous verrons par la suite l intérêt évident de la reconstruction mammaire immédiate, en quoi les procédures chirurgicales de la reconstruction mammaire immédiate se sont affinées et l apport essentiel de la mastectomie avec conservation de l étui cutané. Nous reviendrons sur l innocuité carcinologique d un tel geste et les indications actuelles de la reconstruction mammaire immédiate.

25 24 CHAPITRE III : FONDEMENTS DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE

26 25 A. La mastectomie 1. L embryologie du sein La glande mammaire est une glande cutanée. Elle dérive de l épiblaste, lui - même dérivé de l ectoblaste, comme les autres annexes cutanées, glandes sudoripares et glandes sébacées. Ainsi s'expliquent sa vascularisation et sa fixité. Le premier indice du développement des glandes mammaires s'observe sous forme d'un épaississement ectoblastique linéaire, la ligne mamelonnaire ou crête mamelonnaire. Sur un embryon de 7 semaines, cette ligne s'étend de chaque côté, de la base du membre supérieur à la base du membre inférieur. Peu après sa formation, cette ligne disparaît sur toute son étendue sauf en un point de la région thoracique ; il persiste 2 ébauches, droite et gauche, symétriques, dites de type humain, provenant de la 4ème paire de bourgeons mammaires primitifs. Ces ébauches ont la forme de lentilles bi-convexes. La prolifération cellulaire se poursuit en profondeur dans le mésenchyme sous jacent. Il se forme 16 à 24 bourgeonnements qui donneront à leur tour de nouvelles petites évaginations pleines. Les potentialités de ce développement sont régionales à partir des bourgeons mammaires primitifs. Assez souvent la saillie primitive de la crête mamelonnaire fait place à un enfoncement intradermique des cellules basales épidermiques du bourgeon primitif déprimant la future zone mamelonnaire. Cet enfoncement est assez notable pour expliquer une réunion de vaisseaux d'origine tégumentaire aux vaisseaux du réseau artériel systémique situé plus profondément dans le mésenchyme péri-mammaire. Cette réunion se fait à la face profonde de l'ébauche de la région aréolomamelonnaire (120). A la fin de cette étape, l'ébauche mammaire a grossièrement une forme sphéroïde déprimée en son centre, s'accroissant par sa couche basale intra-mésenchymateuse. De la 9 ème à la l0 ème semaine de vie intra-utérine, les bourgeons mammaires enfoncés dans le derme délimitent un champ aréolaire primitif, entouré d'un net sillon

27 26 péri aréolaire. Les glandes sébacées sous aréolaires se forment, coexistant avec des ébauches glandulaires mammaires rudimentaires, qui formeront les tubercules de Montgomery. De la I0 ème à la 30 ème semaine, l'étalement du mésenchyme glandulaire en profondeur de la plaque aréolo-mamelonnaire est peu marqué. La glande est ébauchée quoique tout à fait rudimentaire. Vers la fin de la vie prénatale, les bourgeons épithéliaux se creusent d'une lumière et forment les canaux galactophores. Les canaux galactophores s'ouvrent d'abord dans une petite dépression épithéliale constituée par la ligne mamelonnaire primitive. Peu après la naissance, la prolifération du mésenchyme sous-jacent aboutit à la formation du mamelon. A la puberté : la glande sollicitée sur le plan hormonal acquiert un certain volume. Cet accroissement de volume fait que la glande déborde en profondeur les contours de l'aréole. Ces différents stades sont rappelés dans la figure 1. Figure 1 : embryologie de la glande mammaire

28 27 Ce bref résumé d embryologie met en évidence les origines embryologiques différentes des éléments constituant le sein au sens large du terme que sont la glande mammaire,la peau qui la recouvre, l aréole et le mamelon. Ainsi, la chirurgie, comme nous le verrons, va exploiter cette originalité permettant de réaliser des clivages là ou il n existe pas de véritable plan anatomique. 2. L anatomie du sein a. L anatomie descriptive (figure 2) Figure 2 : anatomie du sein

29 28 La constitution La glande mammaire, c'est-à-dire tout ce que contient l'enveloppe cutanée du sein, est constituée en proportions variables d'une femme à l'autre et selon les épisodes de la vie génitale de tissu glandulaire proprement dit, de tissu adipeux et de tissu conjonctif. Le tissu glandulaire Histologiquement, le tissu glandulaire est fait d'acini qui se groupent de manière serrée, constituant des unités de base ou lobules, autour de canaux alvéolaires dans lesquels ils se jettent. Les canaux alvéolaires se drainent dans un canal intra-lobulaire, l'ensemble des lobules groupés autour d'un même canal intralobulaire formant un lobe mammaire. Les canaux excréteurs des lobes, ou canaux galactophores convergent vers le mamelon après avoir présenté juste sous celui-ci un renflement appelé sinus lactifère. Les galactophores débouchent à l'extérieur par les pores galactophores. Bien que les lobules, puis les lobes, soient séparés par des cloisons fibreuses, plus épaisse, il n est pas possible d'individualiser un lobe mammaire et donc de réaliser une chirurgie segmentaire du sein. On ne divise la glande mammaire en quadrants que pour des raisons topographiques. Le tissu adipeux Son origine embryologique ectodermique explique que le tissu glandulaire soit intriqué avec le tissu adipeux sous-cutané. Les lobules adipeux sont présents en quantité variable au sein même du tissu glandulaire, cette proportion variant avec le degré de surcharge graisseuse générale, l'âge, les grossesses et l'allaitement. Le tissu adipeux est en outre présent à la périphérie de la glande, formant une lame antérieure, constituant le pannicule adipeux sous-cutané, et une lame postérieure plus mince, rétro-glandulaire. L'épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané est variable, selon le degré de surcharge générale, et diminue de la périphérie vers la région aréolaire, où la glande

30 29 n'est plus séparée des téguments de l'aréole et du mamelon que par un peu de tissu conjonctif et le muscle aréolaire. En arrière, l'épaisseur du tissu adipeux est moins importante ; il reste de toute manière intriqué avec le tissu glandulaire et situé en avant du fascia superficialis. Le tissu conjonctif Contrairement à certaines affirmations, la glande mammaire ne possède pas de capsule fibreuse proprement dite. Lobes et lobules sont séparés par de minces cloisons fibreuses identifiées sur des coupes histologiques, mais sans individualité macroscopique. A la face antérieure de la glande, les tractus conjonctifs se prolongent dans le pannicule adipeux sous-cutané, perpendiculairement à la peau, et se terminent dans le derme : ce sont les ligaments de Cooper, déterminant les crêtes fibro-glandulaires de Duret. A la face postérieure de la glande, le tissu conjonctif de soutien forme une lame plus nette, permettant une séparation de l'aponévrose du grand pectoral. Il s'agit en fait du fascia superficialis. Le fascia superficialis La plupart des auteurs s'accordent à reconnaître que le fascia superficialis passe entièrement en arrière de la glande mammaire, ce qui s'explique une fois encore par son origine ectodermique. D'autres décrivent une division du fascia superficialis au niveau du sein en deux feuillets, l'un antérieur pré-glandulaire, l'autre postérieur rétro-glandulaire, séparant la face profonde de la glande du plan musculaire. Mais ceux-là même reconnaissent que la composante pré-glandulaire du fascia superficialis ne peut être individualisée dès que l'on atteint la limite périphérique de la glande du fait de l'existence des crêtes de Duret prolongées par les ligaments de Cooper. Nous conserverons donc la notion que le fascia superficialis passe complètement en arrière de la glande mammaire, ce qui est logique par rapport à son

31 30 développement embryonnaire, et correspond à la réalité chirurgicale : fixité du sillon sous-mammaire par rapport à la peau, facilité du clivage chirurgical en arrière de la glande et en avant du muscle grand pectoral (sans que pour autant existe l'hypothétique bourse séreuse de Chassaignac), difficulté du clivage chirurgical entre peau et glande. La peau L'étui cutané du sein n'a pas partout les mêmes caractéristiques : la peau est plus épaisse à la périphérie de la glande qu'à proximité de l'aréole, et plus épaisse également près de sa limite inférieure (sillon sous-mammaire) qu'au pôle supérieur. En regard de l'aréole, là où la peau est la moins épaisse, elle est étroitement liée à la glande par des tractus fibreux, sans interposition de tissu graisseux, et doublée de plus par un muscle peaucier, le muscle mamillaire, fait de fibres circulaires prédominantes, et de fibres radiées moins abondantes. La qualité de la peau varie également d'une femme à l'autre, indépendamment de l'âge : certaines ont une peau tonique, à derme épais, d'autres une peau beaucoup plus fine, à derme mince. Nous verrons plus loin la vascularisation de cette peau qui, différente de la vascularisation de la glande mammaire, permet de respecter un étui cutané lors de mastectomies. La plaque aréolo-mamelonnaire L'aréole, de forme approximativement circulaire et d'un diamètre moyen (pour un sein de volume normal) de 35 à 50 mm, est pigmentée, de couleur très variable d'une femme à l'autre, cette couleur variant selon les épisodes de la vie génitale. La limite périphérique de la pigmentation est assez floue. Sa surface est irrégulière, hérissée par les tubercules de Morgagni, qui sont en fait des glandes sébacées. L'aréole est centrée par le mamelon, lui-même de forme et de dimensions variables par rapport à celle-ci, plus ou moins projeté, et plus ou moins étalé,

32 31 cylindrique ou conique. Sa surface est rendue plus irrégulière que celle de l aréole par les dépressions qui correspondent à l'abouchement des 15 à 25 canaux galactophores. Les moyens de fixité du sein Bien que les anatomistes se soient ingéniés à décrire des éléments de suspension ou de fixité au sein : - Prolongement de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire vers le pôle axillaire de la glande ; - «capsule» du sein dont nous avons vu qu'elle n'existait pas ; - Epaississement du feuillet antérieur du fascia superficialis (non identifiable) ; - Pédicules vasculaires ; le seul système de soutien du sein est, en fait, représenté par la peau en raison de ses étroites connexions avec la glande par les ligaments de Cooper. La glande mammaire, comme le montre l'examen clinique, est mobile sur le plan thoracique et musculaire, mais ne l'est pas par rapport à la peau. La plaque aréolo-mamelonnaire représente la "clef de voûte" du système, puisqu'elle est le point de convergence de toutes les cloisons fibreuses intra-glandulaires, et l'endroit où les adhérences entre tissu glandulaire et peau sont les plus intimes du fait de l'absence de pannicule adipeux sous-cutané en regard. b. L anatomie vasculaire Si l'on retrouve un certain nombre de pédicules artériels à l'origine de la vascularisation de la glande mammaire, insistons d'emblée sur le fait que l'origine ectodermique de la glande mammaire explique la dépendance étroite de la vascularisation cutanée et glandulaire de la région même si ces 2 entités anatomiques disposent d une «autonomie vasculaire».

33 32 Le système vasculaire du sein peut être décrit comme un système à 3 étages (figure 3) (120) : -le réseau sous dermique -le réseau pré-glandulaire -le réseau rétro-glandulaire. Figure 3 : système vasculaire artériel du sein Le réseau sous-dermique C'est le réseau vasculaire de toute la peau du sein. C'est un système anastomotique constitué des branches cutanées des artères acromio-thoraciques, sus scapulaires, scapulaires inférieures et cervicales superficielles. Ce système émet par sa face profonde, dans la région mammaire, des artérioles perforantes cheminant dans les ligaments de Cooper. Ce système perforant se réunit avec des branches du réseau pré-glandulaire (figure 4).

34 33 Figure 4 : vascularisation artérielle, réseaux superficiels Le réseau pré-glandulaire Provient de 2 sources : - Le pédicule supéro-externe venant de l'artère principale externe de Salmon ; - Le pédicule interne constitué par une grosse branche de division de l'artère mammaire interne.

35 34 Chaque pédicule comporte : - Un segment d'origine pré-musculaire court; - Un segment pré-glandulaire long. Le pédicule supéro externe II provient de l'artère principale externe naissant soit directement de l'axillaire, soit de l'artère mammaire externe. Il pénètre la glande par son prolongement axillaire (après un cheminement oblique en bas, en dedans et en avant) et court à la face antérieure de la glande, devenant de plus en plus superficiel. Il se divise en général en 2 branches qui circonscrivent la région aréolaire et s'anastomosent avec des branches homologues venues de l'artère mammaire interne. Le pédicule interne Grosse branche de division de l artère mammaire interne, il perfore le 3éme, 4éme, ou 5éme espace intercostal dans sa portion interne. II a un trajet horizontal pré-glandulaire, II se divise près de la région aréolaire en 2 branches qui s'anastomosent avec des branches venues de l'artère principale externe et constitue le cercle periaréolaire. Chaque artère pré-glandulaire émet 3 ordres de branches : - Des branches intra-glandulaires courtes ; vers les lobes glandulaires et les canaux galactophores - Des branches pré-glandulaires horizontales ; disséminées sur la face antérieure de la glande, anastomosées entre les pédicules internes et externes

36 35 - Des branches perforatrices cutanées anastomosant le réseau préglandulaire au réseau sous dermique. Le réseau rétro-glandulaire C'est le réseau postérieur constitué par les rameaux perforants de la branche musculaire, profonde, de l artère acromio-thoracique, les branches de division profondes des perforantes intercostales internes (2 éme, 3 ème, 4 ème et 5 ème ) et externes (7 ème, 8 ème et 9 ème ). Elles abordent la face postérieure du disque glandulaire en dessinant une boucle en U, réserve d'allongement permettant de décoller la face postérieure de la glande dans un plan peu hémorragique car elles se tendent au cours de cette manoeuvre. Ce réseau est uni au système cutanéo-glandulaire antérieur par un réseau anastomotique intra-glandulaire, à peu près perpendiculaire à la surface, qui suit les travées conjonctives interlobaires et péri-galoctophoriques. Il a un rôle trophique glandulaire négligeable car la partie postérieure de la glande est vascularisée par ce système. Quant à la vascularisation veineuse du sein (figure 5), elle ne présente pas de particularité. On retrouve l existence de 2 réseaux, l un superficiel et l autre profond, anastomosés par le système intra-glandulaire et à leur périphérie.

37 36 Figure 5 : drainage veineux 3. Les techniques de mastectomie La technique de la mastectomie a évolué depuis l'intervention très mutilante classique de Halstedt, décrite en 1892 (69), abandonnée de nos jours jusqu'à la mastectomie avec conservation de l'étui cutané décrite plus récemment. a. La mastectomie radicale modifiée selon Patey Décrite en 1950 par Patey (137) et modifié par Madden (108) en 1970, c est la technique de mastectomie la plus utilisée. Elle consiste à enlever toute la glande mammaire en respectant les muscles pectoraux et permet un bon accès au creux axillaire pour pratiquer le curage ganglionnaire axillaire. Initialement l'incision se faisait dans un fuseau cutané oblique allant du sillon sous-mammaire au pôle

38 37 supérieur de la glande mammaire. Elle peut aussi être réalisée selon une incision horizontale classique enlevant suffisamment de peau ainsi que la plaque aréolomamelonnaire en regard et de part et d'autre de la tumeur. Des modifications concernant l'incision cutanée sont apportées afin d'améliorer le résultat esthétique après reconstruction mammaire immédiate (140) : en effet, la cicatrice horizontale a tendance à aplatir le segment inférieur du sein reconstruit et à accentuer son aspect globuleux. Ainsi, lorsque la tumeur est située dans la moitié supérieure du sein, il est préférable de tracer une incision de mastectomie très oblique qui s'incurve en dehors et en haut vers le creux axillaire afin d'obtenir un galbe plus satisfaisant et d'éviter les inconvénients de la cicatrice horizontale. Si la tumeur est située dans la moitié inférieure du sein, on peut utiliser le tracé des mammoplasties de réduction, aboutissant soit à une cicatrice verticale, soit à une cicatrice en T inversé tout en étant très prudent quant au risque vasculaire maximum situé à l'extrémité de ces lambeaux cutanés. b. La mastectomie sous-cutanée Très utilisée dans les années 70 et jusque dans les années 80, la mastectomie sous-cutanée a pour intention d'enlever toute la glande mammaire en laissant cependant en place la plaque aréolo-mamelonnaire et la peau avec un minimum de tissu sous-cutané afin d'obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Cette technique est décriée pour de nombreuses raisons : - La principale est carcinologique : On laisse en effet en place du tissu mammaire qui peut être le siège d'évolution ou de récidive locale de cancer du sein dans les lambeaux cutanés de mastectomie sous-cutanée et surtout dans la région rétro-mamelonnaire où le plan de dissection est plus difficile à retrouver. De plus, certaines indications ont été abusives et très discutables, notamment concernant la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire dans les carcinomes de type intra-canalaire, puisque le mamelon est embryologiquement de même nature que l arbre galactophorrique. - La 2 ème raison est la qualité médiocre des résultats de reconstruction mammaire, avec un taux de complication plus élevé, notamment dû à la position

39 38 simple en sous-cutané de l'implant mammaire avec rétraction hétérogène de l'étui cutané. c. La mastectomie avec conservation de l'étui cutané Afin de combiner la «radicalité» de la mastectomie selon Patey et une partie des avantages de la mastectomie sous-cutanée, est apparue la mastectomie avec conservation de l'étui cutané en 1991 (87). Afin d'améliorer l'aspect esthétique tout en respectant les règles carcinologiques (exérèse de la plaque aréolomamelonnaire), les chirurgiens plasticiens ont cherché à préserver la peau du sein autant que possible : en effet, la forme du sein est déterminée par l'enveloppe cutanée et par les structures de soutien du sein qui incluent le sillon sous-mammaire et le prolongement axillaire du sillon sous mammaire (9). Ainsi, avec la préservation de la peau et du sillon, il est plus facile d'obtenir un sein comparable en forme et en volume au sein préexistant. Cette technique peut s'adapter aux principales situations qui varient selon la localisation de la tumeur et le type de sein : Carslon (31) a proposé une classification des différents types d'incisions possibles (figure 6) avec laquelle il est toujours possible de réaliser un curage axillaire, bien que le plus souvent les indications carcinologiques bénéficiant de la reconstruction mammaire immédiate n en nécessitent pas.

40 39 Figure 6 : types d incision de mastectomie avec conservation de l'étui cutané L'incision péri-aréolaire (type A) est utilisée sur des seins de petite taille avec une ptôse modérée. La perte de substance ainsi créée peut être soit suturée en suture direct, soit en bourse qui est laissée en cicatrisation dirigée. L'avantage de la bourse est l'absence de cicatrices, et le bourrelet, qui une fois cicatrisé, peut servir à reconstituer le mamelon. L'inconvénient étant le centre du bourrelet mis en cicatrisation dirigée et qui peut être une porte d'entrée pour les germes. Ainsi ce type d'incision est à éviter en cas de reconstruction par implants du fait du risque infectieux. Cette perte de substance peut aussi être remplacée par un patch cutané d un lambeau musculo-cutané désépidermisé, futur site de la reconstruction aréolomamelonnaire. Le prolongement latéral de l'incision péri-aréolaire (type B) permet une meilleure exposition lors de la mastectomie et du curage axillaire.

41 40 L'incision elliptique (type C) est utilisée en cas de sein ptôsé : l'exérèse ovalaire est d'autant plus large et longue que le sein est volumineux et ptôsé. L'utilisation d'implants est possible car la suture est étanche : le surjet froncé permet de camoufler en partie la cicatrice lors de la reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire. L incision de mammoplastie en «T inversé» (type D) est dangereuse du fait du risque de nécrose cutanée important, à l'union des cicatrices horizontales et verticales, surtout en cas de reconstruction par implant. Elle permet pourtant, dans les cas de sein très ptôsé, un redrapage de l étui cutané impossible avec les autres types d incisions. d. La lymphadénectomie Quel que soit le type de mastectomie réalisée, il est tout à fait possible de réaliser dans le même temps opératoire un curage dit «sous-pectoral». En sachant que dans le cas particulier de la mastectomie avec conservation de l'étui cutané, il peut être nécessaire de réaliser alors une incision péri-aérolaire prolongée de façon radiaire en latéral pour favoriser l'exposition du creux axillaire ou de réaliser une incision séparée dans le creux axillaire. 4. L intérêt, les complications et les exigences carcinologiques de la mastectomie avec conservation de l étui cutané a. L intérêt La mastectomie avec conservation de l étui cutané est initialement décrite par Toth et Lappert (177) en Cette mastectomie réalisée par voie péri-aréolaire plus ou moins élargie comprend l ablation de la plaque aréolo-mamelonnaire, des cicatrices de tumorectomies ou de biopsies chirurgicales et de la glande mammaire. Elle respecte l ensemble de l étui cutané et le sillon sous-mammaire. Elle n a d indication que dans le cadre de la reconstruction mammaire immédiate. L avantage majeur de la conservation de l étui cutané est un réel bénéfice esthétique (31, 87) avec un positionnement du revêtement cutané du sein sur le

42 41 thorax préservé et la conservation du sillon sous-mammaire. Ainsi, en épurant le concept, la reconstruction du sein consiste à remplir le volume contenu dans l étui cutané sans se soucier de sa forme. Par ailleurs, il existe une nette diminution de la taille des cicatrices qui, à terme, sont camouflées en partie voire en totalité par la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire. Ainsi la reconstruction avec conservation de l étui cutané entraîne une diminution des interventions de symétrisation controlatérale (31, 32). b. Les complications D'un point de vue technique, le risque principal est la nécrose cutanée des lambeaux de mastectomie : il est invariablement présent (5 % pour Kroll (90) en 1997) avec des pourcentages équivalent à la mastectomie selon Patey. Il doit être réduit en recherchant les facteurs de risque importants : le tabac, le BMI élévé, le diabète et l'antécédent d'irradiation du sein après traitement conservateur qui peut être une contre-indication à ce type de mastectomie (81). c. Les exigences de la mastectomie avec conservation de l étui cutané Quel que soit le type de mastectomie, les difficultés techniques restent les mêmes : - Pas de plan de clivage ; - Pas de ligne de réflexion entre les fascias ; - Rapport intime entre glande mammaire et derme ; - Impératif de la vascularisation cutanée. Une mastectomie classique laisse 3 à 5% de glande mammaire. Il s agit d un compromis entre le désir d emporter toute la glande mammaire et le risque de nécrose cutanée. L'absence de cloison fibreuse antérieure est l'une des raisons pour lesquelles la mastectomie avec conservation de l étui cutané est tant décriée : lorsque la

43 42 patiente est mince, et que le tissu glandulaire est prédominant au sein de la glande, il est relativement aisé de trouver le plan de clivage entre pannicule adipeux souscutané proprement dit et tissu glandulaire. Ce plan artificiel est plus difficile à trouver chez la patiente obèse dont le sein présente un degré certain d'involution adipeuse. Bien sûr, les ligaments de Cooper sont conservés, et probablement l'extrémité des crêtes de Duret. C'est pourquoi la mastectomie avec conservation de l étui cutané est si critiquée par certains sur le plan carcinologique. Mais lorsque l'on voit l'évolution du sacrifice cutané dans les indications de mastectomie sans conservation de l étui cutané, souvent réduit à un fuseau en regard de la tumeur initiale et de l'aréole, il reste autant de crêtes de Duret et donc de tissu glandulaire résiduel sous l'étui cutané restant, que dans une mastectomie avec conservation de l étui cutané correctement réalisée (166). Entre 1965 et 1970, des études rétrospectives (71, 91), puis à partir de 1970, des études prospectives (109, 180) confirment la validité de la mastectomie selon Patey sur la chirurgie radicale de Halstedt. Les études anatomiques montrent que le risque de récidive locale ne dépend pas de : - La quantité de peau réséquée lors de la mastectomie ; - La finesse sous-cutanée des lambeaux de mastectomies (85) qui ne fait qu augmenter le risque de dévascularisation cutanée. Depuis 1990, la mastectomie avec conservation de l étui cutané est évaluée principalement quant au risque de récidive locale. Il n existe malheureusement pas encore d essai comparatif randomisé mais de nombreuses études rétrospectives mettent en évidence l absence d augmentation du risque de récidive locale et générale par rapport à la mastectomie selon Patey sur des tumeurs stade 0 à 3 (31, 88, 90, 116, 152, 161, 162, 166, 168, 176). Nous reprenons dans le tableau qui suit les résultats de 4 de ces études (31, 88, 152, 161) qui comparent le pourcentage de récidive locale dans le cadre de

44 43 reconstruction mammaire immédiate de mastectomie avec ou sans conservation de l étui cutané. Les suivis vont de 2 à 6 ans avec des tumeurs stade 0 à 4. Il n existe pas d homogénéité des séries sur ces critères ainsi que sur le type de reconstruction mammaire (tableau 1). Tableau 1 : Risque de récidive locale SSM* PATEY* Rivadeneira (2000) 5,6% 3,25% Simmons (1999) 3,9% 3,9% Kroll (1997) 6,7% 7,4% Carlson (1997) 4,8% 9,5% SSM : «Skin Sparing Mastectomy», Mastectomie avec conservation de l étui cutané et reconstruction mammaire immédiate. PATEY : Mastectomie selon PATEY et reconstruction mammaire immédiate. Au total, au vue des différentes études analysées, nous pouvons dire que le risque de récidive locale, en cas de tumeur n envahissant pas l hypoderme, ne dépend pas de la quantité de peau réséquée à partir du moment où la plaque aréolomamelonnaire est emportée dans la mastectomie mais qu il est directement lié à la taille de la tumeur et à son agressivité intrinsèque. B. Le respect des exigences carcinologiques et les contreindications de la reconstruction mammaire immédiate proprement dite La reconstruction mammaire, autrefois objet de controverse, est actuellement couramment pratiquée chez les patientes ayant subi l ablation d un sein pour cancer.

45 44 Anecdotique au début du 19è siècle, cette technique a soulevé un certain nombre de questions tant sur le plan chirurgical que sur sa place dans le suivi de la maladie cancéreuse. Sur le plan de la technique chirurgicale pure, grâce au travail de plusieurs équipes, les indications de la reconstruction post mastectomie se sont étendues. Les techniques chirurgicales n ont cessé de progresser et de se simplifier, avec l apparition de la reconstruction mammaire immédiate permettant de pratiquer la mastectomie avec conservation de l étui cutané et la reconstruction en un seul temps opératoire. Sur le plan carcinologique, et avec un recul suffisant, la question essentielle de l impact de la reconstruction différée sur le suivi de la maladie cancéreuse ne pose plus de problème. Si la reconstruction mammaire n est plus aujourd hui un objet de controverse, le moment pour la réaliser l est encore. La première reconstruction immédiate est réalisée en 1970 par Hueston et Mac Kenzie (80).Pendant longtemps on considère que sa réalisation n est pas carcinologiquement satisfaisante du fait des dissections supplémentaires qui risquent d augmenter la dissémination des cellules néoplasiques. Nous allons voir que plusieurs études, rétrospectives jusqu en 1990 puis de niveau de preuve scientifique plus élevé depuis, concernant la survie des patientes et le risque de récidive, ne confirment pas ces craintes. Malgré tout, l inhomogénéité des populations étudiées rend difficile la réalisation de méta-analyses et l implication émotionnelle de la patiente ne permet pas la réalisation d essais comparatifs randomisés, seuls garant d une preuve scientifique. 1. La morbidité et la survie restent identiques L incidence des complications survenant lors des reconstructions mammaires immédiates a été un élément d opposition à cette technique. Ces complications, pouvant avoir des répercussions psychologiques, mais aussi thérapeutiques graves, doivent être considérées avec attention. Nous