Evaluation Sociale et Budgétaire de La Mesure d Accompagnement Social Personnalisé

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1 Evaluation Sociale et Budgétaire de La Mesure d Accompagnement Social Personnalisé Articles L à L du Code de l Action Sociale et des Familles. Loi n du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs. TAMPON SERVICE Dossier établi le : INSTRUCTEUR Par : M /Mme Fonction : * Adresse : Tel : Mail : Cette évaluation a pour objet d analyser les éléments sociaux et budgétaires motivant la demande de MASP, de préciser le niveau d intervention de la MASP et de décider de sa mise en œuvre. Concerne : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date et Lieu de Naissance : (fournir un extrait d acte de naissance de moins de 3 mois) Adresse : Tél : Mail : Domiciliation : Matricule S.S : Matricule CAF : Matricule MSA : Matricule ASSEDIC : *Cette évaluation doit être réalisée par un travailleur social diplômé. 1

2 SITUATION FAMILIALE : Célibataire Marié (e) Vie maritale ou PACS Séparé (e ) Divorcé (e ) Veuf (ve) PERSONNES VIVANT AU DOMICILE : Nom du demandeur Nom de jeune fille (si femme mariée) NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENTE SITUATION ACTUELLE Activité Professionnelle Scolarisé Autres Conjoint/Concubin Nom Nom de jeune fille Activité Professionnelle Scolarisé Autres Personnes présentes au foyer : (enfants et autres) Activité Professionnelle Scolarisé Autres LOGEMENT ACTUEL Propriétaire Accédant Locataire - HLM - Privé * Type : F Hébergement gratuit Foyer Hôtel Caravane Autres Si locataire, coordonnées du bailleur social ou privé : SITUATION PROFESSIONNELLE Actif Chômage indemnisé Chômage sans droit Demandeur d emploi Stagiaire rémunéré Non actif non demandeur Invalidité 1 ère catégorie Invalidité 2 ème catégorie Bénéficiaire AAH Arrêt maladie Allocation parent isolé RMI Autres 2

3 LA PRESTATION SOCIALE QUI PEUT JUSTIFIER LA MASP : (joindre justificatif) SITUATION FINANCIERE : RESSOURCES : (à calculer mensuellement) A -Ressources Mensuelles : Salaire (net mensuel). Rémunération de stage.. Pension alimentaire.. Retraite/Rente. Autres (à préciser).. Libellé M M Sous Total A B Revenus de Transfert Prestations Familiales. AL ou APL AAH. ASSEDIC Indemnités journalières. Sécurité sociale - Maladie - Accident de Travail RMI. APA PCH Allocation compensatrice Bourse d études.. Autres (à préciser).. Sous Total B TOTAL RESSOURCES 3

4 CHARGES : ( à calculer mensuellement) Désignation Loyer ou mensualités prêt acc. Propriété Charges locatives Assurance habitation Taxe d habitation Taxe foncière Impôts sur le revenu Chauffage Eau EDF GDF Frais de transport Cantine Frais de garde Pension alimentaire Téléphonie internet - câble Mutuelle Crédits à la consommation Autres TOTAL CHARGES Montant actuel BUDGET THEORIQUE : (Ressources charges) Total Ressources Total Charges Solde Mensuel Moyenne journalière/personne Découvert bancaire OUI NON Dossier de surendettement déposé le : orientation : Plan amiable OUI NON 4

5 PATRIMOINE IMMOBILIER ET EPARGNE : CREANCES NON PERCUES : Nature Montant global Durée Montant mensuel TOTAL ( ) DETTES NON REGLEES : Nature Montant global Durée Montant mensuel TOTAL ( ) CAUSES PRINCIPALES DU DESEQUILIBRE : SURENDETTEMENT ATTENTE REGULARISATION DROITS MODIFICATION FAMILIALE RESS. INSUFFISANTES CHRONIQUES SANTE RESS. INSUFFISANTES MOMENTANEES DECES RELOGEMENT CHOMAGE CREANCES NON PERCUES MAUVAISE GESTION AUTRES AUTRES DISPOSITIFS SOLLICITES OU ACCOMPAGNEMENTS REALISES DANS LES TROIS ANNEES PRECEDENTES : Types d aides Dates Montants Organismes 5

6 AUTRES INTERVENANTS AUTOUR DE LA PERSONNE : ANALYSE DE LA SITUATION : EVALUATION DES BESOINS D AIDE ET PROPOSITIONS : ATTENTES ET ADHESION DE LA PERSONNE (ET EVENTUELLEMENT DE L ENTOURAGE FAMILIAL ) : Signature du Travailleur Social 6