La charte du pharmacien partenaire

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1 Partenariat Allianz/CNGPO La charte du pharmacien partenaire Fiche d identification du pharmacien Nom : Prénom : Adresse : Tél : N ADELI : N R.I.B. (à joindre à la charte) : Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, le pharmacien signataire bénéficie d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données le concernant, soit en adressant un mail à l adresse soit en adressant un courrier auprès de : Allianz Informatique et Libertés Case Courrier , place de Seine Paris la Défense Cedex. Charte à retourner signée à Allianz/CNGPO - 46, rue du Ressort Clermont-Ferrand Cedex 9. En partenariat avec Allianz Vie : S.A. au capital de euros RCS Paris. Allianz IARD : S.A. au capital de euros RCS Paris. Entreprises régies par le Code des assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris.

2 Préambule : Le Collectif National des Groupements de Pharmaciens d Officine (CNGPO) et la société Allianz ont la conviction commune que la mise en place du parcours de soins et les mesures de déremboursement du médicament par l assurance maladie obligatoire appellent des réponses nouvelles en termes de santé publique pour la prise en charge des petites pathologies, de certains dispositifs de prévention ou de certaines prestations sanitaires aux effets bénéfiques reconnus. Celles-ci passent, notamment, par un rôle accru de la prévention et une mise en valeur du rôle de conseil en pharmacie, tel que défini par le Code de la santé publique ainsi que la mise en place de garanties appropriées par les assurances santé facultatives. C est pourquoi le Collectif National des Groupements de Pharmaciens d Officine (CNGPO) et la société Allianz se sont entendus pour mettre en place un dispositif innovant destiné : - à améliorer la prise en charge, au titre des garanties Santé proposées par Allianz, de certains médicaments, produits, dispositifs de prévention et services en relation avec la santé, dispensés par les pharmaciens partenaires, et non présentés au remboursement de l assurance maladie obligatoire : - soit parce que, ne figurant pas sur la liste des médicaments ou produits remboursables par la Sécurité sociale - soit parce que, relevant de la prescription médicale facultative (PMF) - à permettre, dans ce cadre, aux assurés Allianz, titulaires d une attestation d assurance en cours de validité, sur des symptômes formellement ciblés, de bénéficier de l expertise du pharmacien au travers d un conseil pharmaceutique formalisé et d une pratique tarifaire raisonnable, - à participer à la valorisation des compétences officinales et à faciliter la reconnaissance du rôle de conseil du pharmacien au moyen d une rémunération de celui-ci. Ce partenariat s appuie également sur une double volonté : - celle d Allianz d accompagner les mesures actuelles de déremboursement des médicaments par la Sécurité sociale et d anticiper d éventuelles mesures de même nature dans le futur, - celle du Collectif National des Groupements de Pharmaciens d Officine (CNGPO) de mettre en œuvre les propositions issues de son livre blanc «Officine 2010» en matière de paniers de soins et de médication officinale. L adhésion des pharmaciens partenaires à ces objectifs est matérialisée par leur engagement individuel à la présente charte. Dès leur adhésion et pendant la durée de celle-ci, ils sont dénommés «pharmaciens partenaires». 1. Adhésion au partenariat par le pharmacien a) L adhésion du pharmacien procède d une démarche individuelle. Son adhésion est conditionnée par l engagement express de respecter les termes de la présente charte. b) L adhésion se matérialise par la signature de la présente charte par le pharmacien et prend effet à sa date de signature. Un exemplaire de la charte signée doit être retourné à Allianz/CNGPO - 46, rue du Ressort Clermont-Ferrand Cedex 9. c) L adhésion à la présente charte ne comporte aucune exclusivité, le pharmacien partenaire restant libre de conclure des accords avec d autres partenaires. d) Le pharmacien partenaire peut, sous réserve d un préavis de 3 mois, résilier son adhésion à tout moment, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à Allianz/CNGPO - 46, rue du Ressort Clermont-Ferrand Cedex 9. e) En cas de modifications convenues entre Allianz et le CNGPO, la charte évoluera automatiquement afin de prendre en compte ces dernières. Le pharmacien partenaire sera informé desdites modifications et de leur date d effet. Il pourra, dans ce dernier cas, résilier son adhésion sans préavis. 2. Exercice individuel a) L adhésion à la présente charte ne saurait constituer une entrave quelconque à l exercice individuel du pharmacien partenaire. b) Elle s inscrit dans le respect des dispositions législatives et réglementaires édictées dans les Codes de la Santé Publique, de la Sécurité sociale, de Commerce, de la Consommation. 2

3 3. Droits de l assuré Allianz a) En s adressant à un pharmacien partenaire, l assuré se garantit une prise en charge par le pharmacien, dans le strict respect des obligations légales qui s imposent, en application des dispositions de l article R du Code de la Santé Publique. b) Il bénéficie d un dispositif s appuyant sur les préconisations d un Comité Scientifique composé de personnalités indépendantes reconnues du corps médical, des pharmaciens et des instances professionnelles. c) Dans le cadre des médicaments à Prescription Médicale Facultative ou ne figurant pas sur la liste des médicaments ou produits remboursables par la Sécurité sociale, l assuré est en droit d attendre du pharmacien partenaire le respect des indications, recommandations et précautions formulées par le Comité Scientifique. Ces indications, recommandations et précautions sont consignées dans le «Guide du conseil pharmaceutique» remis au pharmacien lors de son adhésion au présent partenariat. d) Le présent partenariat vise à permettre à l assuré Allianz, au travers d un conseil pharmaceutique formalisé, d obtenir : - La meilleure écoute et la meilleure compréhension des besoins ou plaintes exprimés par lui. - La délivrance de médicaments ou dispositifs adaptés à ses besoins et recommandés, conjointement par le Comité - Scientifique, Allianz et le CNGPO, en raison d un rapport qualité/prix équilibré. e) Le pharmacien s engage à remettre à l assuré une Fiche Conseil (selon modèle joint en annexe 1) précisant notamment la posologie précise des médicaments délivrés. f) Un accueil dans l officine privilégiant des échanges basés sur la recherche de la plus stricte confidentialité est garanti à l assuré. g) L assuré disposant d une garantie Santé chez Allianz bénéficie de la même qualité d accueil et de conseil, que tout autre éventuel client potentiel de l officine et ce, quel que soit le contenu de ladite garantie. Il suffit pour cela de présenter au pharmacien partenaire la carte SP Santé Allianz en cours de validité. Le pharmacien partenaire doit vérifier que la période de validité est bien en cours. h) Les médicaments à Prescription Facultative ou n ouvrant pas droit au remboursement de la Sécurité sociale ne bénéficient pas de la dispense d avance de frais. Ils doivent donc être acquittés par l assuré. Le remboursement éventuel de ceux-ci, fonction de la garantie Santé souscrite, est obtenu par l assuré en adressant à Allianz la facture remise par le pharmacien et dont le modèle est joint en annexe 2 (la Facture Médicament), dûment accompagnée d une pièce justificative (la Fiche Conseil). 4. Rémunération du pharmacien partenaire a) En contrepartie de la prestation délivrée par le pharmacien (accueil, conseil pharmaceutique), chaque facture entrant dans le cadre du présent partenariat est rémunérée par Allianz à hauteur de 5 euros par conseil pharmaceutique dans la limite de 20 euros par assuré et par année d assurance (période de validité de l attestation d assurance Allianz). b) La prestation justifiant la rémunération est celle décrite au paragraphe 3 (droits de l assuré Allianz) à savoir : - Ecoute et compréhension des besoins - Respect des recommandations contenues dans le «Guide du conseil pharmaceutique» - Remise de la Fiche Conseil - Respect de la confidentialité c) Le paiement de cette rémunération s effectuera sur la base d une facture individuelle par conseil (modèle de Facture Conseil joint en annexe 3) et envoyé par lot trimestriel soit à l aide des enveloppes T fournies soit à l adresse suivante : Allianz - Remboursement Soins TSA Lille Cedex 9 d) Le pharmacien reste responsable des déclarations fiscales/sociales qui peuvent lui incomber au titre de cette rémunération. 5. Engagements du pharmacien partenaire Les objectifs recherchés par le présent partenariat portant sur la valorisation du rôle de conseil du pharmacien renvoient directement à l activité de l officine. A ce titre, le pharmacien partenaire s engage donc à respecter les dispositions légales, règlementaires et ordinales applicables. Il veillera, notamment : - A s abstenir de formuler un diagnostic sur la pathologie, objet de la sollicitation de l assuré, et ce dans le respect de l article R du Code de la Santé Publique. - A fournir à l assuré une information claire et précise quant à l observance du traitement. - A inciter l assuré, chaque fois que nécessaire, à consulter un praticien qualifié. - A mettre à jour le dossier pharmaceutique du bénéficiaire. - A garantir à l assuré des échanges basés sur la plus stricte confidentialité. - A fixer le prix du médicament soumis à liberté tarifaire en suivant les simples recommandations du CNGPO. 3

4 6. Evaluation de la qualité Le pharmacien partenaire s engage à participer activement aux démarches d évaluation de la qualité de la prestation, objet du présent partenariat. Cette évaluation pourra être conduite à tout moment soit par Allianz, soit par le CNGPO, soit par un tiers mandaté par Allianz ou le CNGPO. 7. Terme de l adhésion du pharmacien Il peut être mis fin, à tout moment, à la présente adhésion : Par le pharmacien partenaire : En cas de résiliation de l adhésion par le pharmacien partenaire par lettre recommandée avec accusé de réception, moyennant le respect d un préavis de 3 mois. Par Allianz : En cas de non-respect par le pharmacien partenaire des dispositions de la présente charte, Allianz se réserve le droit, après avis du CNGPO, de procéder sans délai à la résiliation de l adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception. De plus, la résiliation de l adhésion à la présente charte intervient automatiquement et de plein droit : - En cas de cessation d activité ou de liquidation judiciaire de l officine, signataire de la présente charte, - En cas de résiliation ou de non renouvellement du protocole de partenariat conclu dans l année 2009 entre le CNGPO et Allianz. La résiliation de l adhésion à la présente charte, par l une des 2 parties, ne peut en aucun cas donner lieu au versement de dommages et intérêts. La rémunération du pharmacien partenaire prévue au paragraphe 4 de la présente charte cesse d être versée pour tout conseil postérieur à la date de résiliation. Fait à, le en deux exemplaires Pour Allianz Le pharmacien Christine Nonnenmacher Directrice Métier Santé Prévoyance Emprunteur et Dépendance 4

5 25 Mars 2011 : 25 Mars 2011 : 25 Mars 2011 Remboursement Soins TSA Lille Cedex 9 5

6 Pour de plus amples renseignements, votre interlocuteur Allianz est à votre disposition. Allianz Vie SA au capital de euros RCS Paris. Allianz IARD SA au capital de euros RCS Paris. Entreprises régies par le Code des assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Document à caractère publicitaire COM V03/11 - Création graphique Allianz

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