Manon Laporte. Thèse présentée pour répondre aux exigences partielles de la Maîtrise ès sciences (nutrition)

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1 Développement et évaluation de la validité d'outils de dépistage de la malnutrition protéine-énergétique adaptés aux populations adulte et âgée des établissements de soins de santé de courte et de longue durée Manon Laporte Thèse présentée pour répondre aux exigences partielles de la Maîtrise ès sciences (nutrition) École de nutrition et d'études familiales Centre universitaire de Moncton Avril 1998

2 National iibrary of Canada Acquisitions and Bibliographie Services Bibliothèque nationale du Canada Acquisitions et services bibliographiques 395 Wellington Street 395. rue Wellington OttawaON K1AûN4 Ottawa ON K1A ON4 Canada Canada The author has granted a nonexclusive licence allowing the National Library of Canada to reproduce, loan, distribute or seu copies of this thesis in microfom7 paper or electronic formats. The author retains ownership of the copyright in this thesis. Neither the thesis nor substantial extracts fiom it may be printed or otherwise reproduced without the author's permission. L'auteur a accordé une licencc non exclusive permettant à la Bibliothèque nationale du Canada de reproduire, prêter, distniuer ou vendre des copies de cette thèse sous la forme de microfiche/fh, de reproduction sur papier ou sur format électronique. L'auteur conserve la propriété du droit d'auteur qui protège cette thèse. Ni la thèse ni des extraits substantiels de celle-ci ne doivent ê e imprimés ou autrement reproduits sans son autorisation.

3 REMERCIEMENTS Je tiens avant tout à témoigner toute ma gratitude à l'égard de ma directrice de thèse, Lita Villalon, Ph.D. De par ses compétences et son enthousiasme, elle a su bien m'orienter et m'encourager durant mes études de deuxième cycle. Mes remerciements s'adressent é~dement à ma codirecûice de thèse, Hélène Payette, Ph. D. Son expertise dans le domaine du développement d'outils de dépistage de la malnutrition chez les personnes âgées a été un atout pour la réalisation de cette recherche. Je remercie aussi France Riou, Ph.D pour avoir participé à la révision de cette thèse. Je désire exprimer une reconnaissance toute particulière envers Sonia Bémbé et Sylvie A. Cormier qui ont collaboré à la cueillette des données de cette recherche. Au moment de l'étude, elles étaient stagiaires au programme d'internat coopératif en diététique de l'école de nutrition et d'études familiales de l'université de Moncton. Sans leur participation, la collecte de données n'aurait pu être effectuée aussi efficacement. Je remercie également Monique Daignault-Gélinas, Ph-D, et Paule Bernier, M.P., M.Sc., qui ont composé le comité d'experts assigné à la révision de l'outil de dépistage original. Je remercie l'équipe des médecins, le personnel des soins infirmiers et les commis des unités de I'Hôpital Régional de Campbellton et du foyer "Village-Campbellton Nuning Home" pour leur collaboration lors de la collecte de données. Merci également au personnel du Service de laboratoire de l'hôpital Répional de Campbellton qui ont procédé aux dosages sanguins et au.. différentes analyses biochimiques requises pour l'étude. Mes remerciements vont aussi à Jacques Allard, qui a fourni de précieux renseignements quant au traitement statistique des données ainsi qu'à Renette Doiron, qui a procédé avec soin aux différentes analyses statistiques. J'aimerais exprimer ma reconnaissance aux patients de l'hôpital Régional de Campbellton ainsi qu'aux résidents du foyer "Village-Campbellton Nursing Home" qui ont participé volontairement a cette étude. Sans eux, cette recherche aurait été difficilement réalisable. Toute ma gratitude à mon compagnon de vie Lucien, pour son amour, sa patience et son soutien tout au long de ma maîtrise. Enfin, je remercie mes parents, mes amis et mes collègues de travail diététistes pour leur appui au cours de ces études de deuxième cycle. Cette étude a été réalisée grâce aux Fonds de recherche médicale du Nouveau-Brunswick.

4 APPROBATION Titre de la thèse : Développement et évaluation de la validité d'outils de dépistage de la malnutrition protéinwinergétique adaptés a u populations adulte et âgée des établissements de soins de santé de courte et de longue durée Yom de la candidate : Diplôme obtenu : Maîtrise es sciences (nutrition) Approbation : <ita Villalon, P~.D Direcîrice de thèse Date de l'approbation : 3 a i/zc/ /99r

5 SOMMAIRE La prévalence élevée de malnutrition protéino-énergétique (MPE) dans les établissements de soins de santé conduit à des effets néfastes qui pourraient être minimises par des interventions nutritionnelles précoces. Pour repérer tôt les patients à risque de MPE. un outil de dépistage simple et valide est requis. Le développement de cet outil constitue le but de la présente étude. L'outil de dépistage original élaboré est composé de neuf facteurs de risque de MPE et classe les sujets en quatre niveaux de risque : aucun, léger, modéré et sévère. Une tec hnicieme en diététique a appliqué l'outil de dépistage à 1 60 sujets répartis en trois catégories. II y a deux catégories de soins de courte durée, soit : adultes âgés i 64 ans (SCDA, n = 54, âge = 46,4 * 12,3) et personnes âgées > 65 ans (SCDPA. ~57, âge = 74,2 * 6,9) et une catégorie de soins de longue durée, composée de personnes âgées > 65 ans (SLDPA, n = 49. âge = 85,9 * 7,9). Les mesures de la sensibilite, de la spécificité et des valeurs prédictives ( VP) positive, négative et globale de l'outil de dépistage ont été déteminées en comparant les classifications du dépistage avec celles d'évaluations de l'état nutritionnel. Ces évaluations ont été effectuées par deux diététistes, à partir d'indicateurs anthropométriques et biochimiques, d'une histoire diététique et d'un examen physique. Suite à celles-ci, des prévalences de MPE de 29,6% (SCDA), JO,3% (SCDPA) et 6 12% (SLDPA) ont été obtenues. L'outil de dépistage original ne présente pas la validité désirée (sensibilité, spécificité et VP globale > 80%). 11 est suffisamment sensible chez les catégories SCDPA et SLDPA, mais il ne l'est pas autant chez la catégorie SCDA (50%). L'outil de dépistage original est peu spécifique, les valeurs variant entre 35.3% et 55,3% selon les catégories. II présente aussi des VP globales < 80%- bien que la valeur soit de

6 77'6% chez la catégotie SLDPA. Par niveau de risque de MPE, l'outil original est valide pour dépister le niveau sévère. LI est peu sensible (50%) pour dépister le niveau modéré et aucune mesure de la validité est > 80% pour dépister le niveau léger. L'exclusion du facteur de risque "albumine" améliore certaines des mesures de la validité. Les améliorations ne conduisent toutefois pas a des valeurs > 80%. L'outil de dépistage original a ensuite été simplifié. La classification du risque de MPE a été réduite à deux niveau : faible (aucun et léger) et élevé (modéré et sévère). De plus, une régression linéaire a identifié quatre facteurs de risque significatifs (ps 0,05). Trois d'entre-eu- considérés comme étant les plus pratiques, composent trois outils de dépistage simplifiés. Le point limite de chaque outil de dépistage simplifié, qui distingue avec le plus de validité les niveaux de risque de MPE faible et élevé, se situe à 2 ou 3 points, selon l'outil. Ces points limites ont kté déterminés en évaluant la validité a différents seuils du pointage et en traçant la courbe Receiver Operatinç Characteristic (ROC). L'outil de dépistage simplifié I est composé des facteurs de risque "indice de la masse corporelle" ([MC)(p = 0,000) et "pourcentage de perte de poids en fonction du temps" (p = 0,033). C'est cet outil de dépistage simplifié qui prksente les meilleures mesures de validité (> 75.9%) chez les trois catégories de sujet en même temps. Le niveau de sensibilité chez la catégorie SCDA (33,3%) fait toutefois exception. L'outil de dépistage simplifié 2 comprend I'IMC et l'albumine (p = 0,025). Dans les hôpitaux où l'albumine est dosée de routine à l'admission, il serait plus avantageux de recourir à cet outil de dépistage simplifié. Chez les catégories SCDA et SCDPA, il indique des taux de sensibilité, de spécificité et de VP globale > 80%, mise a part, ici encore, le niveau de sensibilité chez la catégorie SCDA (33.3%). Enfin, l'outil de dépistage simplifié

7 3 est composé des trois facteurs de risque : [MC. pourcentage de perte de poids en fonction du temps et albumine. Cet outil présente des mesures de la validité satisfaisantes chez la catégorie SLDPA, les valeun étant > 79J0h. Ainsi, basé sur ces trois facteurs de risque, un dépistage simple et valide de la MPE peut ètre effectué dans les établissements de soins de santé. Toutefois, une réévaluation de la validité avec un différent échantillon de sujets est recommandée avant de conclure d'emblée aux résultats obtenus.

8 .. REMERCIEMENTS APPROBATION iv SOMMAIRE TABLE DES MATIERES... vii LISTE DES TABLEAUX... xi... LISTE DES FIGURES... xi11 LISTE DES ABBRÉWATIONS... xiv CHAPITRE 1. RECENSION DES ÉCRITS Malnutrition en établissements de soins de santé Définition Prévalence Conséquences Bienfaits d'un traitement nutritionnel Évaluation de l'état nutritionnel Définition... 7 I.2.2. Indicateurs anthropométriques Taille Poids II Indice de la masse corporelle Perte de poids et pourcentages du poids habituel ou de la perte de poids en fonction du temps Plis cutanés tricipital et sous-scapulaire Circonférence brachiale et ses dérivés Indicateurs biochimiques I Protéines sériques Numération lymphocytaire Indices hématologiques Cholestérol Evaluation diététique Rappel alimentaire 74 heures Journal alimentaire de trois jours Questionnaire de fréquence de consommation Histoire diététique Examen physique Diagnostic de la malnutrition protéino-énergétique... 36

9 1.3. Dépistage de la malnutrition protéino-çnergétique Définitions Populations visées q q 1. J.J. Avantages Obstacles au dépistage....4 O Besoins en recherche... 4 O Mesures de la validité de l'outil de dépistage Revue des différents outils de dépistages relevés Outil de dépistage présenté par Nagel, M.R., Outil de dépistage de Elmore et al., Évaluation de la validité de I'outil de dépistage simplifié du Rush-Presbyterian-St.LukeWs Medical Center, Classification du risque nutritionnel par le personnel infirmier, Nutrition Screening Initiative (NSI) Outil de dépistage de Daubaras et al., Outil de dépistage de Prittie et Johnson, Le Mini Nutritional Assessrnent (MNA), Outils de dépistage SCALES et IRN Analyse et critique des outils de dépistage répertoriés Composition des outils de dépistage Validité des outils de dépistage Présence de systèmes de dépistage dans les hôpiraux CHAPITRE II. CADE DE RECHERCHE Développement de l'outil de dépistage original Objectif général Objectifs spécifiques Questions de recherche Les variables et leur modèle d'opérationnalisation Variable explicative : risque de MPE déterminé par l'outil de dépistage Validité des outils de dépistage original et simplifié Variable réponse : présence de MPE identifiée par l'évaiuation de l'état nutritionnel

10 Variables attributs Catégorie de sujets SCDA Catégorie de sujets SCDPA Catégorie de sujets SLDPA Âge Sexe CHAPITRE [II. DEVIS DE RECHERCHE Population cible ~.~.EchantilIon Types d'échantillonnage Taille de l'échantillon Le milieu de recherche Méthode de collecte de données Consentement Projet pilote... III Dépistage nutritionnel... III Évaluation de l'état nutritionnel... II Indicateurs anthropométriques Indicateurs biochimiques Evaluation diététique Examen physique Méthode d'analyse de données Données démographiques de l'échantillon Etat nutritionnel de l'échantillon Prévalence de MPE Indicateurs nutritionnels Indicateurs nutritionnels anthropométriques Indicateurs nutritionnels biochimiques Indicateurs nutritionnels diététiques Examen physique

11 4-73 comparaison entre certains paramètres anthropométriques utilisés à la fois pour dépister et pour évaluer l'état nutritionnel Validité de ['outil de dépistage original Par catégorie de sujets Par niveau de risque de MPE Sans le facteur de risque biochimique "albumine" Simplification de t'outil de dépistage original Validation des outils de dépistage simplifiés Outil de dépistage simplifié 1 : IMC et pourcentage de perte de poids en fonction du temps Détermination du seuil du pointage Ilustration de I'outil de dépistage simplifié I Validité de l'outil de dépistage simplifié Outil de dépistage simplifié 2 : [MC et albumine Détermination du seuil du pointage Ilustration de l'outil de dépistage simplifié Validité de l'outil de dépistage simplifié Outil de dépistage simplifié 3 : IMC, pourcentage de perte poids en fonction du temps et albumine Détermination du seuil du pointage Ilustration de l'outil de dépistage simplifié Validité de l'outil de dépistage simplifié Revue d'ensemble de la validité des outils de dépistage simplifiés Comparaison avec l'outil de dépistage original Atiribution d'un outil de dépistage simplifii à chacune des catégories de sujets Acceptation ou rejet des hypothèses formulées APPENDICE A Outil de dépistage original et Système de classification et de pondération des facteurs de risque de MPE APPENCICE B Formulaire de consentement APPENDICE C Formulaires d'ordonnances des tests sanguins : À l'hôpital et Au APPENDICE D foyer de soins de longue durée Formulaire d7évaiuation de l'état nutritionnel

12 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Valeurs et équations utilisées pour exprimer la perte de poids en pourcentage de perte en fonction du temps Tableau II Signes et symptômes cliniques associés à la MPE Tableau III Sous-variables de la variable explicative Tableau IV Sous-variables de la variable réponse Tableau V Prévalence de MPE par catégorie de sujets et par niveau de MPE Tableau VI Indicateurs nutritionnels anthropométriques Tableau MI Indicateurs nutritionnels bioc hirniques Tableau MI1 Indicateurs nutritionnels diététiques Tableau EU Examen physique Tableau X Tableau XI Comparaison entre les paramètres anthropométriques utilisés à la fois pour dépister et pour évaluer l'état nutritionnel Validité de I'outil de dépistage original. par catégorie de sujets (tous les niveaux de risque de MPE inclus) Tableau XII Validité de I'outil de dépistage original. par niveau de risque de MPE (chez... tout l'échantillon) 142 Tableau XII1 Validité de l'outil de dépistage. par niveau de risque de MPE. chez tout l'échantillon. sans le facteur de risque biochimique '-albumine" Tableau XCV Mesures de la validité de I'outil de dépistage simplifié 1. à différents seuils... dupointage 149 Tableau XV Outil de dépistage simplifié Tableau XVI Validité de l'outil de dépistage simplifié 1. avec et sans les 1 9 sujets

13 Tableau Mesures de la validité de ['outil de dépistage simplitié 2, à différents seuils XVII dupointap Tableau Outil de dépistage simplifié XVIII Tableau XLY Validité de l'outil de dépistage simplifié Tableau XY Mesures de la validité de l'outil de dépistage simplifié 3, à différents seuils dupointage Tableau 'XXI Outil de dépistage simplifié Tableau Validité de l'outil de depistage simplifié 3, avec et sans les 19 sujets,uii Tableau XYlII Comparaison entre les mesures de la validité de l'outil de dépistase original et celles des outils de dépistage simplifiés 1. 3 et 3, pour l'ensemble de l'échantillon. les 19 sujets inclus

14 LISTE DES FIGURES Figure I Cadre de recherche Figure 11 Courbe ROC de l'outil de dépistage simplifié Figure III Courbe ROC de l'outil de dépistage simplifié Figure IV Courbe ROC de l'outil de dépistage simplifié

15 xiv LISTE DES ABRÉVATIONS MPE = Malnutrition protéine-énergétique [CD = International CIassification of Diseases AVQ = Activités de la vie quotidienne AIVQ = Activités instrumentales de la vie quotidienne APT = Alimentation parentérale totale IMC = Indice de la masse corporelle PCT = Pli cutané tricipital PCSS = Pli cutané sous-scapulaire CB = Circonférence brachiale CMB = Circonférence musculaire brachiale SMB = Suface musculaire brachiale ADA = Amencan Dietetic Association JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Vp = Vrai positif Fn = Faux négatif Vn = Vrai négatif Fp = Faux positif VP = Valeur prédictive VP + = Valeur prédictive positive VP - = Valeur prédictive négative NSI = Nutrition Screening Initiative

16 GAC = Guide alimentaire Canadien SAMC = Saint Anthony Medical Centre MNA = Mini NutitionaI Assessment SGA = Subjective Global Assessment [RN = Indice de risque nutritionnel SCDA = Soins de courte durée "adultes" SCDPA = Soins de courte durée -'personnes âgées'' SLDPA = Soins de longue durée "personnes àgees" ANR = Apports nutritionnels recommandés TG = Hauteur talon-genou R' = Coeficient de détermination

17 INTRODL!CTION La prévalence documentée de la malnutrition dans les établissements de soins de santé revêt une attention particulière. La malnutrition protéino-énergétique (MPE) a des effets néfastes sur t'état de santé des patients et sur les coûts associés à I'augrnentation de la durée de séjour en établissement de soins de santé. D'autre part, un traitement nutritiomei adapté peut pallier au problème. Les patients à risque de MPE doivent alon être identifiés tôt et facilement. afin de bénéficier des soins nutritionnels nutritionnels requis. Devant les restrictions des ressources financières et humaines dans les établissements de soins de santé, il est peu réaliste de procéder à des évaluations de l'état nutritionnel de tous ces patients pour repérer ceux à risque de MPE. Un système de dépistage nutritionnel simple et efficace doit ètre mis en place. Les outils de dépistage documentés n'ont pas tous fait I'objet d'étude de leur validité. Egalement, plusieurs de ces outils sont complexes ou ne s'adressent qu'à une partie de la clientèie des établissements de soins de santé. Or, dans un même établissement, les intervenants peuvent ètre confrontés à dépister des adultes et des personnes àgées hospitalisés pour des soins de courte durée et des personnes âgées qui ont besoin de soins de longue durée. La présente étude vise donc à développer et évaluer la validité d'un outil de dépistage de la MPE simple et adapté à ces différents types de clientèle. Cela permettrait alors de recourir a un système de dépistage universel. La recension des écrits correspond au premier chapitre de la thèse. La problématique de la malnutrition dans les établissements de soins de santé est tout d'abord soulevée. Ensuite, les méthodes d'évaluation de I'état nutritionnel retenues pour mesurer la validité

18 de l'outil de dépistage original développé, et celles des outils de dépistage simplifiés. sont discutées. Finalement, le dépistage nutritionnel proprement dit est abordé. Les différents outils de dépistage répertoriés sont présentés et sont ensuite analysés et critiqués globalement. Au de~xièmr chapitre, le cadre de recherche discute tout d'abord du développement de l'outil de dépistage original. L'objectif général de l'étude, les objectifs spécifiques, les questions de recherche et les hypothèses sont aussi présentés. Enfin, les variables et leur modèle d'opérationnalisation sont définis. En troisième lieu, le devis de recherche détermine le type d'étude, la population cible, l'échantillon, le milieu de recherche et les méthodes de collecte et d'analyse de données. A la quatrième section, les résultats de l'étude sont présentés et les points saillants sont discutés et interprétés tout en se référant à la littérature et à l'expérience clinique. L'état nutritionnel de i'échantillon est tout d'abord décrit. Cela est suivi des résultats de la validité de l'outil de dépistage original développé. II y a ensuite simplification de cet outil de dépistage et réévaluation de la validité. Les hypothèses énoncées sont également vérifiées. Enfin, à la conclusion, il y a un retour sur les objectifs de l'étude et les résultats obtenus. La contribution de cette recherche dans le domaine de la nutrition clinique et les avenues envisagées pour les recherches futures sont également mentionnées. - 3

19 CHAPITRE I RECENSION DES ÉCRITS Malnutrition en établissement de soins de santé Définition La "malnutrition-' s-associe à tous les désordres de I'état nutritionnel résultant d'une déficience dans l'apport en nutriments ( 1,2,3,4), d'une détérioration du métabolisme des nutriments (3,4 ou encore. résultant d'une suralimentation ( 1.7.4). L'augmentation des besoins en nutriments peut également perturber l'équilibre nutritionnel. La présente étude aborde la malnutrition sous 1 'angle de 1' insuffisance de l'apport nutritionnel evou d'une perturbation du métabolisme des nutriments pouvant conduire à une MPE. Celle-ci se définit comme étant une perte de la masse musculaire maigre résultant d'un apport énergétique et/ou protéique trop limité pour conserver les tissus corporels. Cette MPE peut Ztre tout simplement reliée à un manque d'aliments, mais le plus communément, la MPE coexiste avec une maladie qui la précède ou l'accompagne et qui peut précipiter celle-ci ( 1 ) Prévalence C'est en 1974 que Butterworth (5), avec sa phrase --le squelette dans le placard de l'hôpital" a attiré ['attention sur la présence d'une malnutrition iatrogène, non reconnue et non traitée, dans les hôpitaux américains. La malnutrition, diagnostiquée par des mesures biochimiques et anthropométriques, a été rapportée chez 30% a 50% des patients médicaux et chirurgicaux (6, 7). Les résultats de l'étude de Mc Whirter et Pennington, 1994 (8) démontrent que 40% des 500 patients adultes et personnes âgées admis am unités de

20 c hinirgie et médecine générales, médecine respiratoire, orthopédie et médecine gériatrie &aient dénutris à l'admission a l'hôpital. De plus, deux tiers de tous les patients ont perdu du poids durant leur séjour hospitalier (8). Coats et al., 1993 (9) ont procédé a une étude comparative au cours de laquelle I'état nutritionnel de 128 patients de médecine générale (âge moyen = 59 ans) a été évalué à l'admission et IJ jours après I'hospitalisation. Afin de bien comparer les modifications possibles de la prévalence de la malnutrition, les auteurs se sont référés aux mêmes méthodes d'évaluation de I'état nutritionnel, caractéristiques démographiques et diagnostics utilisés Ion d'une étude similaire réalisée en Les résultats indiquent qu'un plus petit pourcentage de patients a séjourné plus de deux semaines à l'hôpital comparativement a en 1976 (71% vs 3joh en 1976). De plus, le nombre de patients présentant une haute probabilité de malnutrition a diminué de 61% en 1976 a 46% lors de cette étude-ci. Ces résultats démontrent, entre autres, que l'identification de la malnutrition s'est améliorée depuis 1976 (9). Spécifiquement chez les personnes àgées, selon des données canadiennes, environ 15% de celles vivant a leur domicile présentent une MPE, des déficiences en calcium, zinc. fer, vitamines A, C et D et un excès de l'apport lipidique (4). Chez les personnes àgées hospitalisées pour des soins de courte durée, Chandra et al ( ) (8) rapportent les données de Lipshitz, 1987 qui a documenté 17% a 65% de MPE. Dwyer, ( 1 ), de son côté, rapporte un taux de MPE de 33% à 58 %. Dans une autre étude, Mowé et Bohmer, ( 10) ont conclu que plus de 50% des patients âgés hospitalisés présentaient les criteres de MPE selon I'Interna~ionul C1lousrjicatzon of Dtseuse.~. 9' révision ( ICD-9) ( 1 1 ). De plus, seulement quelques-uns de ces patients avaient été considérés mal nourris a l'admission ou 4

21 5 durant leur séjour a l'hôpital et aucun n'avait un diagnostic de malnutrition indiqué ( 10). Les personnes âgées vivant dans les établissements de soins de longue durée, quant à elles, ont indiqué des prévalences de MPE de 26% à 59% ( 17) et de 19% à 17O10 ( 1 ). Nelson et al ( 13) ont démontré que 39% des personnes àgées d'un établissement de soins de longue durée étaient dénutries. Celles venant de Ivhôpital présentaient une prévalence de la malnutrition de 48% comparativement à 34% chez celles résidant à leur domicile avant d'iitre admis à l'établissement ( 13). Les différences sont notables entre les données sur la prévalence de la malnutrition de ces diverses études. Cela s'explique, entre autres, par les différentes catégories de patients évalués et par I'inconstance dans le nombre et le type d'indicateurs nutritionnels anormaux utilisés d'une étude a l'autre pour déterminer la malnutrition ( 1, 14). Également, la malnutrition n'est pas toujours codifiée dans les établissements. Or, il importe qu'rlle le soit ( 10). Elle pourrait être codifiée selon le [CD-9. et ainsi une prévalence réelle de la malnutrition serait recensée Conséa uences La malnutrition augmente les risques de morbidité et de mortalité; elle nuit à la guérison des plaies et elle augmente l'incidence des infections ( 1.9, 14, 15). En plus. chez la personne âgée, la malnutrition peut occasionner de I'apathie, de I'imtabilité, des pertes de mémoire et de la confusion. Elle peut aussi conduire à une diminution des fonctions physiques telles que les habiletés a effectuer les activités de la vie quotidienne (AVQ)

22 (s'alimenter, se vêtir, se laver, etc.) et les activités instrumentales de la vie quotidienne (AWQ)(faire l'épicerie, cuisiner, faire l'entretien ménager, etc.) ( 1, 14). Sa qualité de vie peut donc être compromise ( 1 ). La malnutrition influence également au niveau économique ( 14). Elle occasionne des augmentations du nombre de visites chez le médecin et de la durée d'hospitalisation ( 1 ) Bienfaits d'un traitement nutritionnel La prévalence non négligeable de la malnutrition et les conséquences négatives qui y sont associées demandent la mise en place d'interventions pour tenter de résoudre le problème. Or, quels sont les impacts d-un traitement nutritionnel sur l'amélioration de I'Ctat nutritionnel et ainsi de l'état de santé de l'individu? L'étude des Ve~rrurzs rl ffuxs, 1991 ( 16), menée auprès d'un goupe de 459 patients dont l'âge moyen était de 67.9 * 9,9 ans, a démontré que chez cew très mal nourris qui ont reçu 1 'alimentation parentérale totaie (APT) périopératoire, les corn pl [cations non infectieuses étaient beaucoup moindres que chez le groupe contrôle (Le. sans APT). De plus. le taux de complications infectieuses n'avaient pas augmenté ( 16). Toutefois, les résultats de I'étude de Cederholm et al., 1995 ( 17) ont indiqué, à partir de lëvolution des paramétres biochimiques, que la MPE était réversible chez 40% à 50% des patients àgés hospitalisés et ce, sans supplément diététique particulier. Selon les auteurs, une raison majeure justifiant cette amélioration peut être le déclin de l'activité inflammatoire ( 17). D'autre part, Lanson et al., 1990 ( 18) ont évalué l'effet d'un supplément diététique de JO0 kcal et 4 g de protéines sur le résultat clinique et l'état nutritionnel d'un groupe composé de

23 patients àgés. Le suivi de différents paramètres nutritionnels. dont les protéines de transport sériques. permet de conclure que le supplément a amélioré I'état nutritionnel des sujets. Les auteurs spécifient que l'amélioration des protéines viscérales n'citait pas seulement due à la diminution de l'inflammation puisque les protéines de transport ont augmenté a des niveaux plus élevés que ce qui était prévu suite a la diminution de l'activité inflammatoire. a ale ment, chez les patients bien noums à l'admission. ceux qui ont reçu le supplément nutritionnel n'ont indiqué que 8,394 de malnutrition après 26 semaines comparativement à 71.1 % chez les patients bien nourris initialement mais qui n'ont pas pris le supplément nutritionnel. Celui-ci a donc joué un rôle prophylactique en prévenant la détérioration nutritionnelle. De plus, I ' hospitalisation en soi a favorisé une diminution graduelle de I'état nutritionnel ( 18). Enfin, Dwyer, 1991 ( I ) affirme qu'il y a encore un besoin de mieux documenter les effets comparables des interventions en nutrition et leurs coûts chez la personne àgée. Aussi, une attention particuliere doit être portée à la capacité fonctionnelle et a la performance, au lieu de mesurer l'efficacité des interventions nutritionnelles à partir de la morbidité et de la mortalité ( I ) Évaluation de I'état nutritionnel Définition La mesure des indicateurs de l'état de santé reliés a la nutrition se nomme "l'évaluation de l'état nutritionnel". Elle identifie la présence possible, la nature et le degré de toute forme de détérioration de l'état nutritionnel ( 1 ).

24 8 Les indicateurs d'un mauvais état nutritionnel regroupent les signes physiques, les symptômes et les paramètres mesurables qui indiquent qu'un mauvais état nutritionnel est déjà présent chez l'individu et qu'il cause des effets ( 1 ). Un indicateur peut ètre sensible au changement de 1-état nutritionnel sur une certaine période. Virtuellement, I'indicateur n'est pas toujours spécifiquement associé a la nutrition, même les manifestations les plus acceptables d'un mauvais état nutritionnel peuvent Stre dues à certaines pathologies ( 19). Or, les indicateurs nutritionnels ont une signification cumulative chez l'individu ( ). L'évaluation nutritionnelle est une approche détaillée et complète pour définir I'état nutritionnel. Elle s'effectue à partir des indicateurs suivants : mesures anthropométiques, données de laboratoire, histoire diététique. examen physique, histoire médicale et médication (2, 21). Des mesures de I'état fonctionnel peuvent également contribuer à I'évaluation de l'état nutritionnel ( 12, 14,13). Elles sont d'une importance particulière chez les personnes âgées. Cela s'explique par la corrélation notée chez cette population entre I'état fonctionnel et un mauvais état nutritionnel ainsi qu'avec une pauvre évolution médicale (24). Les mesures de I'état fonctionnel comprennent celles de la fonction physique telles que les AVQ et les AIVQ ( ) et des mesures des fonctions cognitives. affectives et sociales ( l,27). Finalement, des mesures de la force musculaire sont parfois utilisées. Il s'agit de l'évaluation de la force de préhension au moyen d'un dynamomètre manuel, de la mesure de la force du muscle adducteur pollicis (3,28-30) et de l'évaluation de la force du muscle respiratoire (31, 32). La présente recension des écrits discute plus en détails des indicateurs retenus pour composer le protocole d'évaluation de I'état nutritionnel servant à mesurer la validité de

25 9 l'outil de dépistage original et celles des outils de dépistage simplifiés. La sélection des indicateurs est basée sur leur fiabilité et leur validité, leur facilité d'utilisation et leur accessibilité dans le milieu clinique Indicateurs anthroaométriaues Les indicateurs anthropométriques correspondent aux mesures des dimensions corporel les qui permettent d'estimer la composition corporelle. Les indicateurs anthropométriques comprennent les mesures de la taille, du poids, de l'ossature, des plis cutanés (tncipital. sous-scapulaire, bicipital et supra-iliaque) et de la circonférence brachiale. Les pourcentages du poids idéal. du poids habituel et de la perte de poids en fonction du temps, l'indice de la masse corporelle, la circonférence musculaire brachiale. la surface musculaire brachiale et la surface adipeuse brachiale peuvent étre calculés à partir de ces mesures. Ces techniques de mesures anthropométriques sont simples, sécures, non invasives et non dispendieuses. Elles peuvent étre appliquées au chevet et à un grand nombre de sujets. Ce sont cependant des méthodes peu sensibles, ne pouvant repérer une détérioration de l'état nutritionnel à court terme (33). La mesure du changement de poids fait toutefois exception, étant une méthode plus sensible. Des erreurs de mesure peuvent aussi survenir affectant l'exactitude et la validité de celles-ci. Certaines de ces erreurs peuvent être réduites lorsque l'évaiuateur reçoit une formation pratique, les instruments sont précis et bien calibrés et les techniques de mesure sont normalisées et validées (33). Les changements dans la composition et les propriétés physiques des tissus peuvent également

26 1 O occasionner des erreurs de mesures. La mesures anthropométriques sont d'ailleurs ceiles qui seraient le plus manifestement affectées par les changements dans la composition corporelle associés avec l-âge (34). 11 existe des techniques de mesures anthropométriques plus précises, mais elles sont plus sophistiquées (29). La dilution isotopique, la conductivité électrîque totale. l'activation des neutrons et l'impédance bioélectrique en sont des exemples (32). Enfin, les indicateurs anthropométriques retenus pour composer le protocole de recherche sont présentés dans les prochaines pages , TailIe La taille est un paramètre utile, entre autres, pour interpréter la valeur du poids corporel (29). 11 est important que la taille soit mesurée (79). car elle est souvent mal rapportée (37). La méthode la plus fréquemment utilisée est la position debout. La mesure est prise à l'aide d'une règle ou d'un ruban non extensible fixés à la surface verticale (29, 33). Un anthropornètre portatif, un stadiomètre ou un ruban microtoise peuvent aussi être utilisés (33). Toutefois, chez les individus qui ne peuvent se tenir debout, l'envergure brachiale (9. 35), la longueur totale du bras (X), la longueur du patient couché et bien allongé ( l,74,34) et la sommation de différentes parties corporelles ( 1, 34,36) sont d'autres méthodes qui estiment la taille. Or, la mesure de la taille à partir de la hauteur talon-genou, utilisant une formule développée par Churnlea et al., 1985 (37) serait la plus utile pour les patients hospitalisés (38). Des corrélations significatives entre les mesures de la taille debout et celles obtenues à partir de la hauteur talon-genou sont rapportées ( 12, 39). La mesure de la hauteur talon-genou requiert l'utilisation d'un compas approprié et la valeur

27 obtenue est ajoutée à une équation afin de déterminer la taille. La méthodologie de la mesure de la hauteur talon-genou et l'équation utilisée sont définies à la section du chapitre II 1. Le processus de vieillissement engendre une diminution de la taille ( , 24, 34, 35, JO, 4 1 ). Taren et Schler, 1990 (43) estiment une diminution moyenne de la taille avec les années de 2,9 cm chez I'homme et de 4 9 cm chez la femme. Les facteurs suivants sont en cause pour justifier cette réduction, soit: la cyphose (74. 34, 33, les changements de posture (M,35,40), les changements dans les disques inter-vertébraux et dans les vertèbres (35,40) et les modifications de la densité osseuse (35). Cette diminution de la taille amène à se questionner sur certaines des méthodes d'évaluation de l'état nutritionnel. Par exemple. l'indice de la masse corporel est calculé par le rapport du poids sur la taille. La diminution de la taille peut alon occasionner une surestimation de cet indice chez la personne âgée Poids Le poids est un paramètre classique pour évaluer l'état nutritionnel. II fournit une évaluation sommaire de l'ensemble des réserves musculaires et adipeuses (32). Le poids doit aussi ètre mesuré, car des divergences entre les poids rapportés et les poids mesurés ont été notées (29), celles-ci pouvant être aussi élevées que 3,6 kg (30). La balance à fléaux. la balance à ressort et la balance électronique sont utilisées en milieu clinique pour peser les patients qui peuvent se tenir debout, sans soutien (33). Pour les personnes ne pouvant se tenir debout, le poids peut ètre obtenu à l'aide d'une balance avec chaise sur roues, mécanique ou électronique (8,36). 11 existe aussi une balance composée dune plate-forme,

28 12 utile pour ceux qui doivent demeurer allongés (36'41). Peu importe la balance utilisée, il est préférable qu'el le soit calibrée régulièrement, mème après chaque sujet évalué, et que la personne porte des vètements très légers (33). Les modifications dans la composition corporelle qui s'effectuent tout au long de la vie conduisent à l'atteinte du poids maximal entre 35 et 55 ans chez l'homme et entre 55 et 65 ans chez la femme (47). D'autres études indiquent que le poids tend à augmenter jusqu'à I'âge de 60 ans environ, se stabilise ensuite jusqu'à I'âge de 70 ans, après quoi une diminution du poids est observée (74,34) L'indice de ta masse cor~orelle Bien que le poids et la taille puissent être interprétés a partir de tables (4347), l'indice de la masse corporelle ([MC) est un des paramètres les plus recommandés (28,48). Tel que mentionné brièvement au préalable, I'IMC est obtenu en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres. Il détermine la zone de poids santé et identifie les individus à risque de complications associées à un poids insuffisant ou à un surpoids (28). CiMC ne peut pas distinguer entre un surpoids produit par de l'adiposité, de la musculation ou de l'oedème (33). 11 demeure malgré tout une bonne mesure pour estimer les réserves adipeuses globales (28). Santé et Bien-être social Canada, 1988 (49) considère un [MC entre 20 et 25 comme étant la zone de poids idéaux, associés avec le moins de risque pour la santé, chez les adultes âgés de 70 a 65 ans, excluant les femmes enceintes et allaitantes. Certains auteurs indiquent qu'un imc entre l7,o classe l'adulte à un niveau de MPE léger, un MC entre 16,O- 16,9

29 13 équivaut à une MPE modérée (66) et un MC < 16.0 correspond à un état de MPE sévère (8, 50). Au Canada, il n'y a pas de valeurs de référence pour interpréter IfIMC chez les personnes de plus de 65 ans (49). Celui-ci peut cependant être utilisé a titre de guide (48). L'IMC est associé, entre autres, à la capacité fonctionnelle chez les personnes âgées (51). Considérant les changements au niveau de la composition corporelle avec l'âge, des valeurs d'mc de 20 (ou 2 1 ) à 27 et même légérernent supérieures sont considérées normales chez cette population (24, 31, 18, 5 1 ). D'ailleurs, une augmentation du taux de mortalité est observée chez les hommes et les femmes àgés de 65 ans dont les IMC sont inférieurs à 23.0 et 24,l respectivement (52). Ïhr ivufzonul Acudemy ($Sciences Diet und Hrulfh, 1989 (53) suggère ainsi les valeurs de référence suivantes, en relation avec les risques faibles de mortalité et de morbidité. II s'agit d'un MC entre 12 et 27 pour les personnes de 45 a 54 ans, d'un MC de 23 a 28 pour celles entre 55 et 65 ans et d'un IMC entre 24 et 29 pour les personnes de plus de 65 ans (53). Plusieurs auteurs ont considéré un [MC < 24 pour identifier la malnutrition chez la population âgée ( l3,20, 54.55). Guigoz, Vellas et Gany, 1996 (56) ont même élaboré des zones d'mc pour déterminer le niveau de risque ou de présence de malnutrition chez les personnes âgées. II s'agit des zones d71mc suivantes, ou plus la valeur est inférieure a 23, plus la personne âgée est considérée a risque ou en présence de malnutrition : 1) [MC> 23; 2) 21 5 MC < 23; 3) 19 5 [MC < 21 et 4) IMC (19 (56). Par le fait même, l'mc peut être utilisé pour évaluer l'état nutritionnel de la personne âgée. La valeur de référence pour indiquer un déficit nutritionnel diffère de chez l'adulte et se situe autour d'un MC de 24.

30 Perte de mids et wurcenta~es du ooids habituel ou de la oerte de ooids en fonction du temps La modification du poids est un indicateur nutritionnel important, considérant la corrélation significative relevée entre la perte de poids involontaire et la morbidité (28.29, 38,57,58). Charney, 1995 (29) rapporte les résultats de l'étude de Studley, 19% qui, même si très ancienne, indiquait un taux de mortalité de 33% chez des patients ayant subi une gastrectomie pour ulcère peptique et qui avaient perdu 3006 de leur poids avant la chirurgie. D'autre part, le taux de mortalité chez ceux ayant perdu moins que 10?6 de leur poids était de 5% (29). Il est rapporté également qu'une perte de poids supérieure i 4,5 kg prédit hautement le risque de mortalité chirurgicale (30). Smith et Mullen (57). indiquent qu'une perte de poids s'échelonnant sur un long délai est mieux tolérée pour les patients chirurgicaux qu'une perte de poids subie sur une courte période. De plus, un changement de poids récent peut ètre un indice du pronostic plus significatif que la comparaison avec le poids désirable ou idéal. II importe de noter cependant que la perte de poids ne fournit pas d'information sur les changements dans la composition corporelle. Une perte de la masse corporelle maigre aurait une plus grande signification au niveau du pronostic que la perte de la masse adipeuse. La perte de poids serait aussi plus significative lorsqu'elle est accompagnée dune détérioration physiologique (29). Toutefois, selon Dwyer, ( 1 ), une perte de poids est inévitablement accompagnée d'une perte de la masse corporelle maigre. Enfin, une augmentation du contenu corporel en eau, tel qu'en présence d'oedème ou d'ascite, peut masquer une variation dans le poids corporel résultant de perte adipeuse et/ou musculaire (33).

31 1s La perte de poids est interprétée à partir du pourcentage du poids habituel ou du pourcentage de la perte de poids en fonction du temps. Le pourcentage du poids habituel évalue le degré de malnutrition. Une malnutrition légère est interprétée à partir d'un pourcentage entre 85 et 90, une malnutrition modérée à partir d'un pourcentage entre 75 et 84 et une malnutrition sévère si le pourcentage est < 74. Lorsque le délai de perte de poids est connu, celle-ci peut être interprétée à partir du pourcentage de perte de poids en fonction du temps. Ce paramètre évalue la sévérité et la portée de la perte de poids (32). Tous les auteurs consultés se basent sur les normes élaborées par Blackburn et al (59) pour interpréter la perte de poids en fonction du temps (78,30,32,33,41,48,60). Ces valeurs, ainsi que l'équation utilisée pour calculer le pourcentage de perte de poids. sont décrites au tableau 1. Tableau 1 : Valeurs et équations utilisées pour exprimer la perte de poids en pourcentage de perte en fonction du temps TEMPS I semaine 1 mois Pourcentage de perte de poids en fonmon du temps PERTE DE POIDS SIGMFrC ATNE Y , PERTE DE POiDS sé~ze 96 > 2 > 5 3 mois 6 mois Calcul : Poids habituel - Poids actuel x 100 Poids habituel > 7.5 > 10

32 Plis cutanés trici~itai et sous-scaoulaire La mesure des plis cutanés évalue les tissus adipeux sous-cutanés qui comptent pour environ un tiers (48) à la moitié (33, 57) de la masse adipeuse totale. Une réduction des réserves adipeuses reflète un apport nutritionnel inadéquat et prolongé (28). Cela peut aussi représenter une diminution de l'apport alimentaire qui était auparavant excessif. Les plis cutanés peuvent être mesurés au niveau tricipital (PCT), sous-scapulaire (PCSS), des biceps et supra4 1 iaque (37). L'utilisation d'un compas approprié est requise. Les techniques de mesure des plis cutanés sont décrites à la section du chapitre III. La mesure du PCT est celle qui est la plus utilisée (29, 57). Elle est facile à obtenir (57) et présente l'avantage que le sujet n'est pas obligé de se dévêtir pour procéder à l'évaluation ( 19). Avec l'âge, le tissu adipeux augmente au niveau du tronc et autour des organes internes (24, JO) et diminue au niveau des membres (24, 47). Ces modifications influencent particulièrement les mesures ( l,36, JO). Le PCSS serait l'endroit de mesure privilégié chez la population âgée. La mesure du PCSS a en effet été identifiée comme étant un bon indice des réserves nutritionnelles chez cette population (34,6 1 ). Une étude menée auprès de personnes âgées visait à évaluer l'importance de l'état nutritionnel comme facteur de risque de réadmission à l'hôpital. Les résultats ont démontré que le PCSS était la 4' meilleure variable sur les 18 évaluées pour prédire le risque de réadmission (25). Le gras sous-cutané n'est pas uniformément distribué sur tout le corps. De plus, le site le plus représentatif pour prendre la mesure du pli cutané n'est pas le même chez les deux sexes, ni le même chez tous les groupes d'âges et d'ethnies (39). Ainsi, lorsque la mesure du pli cutané n'est prise qu'a un site, il est dificile de sélectionner le site le plus

33 17 représentatif de la masse adipeuse sous-cutanée totale. Or, plus le nombre de sites différents mesurés est élevé, meilleure est la corrélation avec des méthodes de mesure anthropométrique plus précises (48). Les investigateurs recommandent donc de prendre une mesure du pli cutané au niveau d'un membre (triceps gauche) et une autre mesure au niveau corporel ( sous-scapulaire gauche) (39). Les mesures de chacun des plis cutanés sont interprétées à partir de tables (43. W. 61) ou de normes. Ces dernières ne sont établies que pour le PCT et se définissent comme étant 16,5 mm chez la femme et 12,5 mm chez l'homme (32). 11 existe des tables ou on retrouve ensemble la somme des valeurs des PCT et PCSS, exprimées en percentiles (43) ou en pourcentage de tissus adipeux (67). Toutefois, Ikterprétation du niveau de malnutrition à partir des différentes zones de percentiles, n'est disponible que pour le PCT. Une mesure entre le 1 1' et le 25: percentile dénote une malnutrition légère, une valeur entre le 6 et le 10' percentile signifie une malnutrition modérée et une valeur 5' percentile représente une malnutrition sévère (28,48). La corrélation entre les plis cutanés et la masse adipeuse totale a été rapportée comme étant moindre chez les personnes âgées que chez l'adulte plus jeune (36). D'autres changements dans la composition corporelle, l'hydratation, la compressibilité et l'élasticité de la peau rendent les mesures des plis cutanés plus difficiles chez les sujets âgés. Enfin, les techniques de I'évaluateur (32, 60), l'endroit de la prise de mesure, l'oedème, le positionnement du patient et i'équipement utilisé sont autant d'éléments qui peuvent fausser les mesures (48). Ils doivent être contrôlés dans la mesure du possible. Les mesures des plis cutanés ne sont également pas considérées de bons indicateurs nutritionnels lorsque le

34 18 patient est soumis à un stress métabolique. Elles seraient alors moins bénéfiques chez les individus hospitalisés (31). Malgré cela, la mesure des plis cutanés demeure la méthode la plus pratique disponible pour estimer les réserves adipeuses lors de l'évaluation de l'état nutritionnel Circonférence brachiale et ses dérivés Les dérivés de la circonférence brachiale (CB), soient la circonférence musculaire brachiale (CMB) et la surface musculaire brachiale (SMB), permettent d'estimer la masse corporelle maigre. Celle-ci comprend, entre autres, les muscles qui sont composés en grande parhe de protéines. Ces réserves en protéines diminuent lors d'une sous-alimentation prolongée, résultant en une fonte musculaire (33). La masse musculaire peut aussi être modifiée par l'inactivité physique (63): le patient alité peut donc perdre de la masse musculaire indépendamment de la malnutrition (3). Enfin, à partir de I'âge de 30 ans, la masse maigre diminue à un rythme de 1 à 306 par année (74), les tissus musculaires étant diminués de 20 à 30% chez la personne âgée (64). l.z.2.6.l. Circonférence brachiale et circonférence musculaire brachiale. La CMB est calculée à partir d'une équation comprenant les mesures de la CB et du PCT (78,32,33). Les méthodes de mesure et l'équation sont détinies à la section du chapitre III. II est à noter que l'équation laisse supposer que le bras est un cylindre parfàit alors qu'en réalité, il est elliptique (78). Cela augmente le risque d'erreur. La CMB est interprétée en percentiles à partir de tables (43, 62). Une valeur entre le 76' et le 44 percentile correspond à un déficit nutritionnel léger. Un percentile entre le 6' et le 15' est

35 19 associé à un déficit nutritionnel modéré et une valeur < 5' percentile indique un déficit sévère (48). La CMB peut aussi être interprétée en pourcentage dune nome qui est de 23,2 cm chez la femme et 35,3 cm chez l'homme (32) ,t. Surface musculaire brachiale. La CMB et le PCT permettent ensuite de calculer la SMB (corrigée pour I'os) et ce, a l'aide de l'équation de Heymsfield, 1982, présentée par Gibson, 1993 (33). Cette équation est décrite à la section du chapitre HI. II est préférable d'utiliser la formule corrigée pour I'os, selon le sexe, car la mesure de la SMB seule tend a surestimer la surface musculaire de 20 B 75% et de sous-estimer ainsi la sévérité de l'atrophie musculaire. De plus, cette équation considère les erreun résultant de la nature non circulaire du compartiment musculaire et I'inclusion des tissus musculaires non squeletiiques. La moyenne d'erreur pourrait ètre réduite de 7 a 8Oh de cette façon. La SME3 est un indice plus valide de la masse musculaire corporelle, et ainsi de l'état nutritionnel protéique, que la CMB. La SMB reflète en fait plus adéquatement le niveau de changement dans les tissus musculaires (33). Cette mesure serait assez sensible pour mesurer l'effet à court terme du support nutritionnel (variation possible de 10% en deux semaines) (48). Les valeurs de la SME3 corrigée pour I'os sont comparées aux nonnes compilées par Frisancho en Elles sont distinctes pour le sexe et disponibles jusqu'à l'âge de 74,9 ans (43). Un percentiie entre le 16' et le 49' indique un risque léger de dénutrition, alors que des percentiles entre le 6' et le 15' et r 5' révèlent des risques de dénutrition modéré et grave respectivement (48). L'évaluation de la CB et ses dérivés est effectuée a un seul site et peut à ce moment ne pas représenter la masse musculaire en entier (32). De plus. ces mesures seraient moins