Internat de réussite DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 CHOIX Internat de réussite DOSSIER DE CANDIDATURE Le dossier de candidature COMPLET est à renvoyer dûment renseigné avant le lundi 12 mai 2014 AMIENS - Collège Guy Mareschal 2 rue Elsa Triolet - BP Amiens cedex 3 NOYON - Collège Louis-Pasteur 143 rue JEAN-MOULIN BP NOYON A REMPLIR PAR LA FAMILLE AVEC L AIDE DE L ETABLISSEMENT D ORIGINE NOM, PRENOM DE L ELEVE : Dans quelle classe entre-t-il pour la rentrée ? 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème 2 nde 1 ère Terminale 2 nde Prof. 1 ère Prof. Terminale Prof. Né(e) le : Fille Garçon Adresse : Établissement fréquenté pour l année scolaire 2013/2014 : Commune de l établissement : NOMS ET PRENOMS DU OU DES RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) : Qualité : Père Mère Tuteur Adresse (si différente de celle du domicile de l élève) : Tél. domicile : Tél. portable : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 1

2 L adresse de l élève est-elle dans un quartier ZUS? Oui Non (Voir la base adresse de la délégation interministérielle à la ville : rubrique Adresse des Quartiers) L établissement scolaire fréquenté est-il en zone d éducation prioritaire? Oui Non L élève est-il boursier? Oui Non Si oui, nombre de part(s) de bourse : Langue vivante suivie en Cycle 3 (CM2) pour une entrée en 6 ème : Choix des langues, enseignement d exploration et série de première et terminale (vérifier les possibilités auprès du lycée Jean Calvin de Noyon) : Langues vivantes Enseignements d exploration Filière de formation préparée 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème 2 nde 1 ère Terminale La lettre ministérielle du 13/10/1999 (B.O. n 38 du 28/10/1999) met l accent sur l obligation de communiquer les résultats scolaires des enfants aux deux parents, dans le cas des familles où les parents sont séparés ou divorcés. Nom de la mère Adresse personnelle Nom du père Adresse personnelle N de téléphone N de téléphone Je déclare ne pas pouvoir donner les informations demandées ci-dessus. N.B. à toutes fins utiles, fournir une photocopie du jugement Date et signature Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 2

3 RENSEIGNEMENTS ÉDUCATIFS ET SCOLAIRES A remplir par le professeur des écoles ou le professeur principal PROFIL ATTENDU Élève motivé qui ne dispose pas d'un contexte favorable pour étudier Élève sans difficulté majeure, scolaire ou de comportement En quelle année avez-vous connu l élève? Combien d années l avez-vous suivi dans sa scolarité? A quel niveau ses résultats situaient-ils l élève? Excellent Très bon Bon Assez bon Moyen Insuffisant L élève pratique-t-il un sport ou une activité culturelle? Oui, précisez : Non APTITUDE A LA REUSSITE : Très grande Grande Moyenne Résultats scolaires Participation Sens du collectif Motivation à intégrer un internat Comportement compatible avec les règles de vie en collectivité, notamment la vie en internat POTENTIEL DE DEVELOPPEMENT DU/DE LA CANDIDAT(E) DANS LES DOMAINES SUIVANTS : Très grande Grande Moyenne Méthodes de travail Organisation du temps de travail Construction d un raisonnement Maîtrise de l écrit Maîtrise de l oral Autonomie NOM, PRENOM AVIS RÉDIGÉ DU CPE Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 3

4 AVIS CIRCONSTANCIÉ DU CHEF D ETABLISSEMENT D ORIGINE CONCERNANT LA DEMANDE D INSCRIPTION EN INTERNAT (Avis sur la capacité de l élève à poursuivre son projet d études) Favorable Réservé Etablissement : Signature du chef d établissement : PIECES A FOURNIR : Pour les élèves scolarisés en 2013/2014 en classe de 3 e, une copie du livret personnel de compétences Bulletins scolaires de l année (pour les collégiens et les lycéens) Bulletins scolaires de l année (pour les collégiens et les lycéens) Une copie du Livret Scolaire (pour une entrée en 6 ème ) La fiche sociale complétée par le service social en faveur des élèves et la fiche médicale, sous enveloppe cachetée libellée «confidentiel» Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 4

5 LETTRE DE MOTIVATION INTERNAT DE REUSSITE A REMPLIR PAR LE REPRESENTANT LEGAL DE L ELEVE (En cas de parents séparés, divorcés ou d autorité parentale conjointe, lettre des deux parents ou signature des deux parents) NOM, PRENOM DE L ELEVE : Je m engage à me rendre disponible pour un suivi scolaire et éducatif tout au long de l année. Nom(s), Prénom(s) : Signature(s) : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 6

6 LETTRE DE MOTIVATION INTERNAT DE REUSSITE A REMPLIR PAR L ELEVE (Vous pouvez notamment faire part de l incidence de l internat sur votre : cadre de vie, projet personnel et professionnel, responsabilité, autonomie, estime de soi, résultats scolaires Mais aussi argumenter sur l aide aux devoirs, les études surveillées, les activités sportives ou culturelles, ou l accès aux nouvelles technologies ) NOM, PRENOM DE L ELEVE : Je m engage à m investir dans mon travail ainsi que dans l ensemble des activités proposées dans le dispositif «Internat» Signature : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 5

7 AVIS DE LA COMMISSION DE VALIDATION NOM, PRENOM DE L ELEVE : Classe de l internat de réussite demandée pour la rentrée 2014/2015 : 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème 2 nde 1 ère Terminale Langues vivantes : LV1 LV2 2 nde Prof. 1 ère Prof. Terminale Prof. Né(e) le : Fille Garçon Adresse : (L adresse indiquée sera celle à laquelle l avis de la commission sera envoyé) DECISION Accepté Liste complémentaire n Refusé Date : Pour le recteur Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 7

8 DOSSIER DE CANDIDATURE FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE (Sous pli cacheté) Fiche de renseignements médicaux à faire remplir par le médecin de l éducation nationale et/ou l infirmière scolaire de l établissement d origine. L ELEVE : Nom, prénom de l élève : Classe et Internat demandés pour la rentrée : Né(e) le : Fille Garçon Adresse : ANTECEDENTS MEDICAUX DE L ENFANT : Naissance : Hospitalisation : Pathologie connue : Traitement en cours : ANTECEDENTS FAMILIAUX CONNUS : Académie d Amiens Internat de réussite Fiche médicale p 1

9 BILAN DE SANTE : BILAN SENSORIEL : VUE : AUDITION : POIDS : TAILLE : Académie d Amiens Internat de réussite Fiche médicale p 2

10 Y A-T-IL UN PAI (PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISE) : Y A-T-IL UN SUIVI MEDICAL PARTICULIER (ORTHOPHONIE, CMP, CMPP, KINESITHERAPIE.) : LE MEDECIN : L INFIRMIERE : Nom, prénom : Nom, prénom : Adresse administrative : Adresse administrative : et numéro de téléphone : et numéro de téléphone : Académie d Amiens Fiche médicale p 3

11 DOSSIER DE CANDIDATURE FICHE SOCIALE CONFIDENTIELLE (Sous pli cacheté) L ELEVE Nom, prénom de l élève : Classe et Internat demandés pour la rentrée : Né(e) le : Fille Garçon Adresse : COMPOSITION DE LA FAMILLE DE L ENFANT L enfant vit avec : ses parents le père la mère autre (à préciser) : Situation matrimoniale du couple parental : marié vie maritale séparé divorcé veuvage Si l enfant ne vit pas avec sa famille, préciser sa situation (foyer, famille d accueil, famille nourricière) : LE PERE Nom, prénom : Date de naissance : Adresse (si différente de celle du domicile de l élève) : Tél. domicile : mobile : Activité professionnelle : Mode de prise en charge de sécurité sociale : Situation matrimoniale actuelle : marié vie maritale célibataire LA MERE Nom, prénom : Date de naissance : Adresse (si différente de celle du domicile de l élève) : Tél. domicile : mobile : Activité professionnelle : Mode de prise en charge de sécurité sociale : Situation matrimoniale actuelle : marié vie maritale célibataire AUTRE RESPONSABLE LEGAL (si les parents n assurent pas la responsabilité légale de l enfant) Nom, prénom : date de naissance : Adresse (si différente de celle du domicile de l élève) : Tél. domicile : mobile : Activité professionnelle : Mode de prise en charge de sécurité sociale : Situation matrimoniale actuelle : marié vie maritale célibataire Académie d Amiens Internat de réussite Fiche sociale p 1

12 SI L ENFANT DEPEND DE L AIDE SOCIALE A L ENFANCE Coordonnées (nom, adresse, tel et mail) du lieu de vie, du foyer ou de la famille d accueil : Coordonnées du référent de l Aide Sociale à l Enfance chargé du suivi : ENFANTS VIVANT SOUS LE MEME TOIT QUE L ENFANT CONCERNE Noms et prénoms Date de naissance Scolarité Remarque (lien de parenté avec l enfant*) *frère sœur demi-frère demi-sœur cousin(e) sans parenté etc. PRISE EN CHARGE EXTERIEURE EN COURS OU PREVUE AEMO, AED, IOE, SICOF ou autre : (Indiquer les coordonnées du référent) Prise en charge psychologique, orthophonique ou autre : (Indiquer les coordonnées du référent) Académie d Amiens Internat de réussite Fiche sociale p 2

13 ELEMENTS RECUEILLIS PAR L ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL 1) contexte du jeune et lien avec le projet Capacité de mobilisation des parents ou des référents Intégration du jeune dans des activités collectives (sportives, artistiques ) Poids du contexte de vie familiale ou de quartier dans les difficultés scolaires du jeune Avec qui le projet d internat a-t-il été travaillé : Le jeune Les parents Des travailleurs médico-sociaux Les professeurs Le COP Autres (à préciser) 2) Repérage des difficultés du jeune 3) - Nature des difficultés scolaires - Repérage de problèmes comportementaux - Repérage de problèmes d absentéisme - Quel travail a été mené précédemment à ce propos et quelles dispositions ont été prises? - Comment le suivi est-il mis en place? Académie d Amiens Internat de réussite Fiche sociale p 3

14 4) Repérage de soucis médicaux du jeune 5) Repérage de difficultés financières nécessitant une prise en charge des frais scolaires ou de transports. AVIS Favorable Réservé L ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL : Nom, prénom : Adresse administrative et numéro de téléphone : Académie d Amiens Internat de réussite Fiche sociale p 4

15 FICHE ATTESTATION Je soussigné Madame, Monsieur représentant de l élève s engage(nt) à fournir au moment de l inscription effective les pièces suivantes : Un certificat d assurance scolaire et civile L avis d imposition 2013 La photocopie de la demande de bourse pour les élèves de Troisième entrant en Seconde Pour la pratique sportive : un certificat médical autorisant la pratique du sport Le carnet de santé L accusé de réception de prise de connaissance du règlement intérieur de l internat de réussite Un Relevé d Identité Bancaire Signature(s) : Académie d Amiens Internat de réussite Fiche Attestation

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