Traitement actuel de la Maculaire Liée e l Agel

Transcription

1 Congrès de Médecine M Générale G 9/1/10 Charleroi Traitement actuel de la Dégénérescence Maculaire Liée e l Agel Laurent Levecq UCL Mont-Godinne Conflits d intd intérêts : aucun.

2 DMLA : définition d et symptômes maladie tardive mais fréquente (10% pop chez les + de 80 ans, en augmentation // allongement espérance de vie) multifactorielle et polygénique sensation de brouillard baisse de vision de près s (lecture) puis de loin déformations des lignes (métamorphopsies( tamorphopsies) scotome central vision périphp riphérique rique conservée

3 Macula normale Maculopathie liée à l âge DMLA humide

4 Macula normale Photorécepteurs Cell épithélium pigmentaire Membrane de Bruch Choroïde

5 Macula normale Maculopathie liée à l âge: altérations EP et Bruch, raréfaction vasculaire de la choroïde, dépôts d anormaux DMLA humide: Prolifération ration de néovaisseaux à partir de la choroïde

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7 Diagnostic direct des néovaisseaux angiographie à la fluorescéine Maculopathie liée à l âge DMLA humide

8 Diagnostic indirect des néovaisseaux par imagerie OCT macula Macula normale

9 FO normal DMLA humide liquide intrarétinien tinien

10 Importance de l l OCT dans le SUIVI des lésions l car effet temporaire du traitement par injection intravitréenne Pré-IVT : AV 1/10 Post-IVT : AV 3/10

11 La voie intravitréenne Accès s direct et immédiat car court-circuite circuite les barrières res hématoh matorétiniennes Effets secondaires locaux rares (infection intraoculaire, décollement d rétine, cataracte traumatique) Effets généraux g très s limités (IVT = injection intravitréenne enne)

12 VEGF = nouvelle cible thérapeutique dans la DMLA de type humide ischémie maculaire déséquilibre facteurs pro/anti-angiog angiogéniquesniques émergence de néovaisseaux fenêtrés s dépourvus d de barrière re apparition de liquide et d d hémorragies dans la rétiner découverte taux sanguin élevé de VEGF surexpression du VEGF par les néovaisseaux après autopsie ou exérèse inhibition du VEGF diminue la prolifération ration endothéliale et l exsudationl

13 Anti-VEGF actuels = anticorps humanisés du VEGF qui empêche sa fixation sur le récepteur r endothélial Ranibizumab (Lucentis ) = l anti-vegf commercialisé de référencerence efficacité prouvée (amélioration de la vision) coût important 950 euros, durée d action 4 semaines Pegaptanib (Macugen ) Premier anti-vegf commercialisé, efficacité moindre (limitation de la perte de vision), coût moindre 600 euros, durée d action 6 semaines Bevacizumab (Avastin ) prépar paré à partir d 1 1 ampoule intraveineuse, utilisé dans cancer colo-rectal coût réduit 40 euros mais risque de contamination efficacité similaire au Lucentis utilisé sans agrément dans DMLA, pas d éd études randomisées, contrôlées, en double-aveugle versus placebo ou autres anti-vegf publiées à ce jour; uniquement études cliniques

14 2 études premières: ANCHOR et MARINA randomisées, contrôlées, double aveugle IVT Lucentis toutes les 4 semaines, total 1140 patients IVT simulée Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg ETDRS lettres (Marina) lettres 20.3 lettres Mois

15 Études cliniques MARINA/ANCHOR PIER gain max de Acuité Visuelle après 3 IVT ce gain se maintient à 24 mois (25 IVT) 3 IVT puis IVT tous les 3 mois résultat décevant: AV revient à ligne de base mais tous n ont pas besoin d 1 IVT mensuelle pour maintenir le gain initial SUSTAIN/PRONTO 3 IVT + suivi mensuel avec 1 IVT supplémentaire si : chute AV >5 lettres si sang visible au FO si persistance liquide à l OCT permet de maintenir le gain initial Nombre d injections à 12 mois : 5.3 (3-10) Nombre d injections à 24 mois : 9.9 (± 5.4)

16 Études cliniques A.R. du 17/10/2007: Le nombre de conditionnements remboursables est limité,, par oeil, à un maximum de 8 par an pour la première année, un maximum de 6 pour la première période p de prolongation de 12 mois et un maximum de 4 pour la période p de prolongation de 12 mois suivante.» Donc: IVT systématique mensuelle interdite «traitement à la carte». En pratique: 3 IVT puis suivi mensuel AV, FO et OCT retraiter quand reprise de l activité néovasculaire: baisse de vision, hémorragies au FO, persistance/réapparition apparition de liquide intra-rétinien tinien

17 Macula normale La maculopathie liée à l âge constitue le stade précoce de la maladie (vision conservée). Le risque d évolution vers les stades avancés de DMLA humide et de DMLA atrophique (vision effondrée) est de 50% à 5 ans. Maculopathie liée à l âge

18 2 / 3 Macula normale DMLA humide 1 / 3 Maculopathie liée à l âge DMLA atrophique

19 Micronutrition et DMLA (en très s simplifié) Nombreuses études observationnelles et épidémiologiques: liens entre certains nutriments et diminution du risque de DMLA et préservation de la vision AREDS (2001) seule étude randomisée, contrôlée en double-aveugle a illustré le rôle du stress oxydatif dans la DMLA doses supranutritionnelles (vit C, vit E, Zinc, Cuivre, béta-carotène) intérêt prouvé dans les stades intermédiaires pour l oeil atteint et dans les stades avancés pour l oeil adelphe sain Problème du béta-carotène (augmentation du risque de cancer des poumons chez le fumeur) Études LAST, POLA, intérêt de la Lutéine (pigment maculaire) dans la forme atrophique intérêt des acides gras oméga 3

20 Micronutrition et DMLA AREDS 2 (2012) étude randomisée, contrôlée en double-aveugle pour valider les études préliminaires doses supranutritionnelles (vit C, vit E, Zinc, Cuivre) béta-carotène remplacé par lutéine et zéaxanthine + oméga ga-3 Problèmes/incertitudes : Firmes pharmaceutiques n ont pas attendu pour produire incitation à prescrire alors que résultats pas encore publiés Pourquoi utiliser des doses élevéeses supranutritionnelles? Existe-t-il il une toxicité à long terme?

21 Micronutrition et DMLA Dans les stades précoces coces: Lutéine et omega 3 : intérêt évoqué mais pas prouvé Régime riche en fruits, légumes, poissons Règles hygiénodi nodiététiquestiques prouvées pour diminuer le risque de DMLA humide: arrêt du tabac traitement d une HTA exercice physique régulier, r contrôle du poids, du cholestérol Dans les stades avancés: Antioxydants (vit C, vit E, Zinc, Cuivre) Lutéine et omega 3???

22 Prise en charge des stades terminaux Rééducation basse vision Développement d une fixation excentrée (utiliser la rétine moins centrale, saine grâce à la plasticité cérébrale) Systèmes grossissants (TV-loupe, loupe, ) Filtres colorés sur lunettes améliorer le contraste, diminuer l éblouissement Psychologues (surmonter le handicap) Instructeurs en locomotion (oser( les déplacements) Ergothérapeutes rapeutes (aménager le domicile)