Infobox INAMI LA RÉGLEMENTATION DÉCRYPTÉE POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

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1 Infobox INAMI LA RÉGLEMENTATION DÉCRYPTÉE POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

2 Introduction La présente brochure a pour objectif d apporter une réponse aux questions les plus essentielles que peut se poser le médecin généraliste, en particulier le débutant. Elle n a pas pour objectif d apporter une réponse à toutes les questions ou situations qui peuvent être posées ou se présenter dans la pratique quotidienne de la médecine. Elle ne prétend pas non plus se substituer à la réglementation existante en la matière. C est pourquoi, cette brochure fait, le plus souvent possible, référence aux textes officiels. La brochure est disponible sous format électronique, d une façon actualisée, et est envoyée sous forme de classeur aux médecins débutants. Le meilleur moyen d être au courant des dernières évolutions de la législation et de la présente brochure est de consulter régulièrement le site web de l INAMI : Bonne lecture! Le Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI Legal disclaimer Les informations données dans ce document ne créent aucun droit. En cas de doute ou de contestation, seule la législation en vigueur est applicable. Introduction - Novembre

3 Sommaire PARTIE I : Cadre légal d activité 1. Le médecin généraliste en formation 1 2. Conditions d exercice, agrément, garde 2 3. Compétences d un médecin généraliste 4 4. Accréditation 5 5. Responsabilité 6 6. L INAMI et le Service d Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) 7 7. Accord médico-mutualiste 9 8. Soutien financier 10 PARTIE II : Attestation 1. Nomenclature 1 2. Qualification 4 3. Dispositions restrictives 7 4. Points d attention 9 5. Comment attester? 12 PARTIE III : Prescription 1. Généralités 1 2. Prescription de kinésithérapie 3 3. Prescription de soins infirmiers 8 4. Prescription d imagerie médicale Prescription de biologie clinique Prescription de médicaments 16 PARTIE IV : Le médecin et son patient 1. Les différentes assurances 1 2. L assurabilité 2 3. Paiement des soins médicaux 2 Ticket modérateur 2 Maximum A Facturer (MAF) 3 Tiers payant 4 4. Droits du patient 6 5. Dossier médical 8 2 Sommaire - Novembre 2006

4 PARTIE V : Incapacité de travail 1. Incapacité primaire/invalidité 1 2. Incapacité de travail 1 Travailleurs salariés 1 Travailleurs indépendants 2 Fonctionnaires 3 3. Certificats d incapacité 4 4. Evaluation de l incapacité de travail 7 5. Contestation de l évaluation de l incapacité de travail 8 6. Incapacité de travail par accident et tiers responsable 9 7. Travail non autorisé pendant l incapacité 9 PARTIE VI : Communication 1. Circulaires 1 2. Site internet INAMI 1 3. Adresses de contact 2 Éditeur responsable : J. De Cock, 211 avenue de Tervueren, 1150 Bruxelles. Réalisation : Le service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI, en collaboration avec la cellule communication Graphic Design et photos : Sommaire - Novembre

5 I. Cadre légal d activité

6 1. Le médecin généraliste en formation professionnelle (M.G.F.P.) 1 En Belgique, la formation en médecine générale dure au moins 3 ans. Elle comprend un volet théorique et un volet pratique. Le volet théorique de cette formation commence lors de la 7 e année du cycle de formation de médecin. Les formations suivantes sont prévues au cours de la 7 e année du cycle de formation : un enseignement théorique spécifique en médecine générale axé sur la réalisation des objectifs finaux de la formation correspondant à au moins 8 points d étude European Credit Transfer System (ECTS): système européen de transfert et d accumulation de crédits. 12 mois de stage : 6 dans un hôpital agréé et 6 dans un cabinet de médecin généraliste agréé (correspondant à 30 points d étude E.C.T.S.). Après avoir obtenu le diplôme de médecin (au terme de 7 années d études), le volet pratique de la formation en médecine générale peut être entamé. Il comprend au moins un stage de 2 ans dans un cabinet de médecin généraliste agréé ou dans un service hospitalier. Les stages effectués dans les services hospitaliers agréés ne peuvent, au total, excéder un an ni durer plus de 6 mois au sein d un même service. Au cours de cette période, le candidat médecin doit, par an : suivre 40 heures de séminaire sous la direction de son maître de stage ; effectuer 120 heures de garde au sein du service de garde local sous la supervision de son maître de stage 2. Une formation à temps partiel est possible sous certaines conditions 3. La demande de stage doit être introduite auprès du service Agrément des professions de santé de la Direction générale Soins de santé du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPF Santé publique). Lorsque le plan de stage est accepté, le candidat médecin généraliste reçoit de l INAMI un numéro d identification. La rubrique attestation décrit comment attester des prestations pendant la période de stage (voir II.3.e). Les formations, y compris les formations professionnelles, sont une compétence des Communautés. Les centres universitaires de médecine générale et le centre interuniversitaire de formation en médecine générale sont chargés de l organisation des cours de formation dans ce domaine. Les conditions relatives à la formation en médecine générale, le contrôle du respect de ces conditions et l agrément donnant accès au régime national de sécurité sociale sont de la compétence du Ministre de la Santé publique. + CHAQUE PRESTATAIRE DE SOINS REÇOIT DE L INAMI UN NUMÉRO D IDENTIFICATION UNIQUE, COMPOSÉ DE 11 CHIFFRES. Exemple et explication d un numéro Discipline du dispensateur : le 1 est attribué aux médecins. Ordre provincial des médecins. Numéro individuel attribué par Ordre des médecins. Qualification du médecin. Check-digit SPF Santé publique, Direction de l Art de guérir, Médecine générale Adresse : Place Victor Horta n 40, Bte BRUXELLES Tél. : 02/ Heures d ouverture : de 9 à 12h et de 14 à 16h Web : http :// Voir rubrique Soins de santé Agrément des professions de santé Médecins généralistes. 1. Art. 1-9 de l arrêté ministériel (A.M.) du Art. 8 de l A.M. du Art. 3 de l A.M. du I. Cadre légal d activité - Novembre

7 + Un praticien ne peut plus rédiger des attestations ou des prescriptions s il est suspendu par l Ordre des médecins ou si la commission médicale provinciale a retiré son visa. 2. Conditions administratives à remplir pour pouvoir exercer la médecine générale a. De quelles conditions s agit-il? Pour pouvoir exercer la médecine générale, il faut, entre autres, remplir les conditions suivantes : être titulaire d un diplôme officiel obtenir et conserver son agrément s inscrire à l Ordre des médecins 1 dans la province où aura lieu son activité médicale principale obtenir un numéro INAMI (aucune prestation ne peut être attestée tant que l INAMI n a pas été informé de l agrément du médecin généraliste 2 ) participer à un service de garde organisé. 2 I. Cadre légal d activité - Novembre 2006 b. Comment demander l agrément de médecin généraliste? La demande d agrément professionnel doit être introduite au moyen d un formulaire préétabli mentionnant les activités accomplies, accompagné d un certificat de bonnes vie et mœurs récent (inférieur à 3 mois). Ce formulaire peut être obtenu auprès du service Agrément des professions de santé de la Direction générale Soins de santé du SPF Santé publique 3 et doit être envoyé à cette même direction par lettre recommandée adressée au Ministre de la Santé publique. La chambre compétente de la commission d agrément émet un avis à ce sujet. Le Ministre communique ensuite au candidat la décision qu il a prise. Chaque avis positif est transmis à l INAMI, après signature de l arrêté ministériel, en vue de l octroi du numéro INAMI de médecin généraliste. Une procédure de recours est prévue. c. Comment conserver l agrément de médecin généraliste? Pour conserver l agrément de médecin généraliste et maintenir le titre professionnel particulier de médecin généraliste, le médecin doit exercer la médecine générale conformément aux critères suivants, énumérés par la loi 4 : 1) Le médecin généraliste agréé dispense les soins de médecine générale dont le contenu est fixé, en se référant uniquement à des pratiques scientifiquement étayées, par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions. Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet et prend en charge les patients sans aucune forme de discrimination. 2) Le médecin généraliste agréé communique l adresse du ou des lieu(x) où s exerce sa pratique, la liste des médecins généralistes qui y exercent ainsi que toutes données administratives utiles et actualisées, au SPF Santé publique. Celui-ci intégrera les données dans la banque de données fédérale des professionnels des soins de santé, en application de l article 35quaterdecies de l arrêté royal n 78 du 10 novembre 1967 relatif à l exercice des professions de santé. Toute modification de ces données est communiquée dans les trois mois au Service public fédéral précité. 3) Le médecin généraliste agréé constitue et tient à jour, de manière adéquate, les dossiers médicaux de ses patients. La tenue de dossiers médicaux globaux visés par l arrêté royal du 9 mars 2003 peut être considérée comme élément de vérification de cette condition d agrément. 4) Le médecin généraliste agréé participe à la dispensation des soins de santé dans le cadre du service de garde local 5. Le médecin généraliste agréé participe à la garde organisée par les cercles de médecins généralistes, comme prescrit dans l arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. 5) Le médecin généraliste agréé assure la continuité des soins des patients qu il traite 6 : dans le cadre de la relation avec ses patients, le médecin généraliste prend toutes les mesures pour que la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ceux-ci soit poursuivie sans interruption. Pendant les périodes dans lesquelles un service de garde de médecine générale n est pas disponible, le médecin généraliste agréé prend les mesures nécessaires pour organiser la continuité des soins au profit des patients qu il traite. 1. Arrêté royal (A.R.) n 78 du , art. 2, 1 er et 7, 1er et 2 2. Art. 6, 11 du Règlement du Art. 7 de l A.M. du , art. 7 et modifications art. 21 à Art. 10 de l A.M. du Comme stipulé dans l art. 9 de l A.R. n 78 et dans l art. 5 de l A.R. du fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. 6. Conformément à l article 8, 1 er de l A.R. n 78

8 6) Le médecin généraliste agréé assure la permanence des soins. La permanence signifie pour les patients l accès aux soins de médecine générale pendant les heures normales de service (NDLR : comprises entre 8 h et 18 h). La médecine générale peut être exercée à temps plein ou à temps partiel. Si le médecin généraliste agréé exerce habituellement la médecine générale à temps partiel, il doit conclure des accords écrits de collaboration avec d autres médecins généralistes de sa zone de médecins généralistes afin d assurer l accès permanent à la médecine générale. Au cas où des accords écrits sont conclus dans le cadre d un réseau ou dans le cadre d une pratique de groupe, ceux-ci sont notifiés au Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement au moyen d un formulaire préétabli, en vue d être intégrés et tenus à jour dans la banque de données fédérale des professionnels des soins de santé. 7) Au minimum une fois sur une période de cinq années consécutives, le médecin généraliste agréé totalise individuellement au moins 500 contacts-patients par an. Par contact-patient, on entend une visite à domicile, une consultation dans le cadre de la pratique ou un avis médical qui a donné lieu à la délivrance d une attestation de soins donnés. La vérification de ces contacts se fait par l Institut national d assurance maladie-invalidité ou par toute autre institution qui peut faire la preuve de dispensation de soins. 8) Le médecin généraliste agréé entretient et développe régulièrement ses connaissances, sa compétence et sa performance médicale de manière à pouvoir dispenser des soins de santé conformément aux données actuelles de la science. La preuve de l accréditation, organisée dans le cadre de l Institut national d assurance maladie-invalidité, peut servir d élément de vérification. À défaut, le médecin lui-même apporte des éléments de vérification équivalents à 20 heures de formation continue par an, reconnues par la commission d agrément des médecins généralistes. d. Peut-on retirer un agrément? L agrément peut être retiré par le Ministre de la Santé publique après avis de la commission d agrément si l intéressé(e) ne remplit plus les critères d agrément. La décision du retrait de l agrément est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Un recours est possible de même qu une demande de nouvel agrément. e. Le médecin généraliste doit-il participer à un service de garde? Il est légalement obligatoire de participer aux services de garde organisés pendant le week-end (48 heures) ou lors des jours fériés légaux (24 heures par jour férié) 7. Les cercles de médecins généralistes chargés de l organisation du service de garde peuvent également, de leur propre initiative et sur base volontaire, organiser des services de garde en dehors des périodes obligatoires. Lors des services de garde, les dispositions normales de la nomenclature restent applicables. Des numéros spécifiques sont prévus pour les prestations effectuées le dimanche et les jours fériés, après 18 heures et la nuit. Au cours du service de garde officiel, le médecin généraliste doit appliquer les tarifs de l accord même s il n est pas conventionné (voir aussi la rubrique I.7 L accord national médico-mutualiste ). f. Quelle indemnité est prévue pour la participation à un service de garde? Pour le service de garde obligatoire, des honoraires de disponibilité sont prévus 8 (montant forfaitaire par 12 ou 24 heures). Sur la base des informations trimestrielles transmises par le responsable du service de garde ou par le cercle de médecins généralistes agréés, l INAMI effectuera le paiement des honoraires de disponibilité. Ces honoraires sont, pour des raisons déontologiques, réservés à celui qui a effectivement assuré le service de garde et pas, par exemple, au maître de stage d un MGFP ne fonctionnant que comme superviseur. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Honoraires de disponibilité en ligne. disponibilité@inami.fgov.be - Tél. : 02/ Fax. : 02/ Art. 9, 1er de l A.R. n 78 du Honoraires de disponibilité : A.R. du I. Cadre légal d activité - Novembre

9 i 3. Quelles sont les compétences que le médecin généraliste doit posséder? La loi 1 stipule que : La médecine générale est une discipline scientifique et universitaire spécifique qui comprend un contenu propre d enseignement, une recherche scientifique, des niveaux de preuve et une pratique. Il s agit d une spécialité clinique orientée vers la première ligne. Les candidats médecins généralistes doivent, à l issue de leur formation en médecine générale, avoir acquis et développé des compétences spécifiques suffisantes dans les domaines suivants : Compétences relatives à la dispensation des soins Le médecin généraliste doit connaître : - le déroulement normal de la vie d un individu - le développement biologique et psychosocial normal - l épidémiologie et l évolution naturelle des maladies, telles qu elles se présentent dans la pratique de la médecine générale - la manière dont les patients réagissent face à la maladie et à leur état de santé - les influences culturelles, religieuses, ethniques sur les aspects de santé et de maladie - l impact des développements sociaux et de la situation professionnelle sur la maladie et l état de santé. Il doit pouvoir intégrer les principes d evidence based medecine dans la résolution de problèmes lors des contacts médecin-patient. Il doit pouvoir intégrer, dans les contacts médecin-patient, les aptitudes de base suivantes : - travailler de façon à la fois systématique et orientée dans le cadre de la réponse à apporter à la demande d aide du patient - comprendre les aspects relationnels de la relation médecin-patient et appréhender correctement les aspects psychosociaux - adopter un comportement adéquat au niveau somatique - jouer un rôle de coordinateur et de guide dans le processus de soins. Il doit pouvoir faire un usage adéquat de méthodes d enregistrement appropriées pour leur usage dans le processus de dispensation des soins ainsi que dans la prévention. Compétences afférentes à certaines catégories de patients, troubles et affections Le médecin généraliste doit avoir une connaissance suffisante des problèmes aigus et chroniques importants du fait de leur prévalence ou de leur gravité, ceci à tous les âges de la vie, dans la population en général. Le médecin généraliste portera particulièrement attention aux groupes suivants : les femmes enceintes, les nouveau-nés, les nourrissons, les enfants, la population adulte active y compris les groupes socialement vulnérables, les personnes âgées, les malades chroniques, les personnes en fin de vie. Compétences logistiques Le médecin généraliste doit avoir acquis les connaissances, aptitudes et attitudes critiques qui lui seront nécessaires pour évaluer la littérature médicale et la formation médicale continue ainsi que pour entretenir sa compétence professionnelle. Il doit pouvoir développer une pratique scientifiquement fondée. Il doit pouvoir collaborer avec d autres disciplines et fonctionner dans une pratique en réseau de soins, en particulier dans le cadre de l approche des soins à domicile, des soins palliatifs, des soins aux personnes âgées et dans des structures de soins à visée préventive. Il doit pouvoir exercer dans le respect de l éthique médicale. Compétences relatives au fonctionnement personnel Le médecin généraliste doit être conscient de ses modes de fonctionnement personnels et de ses systèmes de valeurs de façon à se positionner dans un cadre thérapeutique médical, dans le respect des systèmes de valeurs et de l autonomie de ses patients. 1. Annexe de l A.M. du I. Cadre légal d activité - Novembre 2006

10 4. Accréditation a. Le principe de l accréditation L accréditation peut être assimilée à une forme de label de qualité que les médecins reçoivent lorsqu ils suivent régulièrement des formations complémentaires et gèrent leur pratique en respectant des normes de qualité spécifiques telles que l utilisation judicieuse et socialement justifiée des moyens médicaux. L accréditation est récompensée financièrement. b. Que faut-il faire pour obtenir l accréditation? Au niveau de la pratique professionnelle tenir à jour des dossiers médicaux et échanger des données avec d autres médecins traitants exercer la médecine générale à titre principal et assurer la continuité des soins avoir un seuil d activité de 1250 contacts (consultations et visites) par an ; cela signifie une moyenne de 5 par jour (ne s applique pas aux 3 premières années de la pratique) ne pas avoir reçu de remarques répétées de la part de la commission des profils participer aux initiatives d évaluation de la qualité qui sont organisées par les confrères, c est-à-dire participer aux groupes locaux d évaluation médicale (GLEM). Au niveau de la formation continue pouvoir prouver, par la feuille de présence individuelle, au moins 200 UFC (unités de formation continue) par période de 12 mois, dont au minimum 30 UFC d éthique et d économie. être membre d un GLEM et participer à au moins 2 réunions par an. Les groupes locaux d évaluation médicale sont créés à l initiative des médecins généralistes et sont composés de minimum 8 et de maximum 25 médecins. Le médecin généraliste ne peut être membre que d un seul GLEM. + c. Un médecin généraliste débutant peut-il obtenir son accréditation? Un médecin débutant peut obtenir une accréditation pour une durée d un an. Pour l obtenir, il doit s inscrire auprès d un GLEM et introduire, dans les 3 mois qui suivent l obtention de son agrément, une demande d accréditation provisoire auprès du Service des soins de santé de l INAMI, section relations avec les médecins. Le formulaire de demande est disponible sur le site de l INAMI http :// dans rubrique Dispensateurs de soins Médecins Accréditation Accréditation individuelle. d. Un médecin déjà installé peut-il demander à tout moment son accréditation? Si le médecin remplit les conditions mentionnées ci-dessus, il peut toujours introduire sa demande auprès de la section précitée du Service des soins de santé de l INAMI. Le formulaire de demande est disponible sur le site de l INAMI http :// dans rubrique Dispensateurs de soins Médecins Accréditation Accréditation individuelle. e. Quelle est la durée de validité de l accréditation? L accréditation est valable à partir du premier jour du mois qui suit l approbation de la demande et est valable pour une durée de 3 ans. A l approche de l échéance, une demande de prolongation doit-être faite par le médecin. f. Quels sont les avantages liés à l accréditation? Hormis l impact favorable sur la qualité de la pratique professionnelle, l accréditation donne droit à : une indemnité forfaitaire annuelle une majoration des honoraires pour la consultation et la visite, sans modification du ticket modérateur. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Accréditation. info.accredit@inami.fgov.be - Tél. : 02/ ou 02/ I. Cadre légal d activité - Novembre

11 5. Quelle est la responsabilité sociale et financière du médecin? a. Le médecin peut-il déterminer librement de quel traitement ou de quels examens son patient a besoin? + + La déontologie prévoit également l obligation de tenir compte des moyens que la société met à disposition pour exercer la médecine (voir les articles 36 et 99 à 103 du code de déontologie médicale sur le site Les dispensateurs autres que les médecins et les dentistes doivent eux aussi s abstenir d exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge de l assurance soins de santé. L art. 73, 1 er de la loi relative à l assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le (loi SSI) prévoit une liberté thérapeutique dans certaines limites : Le médecin et le praticien de l art dentaire apprécient en conscience et en toute liberté les soins dispensés aux patients. Ils veilleront à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l intérêt et dans le respect des droits du patient et tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition par la société. Ils s abstiennent de prescrire, d exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge du régime d assurance obligatoire soins de santé et indemnités. La loi prévoit la possibilité d infliger des sanctions si un médecin prescrit, exécute ou fait exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses. Le caractère inutilement onéreux ou superflu est évalué de 2 façons. Sur base des indicateurs et des recommandations : pour une prestation, l évaluation est faite sur base d un ou de plusieurs indicateurs de déviation manifeste définis par le Conseil national de la promotion de la qualité par rapport à des recommandations de bonne pratique médicale pour les spécialités pharmaceutiques soumises à des conditions de remboursement spécifiques avec contrôle a posteriori, l évaluation 1 est faite sur la base des recommandations de la Commission de remboursement des médicaments et des indicateurs définis par le Comité d évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments 2. Les indicateurs précités permettent de déterminer le seuil au-delà duquel le profil de prescription des spécialités pharmaceutiques concernées est considéré comme manifestement déviant par rapport aux recommandations visées ici (voir aussi II.6.e). À défaut d indicateurs de déviation manifeste visés aux 2 points ci-dessus, la pratique est comparée avec la pratique de dispensateurs normalement prudents et diligents placés dans des circonstances similaires 3. Il est tenu compte entre autres d informations scientifiques acceptées par des associations et institutions scientifiques qui bénéficient d une notoriété générale. b. Le médecin peut-il librement hospitaliser son patient? L hospitalisation engendre souvent des surcoûts pour l assurance soins de santé. La loi prévoit donc des conditions d hospitalisation : Lorsqu il n est pas possible, de manière ambulatoire, de poser un diagnostic, d appliquer une thérapeutique ou d isoler un malade contagieux, le bénéficiaire peut être hospitalisé dans un service hospitalier agréé à cet effet c. Quelles sont les répercussions financières pour le médecin et son patient si des prestations sont indûment remboursées par l assurance soins de santé? La responsabilité financière est déterminée par la loi 5 : Lorsque des prestations sont remboursées indûment à un bénéficiaire du fait que le dispensateur ne possède pas la qualification requise ou ne s est pas conformé aux dispositions légales ou règlementaires, celui-ci est tenu au remboursement. Si, toutefois, les honoraires relatifs aux prestations octroyées indûment n ont pas été payés, le dispensateur de soins et le bénéficiaire qui a reçu les soins sont solidairement responsables du remboursement des prestations octroyées indûment (NDLR : L entièreté du montant de la prestation doit donc être remboursé). En régime du tiers payant, les prestations de l assurance soins de santé payées indûment sont remboursées par le dispensateur de soins qui ne s est pas conformé aux dispositions légales ou règlementaires. Lorsque les prestations ont été perçues, pour son propre compte, par une personne physique ou morale, celle-ci est solidairement tenue au remboursement avec le dispensateur de soins. 6 I. Cadre légal d activité - Novembre Art. 141, 2 de la loi SSI 2. Institué par l arrêté royal du Art. 141, 3 de la loi SSI 4. Règlement du , art. 7, 1 5. Art. 164 de la loi SSI. Les mises en évidence sont de la rédaction.

12 6. Le dispensateur de soins et l INAMI a. L INAMI MISSIONS L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique de sécurité sociale. L INAMI veut gérer au mieux les moyens que la société met à la disposition de l assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI), dans le cadre légal et en concertation avec les acteurs concernés (les partenaires sociaux, les mutualités, les dispensateurs de soins,...), de sorte que : la population ait accès aux soins de santé nécessaires, que ces soins soient de bonne qualité et effi caces et qu ils soient dispensés aux tarifs convenus les assurés sociaux - travailleurs salariés et travailleurs indépendants - bénéfi cient d un revenu de remplacement adéquat en cas d incapacité de travail ou de maternité, avec une possibilité de réinsertion sociale les activités des dispensateurs de soins et des mutualités soient fi nancées de manière adéquate les moyens destinés à l assurance SSI soient utilisés correctement et que les obligations légales soient respectées par tous les intéressés. STRUCTURE L INAMI est structuré en 5 services : les Services généraux de support le Service des soins de santé responsable de la gestion de l assurance soins de santé le Service des indemnités responsable de la gestion de l incapacité de travail, de l assurance maternité et des allocations pour frais funéraires le Service d évaluation et de contrôle médicaux qui veille à l application de la législation relative à l INAMI (au niveau de la pratique professionnelle) le Service du contrôle administratif qui effectue le contrôle administratif entre autres au niveau des mutualités. Comité général de gestion Administrateur général & administrateur général adjoint conseil général comité de l assurance comités de gestion régime général régime des travailleurs indépendants ouvriers mineurs comité comité service des soins de santé service des indemnités service d évaluation et de contrôle médicaux service du contrôle administratif services généraux de support I. Cadre légal d activité - Novembre

13 b. Le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) L objectif du SECM est de contribuer à une utilisation optimale des moyens de l assurance SSI. Pour atteindre cet objectif, le Service applique 3 stratégies : INFORMATION Dans le cadre de la politique globale d information de l INAMI, le SECM souhaite donner une meilleure information aux dispensateurs de soins pour prévenir les infractions à la législation commises par ignorance. Quelques exemples : information aux dispensateurs de soins concernant les modifications apportées à la législation (par Internet et au moyens de circulaires) mise à disposition d informations pertinentes sur le site internet de l INAMI (législation, nomenclature, produits pharmaceutiques,...) rédaction de brochures pratiques et lisibles pour les dispensateurs de soins débutants feed-back sur les résultats des activités d évaluation et de contrôle afin d attirer l attention des dispensateurs de soins sur les (éventuelles) infractions à la législation. ÉVALUATION Lors de l évaluation, le SECM examine la pratique professionnelle d un groupe de dispensateurs sélectionnés sur la base de critères tels que la discipline exercée, la géographie, l attitude de prescripteur ou encore la consommation médicale. Il ne passe donc pas au crible la pratique du dispensateur de soins individuel. Le but de l évaluation est essentiellement préventif et vise à informer les dispensateurs de soins au sujet des déviances qui ont été constatées chez eux. CONTRÔLE Le SECM a également pour mission de vérifier si les prestations de l assurance SSI et de l assurance indemnités ont été effectuées conformément aux dispositions légales par les dispensateurs de soins individuels ou par les établissements de soins. En cas de constat d infraction, des sanctions peuvent éventuellement être infligées. Les prestations font l objet d une enquête sur 3 niveaux : réalité et conformité : la prestation a-t-elle bien été effectuée et l a-t-elle été conformément à toutes les dispositions et obligations légales? Les infractions commises dans ce domaine sont toujours sanctionnées par le remboursement des prestations indûment portées en compte et éventuellement par une amende. consommation : voir rubrique I.5 Quelle est la responsabilité sociale et financière du médecin?. administratif : les infractions de nature purement administrative sont uniquement sanctionnées par une amende après avertissement. Le contrôle s opère selon des procédures strictement déterminées par la loi 1. Web : http :// Voir rubrique Présentation de l INAMI. 1. Art. 141 de la loi SSI 8 I. Cadre légal d activité - Novembre 2006

14 7. L accord national médico-mutualiste a. Contenu Cet accord fixe essentiellement les tarifs qui peuvent être portés en compte par le dispensateur de soins qui y adhère, ainsi que les avantages sociaux qui lui seront accordés. L accord est conditionné budgétairement. Il prévoit donc des mesures de correction en cas de dépassement des objectifs budgétaires. L accord peut porter sur d autres éléments tels que le régime du tiers payant ou le ticket modérateur. L accord peut également contenir des objectifs ou une déclaration de principe concernant l organisation des soins de santé comme par exemple, la collaboration entre le généraliste et le spécialiste, le dossier médical global, les conditions de qualité. b. Aspects juridiques La Commission nationale médico-mutualiste (CNMM), également appelée Médico-Mut., conclut un accord ou une convention, généralement pour une durée de 2 ans. Cet accord doit être approuvé par le Comité de l assurance 1 du Service des soins de santé (principal organe exécutif), par la Commission de contrôle budgétaire et par le Conseil général du service des soins de santé de l INAMI. L accord en question est publié au Moniteur belge. Il est ensuite transmis à tous les médecins. Il entre en vigueur 2 45 jours après sa publication au Moniteur belge si le pourcentage de médecins ayant notifié leur refus (par lettre recommandée et dans un délai de 30 jours après la publication) n excède pas 40%. L accord est applicable par arrondissement administratif où il n a pas été rejeté. c. Refus d adhésion ou adhésion partielle Le refus d adhésion ou l adhésion partielle doivent être notifiés dans les 30 jours qui suivent la publication de l accord au Moniteur belge par lettre recommandée à l adresse suivante : Commission nationale médico-mutualiste Service des soins de santé de l INAMI Avenue de Tervueren BRUXELLES Pour le médecin généraliste, l adhésion partielle doit porter au moins sur les consultations au cabinet du médecin - qui totalisent au moins 10 heures par semaine réparties sur au moins 3 jours ou - qui totalisent au moins trois-quarts de l activité professionnelle. Le médecin qui ne refuse pas l adhésion est conventionné d office 3 pour l ensemble de son activité professionnelle. La dénonciation en cours d accord est possible conformément à une procédure établie. Pour plus d informations, voir également II.2.d, rubrique Dois-je respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature? Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Informations générales Accord médico-mutualiste. 1. Art. 22 de la loi SSI 2. Art. 50, 3 de la loi SSI 3. Art. 50, 3 de la loi SSI I. Cadre légal d activité - Novembre

15 8. Avantages financiers a. Avantage financier lié à l adhésion à l accord médico-mutualiste (statut social) En adhérant à l accord médico-mutualiste, le médecin peut bénéficier d avantages sociaux en vue de la constitution d un capital en cas d invalidité et/ou de retraite et/ou de décès. En pratique, cela signifie que Service des soins de santé de l INAMI verse, pour le médecin, à la compagnie d assurance pension de son choix, une cotisation annuelle. A titre indicatif, en 2006, le montant du statut social était fixé à : 3 141,98 pour les médecins qui sont réputés de plein droit avoir adhéré à l accord médico-mutualiste pour leur activité professionnelle complète 1 860,16 pour les médecins qui ont adhéré partiellement à l accord. b. Le Fonds d impulsion pour la médecine générale (Impulseo) Depuis quelques années, le nombre de médecins qui passent le cap de l ouverture d un cabinet de médecine générale est en baisse dans tout le pays, et plus particulièrement dans certaines zones à densité moindre. Le budget de l assurance soins de santé a donc prévu un Fonds d impulsion pour la médecine générale. L INAMI a confié la gestion des contrats de financement au Fonds de Participation qui a une expertise en la matière et qui peut également accorder un prêt complémentaire. Pour le médecin généraliste, ces aides financières se présentent sous la forme d un package nommé Impulseo. Il s adresse principalement aux jeunes médecins généralistes agréés, mais aussi à tous les généralistes agréés qui choisissent d implanter ou de déménager leur cabinet dans une zone nécessitant la présence de médecins généralistes supplémentaires. Le montant total des aides dont un jeune généraliste peut bénéficier peut atteindre Ces aides Impulseo sont de 3 ordres : le financement du Fonds d impulsion. Celui-ci est composé de 2 volets : - un prêt avantageux de : pas d intérêts, aucune garantie exigée et remboursement en 5 ans avec une année de franchise de remboursement du capital. Celui-ci est accessible aux généralistes agrées depuis moins de 4 ans, et qui choisissent d ouvrir leur cabinet après le une prime non remboursable de pour toute nouvelle installation dans une zone reconnue comme comptant un nombre trop faible de médecins généralistes (la liste est disponible sur le site de l INAMI). Cette prime est quant à elle destinée à tous les médecins généralistes, qu il s agisse d une première installation ou d un déménagement. le Fonds de participation peut accorder un prêt complémentaire (uniquement aux médecins généralistes indépendants). Celui-ci peut aller jusqu à , cette fois avec intérêts, mais à des taux restant faibles : 3% par an les 2 premières années et 4% les 3 années suivantes. Il n y a pas non plus de garantie exigée. des structures spécialisées dans l aide aux starters peuvent fournir un accompagnement gratuit pendant 18 mois au médecin qui en ressent le besoin. Ces structures peuvent également fournir une aide à la préparation de la demande auprès du Fonds de participation. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Fonds d impulsion. ou http :// - Voir rubrique Impulseo Des informations sont également disponibles auprès des cercles de médecins. 10 I. Cadre légal d activité - Novembre 2006

16 c. Intervention dans le cadre de l utilisation de la télématique et de la gestion électronique des dossiers médicaux Le médecin généraliste agréé peut obtenir une intervention annuelle de la part de l INAMI dans les frais des logiciels qui sont utilisés pour la gestion électronique des dossiers médicaux. Seuls les logiciels qui ont été acceptés par la Commission Nationale Médico-Mutualiste entrent en ligne de compte pour une intervention. Le médecin généraliste agréé introduit une demande d intervention auprès du Service des soins de santé de l INAMI et se sert, à cet effet, du formulaire de demande disponible sur le site de l INAMI : http :// voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Informations spécifiques Dossier médical électronique Formulaire de I. Cadre légal d activité - Novembre

17 II. Attestation des prestations

18 1. Nomenclature des prestations de santé La nomenclature des prestations de santé peut être consultée sur le site internet de l INAMI http :// dans la rubrique Dispensateurs de soins Nomenclature. Seules les prestations énumérées dans la nomenclature des prestations de santé (NPS) donnent lieu à un remboursement. Parmi les prestations énumérées dans la nomenclature, seules celles effectuées par le dispensateur qualifié sont remboursées (voir ci-après). a. Que contient la nomenclature? La nomenclature énumère les prestations attestables et remboursables par l assurance soins de santé. Pour chaque prestation, la nomenclature donne l information suivante : la qualification requise pour pouvoir porter en compte la prestation à l assurance soins de santé. un numéro de 6 chiffres identifiant la prestation (ou code de nomenclature). Dans la plupart des cas, il y a 2 numéros par prestation : un pour les patients ambulatoires et un pour des patients hospitalisés. une définition : une description de la prestation même, complétée ou non par les conditions quantitatives ou qualitatives quant aux conditions de remboursement. une valeur relative qui détermine le montant du remboursement. Elle consiste en une lettre-clé et un coefficient : - la lettre-clé regroupe un certain nombre de prestations. Par exemple, M pour la kinésithérapie, W pour l art infirmier, B pour la biologie clinique, N entre autres pour des consultations et des visites. La valeur de la lettre-clé fait l objet de concertation entre les médecins et les mutualités. - le coefficient indique la valeur relative de la prestation individuelle. Le produit de la valeur de la lettre-clé multiplié par le coefficient correspond au montant maximal des honoraires qui peut être demandé lors d une garde officielle ou par le médecin conventionné (voir point Les tarifs des prestations peuvent être consultés sur le site internet de l INAMI : http :// dans la rubrique Organismes assureurs Honoraires, des prix et des remboursements. la nomenclature prévoit en outre encore des règles d application expliquant les conditions de remboursement d une ou de plusieurs prestations. Dans ce dernier cas, elles sont mentionnées normalement à la fin du chapitre. Quand on étudie un code spécifique de la nomenclature, il est donc important de prêter attention au chapitre en question jusqu à la fin. Le médecin peut effectuer des prestations non remboursées par l assurance soins de santé pour lesquelles il s estime compétent. Le coût de ces prestations est alors à charge du patient. Des règles interprétatives fixées par arrêté royal (A.R.) par le Comité de l assurance sur base de propositions du conseil technique compétent peuvent préciser la nomenclature. Les règles interprétatives peuvent être consultés sur le site web de l INAMI http ://www. inami.fgov.be, dans la rubrique Dispensateurs de soins Nomenclature (disponible en PDF et classé par article). + + Exemple Consultation d un médecin généraliste agréé, article 2 A de la nomenclature (consultations et visites). Code Définition de la prestation Lettre clé Coefficient Consultation au cabinet du médecin généraliste agréé N 8 Dans ce cas comme dans beaucoup d autres, la nomenclature mentionne des précisions à propos de cette prestation à la fin du chapitre consultations et visites : Par consultation, il faut entendre l examen du malade au cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du traitement d une affection : les honoraires fixés pour la consultation comprennent l indemnisation pour la rédaction et la signature des documents afférents à cet examen ou réclamés par le malade à l occasion de cette consultation. II. Attestation - Novembre

19 b. Quelle est la base juridique de la nomenclature? Les prestations de nature préventive et curative sont énumérées dans l article 34 de la loi relative à l assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le (également appelée loi SSI). La nomenclature actuelle (dont les numéros de codes sont composés de 6 chiffres) a été instaurée en annexe de l A.R. du établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités 1. Les adaptations sont également publiées sous forme d A.R. en faisant référence à l A.R. précité. + Le Conseil technique médical est composé pour deux tiers de praticiens issus des facultés de médecine des universités de Belgique et des organisations professionnelles représentatives du corps médical, et pour un tiers de médecins des organismes assureurs. c. Qui établit la nomenclature? La plupart du temps, ce sont les conseils techniques, dont le conseil technique médical et, le cas échéant, les commissions de conventions, qui font des propositions ou formulent des avis pour adapter le libellé de prestations de la NPS ou en ajouter de nouvelles. Sur base de ces avis et propositions, le Comité de l assurance du Service des soins de santé décide des modifications et adaptations de la nomenclature, moyennant approbation, au niveau budgétaire, du Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire. Elles sont ensuite promulguées par A.R. par le Ministre des Affaires sociales, qui peut également proposer ou refuser des modifications. Le Comité de l assurance est composé de représentants : des organismes assureurs (mutualités), chaque organisme assureur (O.A.) ayant droit à un représentant au moins des organisations représentatives du corps médical et des praticiens de l art dentaire des pharmaciens d officines, des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens biologistes des gestionnaires d établissements hospitaliers, des services et institutions, des établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle des kinésithérapeutes, des praticiens de l art infirmier et des auxiliaires paramédicaux des organisations représentatives de l ensemble des employeurs, des organisations représentatives de l ensemble des travailleurs salariés et de représentants des travailleurs indépendants. d. Le médecin généraliste doit-il respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature? + Attention : lorsqu un patient en traitement est invité à se représenter au cabinet du médecin, y compris en dehors des heures pendant lesquelles le médecin est conventionné, il a droit à l application du régime d honoraires de la première consultation. Il convient de distinguer 2 catégories de dispensateurs : LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES CONVENTIONNÉS Dans le cadre de leur convention (activité complète ou partielle), les médecins conventionnés doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature, sauf dans 2 situations : lors d exigences particulières des assurés 2, c est-à-dire : - les visites non urgentes effectuées, à la demande du patient, en dehors des heures d activité normale (c est-à-dire avant 8h et après 18 h) - l appel d un assuré qui entraîne un déplacement inhabituellement important pour le médecin - les appels pendant la nuit, le week-end ou les jours fériés quand le médecin n est pas de garde et qu il est établi que le service de garde organisé localement est suffisant - les consultations données sur rendez-vous en dehors des heures de consultation prévues ou qui perturbent leur déroulement normal. quand les revenus du ménage ou du titulaire dépassent certains montants fixés dans l accord national médico-mutualiste (disposition particulière qui est rarement appliquée par le corps médical) A.R. du Voir accord médico-mutualiste du Art de la loi SSI 2 II. Attestation - Novembre 2006

20 Le médecin conventionné pour l entièreté ou pour une partie de son activité doit afficher dans sa salle d attente les jours et les heures pendant lesquels il applique les honoraires conventionnés et ceux pendant lesquels il ne les applique pas. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES NON CONVENTIONNÉS Ceux-ci doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature pendant un service de garde organisé. Des règles particulières sont applicables pour les admissions en établissement hospitalier. Les dispensateurs de soins sont censés respecter les honoraires conventionnés lorsqu ils n ont pas informé au préalable les assurés des jours et heures pour lesquels ils n ont pas adhéré aux accords Art de la loi SSI II. Attestation - Novembre

21 2. Que peut attester et prescrire un médecin en fonction de sa qualification? La nomenclature fixe la qualification requise pour pouvoir porter en compte les prestations à l assurance obligatoire soins de santé 1. De nouvelles dispositions sont applicables à partir du a. Ayant la qualification médecin On distingue 2 types de médecins : ceux inscrits à l Ordre des médecins après le : DÉFINITION Médecin qui est inscrit à l Ordre (et inscrit comme tel à l INAMI) après le et qui exerce une activité médicale autre que celle exercée par : le médecin de médecine générale le médecin généraliste agréé le médecin stagiaire le médecin spécialiste 3 QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Ce médecin a uniquement le droit de prescrire des produits pharmaceutiques. ceux inscrits à l Ordre des médecins avant le : DÉFINITION Médecin inscrit à l Ordre des médecins (et inscrit comme tel à l INAMI) avant le et qui exerçait la médecine sans être porteur d un certificat de formation complémentaire délivré par le Ministre de la Santé publique dont la situation n est pas réglée par la réglementation fixant les critères d agrément des médecins généralistes 4. QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Ce médecin conserve uniquement le droit de faire des consultations et, sauf les exceptions prévues par la loi, des prescriptions. 1. Art. 2.D-E de la nomenclature des prestations de soins (NPS) 2. A.R du Tel que repris dans la liste de l article 10, 1 er de l A.R. du Art. 9 à 14 de l A.M. du II. Attestation - Novembre 2006

22 b. Ayant la qualification médecin généraliste avec droits acquis DÉFINITION Médecin qui est inscrit à l Ordre des médecins avant le et qui exerçait la médecine générale sans être porteur d un certificat de formation complémentaire délivré par le Ministre de la Santé publique et dont la situation n est pas réglée par une des dispositions de l arrêté ministériel du fixant les critères d agrément des médecins généralistes. Numéros INAMI se terminant par 001 et 002. QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? les prescriptions autorisées sauf les restrictions prévues par la législation SSI les prestations suivantes mentionnées dans la nomenclature : - la consultation et éventuellement, le supplément de consultation d urgence - les visites et éventuellement, le supplément d urgence - les soins courants techniques de l article 3, sauf les prestations spécifiquement réservées aux médecins généralistes agréés ou aux médecins spécialistes - certaines prestations de biologie clinique (un agrément supplémentaire pour le laboratoire est requis) - les prestations de l art. 9b du chapitre IV Accouchements, qui ne requièrent pas la qualification de médecin spécialiste - les prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste mais qui sont marquées dans la nomenclature par le signe dans différents chapitres, (par exemple les articles 11 Prestations spéciales générales, 14a Chirurgie générale, du chapitre V Prestations techniques médicales spécialisées ) - le supplément pour les prestations techniques d urgence (pour autant que les conditions prévues dans la nomenclature aient été respectées) - l aide opératoire au cours des prestations chirurgicales ou des prestations interventionnelles sous contrôle d imagerie médicale dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I la surveillance des bénéficiaires hospitalisés, sous les codes spécifiques mentionnés dans l art de la NPS. c. Ayant la qualification médecin généraliste agréé DÉFINITION Médecin qui est reconnu comme tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier. Numéros INAMI se terminant par ou QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Toutes les prestations du médecin généraliste avec droits acquis, en utilisant un code de nomenclature spécifique pour les visites et consultations tel que spécifié au chapitre II de la NPS Le dossier médical global (DMG) (voir aussi la rubrique IV.5) 5. Art. 9 à 14 de l A.M. du Art NPS II. Attestation - Novembre