Infobox INAMI LA RÉGLEMENTATION DÉCRYPTÉE POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

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1 Infobox INAMI LA RÉGLEMENTATION DÉCRYPTÉE POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

2 Introduction La présente brochure a pour objectif d apporter une réponse aux questions les plus essentielles que peut se poser le médecin généraliste, en particulier le débutant. Elle n a pas pour objectif d apporter une réponse à toutes les questions ou situations qui peuvent être posées ou se présenter dans la pratique quotidienne de la médecine. Elle ne prétend pas non plus se substituer à la réglementation existante en la matière. C est pourquoi, cette brochure fait, le plus souvent possible, référence aux textes officiels. La brochure est disponible sous format électronique, d une façon actualisée, et est envoyée sous forme de classeur aux médecins débutants. Le meilleur moyen d être au courant des dernières évolutions de la législation et de la présente brochure est de consulter régulièrement le site web de l INAMI : Bonne lecture! Le Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI Legal disclaimer Les informations données dans ce document ne créent aucun droit. En cas de doute ou de contestation, seule la législation en vigueur est applicable. Introduction - Novembre

3 Sommaire PARTIE I : Cadre légal d activité 1. Le médecin généraliste en formation 1 2. Conditions d exercice, agrément, garde 2 3. Compétences d un médecin généraliste 4 4. Accréditation 5 5. Responsabilité 6 6. L INAMI et le Service d Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) 7 7. Accord médico-mutualiste 9 8. Soutien financier 10 PARTIE II : Attestation 1. Nomenclature 1 2. Qualification 4 3. Dispositions restrictives 7 4. Points d attention 9 5. Comment attester? 12 PARTIE III : Prescription 1. Généralités 1 2. Prescription de kinésithérapie 3 3. Prescription de soins infirmiers 8 4. Prescription d imagerie médicale Prescription de biologie clinique Prescription de médicaments 16 PARTIE IV : Le médecin et son patient 1. Les différentes assurances 1 2. L assurabilité 2 3. Paiement des soins médicaux 2 Ticket modérateur 2 Maximum A Facturer (MAF) 3 Tiers payant 4 4. Droits du patient 6 5. Dossier médical 8 2 Sommaire - Novembre 2006

4 PARTIE V : Incapacité de travail 1. Incapacité primaire/invalidité 1 2. Incapacité de travail 1 Travailleurs salariés 1 Travailleurs indépendants 2 Fonctionnaires 3 3. Certificats d incapacité 4 4. Evaluation de l incapacité de travail 7 5. Contestation de l évaluation de l incapacité de travail 8 6. Incapacité de travail par accident et tiers responsable 9 7. Travail non autorisé pendant l incapacité 9 PARTIE VI : Communication 1. Circulaires 1 2. Site internet INAMI 1 3. Adresses de contact 2 Éditeur responsable : J. De Cock, 211 avenue de Tervueren, 1150 Bruxelles. Réalisation : Le service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI, en collaboration avec la cellule communication Graphic Design et photos : Sommaire - Novembre

5 I. Cadre légal d activité

6 1. Le médecin généraliste en formation professionnelle (M.G.F.P.) 1 En Belgique, la formation en médecine générale dure au moins 3 ans. Elle comprend un volet théorique et un volet pratique. Le volet théorique de cette formation commence lors de la 7 e année du cycle de formation de médecin. Les formations suivantes sont prévues au cours de la 7 e année du cycle de formation : un enseignement théorique spécifique en médecine générale axé sur la réalisation des objectifs finaux de la formation correspondant à au moins 8 points d étude European Credit Transfer System (ECTS): système européen de transfert et d accumulation de crédits. 12 mois de stage : 6 dans un hôpital agréé et 6 dans un cabinet de médecin généraliste agréé (correspondant à 30 points d étude E.C.T.S.). Après avoir obtenu le diplôme de médecin (au terme de 7 années d études), le volet pratique de la formation en médecine générale peut être entamé. Il comprend au moins un stage de 2 ans dans un cabinet de médecin généraliste agréé ou dans un service hospitalier. Les stages effectués dans les services hospitaliers agréés ne peuvent, au total, excéder un an ni durer plus de 6 mois au sein d un même service. Au cours de cette période, le candidat médecin doit, par an : suivre 40 heures de séminaire sous la direction de son maître de stage ; effectuer 120 heures de garde au sein du service de garde local sous la supervision de son maître de stage 2. Une formation à temps partiel est possible sous certaines conditions 3. La demande de stage doit être introduite auprès du service Agrément des professions de santé de la Direction générale Soins de santé du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPF Santé publique). Lorsque le plan de stage est accepté, le candidat médecin généraliste reçoit de l INAMI un numéro d identification. La rubrique attestation décrit comment attester des prestations pendant la période de stage (voir II.3.e). Les formations, y compris les formations professionnelles, sont une compétence des Communautés. Les centres universitaires de médecine générale et le centre interuniversitaire de formation en médecine générale sont chargés de l organisation des cours de formation dans ce domaine. Les conditions relatives à la formation en médecine générale, le contrôle du respect de ces conditions et l agrément donnant accès au régime national de sécurité sociale sont de la compétence du Ministre de la Santé publique. + CHAQUE PRESTATAIRE DE SOINS REÇOIT DE L INAMI UN NUMÉRO D IDENTIFICATION UNIQUE, COMPOSÉ DE 11 CHIFFRES. Exemple et explication d un numéro Discipline du dispensateur : le 1 est attribué aux médecins. Ordre provincial des médecins. Numéro individuel attribué par Ordre des médecins. Qualification du médecin. Check-digit SPF Santé publique, Direction de l Art de guérir, Médecine générale Adresse : Place Victor Horta n 40, Bte BRUXELLES Tél. : 02/ Heures d ouverture : de 9 à 12h et de 14 à 16h Web : http :// Voir rubrique Soins de santé Agrément des professions de santé Médecins généralistes. 1. Art. 1-9 de l arrêté ministériel (A.M.) du Art. 8 de l A.M. du Art. 3 de l A.M. du I. Cadre légal d activité - Novembre

7 + Un praticien ne peut plus rédiger des attestations ou des prescriptions s il est suspendu par l Ordre des médecins ou si la commission médicale provinciale a retiré son visa. 2. Conditions administratives à remplir pour pouvoir exercer la médecine générale a. De quelles conditions s agit-il? Pour pouvoir exercer la médecine générale, il faut, entre autres, remplir les conditions suivantes : être titulaire d un diplôme officiel obtenir et conserver son agrément s inscrire à l Ordre des médecins 1 dans la province où aura lieu son activité médicale principale obtenir un numéro INAMI (aucune prestation ne peut être attestée tant que l INAMI n a pas été informé de l agrément du médecin généraliste 2 ) participer à un service de garde organisé. 2 I. Cadre légal d activité - Novembre 2006 b. Comment demander l agrément de médecin généraliste? La demande d agrément professionnel doit être introduite au moyen d un formulaire préétabli mentionnant les activités accomplies, accompagné d un certificat de bonnes vie et mœurs récent (inférieur à 3 mois). Ce formulaire peut être obtenu auprès du service Agrément des professions de santé de la Direction générale Soins de santé du SPF Santé publique 3 et doit être envoyé à cette même direction par lettre recommandée adressée au Ministre de la Santé publique. La chambre compétente de la commission d agrément émet un avis à ce sujet. Le Ministre communique ensuite au candidat la décision qu il a prise. Chaque avis positif est transmis à l INAMI, après signature de l arrêté ministériel, en vue de l octroi du numéro INAMI de médecin généraliste. Une procédure de recours est prévue. c. Comment conserver l agrément de médecin généraliste? Pour conserver l agrément de médecin généraliste et maintenir le titre professionnel particulier de médecin généraliste, le médecin doit exercer la médecine générale conformément aux critères suivants, énumérés par la loi 4 : 1) Le médecin généraliste agréé dispense les soins de médecine générale dont le contenu est fixé, en se référant uniquement à des pratiques scientifiquement étayées, par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions. Le médecin généraliste agréé dispense ces soins tant au domicile du patient que dans son cabinet et prend en charge les patients sans aucune forme de discrimination. 2) Le médecin généraliste agréé communique l adresse du ou des lieu(x) où s exerce sa pratique, la liste des médecins généralistes qui y exercent ainsi que toutes données administratives utiles et actualisées, au SPF Santé publique. Celui-ci intégrera les données dans la banque de données fédérale des professionnels des soins de santé, en application de l article 35quaterdecies de l arrêté royal n 78 du 10 novembre 1967 relatif à l exercice des professions de santé. Toute modification de ces données est communiquée dans les trois mois au Service public fédéral précité. 3) Le médecin généraliste agréé constitue et tient à jour, de manière adéquate, les dossiers médicaux de ses patients. La tenue de dossiers médicaux globaux visés par l arrêté royal du 9 mars 2003 peut être considérée comme élément de vérification de cette condition d agrément. 4) Le médecin généraliste agréé participe à la dispensation des soins de santé dans le cadre du service de garde local 5. Le médecin généraliste agréé participe à la garde organisée par les cercles de médecins généralistes, comme prescrit dans l arrêté royal du 8 juillet 2002 fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. 5) Le médecin généraliste agréé assure la continuité des soins des patients qu il traite 6 : dans le cadre de la relation avec ses patients, le médecin généraliste prend toutes les mesures pour que la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ceux-ci soit poursuivie sans interruption. Pendant les périodes dans lesquelles un service de garde de médecine générale n est pas disponible, le médecin généraliste agréé prend les mesures nécessaires pour organiser la continuité des soins au profit des patients qu il traite. 1. Arrêté royal (A.R.) n 78 du , art. 2, 1 er et 7, 1er et 2 2. Art. 6, 11 du Règlement du Art. 7 de l A.M. du , art. 7 et modifications art. 21 à Art. 10 de l A.M. du Comme stipulé dans l art. 9 de l A.R. n 78 et dans l art. 5 de l A.R. du fixant les missions confiées aux cercles de médecins généralistes. 6. Conformément à l article 8, 1 er de l A.R. n 78

8 6) Le médecin généraliste agréé assure la permanence des soins. La permanence signifie pour les patients l accès aux soins de médecine générale pendant les heures normales de service (NDLR : comprises entre 8 h et 18 h). La médecine générale peut être exercée à temps plein ou à temps partiel. Si le médecin généraliste agréé exerce habituellement la médecine générale à temps partiel, il doit conclure des accords écrits de collaboration avec d autres médecins généralistes de sa zone de médecins généralistes afin d assurer l accès permanent à la médecine générale. Au cas où des accords écrits sont conclus dans le cadre d un réseau ou dans le cadre d une pratique de groupe, ceux-ci sont notifiés au Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement au moyen d un formulaire préétabli, en vue d être intégrés et tenus à jour dans la banque de données fédérale des professionnels des soins de santé. 7) Au minimum une fois sur une période de cinq années consécutives, le médecin généraliste agréé totalise individuellement au moins 500 contacts-patients par an. Par contact-patient, on entend une visite à domicile, une consultation dans le cadre de la pratique ou un avis médical qui a donné lieu à la délivrance d une attestation de soins donnés. La vérification de ces contacts se fait par l Institut national d assurance maladie-invalidité ou par toute autre institution qui peut faire la preuve de dispensation de soins. 8) Le médecin généraliste agréé entretient et développe régulièrement ses connaissances, sa compétence et sa performance médicale de manière à pouvoir dispenser des soins de santé conformément aux données actuelles de la science. La preuve de l accréditation, organisée dans le cadre de l Institut national d assurance maladie-invalidité, peut servir d élément de vérification. À défaut, le médecin lui-même apporte des éléments de vérification équivalents à 20 heures de formation continue par an, reconnues par la commission d agrément des médecins généralistes. d. Peut-on retirer un agrément? L agrément peut être retiré par le Ministre de la Santé publique après avis de la commission d agrément si l intéressé(e) ne remplit plus les critères d agrément. La décision du retrait de l agrément est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Un recours est possible de même qu une demande de nouvel agrément. e. Le médecin généraliste doit-il participer à un service de garde? Il est légalement obligatoire de participer aux services de garde organisés pendant le week-end (48 heures) ou lors des jours fériés légaux (24 heures par jour férié) 7. Les cercles de médecins généralistes chargés de l organisation du service de garde peuvent également, de leur propre initiative et sur base volontaire, organiser des services de garde en dehors des périodes obligatoires. Lors des services de garde, les dispositions normales de la nomenclature restent applicables. Des numéros spécifiques sont prévus pour les prestations effectuées le dimanche et les jours fériés, après 18 heures et la nuit. Au cours du service de garde officiel, le médecin généraliste doit appliquer les tarifs de l accord même s il n est pas conventionné (voir aussi la rubrique I.7 L accord national médico-mutualiste ). f. Quelle indemnité est prévue pour la participation à un service de garde? Pour le service de garde obligatoire, des honoraires de disponibilité sont prévus 8 (montant forfaitaire par 12 ou 24 heures). Sur la base des informations trimestrielles transmises par le responsable du service de garde ou par le cercle de médecins généralistes agréés, l INAMI effectuera le paiement des honoraires de disponibilité. Ces honoraires sont, pour des raisons déontologiques, réservés à celui qui a effectivement assuré le service de garde et pas, par exemple, au maître de stage d un MGFP ne fonctionnant que comme superviseur. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Honoraires de disponibilité en ligne. disponibilité@inami.fgov.be - Tél. : 02/ Fax. : 02/ Art. 9, 1er de l A.R. n 78 du Honoraires de disponibilité : A.R. du I. Cadre légal d activité - Novembre

9 i 3. Quelles sont les compétences que le médecin généraliste doit posséder? La loi 1 stipule que : La médecine générale est une discipline scientifique et universitaire spécifique qui comprend un contenu propre d enseignement, une recherche scientifique, des niveaux de preuve et une pratique. Il s agit d une spécialité clinique orientée vers la première ligne. Les candidats médecins généralistes doivent, à l issue de leur formation en médecine générale, avoir acquis et développé des compétences spécifiques suffisantes dans les domaines suivants : Compétences relatives à la dispensation des soins Le médecin généraliste doit connaître : - le déroulement normal de la vie d un individu - le développement biologique et psychosocial normal - l épidémiologie et l évolution naturelle des maladies, telles qu elles se présentent dans la pratique de la médecine générale - la manière dont les patients réagissent face à la maladie et à leur état de santé - les influences culturelles, religieuses, ethniques sur les aspects de santé et de maladie - l impact des développements sociaux et de la situation professionnelle sur la maladie et l état de santé. Il doit pouvoir intégrer les principes d evidence based medecine dans la résolution de problèmes lors des contacts médecin-patient. Il doit pouvoir intégrer, dans les contacts médecin-patient, les aptitudes de base suivantes : - travailler de façon à la fois systématique et orientée dans le cadre de la réponse à apporter à la demande d aide du patient - comprendre les aspects relationnels de la relation médecin-patient et appréhender correctement les aspects psychosociaux - adopter un comportement adéquat au niveau somatique - jouer un rôle de coordinateur et de guide dans le processus de soins. Il doit pouvoir faire un usage adéquat de méthodes d enregistrement appropriées pour leur usage dans le processus de dispensation des soins ainsi que dans la prévention. Compétences afférentes à certaines catégories de patients, troubles et affections Le médecin généraliste doit avoir une connaissance suffisante des problèmes aigus et chroniques importants du fait de leur prévalence ou de leur gravité, ceci à tous les âges de la vie, dans la population en général. Le médecin généraliste portera particulièrement attention aux groupes suivants : les femmes enceintes, les nouveau-nés, les nourrissons, les enfants, la population adulte active y compris les groupes socialement vulnérables, les personnes âgées, les malades chroniques, les personnes en fin de vie. Compétences logistiques Le médecin généraliste doit avoir acquis les connaissances, aptitudes et attitudes critiques qui lui seront nécessaires pour évaluer la littérature médicale et la formation médicale continue ainsi que pour entretenir sa compétence professionnelle. Il doit pouvoir développer une pratique scientifiquement fondée. Il doit pouvoir collaborer avec d autres disciplines et fonctionner dans une pratique en réseau de soins, en particulier dans le cadre de l approche des soins à domicile, des soins palliatifs, des soins aux personnes âgées et dans des structures de soins à visée préventive. Il doit pouvoir exercer dans le respect de l éthique médicale. Compétences relatives au fonctionnement personnel Le médecin généraliste doit être conscient de ses modes de fonctionnement personnels et de ses systèmes de valeurs de façon à se positionner dans un cadre thérapeutique médical, dans le respect des systèmes de valeurs et de l autonomie de ses patients. 1. Annexe de l A.M. du I. Cadre légal d activité - Novembre 2006

10 4. Accréditation a. Le principe de l accréditation L accréditation peut être assimilée à une forme de label de qualité que les médecins reçoivent lorsqu ils suivent régulièrement des formations complémentaires et gèrent leur pratique en respectant des normes de qualité spécifiques telles que l utilisation judicieuse et socialement justifiée des moyens médicaux. L accréditation est récompensée financièrement. b. Que faut-il faire pour obtenir l accréditation? Au niveau de la pratique professionnelle tenir à jour des dossiers médicaux et échanger des données avec d autres médecins traitants exercer la médecine générale à titre principal et assurer la continuité des soins avoir un seuil d activité de 1250 contacts (consultations et visites) par an ; cela signifie une moyenne de 5 par jour (ne s applique pas aux 3 premières années de la pratique) ne pas avoir reçu de remarques répétées de la part de la commission des profils participer aux initiatives d évaluation de la qualité qui sont organisées par les confrères, c est-à-dire participer aux groupes locaux d évaluation médicale (GLEM). Au niveau de la formation continue pouvoir prouver, par la feuille de présence individuelle, au moins 200 UFC (unités de formation continue) par période de 12 mois, dont au minimum 30 UFC d éthique et d économie. être membre d un GLEM et participer à au moins 2 réunions par an. Les groupes locaux d évaluation médicale sont créés à l initiative des médecins généralistes et sont composés de minimum 8 et de maximum 25 médecins. Le médecin généraliste ne peut être membre que d un seul GLEM. + c. Un médecin généraliste débutant peut-il obtenir son accréditation? Un médecin débutant peut obtenir une accréditation pour une durée d un an. Pour l obtenir, il doit s inscrire auprès d un GLEM et introduire, dans les 3 mois qui suivent l obtention de son agrément, une demande d accréditation provisoire auprès du Service des soins de santé de l INAMI, section relations avec les médecins. Le formulaire de demande est disponible sur le site de l INAMI http :// dans rubrique Dispensateurs de soins Médecins Accréditation Accréditation individuelle. d. Un médecin déjà installé peut-il demander à tout moment son accréditation? Si le médecin remplit les conditions mentionnées ci-dessus, il peut toujours introduire sa demande auprès de la section précitée du Service des soins de santé de l INAMI. Le formulaire de demande est disponible sur le site de l INAMI http :// dans rubrique Dispensateurs de soins Médecins Accréditation Accréditation individuelle. e. Quelle est la durée de validité de l accréditation? L accréditation est valable à partir du premier jour du mois qui suit l approbation de la demande et est valable pour une durée de 3 ans. A l approche de l échéance, une demande de prolongation doit-être faite par le médecin. f. Quels sont les avantages liés à l accréditation? Hormis l impact favorable sur la qualité de la pratique professionnelle, l accréditation donne droit à : une indemnité forfaitaire annuelle une majoration des honoraires pour la consultation et la visite, sans modification du ticket modérateur. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Accréditation. [email protected] - Tél. : 02/ ou 02/ I. Cadre légal d activité - Novembre

11 5. Quelle est la responsabilité sociale et financière du médecin? a. Le médecin peut-il déterminer librement de quel traitement ou de quels examens son patient a besoin? + + La déontologie prévoit également l obligation de tenir compte des moyens que la société met à disposition pour exercer la médecine (voir les articles 36 et 99 à 103 du code de déontologie médicale sur le site Les dispensateurs autres que les médecins et les dentistes doivent eux aussi s abstenir d exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge de l assurance soins de santé. L art. 73, 1 er de la loi relative à l assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le (loi SSI) prévoit une liberté thérapeutique dans certaines limites : Le médecin et le praticien de l art dentaire apprécient en conscience et en toute liberté les soins dispensés aux patients. Ils veilleront à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l intérêt et dans le respect des droits du patient et tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition par la société. Ils s abstiennent de prescrire, d exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge du régime d assurance obligatoire soins de santé et indemnités. La loi prévoit la possibilité d infliger des sanctions si un médecin prescrit, exécute ou fait exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses. Le caractère inutilement onéreux ou superflu est évalué de 2 façons. Sur base des indicateurs et des recommandations : pour une prestation, l évaluation est faite sur base d un ou de plusieurs indicateurs de déviation manifeste définis par le Conseil national de la promotion de la qualité par rapport à des recommandations de bonne pratique médicale pour les spécialités pharmaceutiques soumises à des conditions de remboursement spécifiques avec contrôle a posteriori, l évaluation 1 est faite sur la base des recommandations de la Commission de remboursement des médicaments et des indicateurs définis par le Comité d évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments 2. Les indicateurs précités permettent de déterminer le seuil au-delà duquel le profil de prescription des spécialités pharmaceutiques concernées est considéré comme manifestement déviant par rapport aux recommandations visées ici (voir aussi II.6.e). À défaut d indicateurs de déviation manifeste visés aux 2 points ci-dessus, la pratique est comparée avec la pratique de dispensateurs normalement prudents et diligents placés dans des circonstances similaires 3. Il est tenu compte entre autres d informations scientifiques acceptées par des associations et institutions scientifiques qui bénéficient d une notoriété générale. b. Le médecin peut-il librement hospitaliser son patient? L hospitalisation engendre souvent des surcoûts pour l assurance soins de santé. La loi prévoit donc des conditions d hospitalisation : Lorsqu il n est pas possible, de manière ambulatoire, de poser un diagnostic, d appliquer une thérapeutique ou d isoler un malade contagieux, le bénéficiaire peut être hospitalisé dans un service hospitalier agréé à cet effet c. Quelles sont les répercussions financières pour le médecin et son patient si des prestations sont indûment remboursées par l assurance soins de santé? La responsabilité financière est déterminée par la loi 5 : Lorsque des prestations sont remboursées indûment à un bénéficiaire du fait que le dispensateur ne possède pas la qualification requise ou ne s est pas conformé aux dispositions légales ou règlementaires, celui-ci est tenu au remboursement. Si, toutefois, les honoraires relatifs aux prestations octroyées indûment n ont pas été payés, le dispensateur de soins et le bénéficiaire qui a reçu les soins sont solidairement responsables du remboursement des prestations octroyées indûment (NDLR : L entièreté du montant de la prestation doit donc être remboursé). En régime du tiers payant, les prestations de l assurance soins de santé payées indûment sont remboursées par le dispensateur de soins qui ne s est pas conformé aux dispositions légales ou règlementaires. Lorsque les prestations ont été perçues, pour son propre compte, par une personne physique ou morale, celle-ci est solidairement tenue au remboursement avec le dispensateur de soins. 6 I. Cadre légal d activité - Novembre Art. 141, 2 de la loi SSI 2. Institué par l arrêté royal du Art. 141, 3 de la loi SSI 4. Règlement du , art. 7, 1 5. Art. 164 de la loi SSI. Les mises en évidence sont de la rédaction.

12 6. Le dispensateur de soins et l INAMI a. L INAMI MISSIONS L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique de sécurité sociale. L INAMI veut gérer au mieux les moyens que la société met à la disposition de l assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI), dans le cadre légal et en concertation avec les acteurs concernés (les partenaires sociaux, les mutualités, les dispensateurs de soins,...), de sorte que : la population ait accès aux soins de santé nécessaires, que ces soins soient de bonne qualité et effi caces et qu ils soient dispensés aux tarifs convenus les assurés sociaux - travailleurs salariés et travailleurs indépendants - bénéfi cient d un revenu de remplacement adéquat en cas d incapacité de travail ou de maternité, avec une possibilité de réinsertion sociale les activités des dispensateurs de soins et des mutualités soient fi nancées de manière adéquate les moyens destinés à l assurance SSI soient utilisés correctement et que les obligations légales soient respectées par tous les intéressés. STRUCTURE L INAMI est structuré en 5 services : les Services généraux de support le Service des soins de santé responsable de la gestion de l assurance soins de santé le Service des indemnités responsable de la gestion de l incapacité de travail, de l assurance maternité et des allocations pour frais funéraires le Service d évaluation et de contrôle médicaux qui veille à l application de la législation relative à l INAMI (au niveau de la pratique professionnelle) le Service du contrôle administratif qui effectue le contrôle administratif entre autres au niveau des mutualités. Comité général de gestion Administrateur général & administrateur général adjoint conseil général comité de l assurance comités de gestion régime général régime des travailleurs indépendants ouvriers mineurs comité comité service des soins de santé service des indemnités service d évaluation et de contrôle médicaux service du contrôle administratif services généraux de support I. Cadre légal d activité - Novembre

13 b. Le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) L objectif du SECM est de contribuer à une utilisation optimale des moyens de l assurance SSI. Pour atteindre cet objectif, le Service applique 3 stratégies : INFORMATION Dans le cadre de la politique globale d information de l INAMI, le SECM souhaite donner une meilleure information aux dispensateurs de soins pour prévenir les infractions à la législation commises par ignorance. Quelques exemples : information aux dispensateurs de soins concernant les modifications apportées à la législation (par Internet et au moyens de circulaires) mise à disposition d informations pertinentes sur le site internet de l INAMI (législation, nomenclature, produits pharmaceutiques,...) rédaction de brochures pratiques et lisibles pour les dispensateurs de soins débutants feed-back sur les résultats des activités d évaluation et de contrôle afin d attirer l attention des dispensateurs de soins sur les (éventuelles) infractions à la législation. ÉVALUATION Lors de l évaluation, le SECM examine la pratique professionnelle d un groupe de dispensateurs sélectionnés sur la base de critères tels que la discipline exercée, la géographie, l attitude de prescripteur ou encore la consommation médicale. Il ne passe donc pas au crible la pratique du dispensateur de soins individuel. Le but de l évaluation est essentiellement préventif et vise à informer les dispensateurs de soins au sujet des déviances qui ont été constatées chez eux. CONTRÔLE Le SECM a également pour mission de vérifier si les prestations de l assurance SSI et de l assurance indemnités ont été effectuées conformément aux dispositions légales par les dispensateurs de soins individuels ou par les établissements de soins. En cas de constat d infraction, des sanctions peuvent éventuellement être infligées. Les prestations font l objet d une enquête sur 3 niveaux : réalité et conformité : la prestation a-t-elle bien été effectuée et l a-t-elle été conformément à toutes les dispositions et obligations légales? Les infractions commises dans ce domaine sont toujours sanctionnées par le remboursement des prestations indûment portées en compte et éventuellement par une amende. consommation : voir rubrique I.5 Quelle est la responsabilité sociale et financière du médecin?. administratif : les infractions de nature purement administrative sont uniquement sanctionnées par une amende après avertissement. Le contrôle s opère selon des procédures strictement déterminées par la loi 1. Web : http :// Voir rubrique Présentation de l INAMI. 1. Art. 141 de la loi SSI 8 I. Cadre légal d activité - Novembre 2006

14 7. L accord national médico-mutualiste a. Contenu Cet accord fixe essentiellement les tarifs qui peuvent être portés en compte par le dispensateur de soins qui y adhère, ainsi que les avantages sociaux qui lui seront accordés. L accord est conditionné budgétairement. Il prévoit donc des mesures de correction en cas de dépassement des objectifs budgétaires. L accord peut porter sur d autres éléments tels que le régime du tiers payant ou le ticket modérateur. L accord peut également contenir des objectifs ou une déclaration de principe concernant l organisation des soins de santé comme par exemple, la collaboration entre le généraliste et le spécialiste, le dossier médical global, les conditions de qualité. b. Aspects juridiques La Commission nationale médico-mutualiste (CNMM), également appelée Médico-Mut., conclut un accord ou une convention, généralement pour une durée de 2 ans. Cet accord doit être approuvé par le Comité de l assurance 1 du Service des soins de santé (principal organe exécutif), par la Commission de contrôle budgétaire et par le Conseil général du service des soins de santé de l INAMI. L accord en question est publié au Moniteur belge. Il est ensuite transmis à tous les médecins. Il entre en vigueur 2 45 jours après sa publication au Moniteur belge si le pourcentage de médecins ayant notifié leur refus (par lettre recommandée et dans un délai de 30 jours après la publication) n excède pas 40%. L accord est applicable par arrondissement administratif où il n a pas été rejeté. c. Refus d adhésion ou adhésion partielle Le refus d adhésion ou l adhésion partielle doivent être notifiés dans les 30 jours qui suivent la publication de l accord au Moniteur belge par lettre recommandée à l adresse suivante : Commission nationale médico-mutualiste Service des soins de santé de l INAMI Avenue de Tervueren BRUXELLES Pour le médecin généraliste, l adhésion partielle doit porter au moins sur les consultations au cabinet du médecin - qui totalisent au moins 10 heures par semaine réparties sur au moins 3 jours ou - qui totalisent au moins trois-quarts de l activité professionnelle. Le médecin qui ne refuse pas l adhésion est conventionné d office 3 pour l ensemble de son activité professionnelle. La dénonciation en cours d accord est possible conformément à une procédure établie. Pour plus d informations, voir également II.2.d, rubrique Dois-je respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature? Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Informations générales Accord médico-mutualiste. 1. Art. 22 de la loi SSI 2. Art. 50, 3 de la loi SSI 3. Art. 50, 3 de la loi SSI I. Cadre légal d activité - Novembre

15 8. Avantages financiers a. Avantage financier lié à l adhésion à l accord médico-mutualiste (statut social) En adhérant à l accord médico-mutualiste, le médecin peut bénéficier d avantages sociaux en vue de la constitution d un capital en cas d invalidité et/ou de retraite et/ou de décès. En pratique, cela signifie que Service des soins de santé de l INAMI verse, pour le médecin, à la compagnie d assurance pension de son choix, une cotisation annuelle. A titre indicatif, en 2006, le montant du statut social était fixé à : 3 141,98 pour les médecins qui sont réputés de plein droit avoir adhéré à l accord médico-mutualiste pour leur activité professionnelle complète 1 860,16 pour les médecins qui ont adhéré partiellement à l accord. b. Le Fonds d impulsion pour la médecine générale (Impulseo) Depuis quelques années, le nombre de médecins qui passent le cap de l ouverture d un cabinet de médecine générale est en baisse dans tout le pays, et plus particulièrement dans certaines zones à densité moindre. Le budget de l assurance soins de santé a donc prévu un Fonds d impulsion pour la médecine générale. L INAMI a confié la gestion des contrats de financement au Fonds de Participation qui a une expertise en la matière et qui peut également accorder un prêt complémentaire. Pour le médecin généraliste, ces aides financières se présentent sous la forme d un package nommé Impulseo. Il s adresse principalement aux jeunes médecins généralistes agréés, mais aussi à tous les généralistes agréés qui choisissent d implanter ou de déménager leur cabinet dans une zone nécessitant la présence de médecins généralistes supplémentaires. Le montant total des aides dont un jeune généraliste peut bénéficier peut atteindre Ces aides Impulseo sont de 3 ordres : le financement du Fonds d impulsion. Celui-ci est composé de 2 volets : - un prêt avantageux de : pas d intérêts, aucune garantie exigée et remboursement en 5 ans avec une année de franchise de remboursement du capital. Celui-ci est accessible aux généralistes agrées depuis moins de 4 ans, et qui choisissent d ouvrir leur cabinet après le une prime non remboursable de pour toute nouvelle installation dans une zone reconnue comme comptant un nombre trop faible de médecins généralistes (la liste est disponible sur le site de l INAMI). Cette prime est quant à elle destinée à tous les médecins généralistes, qu il s agisse d une première installation ou d un déménagement. le Fonds de participation peut accorder un prêt complémentaire (uniquement aux médecins généralistes indépendants). Celui-ci peut aller jusqu à , cette fois avec intérêts, mais à des taux restant faibles : 3% par an les 2 premières années et 4% les 3 années suivantes. Il n y a pas non plus de garantie exigée. des structures spécialisées dans l aide aux starters peuvent fournir un accompagnement gratuit pendant 18 mois au médecin qui en ressent le besoin. Ces structures peuvent également fournir une aide à la préparation de la demande auprès du Fonds de participation. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Fonds d impulsion. ou http :// - Voir rubrique Impulseo Des informations sont également disponibles auprès des cercles de médecins. 10 I. Cadre légal d activité - Novembre 2006

16 c. Intervention dans le cadre de l utilisation de la télématique et de la gestion électronique des dossiers médicaux Le médecin généraliste agréé peut obtenir une intervention annuelle de la part de l INAMI dans les frais des logiciels qui sont utilisés pour la gestion électronique des dossiers médicaux. Seuls les logiciels qui ont été acceptés par la Commission Nationale Médico-Mutualiste entrent en ligne de compte pour une intervention. Le médecin généraliste agréé introduit une demande d intervention auprès du Service des soins de santé de l INAMI et se sert, à cet effet, du formulaire de demande disponible sur le site de l INAMI : http :// voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Informations spécifiques Dossier médical électronique Formulaire de I. Cadre légal d activité - Novembre

17 II. Attestation des prestations

18 1. Nomenclature des prestations de santé La nomenclature des prestations de santé peut être consultée sur le site internet de l INAMI http :// dans la rubrique Dispensateurs de soins Nomenclature. Seules les prestations énumérées dans la nomenclature des prestations de santé (NPS) donnent lieu à un remboursement. Parmi les prestations énumérées dans la nomenclature, seules celles effectuées par le dispensateur qualifié sont remboursées (voir ci-après). a. Que contient la nomenclature? La nomenclature énumère les prestations attestables et remboursables par l assurance soins de santé. Pour chaque prestation, la nomenclature donne l information suivante : la qualification requise pour pouvoir porter en compte la prestation à l assurance soins de santé. un numéro de 6 chiffres identifiant la prestation (ou code de nomenclature). Dans la plupart des cas, il y a 2 numéros par prestation : un pour les patients ambulatoires et un pour des patients hospitalisés. une définition : une description de la prestation même, complétée ou non par les conditions quantitatives ou qualitatives quant aux conditions de remboursement. une valeur relative qui détermine le montant du remboursement. Elle consiste en une lettre-clé et un coefficient : - la lettre-clé regroupe un certain nombre de prestations. Par exemple, M pour la kinésithérapie, W pour l art infirmier, B pour la biologie clinique, N entre autres pour des consultations et des visites. La valeur de la lettre-clé fait l objet de concertation entre les médecins et les mutualités. - le coefficient indique la valeur relative de la prestation individuelle. Le produit de la valeur de la lettre-clé multiplié par le coefficient correspond au montant maximal des honoraires qui peut être demandé lors d une garde officielle ou par le médecin conventionné (voir point Les tarifs des prestations peuvent être consultés sur le site internet de l INAMI : http :// dans la rubrique Organismes assureurs Honoraires, des prix et des remboursements. la nomenclature prévoit en outre encore des règles d application expliquant les conditions de remboursement d une ou de plusieurs prestations. Dans ce dernier cas, elles sont mentionnées normalement à la fin du chapitre. Quand on étudie un code spécifique de la nomenclature, il est donc important de prêter attention au chapitre en question jusqu à la fin. Le médecin peut effectuer des prestations non remboursées par l assurance soins de santé pour lesquelles il s estime compétent. Le coût de ces prestations est alors à charge du patient. Des règles interprétatives fixées par arrêté royal (A.R.) par le Comité de l assurance sur base de propositions du conseil technique compétent peuvent préciser la nomenclature. Les règles interprétatives peuvent être consultés sur le site web de l INAMI http ://www. inami.fgov.be, dans la rubrique Dispensateurs de soins Nomenclature (disponible en PDF et classé par article). + + Exemple Consultation d un médecin généraliste agréé, article 2 A de la nomenclature (consultations et visites). Code Définition de la prestation Lettre clé Coefficient Consultation au cabinet du médecin généraliste agréé N 8 Dans ce cas comme dans beaucoup d autres, la nomenclature mentionne des précisions à propos de cette prestation à la fin du chapitre consultations et visites : Par consultation, il faut entendre l examen du malade au cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du traitement d une affection : les honoraires fixés pour la consultation comprennent l indemnisation pour la rédaction et la signature des documents afférents à cet examen ou réclamés par le malade à l occasion de cette consultation. II. Attestation - Novembre

19 b. Quelle est la base juridique de la nomenclature? Les prestations de nature préventive et curative sont énumérées dans l article 34 de la loi relative à l assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le (également appelée loi SSI). La nomenclature actuelle (dont les numéros de codes sont composés de 6 chiffres) a été instaurée en annexe de l A.R. du établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités 1. Les adaptations sont également publiées sous forme d A.R. en faisant référence à l A.R. précité. + Le Conseil technique médical est composé pour deux tiers de praticiens issus des facultés de médecine des universités de Belgique et des organisations professionnelles représentatives du corps médical, et pour un tiers de médecins des organismes assureurs. c. Qui établit la nomenclature? La plupart du temps, ce sont les conseils techniques, dont le conseil technique médical et, le cas échéant, les commissions de conventions, qui font des propositions ou formulent des avis pour adapter le libellé de prestations de la NPS ou en ajouter de nouvelles. Sur base de ces avis et propositions, le Comité de l assurance du Service des soins de santé décide des modifications et adaptations de la nomenclature, moyennant approbation, au niveau budgétaire, du Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire. Elles sont ensuite promulguées par A.R. par le Ministre des Affaires sociales, qui peut également proposer ou refuser des modifications. Le Comité de l assurance est composé de représentants : des organismes assureurs (mutualités), chaque organisme assureur (O.A.) ayant droit à un représentant au moins des organisations représentatives du corps médical et des praticiens de l art dentaire des pharmaciens d officines, des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens biologistes des gestionnaires d établissements hospitaliers, des services et institutions, des établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle des kinésithérapeutes, des praticiens de l art infirmier et des auxiliaires paramédicaux des organisations représentatives de l ensemble des employeurs, des organisations représentatives de l ensemble des travailleurs salariés et de représentants des travailleurs indépendants. d. Le médecin généraliste doit-il respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature? + Attention : lorsqu un patient en traitement est invité à se représenter au cabinet du médecin, y compris en dehors des heures pendant lesquelles le médecin est conventionné, il a droit à l application du régime d honoraires de la première consultation. Il convient de distinguer 2 catégories de dispensateurs : LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES CONVENTIONNÉS Dans le cadre de leur convention (activité complète ou partielle), les médecins conventionnés doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature, sauf dans 2 situations : lors d exigences particulières des assurés 2, c est-à-dire : - les visites non urgentes effectuées, à la demande du patient, en dehors des heures d activité normale (c est-à-dire avant 8h et après 18 h) - l appel d un assuré qui entraîne un déplacement inhabituellement important pour le médecin - les appels pendant la nuit, le week-end ou les jours fériés quand le médecin n est pas de garde et qu il est établi que le service de garde organisé localement est suffisant - les consultations données sur rendez-vous en dehors des heures de consultation prévues ou qui perturbent leur déroulement normal. quand les revenus du ménage ou du titulaire dépassent certains montants fixés dans l accord national médico-mutualiste (disposition particulière qui est rarement appliquée par le corps médical) A.R. du Voir accord médico-mutualiste du Art de la loi SSI 2 II. Attestation - Novembre 2006

20 Le médecin conventionné pour l entièreté ou pour une partie de son activité doit afficher dans sa salle d attente les jours et les heures pendant lesquels il applique les honoraires conventionnés et ceux pendant lesquels il ne les applique pas. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES NON CONVENTIONNÉS Ceux-ci doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature pendant un service de garde organisé. Des règles particulières sont applicables pour les admissions en établissement hospitalier. Les dispensateurs de soins sont censés respecter les honoraires conventionnés lorsqu ils n ont pas informé au préalable les assurés des jours et heures pour lesquels ils n ont pas adhéré aux accords Art de la loi SSI II. Attestation - Novembre

21 2. Que peut attester et prescrire un médecin en fonction de sa qualification? La nomenclature fixe la qualification requise pour pouvoir porter en compte les prestations à l assurance obligatoire soins de santé 1. De nouvelles dispositions sont applicables à partir du a. Ayant la qualification médecin On distingue 2 types de médecins : ceux inscrits à l Ordre des médecins après le : DÉFINITION Médecin qui est inscrit à l Ordre (et inscrit comme tel à l INAMI) après le et qui exerce une activité médicale autre que celle exercée par : le médecin de médecine générale le médecin généraliste agréé le médecin stagiaire le médecin spécialiste 3 QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Ce médecin a uniquement le droit de prescrire des produits pharmaceutiques. ceux inscrits à l Ordre des médecins avant le : DÉFINITION Médecin inscrit à l Ordre des médecins (et inscrit comme tel à l INAMI) avant le et qui exerçait la médecine sans être porteur d un certificat de formation complémentaire délivré par le Ministre de la Santé publique dont la situation n est pas réglée par la réglementation fixant les critères d agrément des médecins généralistes 4. QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Ce médecin conserve uniquement le droit de faire des consultations et, sauf les exceptions prévues par la loi, des prescriptions. 1. Art. 2.D-E de la nomenclature des prestations de soins (NPS) 2. A.R du Tel que repris dans la liste de l article 10, 1 er de l A.R. du Art. 9 à 14 de l A.M. du II. Attestation - Novembre 2006

22 b. Ayant la qualification médecin généraliste avec droits acquis DÉFINITION Médecin qui est inscrit à l Ordre des médecins avant le et qui exerçait la médecine générale sans être porteur d un certificat de formation complémentaire délivré par le Ministre de la Santé publique et dont la situation n est pas réglée par une des dispositions de l arrêté ministériel du fixant les critères d agrément des médecins généralistes. Numéros INAMI se terminant par 001 et 002. QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? les prescriptions autorisées sauf les restrictions prévues par la législation SSI les prestations suivantes mentionnées dans la nomenclature : - la consultation et éventuellement, le supplément de consultation d urgence - les visites et éventuellement, le supplément d urgence - les soins courants techniques de l article 3, sauf les prestations spécifiquement réservées aux médecins généralistes agréés ou aux médecins spécialistes - certaines prestations de biologie clinique (un agrément supplémentaire pour le laboratoire est requis) - les prestations de l art. 9b du chapitre IV Accouchements, qui ne requièrent pas la qualification de médecin spécialiste - les prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste mais qui sont marquées dans la nomenclature par le signe dans différents chapitres, (par exemple les articles 11 Prestations spéciales générales, 14a Chirurgie générale, du chapitre V Prestations techniques médicales spécialisées ) - le supplément pour les prestations techniques d urgence (pour autant que les conditions prévues dans la nomenclature aient été respectées) - l aide opératoire au cours des prestations chirurgicales ou des prestations interventionnelles sous contrôle d imagerie médicale dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I la surveillance des bénéficiaires hospitalisés, sous les codes spécifiques mentionnés dans l art de la NPS. c. Ayant la qualification médecin généraliste agréé DÉFINITION Médecin qui est reconnu comme tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier. Numéros INAMI se terminant par ou QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Toutes les prestations du médecin généraliste avec droits acquis, en utilisant un code de nomenclature spécifique pour les visites et consultations tel que spécifié au chapitre II de la NPS Le dossier médical global (DMG) (voir aussi la rubrique IV.5) 5. Art. 9 à 14 de l A.M. du Art NPS II. Attestation - Novembre

23 d. Ayant la qualification médecin généraliste agréé accrédité DÉFINITION Médecin qui suit régulièrement des formations complémentaires et gère sa pratique en respectant des normes de qualité (voir aussi I.4). L accréditation ne modifie pas le numéro d INAMI. QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? Toutes les prestations du médecin généraliste agréé, en utilisant un code de nomenclature spécifique pour les visites et consultations tels que spécifiés au chapitre II de la NPS. e. Ayant la qualification médecin généraliste en voie de formation (MGVF) DÉFINITION Médecin en formation en médecine générale. Numéro INAMI se terminant par QUE PEUT PRESCRIRE ET/OU ATTESTER CE MÉDECIN? En présence du maître de stage, les prestations sont portées en compte par le maître de stage sous les codes NPS de médecin agréé. Si le MGVF effectue seul des visites ou des consultations, qui lui sont confiées par le maître de stage, lorsque le maître de stage peut être appelé à chaque instant pendant ses déplacements professionnels et peut être à disposition immédiatement, le MGVF porte en compte ses prestations à 100 % des honoraires prévus pour le médecin généraliste agréé en utilisant les attestations du maître de stage et en y apposant son cachet et en ajoutant la mention par ordre de... (nom du maître de stage). Si les conditions de surveillance du maître de stage ne sont pas remplies ou si le MGVF fait des prestations en dehors de celles qui lui sont confiées par le maître de stage, il porte en compte ses prestations à 75 % des honoraires et remboursements prévus pour le médecin généraliste agréé en utilisant ses propres attestations de soins donnés. 6 II. Attestation - Novembre 2006

24 3. Dispositions restrictives de l application de la nomenclature a. Le médecin généraliste peut-il déléguer des tâches? La nomenclature 1 (règles relatives à la présence physique du dispensateur de soins) énumère 3 types de prestations : les prestations que le dispensateur de soins doit effectuer lui-même les prestations pour lesquelles il doit être présent les prestations qu il peut, à certaines conditions, déléguer à ses collaborateurs tout en étant joignable. b. Les prestations de nature purement esthétique peuvent-elles être remboursées par l assurance soins de santé? Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas remboursées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle en vue de permettre au bénéficiaire d obtenir ou de conserver un emploi 2. c. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l assurance soins de santé des prestations couvertes par une autre assurance? Les prestations remboursables en vertu d une autre législation belge, d une législation étrangère ou du droit commun ne sont pas remboursées par l assurance soins de santé 3. Dans certains cas, le remboursement des prestations peut être avancé par l assurance soins de santé (accidents de droit commun et accidents de travail) lorsque la reconnaissance de l accident de travail n est pas encore établie ou lorsque la responsabilité d un tiers n est pas encore déterminée. L assurance peut réclamer le remboursement de ces montants lorsqu une autre réglementation légale est d application. Toutefois, si les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux remboursements de l assurance soins de santé, celle-ci rembourse la différence. d. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l assurance soins de santé des prestations effectuées à l étranger? Les prestations effectuées chez un bénéficiaire qui ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge ou effectuées en dehors du territoire belge ne sont pas remboursables, sauf dispositions contraires 4. Une réglementation spécifique peut s appliquer, en particulier pour les communes frontalières. e. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l assurance soins de santé des prestations effectuées dans le cadre d un examen organisé par l employeur ou demandé par des tiers? Les frais liés aux prestations requises par les employeurs, les institutions publiques ou les organismes privés ne peuvent en aucun cas être remboursés par l assurance soins de santé. Il s agit entre autres des prestations effectuées en vue de délivrer des attestations d aptitude ou des certificats réclamés par des clubs sportifs, des fédérations ou d autres institutions privées ou publiques. Cela vaut également lorsque les coûts liés à ces prestations sont entièrement à charge des administrations publiques, d une institution publique ou d une institution d utilité publique. Si les coûts liés à ces prestations ne sont que partiellement à charge des administrations publiques, d une institution publique ou d une institution d utilité publique, la mutualité rembourse la différence à concurrence des tarifs de l assurance 5. Pour les prestations techniques de diagnostic effectuées en réponse à une initiative de l employeur s adressant à l ensemble ou à une partie du personnel de son entreprise ou de l un de ses services, aucune intervention de l assurance soins de santé n est autorisée Art.1er, 4bis de la NPS 2. Art. 1er, 7 de la NPS et art. 34 dernier alinéa de la loi SSI 3. Art. 136, 2 de la loi SSI 4. Art. 136, 2 de la loi SSI 5. Art. 2 du règlement du Art. 3 du règlement du II. Attestation - Novembre

25 f. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l assurance soins de santé des prestations effectuées chez des assurés détenus en prison? Les prestations de santé ne sont pas remboursées par l assurance soins de santé aussi longtemps que le bénéficiaire est détenu en prison ou est interné dans un établissement de défense sociale. Ce refus ne vaut pas pour la période pendant laquelle le bénéficiaire se trouve hors de la prison ou hors de l établissement de défense sociale (par exemple, dans le cadre d une surveillance électronique) 7. g. Le médecin généraliste peut-il porter en compte à l assurance soins de santé des prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou d essais cliniques? Les prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou dans le cadre d essais cliniques de produits ou d appareillages, à la demande de firmes commerciales, ne peuvent pas être portées en compte 8. h. Combien de temps le médecin généraliste doit-il conserver les documents, rapports et tracés auxquels la nomenclature fait référence? Sans préjudice des délais de conservation imposés par d autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés et graphiques mentionnés dans les libellés de la nomenclature, ainsi que les protocoles de radiographies et d analyses de laboratoire, doivent être conservés au moins 2 ans 9. Le code de déontologie prévoit un délai de conservation de 30 ans. C est dans l intérêt du dispensateur de soins lui-même de conserver les dossiers, puisque sa responsabilité civile reste engagée même après l arrêt de ses activités professionnelles. La loi sur les droits du patient confère à celui-ci le droit de consulter ou copier son dossier. Lorsque le patient a reçu son dossier (par exemple, à l arrêt de la pratique), le dispensateur de soins doit veiller à en garder une copie (voir aussi IV.4). i. Que doit faire le médecin généraliste en cas de prestations diagnostiques pour lesquelles aucune obligation de conservation de documents n est prévue? En ce qui concerne les prestations diagnostiques pour lesquelles il n y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier doit démontrer l exécution de l examen Art. 5 du règlement du Art. 1er, 9 de la NPS et art. 34 de la loi SSI 9. Art. 1er, 8 de la NPS 10. Art. 1er, 8 de la NPS 8 II. Attestation - Novembre 2006

26 4. Passages difficiles de la nomenclature Cette rubrique a pour but d expliciter certaines prestations qui sont parfois sujettes à mauvaise interprétation. a. Prestations de l article 2 CONSULTATIONS Le médecin généraliste peut attester la consultation uniquement lorsqu elle est effectuée dans son propre cabinet. La consultation au cabinet du médecin est la prestation pour laquelle le bénéficiaire demandeur de soins se déplace pour la recevoir. La prestation faite par un médecin consulté dans un service de clinique ou polyclinique doit notamment être considérée comme consultation au cabinet du médecin. S il s agit de cabinets médicaux fonctionnant au sein d une entreprise et ouverts à d autres personnes que les travailleurs de ladite entreprise, il faut considérer les soins éventuellement donnés à des personnes étrangères à l entreprise comme des prestations effectuées au cabinet du médecin 1. Une consultation ne peut être attestée pour des prestations effectuées dans le cabinet privé d un autre médecin (excepté lors des remplacements). VISITES La visite peut être attestée uniquement lorsqu elle est effectuée au domicile ou à la résidence du malade. Lorsque la demande de visite a été faite le jour, mais que, pour des raisons propres au médecin, celui-ci ne l effectue que le soir (après 18 h) ou la nuit (après 21 h), cette prestation est considérée comme une visite ordinaire. Une visite ne peut être attestée pour des prestations faites dans le cabinet privé d un autre médecin. Par visite au domicile du bénéficiaire, il faut entendre la prestation que le bénéficiaire réclame à l endroit où il réside habituellement, temporairement ou accidentellement - hormis le cas où ce bénéficiaire séjourne dans un centre médical dans lequel il s est rendu pour y recevoir des soins. Doit notamment être considérée comme visite au domicile du bénéficiaire, la prestation effectuée par un médecin appelé dans un home, une garderie d enfants ou tout établissement dans lequel le bénéficiaire séjourne dans un but autre que celui de subir une observation ou un traitement médical, ou encore sur la voie publique en cas d accident. Dès lors, les prestations effectuées dans les entreprises, disposant ou non d un service médical, aux travailleurs qui y sont occupés doivent être considérées comme des visites à domicile 2. PATIENT PALLIATIF La nomenclature a prévu des codes spécifiques pour la visite à domicile d un médecin généraliste, agréé ou avec droits acquis, à un patient palliatif 3. Un A.R. 4 définit la notion de patient palliatif. Pour la reconnaissance de cet état, le médecin doit compléter un formulaire et le transmettre à la mutualité de l intéressé. Une intervention forfaitaire couvrant les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires (matériels) est accordée pour une période de 30 jours renouvelable une fois. VISITE EN HÔPITAL La prestation correspond aux honoraires du médecin généraliste agréé, lorsqu un bénéficiaire qu il a fait hospitaliser (ou un membre de la famille) réclame une visite du médecin généraliste agrée à l hôpital. AVIS Par avis (prestation ), il faut entendre la rédaction et la signature en dehors de tout examen du malade, de certificats, ordonnances pharmaceutiques et documents divers. Les honoraires pour avis ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation ou visite. TRANSFERT DE RENSEIGNEMENTS AU MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITÉ Les consultations, visites et avis visent les relations entre le médecin et l assuré. Lorsqu un médecin transmet des renseignements au médecin-conseil qui les a demandés, aucun remboursement ne peut donc être accordé pour ce fait. 1. Règle interprétative n 02/01 2. Règle interprétative n 02/01 3. A.R. du A.R. du II. Attestation - Novembre

27 NOTION D URGENCE ET DE WEEK-END Les conditions d urgence et/ou de week-end, de nuit et de jours fériés figurent dans l art. 2 F de la NPS pour les visites et consultations : (...) ne peuvent être portées en compte que pour les consultations et visites demandées et effectuées pendant les jours et heures spécifiés ou quand l état du patient nécessite, pendant ces jours et heures, des soins urgents qui ne peuvent être différés. Ces prestations ne peuvent être portées en compte lorsque le médecin, pour des raisons personnelles, tient une consultation ouverte au public, reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites pendant les jours et heures susmentionnés ; il en est de même lorsque ces prestations sont effectuées pendant ces mêmes périodes à la suite d une exigence particulière du patient. + Lorsqu un médecin effectue des prélèvements de sang, à la demande d une polyclinique ne possédant pas de laboratoire, il ne peut pas attester de consultation. En effet, le prélèvement sanguin n est pas remboursé comme tel, les honoraires étant compris dans les honoraires pour l analyse. b. Prestations de l article 3 BIOLOGIE CLINIQUE ET LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE COMME DISPENSATEUR Sans agrément supplémentaire pour le laboratoire, seul un nombre restreint de tests est remboursable 5. Par exemple : sédimentation, dosage d hémoglobine, numération des globules blancs et rouges, examen microscopique d urine, etc. Ces prestations sont remboursées sans honoraires forfaitaires. Aucun ticket modérateur n est dû pour ces prestations. Pour les autres prestations de laboratoire, il y a lieu de demander un agrément au SPF Santé publique 6. Le numéro d agrément de laboratoire doit être mentionné sur l attestation de soins donnés. L agrément implique également la participation obligatoire au contrôle de la qualité. Par exemple, l agrément est requis pour pouvoir porter en compte la détermination de la glycémie. Ces prestations sont remboursées à 75 % sous la forme d honoraires forfaitaires. Les analyses qualitatives et semi-quantitatives au moyen de bandelettes, comprimés, tablettes ou autres moyens semblables ne sont pas considérées comme des dosages et ne sont donc pas remboursables. c. Prestations de l article 16 ASSISTANCE ET AIDE OPÉRATOIRE EN CHIRURGIE A partir du , les honoraires pour présence à une intervention chirurgicale ont été abrogés 7. Les honoraires pour l aide opératoire au cours des prestations chirurgicales ou prestations interventionnelles sous contrôle d imagerie médicale dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120 ou I 200 s élèvent à 10 % de la valeur relative de la prestation effectuée. Ces honoraires sont applicables quelle que soit la qualification du médecin assistant à l intervention. Ils peuvent donc être attestés par un médecin -001 ou -002 ou par un médecin spécialiste, en formation professionnelle ou non. Il n y a pas d honoraires pour aide en cas d une prestation de diagnostic endoscopique, ni en cas d une intervention non sanglante. d. Prestations de l article 17ter, 7 R.X. DU SYSTÈME OSTÉO-ARTICULAIRE Cet article indique les R.X. que le médecin généraliste peut porter en compte, à la condition que ses appareils satisfassent aux dispositions de l art. 17, 11 de la NPS 8 en matière de critères de sécurité relatifs aux radiations ionisantes. Outre les normes d installation, ceci implique entre autres un contrôle annuel obligatoire par un organisme agréé. Le médecin en question doit aussi être qualifié dans la matière (cours de radioprotection). 5. A.R. du modifié par l A.R. du A.R. du A.R. du A.R. du II. Attestation - Novembre 2006

28 e. Prestations de l article 25 QUE PEUT ATTESTER UN MÉDECIN QUAND IL TRAVAILLE DANS LE CADRE D UN SERVICE SMUR? La nomenclature prévoit la prestation : honoraires pour une assistance médicale avec intervention médicale extramuros suite à un appel 100. Cette prestation ne peut être portée en compte que si le médecin qui exerce la permanence du service mobile d urgence remplit certaines qualifications 10. Elle n est pas cumulable avec les prestations , ou et avec la visite du généraliste. Le médecin généraliste a accès au SMUR s il est porteur d un brevet de médecine aigüe. f. Prestations de l article 26 SUPPLÉMENT D HONORAIRES POUR PRESTATIONS URGENTES Cet article définit le supplément d honoraires 11 pour des prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié. Points importants de cet article : l article 26, 5 définit l urgence (entre autres : pas de supplément d honoraires pour des prestations effectuées à la demande personnelle du patient ou pour des raisons d horaire personnel du médecin) l article 26, 7 relatif aux prestations multiples : le supplément d honoraires est calculé, par 24h et dans un même hôpital, sur la somme des coefficients des prestations effectuées et pas sur chaque prestation séparément l article 26, 8 : pour la biologie clinique, aucun supplément d honoraires pour prestations urgentes n est prévu l article 26, 9 à 12 : pour la radiographie et l échographie, le supplément d honoraires est uniquement prévu pour les prestations qui y sont explicitement mentionnées. 9. A.R. du A.R. du A.R. du II. Attestation - Novembre

29 5. Comment le dispensateur de soins doit-il attester? a. Le médecin généraliste est-il tenu de délivrer une attestation? + L attestation doit aussi être délivrée lorsque l assuré ne veut ou ne peut payer comptant. Dans ce cas, le dispensateur de soins peut faire signer par l assuré une reconnaissance de dette ou un reçu. Le dispensateur de soins dont les prestations donnent lieu à une intervention de l assurance sont tenus de délivrer aux bénéficiaires ou, en cas d application du tiers payant, aux mutualités, une attestation de soins donnés (ASD) dont le modèle est préétabli. Le dispensateur de soins doit transmettre ces documents dès que possible et au plus tard dans les délais suivants : dans les 2 mois qui suivent la fin du mois au cours duquel la prestation a été effectuée dans les 3 mois qui suivent la fin du trimestre si une facturation trimestrielle est autorisée. Les conventions prévoient des dérogations à ces règles et sont applicables pour la durée de ces conventions. Une amende administrative peut être infligée pour toute infraction. Les mutualités ne peuvent octroyer une intervention s ils n ont pas reçu d attestation de soins donnés. b. Comment le dispensateur de soins doit-il compléter l attestation? L attestation doit comprendre les éléments suivants : 1. le nom de l assuré à qui les soins ont été dispensés 2. les numéros de nomenclature des prestations réellement effectuées 3. la date à laquelle les prestations ont été effectuées ; cette date peut être différente de la date de délivrance de l attestation 4. la mention oui ou non en ce qui concerne la quote-part personnelle fixée (ticket modérateur), de sorte que la mutualité puisse vérifier si le plafond est dépassé ou non (voir MAF) 5. la signature : en apposant sa signature, le dispensateur de soins est responsable de l exactitude des données mentionnées sur l attestation. c. Qu est-ce que la souche fiscale (ou reçu) et le double fiscal? La souche fiscale est un document attaché à l attestation. Bien que les 2 volets (attestation et reçu) soient attachés, ils sont soumis à 2 législations totalement différentes. Lorsque le patient paie comptant, le dispensateur de soins ne peut détacher le reçu et doit délivrer en même temps l ASD et la souche fiscale 1. Il y a exonération de délivrance de la souche fiscale en cas de paiement par versement ou virement. Cette règle n est pas d application lorsque des ASD sont utilisées dans le cadre d une société puisque ce modèle ne comporte pas de souche fiscale. Le double fiscal de l attestation est anonyme : il mentionne les prestations attestées et leur numéro de nomenclature mais pas l identité de l assuré. L attestation et la copie carbone (double fiscal) portent le même numéro de carnet et de feuillet. 1. Loi du M.B du II. Attestation - Novembre 2006

30 d. Comment le dispensateur de soins doit-il attester pour le compte d autrui? Cette éventualité se présente surtout en ce qui concerne diverses formes de sociétés et les associations : le dispensateur de soins est donc une personne autre que le responsable fiscal. Les recettes relèvent donc d un autre régime fiscal. À part le volet fiscal, les données sont identiques sur les 2 types d attestations individuelles. Pour chaque prestation, il faut mentionner explicitement qui a effectué la prestation. Lorsque le numéro d identification de plusieurs dispensateurs est mentionné, il faut indiquer de façon explicite quelles prestations ont été effectuées par chaque dispensateur. e. Comment le dispensateur de soins doit-il attester dans le cas d une hospitalisation? Que sont les attestations globales? En cas d hospitalisation, il convient de porter les prestations en compte au moyen d attestations globales. Une attestation globale permet de porter en compte globalement les prestations effectuées par plusieurs dispensateurs de soins chez un seul et même patient. Ces prestations peuvent avoir été effectuées le même jour ou à des dates différentes. Les éléments suivants doivent être mentionnés sur l attestation : 1. l identité de la personne qui a reçu les soins 2. les prestations mentionnées sur plusieurs lignes horizontales avec, sur chacune de ces lignes : la date le n de nomenclature de la prestation le numéro INAMI et le nom du dispensateur de soins le numéro INAMI et le nom du prescripteur le montant de l intervention O.A. 3. En bas, à droite, figure la mention caractéristique destinée au signataire de l attestation globale : Je certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été effectuées par le praticien dont le nom figure en regard de chacune d elles. En cas d utilisation d attestations globales, les conditions suivantes doivent être remplies. 2 Il doit exister des documents internes. Par document interne, il faut entendre chaque document qui mentionne la prestation effectuée (c.à.d. le numéro de nomenclature) et la personne qui l a réellement effectuée. Ce document doit être signé par la personne qui a effectué la prestation. Un formulaire de tarification, un dossier médical, un registre etc. peuvent faire fonction de documents internes, sous forme électronique ou pas. Ces documents internes doivent être conservés durant 3 ans. Le signataire de l attestation globale doit être un médecin ou un dispensateur appartenant à la profession dont relèvent les prestations attestées. Il doit aussi exister un mandat écrit par lequel le dispensateur consent à faire attester ses prestations par le signataire de l attestation globale. Un mandat écrit peut être une procuration écrite, une disposition dans le statut ou le contrat de travail ou prendre une autre forme. Le mandat écrit est important pour la responsabilité lorsque surgit un litige concernant l attestation. Lorsqu il n y a pas de mandat écrit et si le dispensateur de soins, dont le nom est mentionné en regard de la prestation portée en compte, n est pas d accord soit en ce qui concerne l attestation délivrée en son nom, soit sur la réalité et la conformité de la prestation portée en compte, le signataire peut être considéré comme responsable de l attestation fautive. L existence de documents internes ne dégage pas le dispensateur de soins de sa responsabilité quant à l exactitude des prestations sur le plan de la réalité et de la conformité Art. 6, 14 du règlement du II. Attestation - Novembre

31 f. Existe-t-il un remboursement forfaitaire dans le cadre de la pratique de la médecine générale? Oui, entre autres dans les cas suivants. Certains médecins regroupés au sein de maisons médicales souhaitent travailler sur une base forfaitaire pour l ensemble de leur activité. À cette fin, un accord est conclu avec la commission compétente (Service des soins de santé de l INAMI). Le montant de l indemnité mensuelle dépend entre autres, de l âge du patient et de la pathologie chronique présente. Le forfait concerne uniquement les consultations et les visites au domicile du patient. Il peut comprendre les soins infirmiers et de kinésithérapie Certaines prestations sont remboursées forfaitairement : la tenue du dossier médical global et la présence pendant le service de garde organisé. Les médecins généralistes possédant un laboratoire agréé doivent porter en compte forfaitairement certains examens de routine. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Maisons médicales. g. Le dispensateur de soins peut-il, à titre exceptionnel, utiliser les attestations d un confrère? Dans les cas d extrême urgence, les mutualités pourront accepter et comptabiliser - à titre exceptionnel - des attestations de soins donnés complétées par un dispensateur de soins (B) sur des attestations de soins vierge d un confrère ou d une consœur (dispensateur A) à condition que : les coordonnées du dispensateur A soient barrées le cachet du dispensateur B avec son numéro INAMI y figure clairement le dispensateur B remette au dispensateur A un certificat mentionnant le nombre de carnets d attestations reçus et les numéros le dispensateur A note dans son livre-journal qu il a remis les carnets portant ces numéros au dispensateur B. 14 II. Attestation - Novembre 2006

32 h. Où le dispensateur de soins peut-il obtenir ses attestations? Comment commander? Par internet sur après avoir reçu par courrier un identifiant et un code d activation. Par courrier postal : Via un bon de commande préimprimé, disponible sur le site INAMI : rubrique dispensateurs informations générales. Ce formulaire doit être envoyé sous enveloppe préaffranchie à INAMI - attestations, boîte postale 10011, 1740 Ternat. Par fax : faxer le bon de commande préimprimé complété au 02/ Centre de contact Tél. : 02/ , tous les jours de 8 à 19h et le samedi de 8h30 à 12h. Livraison La commande est livrée dans les 9 jours ouvrables suivant la réception du paiement. Paiement Le paiement au préalable est obligatoire ; il peut se faire par services bancaires en ligne, carte de crédit ou virement. Réduction Une réduction est appliquée en cas de commandes de plus d une boîte. Mandat Le médecin peut désigner un mandataire pour les commandes en ligne. Web : http :// Rubrique Dispensateurs de soins Médecins Informations générales Commande de carnets d attestations de soins. II. Attestation - Novembre

33 III. La prescription

34 1. Généralités a. Que peut prescrire le médecin généraliste en fonction de sa qualification? A l exception des limitations prévues par la législation, le médecin en formation professionnelle, le médecin agréé, le médecin avec droits acquis et le médecin qui s est inscrit à l Ordre des médecins avant le peuvent prescrire tous les traitements et tous les examens. Le porteur du titre de médecin qui s est inscrit à l Ordre après le ne peut prescrire que des produits pharmaceutiques. (Voir aussi II.2). b. La prescription : quel est le rôle du médecin? Une des tâches principales du médecin généraliste est d orienter son patient au niveau de l offre de soins. En cette qualité, il intervient fréquemment comme demandeur d examens techniques ou comme prescripteur de traitements. Cette fonction n est pas seulement importante d un point de vue thérapeutique. Elle a également d importantes répercussions sociales et économiques par son incidence directe sur la consommation médicale. La rédaction d une prescription administrativement correcte et justifiée d un point de vue médicotechnique est dès lors primordiale. c. Pour quelles prestations l existence de la prescription est-elle une condition de remboursement? 1 L existence d une prescription constitue une condition de remboursement dans les domaines suivants : les prestations effectuées par des kinésithérapeutes (voir III.2), praticiens de l art infirmier, bandagistes, orthopédistes, opticiens, logopèdes, orthoptistes, etc. (certaines prestations, comme les toilettes par les praticiens de l art infirmier sont exemptes de cette obligation. Voir III.3) l imagerie médicale (voir III.4) la biologie clinique (voir III.5) les médicaments (voir III.6) les appareils à parler pour les personnes ayant subi une laryngectomie, les prothèses externes en cas de mutilations faciales, les prothèses capillaires, les lunettes télescopiques, le matériel destiné au traitement à domicile de hémochromatoses sévères les prestations de diététique et de podologie : la demande doit être introduite au moyen d un formulaire dont le modèle est préétabli 2. Les patients disposant d un passeport diabète ont droit à un remboursement. d. Quelles données doivent être mentionnées sur la prescription? DONNÉES ADMINISTRATIVES MINIMALES Les données minimales qui doivent être mentionnées sur la prescription figurent sur le modèle présenté ciaprès, nommé dans la règlementation modèle annexe Le modèle en tant que tel n est pas obligatoire pour autant que les données minimales soient communiquées. Exception : le modèle pour la prescription de médicaments est fixé par arrêté royal (voir III.6). Une mention incomplète des données administratives minimales favorise les erreurs médicales et les abus. Les manquements fréquemment constatés sont les suivants : mention absente ou illisible du nom du patient : la prescription a un caractère individuel. L absence ou l illisibilité du nom du patient portent préjudice et ouvrent la porte aux abus absence de signature : elle facilite la falsification de la prescription absence de date : la date est essentielle, entre autres parce que la durée de validité de certaines prescriptions est limitée (par exemple, en kinésithérapie et pour les médicaments). Dans la mesure du possible, le prescripteur doit vérifier l exactitude des données administratives. Le médecin généraliste ne peut accéder sous aucune condition à la demande du patient ou de sa famille de prescrire à un autre nom que celui du patient Voir art. 6, 17 du règlement du Annexe 66 du Règlement du Règlement du III. Prescription - Novembre

35 DONNÉES SPÉCIFIQUES CONCERNANT LE CONTENU ET LA MOTIVATION MÉDICALE La nomenclature fixe, par secteur (kinésithérapie, soins infirmiers, imagerie médicale, biologie clinique, etc.), des conditions spécifiques supplémentaires concernant le contenu et la motivation médicale de la prescription. Les rubriques suivantes expliqueront ces points en détail. e. Quelles sont les éventuelles conséquences administratives de la délivrance d une prescription incomplète? Pour celui qui exécute la prescription : une prescription valable est souvent une condition de remboursement. Il est par conséquent tenu de rendre toute prescription incomplète au médecin généraliste en vue de la corriger. Pour le prescripteur, la loi prévoit une amende de 10 à 125 lorsque le dispensateur de soins n a pas, à plusieurs reprises, rédigé correctement les documents administratifs ou médicaux 4. f. Le médecin généraliste peut-il mentionner le nom de l exécutant sur la prescription? Le patient est légalement libre de s adresser avec une prescription au dispensateur de son choix 5. Toute référence ou mention d un dispensateur particulier est interdite. MODELE ANNEXE 32 FORMULAIRE DE DEMANDE OU DE PRESCRIPTIONS À COMPLÉTER PAR LE TITULAIRE Adresse du titulaire : À COMPLÉTER PAR LE PRESCRIPTEUR Nom et prénom du patient : Compléter ou apposer la vignette O.A. Titulaire-Conjoint-Enfant-Ascendant (1) Nom et prénom du titulaire : Date de naissance du patient (2) : Organisme assureur : Numéro d inscription : (1)Biffer les mentions inutiles. (2)Uniquement en cas de lunettes pour enfants âgés de moins de 12 ans. Prestations et/ou fournitures ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER (Si le patient est hospitalisé) Nom de l établissement : Nom et prénom : PRESCRIPTEUR Numéro d identification : Adresse : Service : N d ident. INAMI : Date : Signature : 4. Art c de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le (loi SSI) 5. Art. 127 de la loi SSI 2 III. Prescription - Novembre 2006

36 2. La prescription de kinésithérapie Les prestations de kinésithérapie sont décrites à l article 7 de la nomenclature des prestations de santé. a. Une prescription est-elle nécessaire pour toutes les prestations de kinésithérapie? À l exception du rapport écrit (voir aussi la rubrique rapport kinésithérapeute ), toutes les prestations de kinésithérapie ne sont remboursables que si elles ont été prescrites par un médecin. b. Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription de kinésithérapie? Au minimum : 1. les nom, prénom, adresse et statut du bénéficiaire 2. les nom, prénom, adresse et numéro INAMI du prescripteur 3. la date de la prescription 4. la signature du prescripteur 5. le nombre maximum de séances (limité et dépendant de la pathologie) 6. le diagnostic et/ou les éléments de diagnostic de l affection à traiter 7. la localisation anatomique des lésions lorsque le diagnostic ne la précise pas. Eventuellement : 8. les rapports requis, d après la situation pathologique spécifique (voir demande situation nouvelle pathologie) 9. la motivation d une 2 e séance par jour (c est-à-dire le numéro de nomenclature et la date de l intervention chirurgicale qui justifie une 2 e séance par jour) 10. la nature et la fréquence du traitement si le prescripteur le souhaite expressément 11. la prescription d un examen kinésithérapeutique à titre consultatif 12. la demande d un rapport 13. la date du début du traitement, en cas de différence avec la date de la prescription 14. la mention le patient ne peut quitter son domicile pour des raisons médicales. c. Quelle est la durée de validité de la prescription de kinésithérapie? Le traitement doit débuter dans les 30 jours qui suivent l établissement de la prescription. Si le médecin généraliste veut prolonger ce délai, il convient de le mentionner expressément sur la prescription. d. Quel est l apport du kinésithérapeute dans le choix du traitement? La conception du traitement et la fréquence sont déterminées à l initiative et sous la responsabilité du kinésithérapeute sauf si le prescripteur précise celles-ci ou l une de celles-ci. En cas de désaccord sur la fréquence ou la conception du traitement prescrit, le kinésithérapeute prendra contact avec le prescripteur en vue d éventuelles modifications. Ces modifications ainsi que la mention de l accord du médecin prescripteur seront mentionnées au dossier du bénéficiaire. Sans autorisation du prescripteur, la prescription doit être exécutée sans modifications. Le kinésithérapeute a toujours la possibilité d effectuer moins de prestations que le nombre prescrit s il estime que la poursuite du traitement est superflue ou inutile. + III. Prescription - Novembre

37 e. Quelles techniques sont remboursables? Le 9 bis de l article 7 de la nomenclature précise que : La séance individuelle de kinésithérapie doit comprendre un ou plusieurs actes qui ressortissent à la compétence des kinésithérapeutes et exige, si la situation du bénéficiaire le permet, une participation active du patient sous la forme d une thérapie active d exercices, y compris les instructions et conseils en vue d une prévention secondaire. Une participation active n est pas exigée de la part des enfants pour lesquels une participation active et consciente n est pas encore possible ou de la part de patients qui sont totalement dépendants. La nomenclature impose par ailleurs certaines limitations. Aucun remboursement n est prévu pour : certaines techniques et thérapies qui ne peuvent pas être considérées comme des techniques de mobilisation ou des thérapies. Il s agit de : - la gymnastique oculaire ou orthoptique - la magnothérapie - la sonothérapie (à distinguer de l ultrasonothérapie qui n est pas visée ici) - la réflexologie plantaire - l auriculothérapie - l hippothérapie - les applications de chaud et/ou de froid exécutées seules - les prestations d acupuncture - les tractions vertébrales par table mécanique, à moteur électrique ou par suspension les prestations à caractère purement esthétique les prestations d hygiène individuelle (par exemple la gymnastique d entretien, le fitness, les séances de sauna et de bronzage) les prestations d accompagnement ou de préparation de toute activité sportive. Un remboursement sous conditions est prévu pour certaines prestations qui ne peuvent être remboursées que si elles ne sont pas appliquées exclusivement : les techniques physiques dans le cadre de l électrothérapie la thérapie par ultrasons la thérapie laser et les diverses techniques d application de chaleur les massages. Attention : les massages peuvent être remboursés lorsqu ils sont appliqués exclusivement en cas de lymphoedème acquis ou congénital, ou lorsque l état de santé du patient ne permet pas une participation active. f. Comment la nomenclature relative à la kinésithérapie répartit-elle les différentes situations pathologiques? La nomenclature répartit les différentes situations pathologiques en 7 groupes auxquels s appliquent différentes modalités de prescription et d exécution. GROUPE 1 : LA PATHOLOGIE COURANTE Ce groupe concerne des affections autres que celles prévues dans les groupes 2 à 7. GROUPE 2 : LA PATHOLOGIE E Ce groupe concerne des affections mentionnées dans une liste exhaustive qui peut être consultée sur le site web de l INAMI http :// rubrique Dispensateurs de soins Kinésithérapeutes Informations générales Nomenclature kinésithérapie Liste des pathologies lourdes - Liste E. 4 III. Prescription - Novembre 2006

38 Un tarif réduit de la quote-part personnelle du patient est appliqué dans ce cas 1. Toutes les prestations effectuées chez ces patients doivent être attestées selon ce groupe à l exception des prestations effectuées dans le cadre de la grossesse (groupe 4) et chez le patient palliatif à domicile (groupe 7). Une 2 e séance le même jour est autorisée si une justification est mentionnée dans le dossier médical du patient. GROUPE 3 : LES AFFECTIONS AUTORISANT UNE 2E SÉANCE LE MÊME JOUR En dehors de la situation prévue dans le groupe 2, ce groupe concerne les pathologies pour lesquelles une 2 e séance est autorisée pour les bénéficiaires hospitalisés (ou l ayant été), et pour lesquels une des prestations suivantes a été attestée : de l article 13, 1 er de la nomenclature (réanimation): , , , , et de l article 14, k de la nomenclature (orthopédie): les prestations de valeur égale ou supérieure à N 500, à l exception des prestations , , et Dans ces cas, une 2 e prestation journalière peut être attestée au maximum 14 fois pendant les 30 jours qui suivent le jour où une des prestations mentionnées ci-dessus a été attestée. GROUPE 4 : GROSSESSES ET POST-PARTUM Ce groupe concerne les prestations effectuées dans le cadre de la préparation à l accouchement et dans le cadre de la rééducation postnatale. GROUPE 5 : LES PATHOLOGIES DITES AIGUËS DE LA LISTE F (PATHOLOGIES A) Ce groupe concerne les personnes non hospitalisées présentant des pathologies reprises dans une liste exhaustive qui peut être consultée sur le site web de l INAMI http :// rubrique Dispensateurs de soins Kinésithérapeutes Formulaires GROUPE 6 : LES PATHOLOGIES DITES CHRONIQUES DE LA LISTE F (PATHOLOGIES B) Ce groupe concerne les personnes non hospitalisées présentant des pathologies reprises dans une liste exhaustive qui peut être consultée sur le site web de l INAMI http :// rubrique Dispensateurs de soins Kinésithérapeutes Formulaires GROUPE 7 : SOINS PALLIATIFS À DOMICILE Ce groupe concerne toutes les prestations effectuées à domicile auprès des patients palliatifs. g. Combien de séances le médecin généraliste peut-il prescrire par prescription? Le nombre de séances par prescription est limité et dépend du groupe auquel appartient l affection. Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6 Groupe 7 Autres que groupes 2 à 7 Pathologie E 2 e séance le même jour Grossesse Liste F : pathologie aiguë Liste F : pathologie chronique Patient palliatif à domicile 18 ambulatoires (60 en cas d hospitalisation) ambulatoires (60 en cas d hospitalisation) Art. 7, 3, c de l A.R. du III. Prescription - Novembre

39 h. Combien de séances de 20 ou 30 minutes le médecin généraliste peut-il prescrire par situation pathologique? Le nombre total de séances remboursables de 20 ou 30 minutes ( grands numéros ou de longue durée) par situation pathologique est limité et dépend du groupe auquel appartient l affection. Il n y a cependant pas de limitation du nombre de séances remboursables de plus courte durée. Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6 Groupe 7 Autres que groupes 2 à 7 Pathologie E 2 e séance le même jour Grossesse Liste F : pathologie aiguë Liste F : pathologie chronique Patient palliatif à domicile 18 par année civile Illimité. N.B. : l accord pour les pathologie E est valable 3 ans au max. Max. 14 fois une 2e séance le même jour dans les 30 jours qui suivent l intervention chirurgicale 9 par grossesse* 60** au cours de la période de 1 an à partir de la date de la 1 ère séance 60 par année civile Illimité * Séances pendant l hospitalisation non comprises ** 120 séances en cas de polytraumatisme i. Qu est-ce qu une nouvelle situation pathologique? Par nouvelle situation pathologique, il faut entendre une situation qui : est apparue postérieurement à la mise en route du traitement de kinésithérapie, au cours de la même année civile (pour les groupes 1 et 6), ou au cours de la 1 ère année après le début du traitement (pour le groupe 5) et qui est indépendante de la situation pathologique initiale. Cela implique qu en cas de récidive d une même situation pathologique au cours de la première année après le début du traitement, aucune séance supplémentaire de 20 ou 30 minutes ne peut être obtenue. j. Comment prescrire en cas de nouvelle situation pathologique? En cas de nouvelle situation pathologique, l autorisation du médecin-conseil est toujours nécessaire pour mettre en route un traitement de kinésithérapie. La demande au médecin-conseil de la mutualité doit être faite par le kinésithérapeute. Elle doit être accompagnée d un rapport rédigé par le médecin traitant (ou par le kinésithérapeute) décrivant les situations pathologiques successives et mentionnant leurs dates d apparition. Le tableau suivant présente le nombre de séances remboursables (longue durée) pour les situations pathologiques suivantes. Première situation pathologique Groupe 1 Autres que les groupes 2 à 7 Nombre de séances remboursables (longue durée) pour la situation pathologique suivante Max. 18 par pathologie nouvelle et max. 2 fois par année civile = 18 supplémentaires x 2 Groupe 2 Pathologie E Pas applicable (illimité) Groupe 5 Liste F : pathologie aiguë Groupe 6 Liste F : pathologie chronique Soit (= pas de cumul) a) Pathologie groupe 1 : 18 séances b) Pathologie groupe 5 : 60 séances ou 120 en cas de polytraumatisme (un an après le début du nouveau traitement) c) Pathologie groupe 6 : 60 séances pour la période restante de l année Soit (= pas de cumul) a) Pathologie groupe1 : 18 séances b) Pathologie groupe 5 : 60 séances (un an après le début du nouveau traitement) c) Pathologie groupe 6 : 60 séances pour la période restante de l année 6 III. Prescription - Novembre 2006

40 k. Que doit contenir le rapport du kinésithérapeute? Le rapport du kinésithérapeute doit comprendre : 1. une description de l affection 2. une synthèse de l examen de kinésithérapie et du traitement effectué 3. une description de l évolution clinique 4. éventuellement, une brève référence aux conseils donnés en matière de prévention secondaire et le programme recommandé à suivre à domicile. l. Dans quels cas le rapport du kinésithérapeute est-il requis? Pour les affections des groupes 3, 5 et 6, la rédaction du rapport est obligatoire (une fois par année civile ou à la fin de chaque situation pathologique). Pour les situations pathologiques des autres groupes, le rapport peut être rédigé spontanément ou sur simple demande du médecin. Dans ces cas, cette prestation n est pas remboursable ni attestable au patient. m. Le médecin peut-il se faire aider par le kinésithérapeute pour rédiger une prescription? L examen de kinésithérapie à titre consultatif permet au médecin traitant d obtenir, au préalable, de la part du kinésithérapeute, une proposition de traitement éventuel. Il doit alors se référer à cet examen dans sa prescription. Cet examen peut être demandé uniquement si le traitement a lieu au domicile du patient ou au cabinet du kinésithérapeute. Il ne peut être demandé qu une seule fois par situation pathologique. Web : http :// Voir la rubrique Dispensateurs de soins Médecins Projet éducatif des dispensateurs de soins Kinésithérapie III. Prescription - Novembre

41 3. La prescription de soins infirmiers à domicile + Il ne faut pas de prescription pour les soins infirmiers suivants repris dans la nomenclature : la toilette, la visite d un infirmier relais pour des soins de plaie(s) spécifiques et la surveillance d une plaie avec un pansement bioactif durant la période pour laquelle un soin de plaie a été prescrit. Les prestations de soins infirmiers sont décrites à l art 8 de la nomenclature. a. Une prescription est-elle nécessaire pour les soins infirmiers? En ce qui concerne les compétences techniques Un(e) infirmier(e) peut effectuer sans prescription tous les actes de la liste B1, figurant à l annexe I de l arrêté royal du (voir liste des prestations techniques ci-après). En ce qui concerne le remboursement Pour la plupart des prestations qui sont remboursées en application de l article 8 de la nomenclature, une prescription d un médecin est néanmoins requise. Lorsque ces prestations sont effectuées dans le cadre du prix de la journée d entretien (donc, dans des hôpitaux), une prescription n est pas nécessaire. b. Quels éléments doivent-être mentionnés sur la prescription de soins infirmiers? + Pour les perfusions, l alimentation parentérale et l analgésie chronique via cathéter épidural, il faut ajouter à la prescription un rapport médical circonstancié pour le médecin-conseil de la mutualité. Toute prescription doit mentionner : 1. la nature des soins à dispenser 2. leur nombre 3. la fréquence à laquelle ils doivent être dispensés 4. les données requises pour pouvoir identifier les soins attestés (la seule mention du numéro de nomenclature ne suffit donc pas) 5. si les soins doivent s étendre sur plus d une séance. Pour l administration de médicaments et de solutions médicamenteuses, la prescription doit également mentionner la nature et la dose des produits à administrer. Pour l alimentation entérale et parentérale ou l administration de perfusions, la prescription doit également mentionner le débit et la quantité par périodes de 24 heures. Pour les soins de plaie(s), la prescription doit également mentionner : 1. une description de la plaie, afin de pouvoir déterminer s il s agit de soins de plaies ordinaires, complexes ou spécifiques (voir art. 8, 8) 2. la fréquence maximale des soins 3. la posologie des médicaments à administrer 4. la période au cours de laquelle la plaie doit être soignée. 8 III. Prescription - Novembre 2006

42 c. Remboursement par prestation ou remboursement forfaitaire? L attestation par le praticien de l art infirmier peut se faire via : un remboursement par prestation (appliqué dans la plupart des cas) un remboursement forfaitaire. Il est appliqué pour : - les patients lourdement dépendants : la valeur du forfait (A, B, C) dépend de la gravité de l état de dépendance physique et du fait qu il s agit ou non d un patient palliatif. L état de dépendance physique du patient est déterminé à l aide d une échelle d évaluation (voir art. 8, 5, de la nomenclature). Le praticien de l art infirmier remplit l échelle d évaluation et soumet le résultat pour approbation au médecin-conseil. Dans certaines circonstances, lors de la détermination de la nature du forfait et de l état palliatif, le médecin généraliste peut être prié d évaluer le résultat obtenu. Pour plus d informations concernant l échelle d évaluation, voir le site web de l INAMI : http ://inami.fgov.be rubrique Dispensateurs de soins Autres dispensateurs Information par thème Echelle d évaluation. - les patients diabétiques : les honoraires forfaitaires sont appliqués entre autres pour l établissement du dossier infirmier spécifique au patient diabétique en collaboration avec le médecin, pour l éducation aux soins autonomes et la compréhension de la pathologie. d. Tous les soins infirmiers sont-ils remboursés par le biais de la nomenclature? Seuls sont remboursés les soins dispensés au domicile du patient, au cabinet du praticien de l art infirmier ou dans un centre de jour pour personnes âgées. Les soins infirmiers dispensés entre autres à des personnes hospitalisées, à des patients dans des établissements de repos et de soins, dans des établissements de soins psychiatriques, dans des centres de jour (autres que pour les personnes âgées) et dans des maisons de repos pour personnes âgées, sont remboursés sur une base forfaitaire. e. Les soins infirmiers dispensés lors d une visite, d une consultation ou d une prestation technique d un médecin sont-ils remboursables? Non. Ces soins font partie intégrante de la consultation, de la visite ou de la prestation technique. III. Prescription - Novembre

43 f. Quels actes peuvent être confiés à un praticien de l art infirmier? Ces actes sont énumérés dans la liste ci-dessous 1. Légende : B1 = prestations ne requérant pas de prescription médicale B2 = prestations requérant une prescription médicale B1 B2 1. TRAITEMENTS 1.1. Système respiratoire Aspiration et drainage des voies aériennes Soins infirmiers et surveillance auprès des patients ayant une voie respiratoire artificielle Manipulation et surveillance d appareils de respiration contrôlée Administration d oxygène Manipulation et surveillance d un système de drainage thoracique Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens techniques 1.2. Système circulatoire Placement d un cathéter dans une veine périphérique Application de bandages ou de bas destinés à prévenir et/ou à traiter des affections veineuses Préparation, administration et surveillance de perfusions et de transfusions intraveineuses éventuellement moyennant l emploi d appareils particuliers Surveillance et manipulation d appareils de circulation extracorporelle et de contrepulsion Prélèvement et traitement de sang transfusionnel et de ses dérivés. La saignée Système digestif Enlèvement manuel de fécalome Préparation, réalisation et surveillance d un - lavage gastrique - lavage intestinal - lavement - tubage et drainage gastro-intestinal Retrait, changement après fistulisation (à l exception du premier changement à effectuer par le médecin) et surveillance d une sonde gastrostomie à ballonnet Système urogénital et obstétrique Irrigation vaginale Soins vulvaires aseptiques Préparation, administration et surveillance, d un(e) : - sondage vésical - instillation urétrale - drainage de l appareil urinaire Retrait, changement après fistulisation (à l exception du premier changement à effectuer par le médecin) et surveillance d une sonde vésicale sus-pubienne à ballonnet. 1. Annexe I de l AR du , fixée en application de l article 21quinquies, 3 de l AR n 78 du III. Prescription - Novembre 2006

44 B1 B Peau et organes des sens Préparation, réalisation et surveillance de : - soins de plaies cutanées 2 Soins aux stomata, plaies avec mèches et drains - enlèvement de corps étrangers non incrustés dans les yeux Préparation, réalisation et surveillance : - pour l enlèvement de matériels de suture - pour l enlèvement de mèches et de drains - du lavage du nez, des oreilles et des yeux - de thérapies utilisant la chaleur et le froid - de bains thérapeutiques Application thérapeutique d une source de lumière Application de ventouses, sangsues et larves 1.6. Métabolisme Préparation, réalisation et surveillance d une : - hémodialyse - hémoperfusion - plasmaphérèse - dialyse péritonéale Maintien du bilan hydrique 1.7. Administration de médicaments Préparation et administration de médicaments par les voies suivantes : - orale (y compris par inhalation) - rectale - vaginale - sous-cutanée - intramusculaire - intraveineuse - respiratoire - par hypodermoclyse - par cathéter gastro-intestinal - par drains - application de collyre - gouttes auriculaires - percutanée Préparation et administration d une dose d entretien médicamenteuse par le biais d un cathéter épidural, intrathécal, intraventriculaire, dans le plexus, placé par le médecin, dans le but de réaliser une analgésie chez le patient 1.8. Techniques particulières Soins infirmiers aux prématurés avec utilisation d un incubateur Extraction de lait maternel Surveillance de la préparation du matériel à stériliser et de la procédure de stérilisation Manipulation des produits radioactifs 2. AR , MB III. Prescription - Novembre

45 B1 B2 2. ALIMENTATION ET HYDRADATION Alimentation et hydratation entérales Alimentation parentérale Installation et surveillance d un patient dans une position fonctionnelle avec support technique Soins d hygiène spécifiques préparatoires à un examen ou à un traitement Soins d hygiène chez les patients souffrant de dysfonction de l A.V.O. Transport des patients, nécessitant une surveillance constante Mesures de prévention de lésions corporelles : moyens de contention, procédure d isolement, prévention de chutes, surveillance Mesures de prévention des infections Mesures de prévention d escarres 3. MOBILISATIONS 4. HYGIENE 5. SECURITE PHYSIQUE 6. ACTIVITES DE SOINS INFIRMIERS LIEES A L ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT Mesure de paramètres concernant les différentes fonctions biologiques Préparation et assistance lors d interventions invasives de diagnostic Manipulation d appareils d investigation et de traitement des divers systèmes fonctionnels Prélèvements et collecte de sécrétions et d excrétions Prélèvement de sang : - par ponction veineuse ou capillaire - par cathéter artériel en place Administration et interprétation de tests intradermiques et cutanés 7. ASSISTANCE LORS DE PRESTATIONS MEDICALES Gestion de l équipement chirurgical et d anesthésie Préparation du patient à l anesthésie et à une intervention chirurgicale Participation à l assistance et à la surveillance du patient durant l anesthésie Préparation, assistance et instrumentation lors d une intervention chirurgicale ou médicale Préparation et assistance lors d un accouchement Web : http ://inami.fgov.be Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Projet éducatif dispensateurs de soins Soins infirmiers. 12 III. Prescription - Novembre 2006

46 4. La prescription d imagerie médicale (radiologie, échographie) Les prestations d imagerie médicale sont décrites aux articles 17, 17bis, 17ter et 17quater de la nomenclature. a. A quelles conditions spécifiques doit répondre la prescription d imagerie médicale? Pour pouvoir être portées en compte, les prestations effectuées par un médecin spécialiste en radiodiagnostic doivent avoir été prescrites par un dispensateur ayant le patient en traitement 1 : soit par un médecin généraliste soit par un médecin spécialiste, à l exclusion du radiologue soit par un dentiste, dans le cadre des soins dentaires. b. Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription d imagerie médicale? Données administratives : 1. les nom et prénom du patient 2. les nom, prénom, adresse et numéro d identification du prescripteur 3. la date de la prescription 4. la signature du prescripteur Données médicales : 5. une explication de la demande de diagnostic à l adresse du radiologue 6. une indication du type d examen souhaité c. Quel est l apport du radiologue dans la détermination des examens à effectuer? Le radiologue doit s en tenir aussi strictement que possible au contenu de la prescription. Si, pour des raisons médico-techniques, il souhaite déroger à la prescription (autres examens ou examens complémentaires), il devra, pour ce faire, se justifier dans son protocole. Il peut par exemple signaler une conversation par téléphone avec le prescripteur dans le protocole. Le médecin généraliste peut effectuer et attester lui-même une radiologie simple pour ses propres patients. Pour cela, il doit avoir suivi une formation spécifique en radio-protection et son installation doit être agréée et contrôlée périodiquement par l Agence fédérale de contrôle nucléaire. Dans la nomenclature (art. 17ter), les prestations radiologiques accessibles au médecin généraliste sont indiquées au moyen du sigle Art 17, 12 III. Prescription - Novembre

47 5. La prescription de biologie clinique Les prestations de biologie clinique sont décrites aux articles suivants de la nomenclature : 3 1 C, 18 2, B, e) et 24, pour les prestations à prescrire 3 1 A, pour les prestations attestables par le médecin généraliste a. Qui peut prescrire les analyses de biologie clinique? Pour pouvoir être portées en compte, les analyses de biologie clinique doivent avoir été prescrites par le praticien ayant le patient en traitement, qu il s agisse : d un médecin dans le cadre de la médecine générale ou spécialisée d un dentiste dans le cadre des soins dentaires d une accoucheuse dans le cadre des soins obstétricaux de sa compétence 1 b. Quelles données, outre les analyses à effectuer, doivent être mentionnées sur la prescription de biologie clinique? Données administratives : 1. les nom, prénom, adresse, date de naissance et sexe du patient 2. les nom, prénom, adresse et numéro INAMI du prescripteur 3. la date de la prescription 4. la signature du prescripteur 5. la date de prélèvement de l échantillon si le prescripteur procède au prélèvement ou le fait effectuer par du personnel médical sous sa responsabilité Données médicales : 6. les données cliniques dont le biologiste a besoin pour pouvoir orienter ses examens et les effectuer de façon experte. Ces données cliniques doivent être disponibles en cas d analyse avec règle de diagnostic. c. Existe-t-il des restrictions ou des dispositions particulières pour la prescription d analyses de biologie clinique? Comme mentionné plus haut, les analyses de biologie clinique doivent être prescrites par le praticien ayant le patient en traitement. Les praticiens ne peuvent prescrire d analyses ou tests à propos desquels ils n auraient pas de connaissances suffisantes ou qu ils ne seraient pas capables d interpréter correctement dans le contexte clinique présenté par leurs patients. La prescription d analyses de biologie clinique ne peut être rédigée qu après examen du patient. Les tests de dépistage d affections congénitales chez les nouveaux-nés (prévus dans les programmes de screening néonatal organisé en vertu d une réglementation Santé publique) ne peuvent pas être prescrits, ni être portés en compte dans le cadre de l assurance soins de santé. Il s agit ici par exemple de la piqûre au talon pour dépister le crétinisme et la phénylcétonurie. Il existe, pour certaines analyses, des règles de diagnostic qui déterminent sous quelles conditions l analyse est remboursée (pathologie ou autres caractéristiques du patient, un résultat positif d une autre analyse, etc.). Les analyses peuvent être prescrites par procédure électronique garantissant l identification, l autorisation et l authentification du prescripteur. 1. Art. 24, 9 14 III. Prescription - Novembre 2006

48 d. Comment prescrire les analyses à réaliser? Les analyses à réaliser doivent être prescrites : soit par une liste positive des diverses analyses prescrites. Les demandes dans lesquelles les analyses non souhaitées sont biffées sur des listes préétablies ne sont donc pas acceptées. Lorsque les demandes sont constituées par des listes préétablies sur support papier ou écran d ordinateur, elles doivent permettre au prescripteur d indiquer positivement et séparément chaque analyse demandée. L usage de libellés à prestations multiples ou de cases de tête permettant de demander en une fois plusieurs analyses n est pas autorisé. soit par la demande de mise au point biologique d un syndrome déterminé ou par la mention du type d examens souhaités, devant un tableau clinique donné. La demande et la mention permettront au médecin spécialiste en biologie clinique de sélectionner les tests les plus appropriés et la séquence de ceux-ci, dans le but de préciser au mieux le diagnostic ou de guider le traitement avec un minimum de tests. e. Quel est l apport éventuel du biologiste clinique dans l exécution de la prescription? Le médecin spécialiste en biologie clinique peut, sur la base des données cliniques ou des résultats partiels déjà acquis, modifier par suppressions ou ajouts la liste des analyses demandées ou choisir les tests répondant au mieux aux besoins définis par le prescripteur. Le pharmacien biologiste ou le licencié en sciences doit obtenir l accord préalable du médecin traitant dans les cas où il se propose de modifier la liste des analyses prescrites en fonction de l adéquation de la technique utilisée au traitement ou à la condition du patient. Si la prescription ne comporte que la demande de mise au point biologique d un syndrome déterminé ou le type d examens souhaités, le pharmacien biologiste doit faire préciser par le médecin les tests à effectuer. f. À quelles conditions le protocole du biologiste clinique doit-il répondre? Un protocole sur papier ou sur support électronique des examens exécutés doit être établi en réponse à chaque prescription. Ce protocole, validé par le biologiste responsable de l interprétation de l ensemble des examens, mentionnera : les résultats de toutes les analyses effectuées leur caractère normal ou pathologique la date de prélèvement de l échantillon ou des échantillons le numéro d enregistrement donné à la prescription. Il comportera des commentaires ou une conclusion générale dans la mesure où cela peut être significatif pour le diagnostic indiqué ou pour le traitement. Le médecin spécialiste en biologie clinique doit pouvoir justifier la sélection des analyses effectuées en fonction des informations médicales reçues. Le pharmacien biologiste ou le licencié en sciences doit pouvoir justifier les raisons techniques et l accord du médecin traitant ayant conduit à la modification de la liste d analyses prescrites. g. Médecine nucléaire in vitro Les données concernant les éventuels critères diagnostiques doivent être mentionnés sur la prescription. Le prescripteur est responsable de la communication de ces données. III. Prescription - Novembre

49 6. La prescription de médicaments en ambulatoire a. Quel document faut-il utiliser? Un arrêté royal 1 fixe le modèle imposé : tant la forme que les dimensions et les données sont obligatoires. En cas d élaboration électronique, le formulaire doit être identique et la lisibilité du code-barres doit être assurée. L utilisation de ce modèle est obligatoire à l égard des patients non hospitalisés 2. Le code barre mentionne l identité du prescripteur. 1. Arrêtés royaux des , et Article 73 bis de la loi SSI 16 III. Prescription - Novembre 2006

50 b. Quels éléments doivent être mentionnés sur la prescription de médicaments 3? 1. le nom, le prénom et l adresse du prescripteur concerné 2. le numéro d identification à l Institut National d Assurance Maladie - Invalidité (INAMI) en chiffres et en code-barres, le cas échéant 3. le prénom et le nom du patient 4. la posologie journalière du médicament et, le cas échéant, la mention précisant que le médicament est destiné à un enfant ou à un nourrisson 5. le nom ou la dénomination commune du médicament (DCI ou principe actif) 6. la forme d administration 7. le dosage unitaire du médicament 8. la mention du nombre d unités dans le conditionnement et du nombre de conditionnements, ou la mention de la durée de la thérapie en semaines et/ou jours 9. la signature datée du prescripteur, et, le cas échéant, la date de délivrance déterminée par lui. Si un médicament est prescrit en mentionnant seulement la dénomination commune en vue de la délivrance d une préparation magistrale la prescription doit le mentionner d une façon claire. En cas de prescription en dehors des indications remboursables, le médecin doit le mentionner explicitement sur l ordonnance. Lorsqu un renouvellement de l ordonnance est permis, le prescripteur doit mentionner intégralement le nombre et la durée des renouvellements autorisés. Pour une spécialité donnée, la prescription ne peut comporter qu un seul type de conditionnement (à l exception, entre autres, de l insuline). + c. L intervention de l assurance soins de santé est-elle dépendante du conditionnement prescrit? Pour certaines spécialités pharmaceutiques, la taille du conditionnement remboursable est limitée. Si un conditionnement plus grand est prescrit, le remboursement sera limité au plus grand conditionnement remboursable. Lorsque la taille du conditionnement prescrit n est pas disponible, le pharmacien doit délivrer le conditionnement de la taille inférieure la plus proche de celle du conditionnement prescrit initialement. Lorsque la prescription ne fait pas mention de la taille du conditionnement à délivrer, l assurance soins de santé ne remboursera que le plus petit conditionnement. d. Combien de temps la prescription de médicaments est-elle valable? La prescription de médicaments ne pourra donner lieu à un remboursement que jusqu à la fin du 3 e mois calendrier qui suit : soit la date de la prescription soit la date de délivrance déterminée par le prescripteur, si celle-ci est précisée 4. e. Y a-t-il des contraintes à la prescription de médicaments? La loi prévoit 2 grandes règles en matière de remboursement de médicaments : éviter le caractère inutile ou inutilement onéreux de la prescription de médicaments le respect des indications thérapeutiques. PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS BON MARCHÉ La prescription de médicaments doit répondre au principe général de s abstenir de prescrire des médicaments inutilement chers et/ou superflus. De manière transitoire, le caractère inutilement cher de la prescription est évalué selon le pourcentage de médicaments bon marchés prescrits. Ce pourcentage minimum est fixé à 27 % pour les médecins généralistes. Pour les médecins généralistes en formation, il n y pas de quotas imposés A.R. du Art. 93 de l A.R Art 73, 2 de la loi SSI III. Prescription - Novembre

51 Comment est évalué ce pourcentage? Le volume de médicaments prescrits est évalué en defined daily dosis (DDD). + L avantage de prescrire sous DCI La prescription sous DCI place la responsabilité financière du côté des pharmaciens. Elle fait en sorte que les médecins puissent entièrement se concentrer sur le choix qualitatif du médicament approprié pour leurs patients. Le choix du médicament le moins cher répondant à la prescription sous DCI sera opéré par le pharmacien. Que signifie Defined daily dosis? L Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande l utilisation de la dose quotidienne déterminée (Defined Daily Dosis ou DDD) pour mesurer la consommation de médicaments. Dans le système DDD, un comité international d experts attribue à chaque médicament une dose qui correspond à la dose d entretien journalière pour des adultes et pour l indication principale. Les DDD sont régulièrement actualisées à l aide des nouvelles données scientifiques. La DDD est une unité de mesure. Par conséquent, la valeur d une DDD d un certain médicament peut être différente de la dose généralement prescrite en Belgique. Ceci est par définition le cas pour les enfants. La DDD d un médicament est supposée être fonctionnellement équivalente aux DDD d autres médicaments. On peut donc additionner le nombre de DDD de différents médicaments. L utilisation s exprime généralement en DDD par habitants par jour. Quels sont les médicaments qui servent à calculer le pourcentage de prescriptions bon marché? les spécialités de marque originale dont le prix a été abaissé au niveau de celui des médicaments génériques 6 les médicaments génériques les copies les spécialités prescrites sous le nom du principe actif (dénomination commune internationale - DCI). Ceci vaut également pour les spécialités (généralement récentes) pour lesquelles il n existe pas encore d alternative bon marché. Web : http :// Voir rubrique Médicaments et autres Médicaments Questions les plus fréquemment posées (FAQ). RESPECT DES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES + L oxygène fait désormais partie du chapitre I. Il est donc considéré comme une spécialité et doit donc être prescrit comme tel. Un médicament n est remboursable par l assurance soins de santé que s il est prescrit pour une indication reconnue. Les médicaments remboursables sont énumérés dans une liste établie sous forme de chapitres selon les modalités de remboursement 7. Les médicaments les plus fréquemment prescrits dans le cadre de la pratique de la médecine générale figurent aux chapitres I, II et IV : Chapitre I Ces médicaments sont remboursés s ils sont prescrits pour une indication qui figure dans leur notice scientifique. Chapitre II Ces médicaments sont remboursés pour les indications qui correspondent aux recommandations émises par la Commission de Remboursement des Médicaments, sur base des données de bonne pratique médicale. Pour les prescriptions de médicaments de ce chapitre, le médecin doit conserver les documents justifiant sa prescription dans le dossier du patient. Un contrôle spécifique est possible pour cette catégorie de médicaments. Web : http :// Voir rubrique Médicaments et autres Médicaments Procédure du contrôle à postériori. 6. Art. 35 ter de la loi SSI 7. A.R. du III. Prescription - Novembre 2006

52 Chapitre IV Ce chapitre énumère les conditions de remboursement des spécialités admises sur avis du médecin-conseil. Le praticien doit donc faire parvenir au médecin-conseil les résultats médicaux spécifiques aux médicaments cités au paragraphe B du chapitre IV. Les formulaires de demande concernant les médicaments de ce chapitre sont disponibles sur site web de l INAMI http :// voir rubrique Médicaments et autres Généralités : 4.2 Attestations pour les médicaments du chapitre IV. Autres chapitres : Chapitre III : produits pour perfusion Chapitre IVbis : médicaments importés (spécialités non enregistrées) Chapitre V : fibrinogène humain concentré Chapitre VI : radio-isotopes. Les médicaments des chapitres II et IV peuvent être prescrits sans conditions en indiquant sur l ordonnance non remboursable. Attention : un même médicament peut appartenir à plusieurs chapitres en fonction des indications pour lesquelles il est prescrit. + + Web : http ://inami.fgov.be Voir rubrique Médicaments et autres. Sous cette rubrique, se trouvent notamment des banques de données qui permettent de trouver toutes les informations utiles pour chaque médicament (modalités de remboursement, prix unitaire, possibilité de comparaison avec des médicaments équivalents, etc.). Pour y accéder, voir rubrique Médicaments et autres Banque de données des spécialités pharmaceutiques et Banque de donnée remboursement de référence. III. Prescription - Novembre

53 IV. Le médecin et son patient

54 1. Aperçu des différents types d assurances soins médicaux a. L assurance obligatoire Dans le cas de l assurance obligatoire, l affiliation et les cotisations sont légalement obligatoires. Travailleurs salariés : tous les soins figurant dans l assurance obligatoire soins de santé et indemnités sont couverts (c est à dire les gros et les petits risques). Travailleurs indépendants : ils ne sont obligés de s assurer que pour certains soins, nommés gros risques (par exemple, l hospitalisation, la radiologie en ambulatoire, etc.). L intention du législateur est d élargir le régime des indépendants pour les soins de santé à tous les risques, à partir du Pour les travailleurs indépendants débutants et les travailleurs indépendants pensionnés à bas revenus, l affiliation obligatoire pour petits risques est déjà d application depuis le b. L assurance libre Complémentairement à l assurance obligatoire, les travailleurs indépendants peuvent souscrire à une assurance libre pour les petits risques qui couvre, entre autres, les consultations et visites effectuées par un médecin, les soins ambulatoires dispensés par les praticiens de l art infirmier et les kinésithérapeutes, les médicaments pour les patients non hospitalisés ambulatoires, etc. c. L assurance complémentaire Une mutualité peut rembourser certains soins non couverts par l assurance obligatoire, moyennant paiement d une cotisation complémentaire restreinte. Les soins couverts par cette assurance complémentaire peuvent varier d une mutualité à l autre. Quelques exemples : lentilles pour jeunes, vaccinations nécessaires en cas de voyages, dédommagement pour baby-sitters pour enfants malades, cotisations pour clubs sportifs. d. Autres assurances Dans certains cas, les soins médicaux sont couverts, entièrement ou en partie, par des assurances qui s inscrivent dans le cadre d un autre régime : frais médicaux à la suite d un accident de travail (par l assurance de l entreprise). frais médicaux dans le cadre d accidents assortis d une responsabilité civile (p.ex., accident de la circulation) frais médicaux dans le cadre des maladies professionnelles, indemnisés par le Fonds des maladies professionnelles frais médicaux liés à des accidents sportifs ou scolaires. Lorsqu une de ces assurances intervient, les soins médicaux peuvent être portés en compte en partie ou non à l assurance soins de santé. Ainsi, l assurance accident de travail rembourse l entièreté des soins tandis que bien souvent les assurances privées ne remboursent que le ticket modérateur. Dans la mesure du possible, le médecin traitant doit donc introduire ses honoraires directement auprès du responsable de l assurance. Si la responsabilité n a pas encore été établie, la mutualité remboursera toutefois les frais et se fera rembourser par le responsable de l assurance au terme du jugement rendu. e. Assurances privées et individuelles Il existe des assurances privées qui remboursent les frais de soins de santé qui ne sont pas couverts par l assurance obligatoire, la plus connue étant l assurance hospitalisation. IV. Le médecin et son patient - Novembre

55 2. L assurabilité Après l inscription auprès d une mutualité, un stage peut être prévu avant que l assuré ait droit à un remboursement ; des cotisations doivent être versées régulièrement afin d ouvrir ou de maintenir le droit 1. Néanmoins, ce n est pas toujours le cas ; par exemple, il n y a pas de stage pour les demandeurs d asile pour qui la procédure de demande est toujours en cours. La carte d identité sociale ou carte SIS permet de vérifier l assurabilité et remplace l ancien livret et en partie les vignettes. Sa lecture requiert une infrastructure spécifique dont disposent les pharmacies, hôpitaux et mutualités. 3. Que paie le patient pour ses soins médicaux? a. Qu est-ce que le ticket modérateur? Afin de maîtriser la surconsommation médicale et de maintenir l accessibilité financière de l assurance soins de santé, le patient doit supporter une partie des frais. Cette partie s appelle le ticket modérateur. Le ticket modérateur peut varier de 0 % pour des traitements indispensables, à 80 % pour des traitements moins importants (p.ex., la catégorie Cx des médicaments). b. Le ticket modérateur est-il le même pour tout le monde et en toutes circonstances 1? Le montant du ticket modérateur peut varier selon le patient, le dispensateur de soins et les circonstances dans lesquelles les soins sont administrés. + A partir du , la notion de revenu sera à la base de l octroi d une intervention majorée de l assurance. On parlera alors de statut OMNIO. PATIENTS BÉNÉFICIANT D UNE INTERVENTION MAJORÉE DE L ASSURANCE 2 L intervention est majorée pour certaines catégories de patients, dont on sait ou on suppose que les moyens financiers sont limités. Les plus connus sont les bénéficiaires de l intervention majorée (les BIM, nommés auparavant les VIPO : veufs (veuves), invalides, pensionné(e)s et orphelins). Un remboursement majoré est également accordé pour les assurés suivants (et leur famille) : les ayants droit au minimum vital ( revenu d intégration sociale ) les assistés du CPAS dans le cadre de la loi du les titulaires bénéficiant du revenu garanti aux personnes âgées les handicapés au sens de la loi du Pour plus d informations, voir le site du SPF Sécurité sociale http ://socialsecurity.fgov.be, rubrique Direction générale des personnes handicapées. les bénéficiaires d allocations familiales majorées (en raison d une incapacité physique ou mentale supérieure à 66 %) les chômeurs complets de longue durée. Une intervention majorée dans le cadre de la kinésithérapie et de la physiothérapie est également prévue pour des patients souffrant de certaines affections graves ou chroniques (pathologie E 3 ). 1. Conditions de remboursement : A.R. du , en particulier les art. 129 et Art. 34 et 37 de la loi SSI 2. A.R. du pour les prestations auxquelles se rapporte l intervention majorée 3. Art. 7, c, de l A.R. du IV. Le médecin et son patient - Novembre 2006

56 STATUT DES DISPENSATEURS Pour les kinésithérapeutes, les accoucheuses, infirmières et auxiliaires paramédicaux qui n ont pas adhéré à l accord national, l intervention de l assurance peut être moins élevée. Ceci ne vaut cependant pas pour les patients bénéficiant d une intervention majorée. Par contre, le fait d avoir adhéré ou non à l accord national pour médecins et praticiens de l art dentaire n a pas d influence sur l intervention de l assurance. CIRCONSTANCES L intervention dépend également des circonstances dans lesquelles la prestation est effectuée. Les personnes hospitalisées ne paient qu un forfait minimal par journée d hospitalisation pour l ensemble des médicaments remboursables Le montant du ticket modérateur peut également être réduit pour promouvoir la qualité. Par exemple le ticket modérateur est moindre dans le cas où le médecin généraliste tient un dossier médical global pour son patient. EXEMPLE Les médicaments sont regroupés en différentes catégories de remboursement (A, B, C, Cs, Cx et D). Le montant du ticket modérateur diffère, non seulement en fonction de cette catégorisation, mais aussi en fonction du statut de l assuré (bénéficiant d une intervention majorée ou non) : Remboursement des médicaments Assurés ordinaires Non hospitalisés Assurés bénéficiant d une intervention majorée Non hospitalisés Catégorie A 100% remboursés 100% remboursés Catégorie B 75% remboursés 85% remboursés Catégorie C 50% remboursés 50% remboursés Catégorie Cs 40% remboursés 40% remboursés Catégorie Cx 20% remboursés 20% remboursés Catégorie D Non remboursés Non remboursés Pour les catégories B et C, le ticket modérateur est plafonné. Pour connaitre le montant de ce plafond, voir le site web de l INAMI : rubrique Médicaments et autres Médicaments Infos générales Remboursement c. Qu est-ce le maximum à facturer (MAF) et qui peut en bénéficier? QUEL EST LE BUT DU MAF? Le maximum à facturer - ou MAF - a pour objectif d augmenter l accessibilité financière aux soins de santé. QUEL EST LE PRINCIPE GÉNÉRAL? Dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d un patient ou d un ménage excèdent un plafond bien déterminé durant une année civile, ce patient ou ce ménage se voit rembourser sa quote-part personnelle pour les soins de santé dont il bénéficie durant le reste de cette année civile. Même s il est applicable pour tous assurés sociaux, ce plafonnement est notamment utile pour les patients atteints de maladies chroniques, qui sont aussi souvent des personnes à faibles revenus. IV. Le médecin et son patient - Novembre

57 + On ne tient pas compte des suppléments demandés par les médecins, de la médication de type Cx, Cs et D, des frais d hébergement dans les maisons de repos et de soins, des initiatives d habitation protégées, de la marge de sécurité de certaines prothèses, des frais occasionnés à l étranger. QUELS SONT LES TICKETS MODÉRATEURS PRIS EN CONSIDÉRATION POUR DÉTERMINER LE MAF? Les principaux tickets modérateurs pris en considération pour déterminer le MAF sont : Pour le secteur ambulatoire : les honoraires les prestations techniques (laboratoire, radiographie) les médicaments (catégories A, B et C, préparations magistrales) Pour le secteur hospitalisation : l intervention personnelle de la journée d entretien le forfait pour la médication. COMMENT SE CALCULE LE MAF? Le MAF se calcule par ménage, dans le cas du : MAF social : 2 conditions doivent être réunies - le ménage doit avoir supporté effectivement 450 de tickets modérateurs au cours d une même année civile - le ménage doit compter parmi ses membres au moins un bénéficiaire de l intervention majorée (voir IV.3.b) Si ce montant est atteint, tous les tickets modérateurs sont remboursés par la mutualité jusqu à la fin de l année (suivi direct par la mutualité). MAF revenus : en fonction des revenus du ménage (de la 3 e année antérieure), un plafond est fixé au-dessus duquel les tickets modérateurs sont remboursés. Le MAF peut aussi se calculer individuellement s il s agit d un enfant qui, au 1er janvier de l année d octroi du MAF, est âgé de moins de 19 ans et qui a effectivement supporté des tickets modérateurs d un montant de 650. Web : http :// Voir rubrique Assurés sociaux Maximum à facturer d. Régime du tiers payant 4 QU EST-CE QUE LE TIERS PAYANT? Le tiers payant est le mode de paiement selon lequel le dispensateur de soins reçoit le montant de l intervention qui lui est dû directement de la mutualité à laquelle le patient est affilié. Seuls les tickets modérateurs (éventuels) sont directement perçus auprès du patient. POUR QUELLES PRESTATIONS LE SYSTÈME DU TIERS PAYANT DOIT-IL ÊTRE APPLIQUÉ? Le prix de la journée d entretien et les prestations de santé dispensées à des personnes hospitalisées La mammographie dans le cadre de certains dépistages organisés du cancer du sein. Pour la prestation (Dossier médical global) si le patient en fait la demande expresse. 4. A.R.du IV. Le médecin et son patient - Novembre 2006

58 POUR QUELLES PRESTATIONS LE SYSTÈME DU TIERS PAYANT NE PEUT-IL PAS ÊTRE APPLIQUÉ? Les consultations, visites, avis et séances de psychothérapie (chapitre II de la nomenclature) de médecins et/ou dentistes. Exceptions : pour les prestations dispensées dans les circonstances décrites ci-dessous, le système du tiers payant peut bel et bien être appliqué : dans le cadre d un accord pour un paiement forfaitaire (maisons médicales) dans des centres de soins de santé mentale, des centres de planning familial et d éducation sexuelle et des centres d accueil pour toxicomanes dans des institutions spécialisées dans les soins dispensés aux enfants, personnes âgées ou handicapées pour des prestations dispensées à des bénéficiaires (et aux membres de leur famille) : - qui se trouvent dans un état comateux ou décèdent lors du traitement - qui se trouvent dans une situation de détresse financière individuelle - qui bénéficient d une intervention majorée de l assurance - qui sont inscrits au registre national et dispensés du paiement de la cotisation trimestrielle dans le cadre de l assurance soins de santé - qui sont en chômage complet contrôlé depuis déjà 6 mois au mois et qui sont en outre chef de famille ou personne isolée - qui ont droit à des allocations familiales majorées. QUE DOIT FAIRE LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE POUR POUVOIR APPLIQUER LE SYSTÈME DU TIERS PAYANT? Le médecin doit introduire sa demande par lettre recommandée auprès des organismes assureurs. Ces derniers vérifient ensuite la recevabilité de la demande (p.ex, il ne peut pas avoir fait récemment l objet de certaines sanctions prononcées par le Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI ou par l Ordre des médecins). Le médecin doit en outre tenir compte des obligations pratiques suivantes : il doit appliquer le système du tiers payant à l ensemble des bénéficiaires et pour l ensemble des prestations pour lesquelles le système est autorisé et qui sont dispensées dans un même centre d activités il ne peut, ni personnellement, ni par autrui, ni directement, ni indirectement, faire de la publicité au sujet de l application du régime du tiers payant il doit délivrer au patient une quittance ou note d honoraires mentionnant le montant qui doit être pris en charge par le patient et le montant qui doit être pris en charge par la mutualité. e. Que paie le patient dans le système forfaitaire des maisons médicales? Les patients qui sont inscrits dans une maison médicale ne paient pas de ticket modérateur pour les consultations et les visites à domicile. Ces assurés n ont pas droit au remboursement de soins qui seraient effectués par le même type de dispensateur de soins pour lesquels la maison médicale reçoit un forfait. Par exemple, en cas de consultation d un autre médecin-généraliste ils n ont pas droit au remboursement, sauf dans le cadre d un service de garde organisé. Dans ce cas la maison médicale est elle-même responsable pour le remboursement. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Maisons médicales Informations générales Demande d adhésion - Souscription de l accord - Suivi. IV. Le médecin et son patient - Novembre

59 4. Droits du patient La loi du détermine un certain nombre de droits au patient. Ci-dessous, un aperçu des dispositions les plus importantes. a. Définitions et champ d application Patient : la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés, à sa demande ou non Praticien professionnel : tant le praticien conventionnel 1 que non conventionnel (homéopathie, chiropraxie, ostéopathie 2 ) Champ d application : tant le droit privé que le droit public. Conditions : dans la mesure où le patient y apporte son concours, le praticien professionnel respecte les dispositions de cette loi. Il agit, le cas échéant, en concertation multidisciplinaire. b. Quels droits le législateur accorde-t-il au patient? LES DROITS GÉNÉRAUX La dignité humaine et le droit à l autonomie Des soins de qualité répondant à ses besoins. LE DROIT AU LIBRE CHOIX DU PRATICIEN PROFESSIONNEL ET LE DROIT DE MODIFIER SON CHOIX LE DROIT AUX INFORMATIONS CONCERNANT SON ÉTAT DE SANTÉ Le droit à toutes les informations nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution (également en cas d éventuel pronostic funeste) : - verbalement dans une langue claire - par écrit : à la demande du patient - par l entremise d une personne de confiance au moyen d une demande écrite du patient. Sauf en cas de danger pour le patient. Dans ce cas, le praticien professionnel doit se concerter avec d autres praticiens professionnels. La raison pour laquelle les informations ont été refusées doit être motivée dans le dossier. Le droit de ne pas être informé : moyennant une demande écrite, le patient peut refuser de recevoir toute information. Sauf en cas de danger pour le patient ou pour des tiers. Dans ce cas, le praticien professionnel doit se concerter avec un autre praticien professionnel. LE DROIT DE CONSENTIR LIBREMENT À TOUTE INTERVENTION DU PRATICIEN PROFESSIONNEL MOYENNANT INFORMATION PRÉALABLE Informations concernant l intervention : - Lesquelles? L objectif, les modalités, les contre-indications, les effets secondaires, les alternatives possibles et les répercussions financières, les conséquences possibles en cas de refus. - Quand? Au préalable et en temps opportun. Le consentement à une intervention : Le consentement à une intervention est donné expressément sauf lorsqu il peut être raisonnablement déduit du comportement du patient qu il consent à l intervention Il se fait à la demande d une des 2 parties et avec l accord de l autre. Le consentement est fixé par écrit, le patient à le droit de refuser ou de retirer son consentement à la demande d une des 2 parties. Le refus est fixé par écrit et n entraîne pas l extinction du droit du patient à des prestations de qualité. Le refus doit être respecté si le patient n était plus par la suite en mesure d exercer ses droits lui-même. Dans un cas d urgence, sans l existence d une volonté exprimée par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire du praticien professionnel. est pratiquée dans l intérêt du patient. 1. Arrêté n 78 du Loi du IV. Le médecin et son patient - Novembre 2006

60 LE DROIT À UN DOSSIER DE PATIENT ET À LA CONSULTATION DE CE DERNIER Le patient a : droit à un dossier soigneusement tenu, et conservé en lieu sûr, où il peut lui-même ajouter des documents. le droit de consulter son dossier. - Il doit être donné suite à sa demande dans les 15 jours. - Les annotations personnelles ainsi que les données concernant des tiers ne pourront être consultées. le droit de faire consulter son dossier par une personne de confiance. Si cette dernière est un praticien professionnel, elle a également le droit de consulter les annotations personnelles. droit à une copie de son dossier, facturée au prix coûtant. Ce droit peut être refusé quand il est clair que le patient est mis sous pression par des tiers pour communiquer ces renseignements. Si le praticien professionnel refuse la consultation du dossier pour des raisons médicales, le patient peut désigner un praticien professionnel pour exercer son droit. En cas de décès, la famille peut exercer le droit de consultation par l intermédiaire d un praticien professionnel désigné en tant que personne de confiance pouvant également consulter les annotations personnelles (pour autant que la demande soit suffisamment motivée et que le patient ne s y soit pas opposé). LE DROIT À LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE En ce qui concerne les informations liées à sa santé. En ce qui concerne son intimité. La présence de personnes est limitée au strict nécessaire dans le cadre des examens/traitements à effectuer. Sauf pour la protection de la santé publique ou la protection des intérêts ou droits de tiers. LE DROIT D INTRODUIRE UNE PLAINTE AUPRÈS DE LA FONCTION DE MÉDIATION La fonction de médiation remplit les missions suivantes : la prévention par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le praticien professionnel la médiation l information du patient en cas d échec de la médiation la communication d informations sur le fonctionnement de la fonction de médiation la formulation de recommandations à titre de prévention. c. Qui représente le patient si celui-est est mineur ou incapable d exercer ses droits lui-même? Mineurs et personnes assimilées le parent ou le tuteur. le patient est associé à l exercice de ses droits en fonction de son âge et de sa capacité de compréhension. Un mineur mature peut donc exercer entièrement ses droits. Patients incapables d exercer eux-mêmes leurs droits Les droits sont alors exercés en ordre décroissant par : un représentant désigné par un mandat signé par les 2 acteurs la famille (par ordre de priorité) : l époux ou le partenaire un enfant majeur un parent un frère/une sœur majeurs le praticien professionnel (également en cas de désaccord entre des représentants) Exceptions Dans le cadre de la protection de la vie privée, le praticien professionnel peut exiger que le représentant du patient soit un autre praticien professionnel. Dans la cadre de la protection de la vie et de la santé du patient, le praticien professionnel peut déroger à une décision du représentant. Il ne peut le faire qu en concertation multidisciplinaire, sauf si le représentant est en possession d un mandat écrit invoquant la volonté expresse du patient. IV. Le médecin et son patient - Novembre

61 5. Le dossier médical (D.M.) a. Le médecin généraliste doit-il établir un dossier personnel pour chaque patient? Du point de vue déontologique, la tenue d un dossier médical (D.M.) pour chaque patient constitue une obligation pour chaque médecin (voir à ce sujet le site de l Ordre des Médecins : http :// La loi sur les droits du patient prévoit également l obligation pour le médecin de tenir soigneusement un dossier, conservé en lieu sûr, où le patient peut lui-même ajouter des documents (voir aussi IV.4.b). La législation INAMI ne prévoit pas d obligation générale de tenir un dossier médical. Toutefois, pour certains documents, rapports, tracés, graphiques et protocoles (radiographies, examens de laboratoire,...), la nomenclature prévoit l obligation de les conserver au minimum pendant 2 ans. En l absence de cette obligation, le médecin doit toutefois pouvoir démontrer dans le dossier que la prestation diagnostique a été effectuée (voir II.4.h). Dans le cadre de l accréditation, le médecin doit tenir un dossier médical. Pour être agréé, le SPF Santé publique prévoit que le médecin généraliste doit tenir un dossier médical. b. Qu est-ce que le dossier médical global (DMG) 1? OBJECTIFS Le DMG est un outil destiné à la promotion de la qualité des soins et non au contrôle. Les objectifs poursuivis sont multiples. Promouvoir des soins de qualité par la compilation en un seul lieu de toutes les données pertinentes. Améliorer l échange de données entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Cela implique la communication des résultats des démarches diagnostiques et thérapeutiques et cela permet aussi d éviter la répétition inutile d examens techniques. Permettre une prise en charge optimale des patients atteints de pathologies spécifiques requérant une collaboration renforcée entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Cette collaboration peut se concrétiser sous forme de trajets de soins. Ceux-ci permettent d éviter que les malades soient orientés trop tardivement vers un médecin spécialiste et/ou que ce dernier remplisse la fonction du médecin généraliste. Aider, sur base volontaire, à la récolte de données épidémiologiques anonymisées de Santé publique (p.ex. sur la couverture de la vaccination antigrippale, sur le dépistage du cancer du sein, ou encore à propos des affections cardio-vasculaires). Renforcer la relation de confiance avec le patient et la responsabilisation du patient. QUELLES INFORMATIONS LE DMG CONTIENT-IL? + Attention : Les notes personnelles du médecin ne font pas partie du DMG 1. les données socio-administratives du patient 2. les données médicales : a. les antécédents médicaux b. une liste des problèmes médicaux c. les rapports d autres médecins et dispensateurs de soins d. le traitement des affections chroniques (entre autres la médication). Le médecin généraliste y consigne systématiquement tous les éléments pertinents qu il recueille. Il y insère également les éléments qu il reçoit de tout autre dispensateur de soins, moyennant accord du patient et dans le respect des législations et réglementations (en matière de respect de la vie privée et de droits du patient entre autres). 1. Accord national médico-mutualiste (point 6) 8 IV. Le médecin et son patient - Novembre 2006

62 QUELLES SONT LES CONDITIONS À RESPECTER POUR POUVOIR ATTESTER LE DMG? Pour pouvoir attester le numéro de code du DMG, il faut être médecin généraliste agréé. Le DMG ne peut être attesté qu une fois par an à la suite d une consultation. Il s agit d honoraires supplémentaires pour les numéros , , , , , , , , , , , et Le patient (ou sont représentant s il ne peut s exprimer) doit demander expressément de gérer son dossier. La mention de cette demande doit impérativement figurer dans le DMG. QUEL AVANTAGE FINANCIER LE DMG OFFRE-T-IL AU PATIENT? 2 Le DMG permet au patient d obtenir une réduction de la quote-part personnelle de 30% pour les consultations. Les patients de plus de 75 ans et les malades chroniques bénéficient aussi de cette réduction pour la visite. Attention, ces réductions ne sont octroyées que si ces prestations ont été effectuées par un médecin généraliste ayant accès aux données du DMG. Si ce médecin généraliste n est pas le médecin généraliste qui gère le DMG, il mentionne sur l attestation de soins donnés la lettre G suivie du numéro d identification INAMI du médecin généraliste qui gère le dossier. La mention implique que le médecin généraliste a accès aux données du DMG et qu il a obtenu le consentement du patient. Web : http :// Voir rubrique Dispensateurs de soins Médecins Informations spécifiques Dossier médical global 2. A.R. du IV. Le médecin et son patient - Novembre

63 V. Le médecin généraliste et l incapacité de travail

64 Etablir des certificats d incapacité de travail constitue une des tâches importantes du médecin généraliste. Cette partie mentionne quelques définitions relatives à l incapacité de travail et passe en revue les procédures administratives applicables aux travailleurs salariés et travailleurs indépendants. 1. Qu est-ce que l incapacité primaire / l invalidité? On entend par période d incapacité primaire, la 1 ère année de l incapacité de travail. Au cours de cette période, toute reprise de travail de moins de 14 jours est considérée comme une rechute (laquelle ne met pas fin à la période en cours d incapacité primaire). La période d invalidité commence à partir du début de la 2 e année d incapacité de travail. Au cours de cette période, toute reprise de travail de moins de 3 mois est considérée comme une rechute (laquelle ne met pas fin à la période d invalidité). 2. À quel moment quelqu un est-il en incapacité de travail? La législation diffère quelque peu selon qu il s agit d un travailleur salarié ou d un travailleur indépendant. a. Travailleurs salariés Le texte intégral de l article 100 de la loi relative à l assurance Soins de Santé et Indemnités, coordonnée le (loi SSI) est mentionné ci-dessous car chaque mot a son importance. Art er Est reconnu incapable de travailler au sens de la présente loi coordonnée, le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu ils entraînent une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l activité professionnelle exercée par l intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu il a ou qu il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Le travail volontaire au sens de la loi du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires n est pas considéré comme une activité, à condition que le médecin-conseil constate que cette activité est compatible avec l état général de santé de l intéressé. Si ce travailleur a par ailleurs acquis une formation professionnelle au cours d une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l évaluation de la réduction de sa capacité de gain. Toutefois, pendant les six premiers mois de l incapacité primaire, ce taux de réduction de capacité de gain est évalué par rapport à la profession habituelle de l intéressé, pour autant que l affection causale soit susceptible d évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance. Lorsque le travailleur est hospitalisé dans un établissement hospitalier agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions ou dans un hôpital militaire, il est censé atteindre le degré d incapacité de travail requis. Pour être reconnu incapable de travailler, un travailleur salarié doit remplir les 3 conditions suivantes : Toute activité doit être interrompue Il faut entendre par là toutes les activités tant salariées que non salariées. Moyennant l accord préalable du médecin-conseil de la mutualité, une personne en incapacité de travail peut, dans certains cas, exercer une activité à temps partiel ou un travail volontaire (bénévolat). V. Incapacité de travail - Novembre

65 + Il ne faut tenir compte que de facteurs médicaux et pas des facteurs socio-économiques tels que l âge ou de la disponibilité ou non d un emploi sur le marché du travail. L incapacité de travail doit toujours être évaluée par rapport à des professions réellement existantes. L incapacité de travail doit être la conséquence du début ou de l aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels. Pour les affections présentes depuis longtemps (p.ex. affections congénitales), un travailleur actif doit démontrer qu il y a une aggravation de la situation qui justifie l incapacité de travail qui a débuté récemment. Pour les personnes qui étaient déjà incapables de travailler avant de se trouver sur le marché du travail, il n est pas question de début ou d aggravation de lésions ou de troubles. En effet, pour ces personnes, la capacité de gain n a jamais existé. Le fait que ces personnes aient, par exemple, bénéficié d indemnités de chômage ou aient effectué un stage avant leur entrée en incapacité ne modifie pas l appréciation. Dans ce cas, la législation relative aux allocations familiales (majorées) et celle relative aux handicapés 1 sont d application, respectivement jusqu à l âge de 21 ans et à partir de 21 ans. L incapacité de travail doit entraîner une réduction de la capacité de gain à un tiers ou moins. Cette évaluation du pourcentage de la baisse de la capacité de gain ne doit pas être confondue avec la notion de pourcentage déterminé selon les critères du Barème Officiel Belge d Invalidité (BOBI). Pendant les 6 premiers mois, l incapacité de travail est uniquement évaluée par rapport à la profession habituelle de l intéressé, pour autant que l affection ayant causé l incapacité soit susceptible d évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance. Après 6 mois, l incapacité de travail est évaluée par rapport à ce qu une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail dans le groupe de professions dans lequel se range la dernière activité professionnelle de la personne, ou dans les diverses professions que cette personne a ou aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. b. Travailleurs indépendants Le texte intégral des articles 19 et 20 de l arrêté royal du est mentionné ci-dessous car chaque mot a son importance. Art. 19 Au cours des périodes d incapacité primaire, le titulaire est reconnu se trouver en état d incapacité de travail lorsque, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels, il a dû mettre fin à l accomplissement des tâches qui étaient afférentes à son activité de titulaire indépendant et qu il assumait avant le début de l incapacité de travail. Si, au moment où débute l état d incapacité de travail, le titulaire n exerçait plus d activité professionnelle, l état d incapacité de travail est apprécié en fonction de l activité de travailleur indépendant qu il a exercée en dernier lieu. Si le titulaire a acquis une formation professionnelle au cours d une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l application de l alinéa précèdent. Art. 20 Au cours de la période d invalidité, le titulaire est reconnu se trouver en état d incapacité de travail lorsqu il est satisfait à l article 19 et, qu en outre, il est reconnu incapable d exercer une quelconque activité professionnelle dont il pourrait être chargé équitablement, tenant compte notamment de sa condition, de son état de santé et de sa formation professionnelle. Si le titulaire a acquis une formation professionnelle au cours d une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l application de l alinéa précédent. 1. Loi du V. Incapacité de travail - Novembre 2006

66 Pour être reconnu incapable de travailler, un travailleur indépendant doit remplir les 2 conditions suivantes : Au cours de l incapacité primaire Le travailleur indépendant doit, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels, avoir mis fin à l accomplissement des tâches liées à l activité qu il assumait en tant que titulaire indépendant avant le début de l incapacité de travail. Il ne peut exercer d autre activité professionnelle, ni comme travailleur indépendant ou aidant, ni dans aucune autre qualité (travailleur salarié, etc.). Au cours de la période d invalidité Les mêmes conditions sont d application mais le travailleur indépendant doit en outre être reconnu incapable d exercer une quelconque activité professionnelle dont il pourrait être chargé équitablement, tenant compte notamment de sa situation, de son état de santé et de sa formation professionnelle. Moyennant l accord du médecin-conseil de la mutualité, le travailleur indépendant peut, au cours de la période d incapacité et pendant une période limitée : - soit reprendre à temps partiel l activité professionnelle exercée avant son incapacité de travail (au maximum 3 x 6 mois) - soit exercer à temps partiel une activité en vue de son reclassement (maximum 6 mois) c. Fonctionnaires Pour les fonctionnaires statutaires ou contractuels, c est l Administration de l expertise médicale (Medex) qui contrôle l état d incapacité de travail selon les mêmes critères que l article 100 de la loi SSI. Une reprise du travail à temps partiel est possible, moyennant une autorisation. Cette reprise partielle doit avoir pour but de permettre une réadaptation progressive au temps de travail initial. Sa durée ne pourra excéder 6 mois (sauf cas exceptionnel). V. Incapacité de travail - Novembre

67 3. Comment déclarer l incapacité de travail? a. Le certificat médical + + Dans le certificat pour l employeur, aucune information ne peut être fournie concernant la nature de la maladie. La mutualité peut refuser un certificat ne contenant pas ces informations et en particulier les renseignements concernant la symptomatologie et/ou le diagnostic. La déclaration d incapacité de travail se fait par le biais d un certificat médical rempli par le médecin traitant. Elle doit contenir les données suivantes : Le certificat pour l employeur (uniquement pour les travailleurs salariés) 1. la période de maladie avec les dates exactes 2. la réponse à la question L intéressé(e) est en état / n est pas en état de se déplacer? Le certificat d incapacité de travail pour la mutualité (travailleurs salariés et travailleurs indépendants) mentionnant : 1. la date de début de la période de maladie 2. le diagnostic ou une description claire de la symptomatologie. Cette information est importante car elle doit permettre au médecin-conseil de la mutualité de fixer la date à laquelle il convoquera le patient pour la première fois 3. la réponse à la question L intéressé(e) est en état / n est pas en état de se déplacer? 4. si le patient a été hospitalisé : date de début et durée probable 5. si l incapacité résulte d une grossesse, la date présumée de l accouchement. Le modèle du certificat est imposé 1. Des exemplaires de ce document sont en possession de l assuré. 1. Annexe 1 du règlement du V. Incapacité de travail - Novembre 2006

68 Identification de l organisme assureur : Nom : Numéro : CERTIFICAT D INCAPACITE DE TRAVAIL A remplir par le titulaire A remplir par le médecin traitant Ouvrier - Employé - Mineur (3) Homme - Femme (3) Nom et prénoms... Date de naissance... Numéro d inscription... Résidence principale Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle (1) Si vous êtes chômeur complet, indiquez depuis quelle date... Je soussigné, docteur en médecine, déclare donner mes soins à et avoir constaté qu il(elle) est incapable de travailler depuis le... Par suite de (symptomatologie et éventuellement diagnostic)...(2) L intéressé(e) est en état - n est pas en état (3) de se déplacer... L intéressé(e) est hospitalisé(e) (3) à... depuis le... Raison et durée présumée de l hospitalisation... Si l incapacité résulte de la grossesse, la date présumée de l accouchement... En cas de désaccord, je prie mon confrère, médecin-conseil, de me faire connaître la décision qu il aura prise au sujet de ce(tte) malade. OUI-NON (3) Identification du médecin (4)...Date... Signature du médecin traitant : Case réservée au médecin-conseil Date de réception... Début d incapacité... Numéro d ordre annuel... Délai convocation... Date et signature du médecin-conseil : Visite à domicile par : M.C. - Méd. insp. - Infirmière (3) Application art. 136, 1, 2, 3 et 134 (loi coordonnée du 14 juillet 1994)(3) (1) Le titulaire doit communiquer au médecin-conseil toutes modifications concernant sa résidence. (2) Préciser la cause de l incapacité en indiquant notamment s il s agit d un accident ou traumatisme et fournir des indications permettant au médecin-conseil d estimer la durée probable de cette incapacité. (3) Biffer la mention inutile. (4) Numéro d immatriculation attribué par l INAMI V. Incapacité de travail - Novembre

69 Le certificat d incapacité de travail pour la Medex (fonctionnaires) mentionnant : 1. la date de début de la période de maladie 2. le diagnostic ou une description claire de la symptomatologie. Cette information est importante car elle doit permettre au médecin de la Medex de fixer la date à laquelle il convoquera le patient pour la première fois. 3. la réponse à la question L intéressé(e) est en état / n est pas en état de se déplacer? 4. la durée prévue de l incapacité. La Medex peut refuser un certificat ne contenant pas ces informations. La durée du certificat ne peut dépasser 30 jours. Un modèle est imposé pour ce certificat. Des exemplaires sont en possession de l assuré. b. Quel est le délai d introduction du certificat médical? AUPRÈS DE LA MUTUALITÉ Le certificat doit être envoyé avant le premier jour indemnisé par la mutualité. Les travailleurs salariés doivent donc l introduire avant la fin de la période du revenu garanti : 14 jours après le début de l incapacité pour les ouvriers 28 jours après le début de l incapacité pour les employés + La déclaration auprès de la mutualité et de la Medex doit se faire par la poste (le cachet postal faisant foi) ou contre accusé de réception. Les travailleurs indépendants doivent introduire leur certificat médical dans un délai de 28 jours (période de carence). En l absence d un contrat de travail (par ex. chômeurs), le certificat doit être envoyé dans un délai de 3 jours. Pour ces 3 catégories d assurés, en cas de rechute, le certificat doit être envoyé dans un délai de 3 jours. En cas de rechute pendant la période de salaire garanti, le délai est prolongé du solde de cette période (14 jours pour les ouvriers, 28 jours pour les employés). Pour les indépendants, la règle est identique même si on ne parle pas de salaire garanti (inexistant pour les indépendants), mais bien de période de carence (28 jours). AUPRÈS DE LA MEDEX (FONCTIONNAIRES) En cas de durée supposée de la maladie de plus d un jour, les fonctionnaires doivent envoyer leur certificat immédiatement au centre régional de la Médex. 6 V. Incapacité de travail - Novembre 2006

70 4. Qui est responsable de l évaluation de l incapacité de travail sur le plan administratif et médical? a. Au cours de la période d incapacité primaire au cours de la période du revenu garanti : le médecin-contrôle désigné par l employeur est responsable de l évaluation de l incapacité sur le plan administratif 1. au cours de la période de l indemnisation par la mutualité : le médecin-conseil de la mutualité est responsable de l évaluation. En fonction de l examen clinique et des résultats techniques, il prolonge ou met fin à l incapacité de travail. b. Au cours de la période d invalidité Le médecin-conseil de la mutualité reste à tout moment compétent pour mettre fin à l incapacité de travail. S il souhaite toutefois prolonger l incapacité de travail au cours de cette période, il soumet une proposition motivée de prolongation à la Commission supérieure du Conseil médical de l invalidité de l INAMI (CMI) 2. Si la proposition est suffisamment motivée, la Commission supérieure prolonge l incapacité de travail. En cas de doute ou d imprécision, l incapacité de travail sera évaluée par une des commissions régionales du CMI. Cette commission se compose de 2 médecins-conseils et d un médecin-inspecteur du Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI. La commission prend une décision sur la base de l anamnèse et de l examen clinique (du patient) et après consultation des éléments médicaux présentés. La commission peut soit soumettre une proposition de prolongation à la Commission supérieure, soit mettre fin à l incapacité de travail. La décision de fin d incapacité est normalement communiquée à l intéressé en séance (oralement et par le biais d une notification officielle). Dans certains cas, la notification est envoyée au patient par lettre recommandée (p.ex., lorsque des réactions indésirables sont à prévoir ou lorsque le patient refuse de signer pour réception de la notification). La présence du médecin traitant est autorisée lors de la séance de la Commission régionale. Les décisions de fin d incapacité de travail ne peuvent jamais avoir d effet rétroactif (sauf en cas de constatation d un travail non autorisé au cours de l incapacité de travail). Il est d une importance capitale que le patient, par l intermédiaire de son médecin traitant, veille à ce que les rapports et examens médicaux utiles soient disponibles à temps. Il appartient en effet au patient de prouver son incapacité de travail Loi du , A.R. du et A.R. du Organe du Service des indemnités de l INAMI V. Incapacité de travail - Novembre

71 5. Que se passe-t-il lorsque le patient conteste l évaluation médico-administrative de l incapacité de travail? a. En cas de contestations des décisions du médecin-contrôle (période du revenu garanti) Le médecin de l Office de contrôle agréé communique sa décision par écrit au travailleur salarié. Si le travailleur salarié n est pas d accord avec la décision, ce désaccord sera inscrit sur la notification du médecin de contrôle. Dans les 2 jours ouvrables, un médecin-arbitre devra être désigné, par le biais du médecin traitant du travailleur salarié. Celui-ci se prononcera sur le litige. Les frais de cet arbitrage sont déterminés règlementairement et sont à charge de la partie perdante. En cas de désaccord, le médecin-conseil de la mutualité peut annuler la décision du médecin de l Office de contrôle agréé et la notifie sans délai au titulaire 1. b. En cas de contestations des décisions du médecin-conseil de la mutualité, du médecin-inspecteur ou du CMI Toute contestation concernant l incapacité de travail est traitée par le tribunal du travail. L appel doit être introduit dans les 3 mois qui suivent la notification de la décision. Si le juge l estime nécessaire, il peut désigner un expert. Celui-ci évaluera l incapacité de travail selon les critères de l art. 100 (pour le régime général) ou selon les critères des art. 19 et 20 (régime indépendant), et transmettra son avis au juge, sous serment. c. Quel est le rôle du médecin traitant en cas de contestation? Le médecin doit accompagner le patient dans son choix d interjeter ou non appel de la décision. Son avis sera basé sur l état de santé du patient et sur les dispositions légales en matière d incapacité de travail. Les intérêts du patient doivent toujours se situer au centre des préoccupations en gardant à l esprit qu il peut être dans son intérêt d éviter des procédures non fondées. Le médecin traitant continuera à accompagner son patient sur le plan médical et à veiller à ce que tous les examens nécessaires soient effectués en temps utiles. Il mettra les résultats à la disposition des instances responsables. Lors de l expertise, le patient peut se faire assister du médecin de son choix. Ce médecin peut être présent lors de l examen par l expert. Il recevra une copie du rapport préliminaire (prévoyant la possibilité de réagir) et du rapport définitif. 1. Art. 13 du Règlement du V. Incapacité de travail - Novembre 2006

72 6. Incapacité de travail par accident ou dommage causé par des tiers L incapacité de travail provoquée par un accident ou des dommages causés par des tiers est suivie sur le plan médical et administratif par le médecin de l assurance (l assurance de l entreprise en cas d accident de travail ; l assurance de la partie civilement responsable en cas d accidents avec responsabilité civile). Lorsque l assurance intervient, les indemnités d incapacité de travail et les soins de santé ne peuvent pas être portés en compte à l assurance SSI (excepté lors d accidents de sports). Si la responsabilité n a pas encore été établie, l assurance soins de santé paiera toutefois les indemnités d incapacité de travail et les soins de santé et se fera rembourser par l assurance au terme du jugement rendu. 7. Quelles sanctions peuvent être prononcées en cas de travail non autorisé au cours d une période d incapacité de travail reconnue? Les sanctions suivantes peuvent être appliquées 1 : les indemnités perçues pour les jours durant lesquels le travail non autorisé a été accompli doivent être remboursées si l assuré a démontré, de par la nature du travail non autorisé, qu il n était plus en incapacité de travail au moment où il a effectué le travail, il peut être mis fin à l incapacité de travail à partir de cette date et avec effet rétroactif (toutes les indemnités perçues à partir de la date de début du travail non autorisé devront donc être remboursées) si l assuré est considéré être en incapacité de travail à plus de 50%, il conserve le droit aux prestations de la sécurité sociale (pension, chômage etc.) pendant les jours au cours desquels il exercé un travail non autorisé. 1. Art. 101 et 102 de la loi SSI V. Incapacité de travail - Novembre

73 VI. Communication avec l INAMI

74 1. Circulaires La publication au Moniteur belge est la manière officielle 1 de promulguer des lois et des arrêtés. C est également la manière officielle de les faire entrer en vigueur à partir d une date déterminée. La circulaire a pour but d informer les dispensateurs de soins sur des sujets jugés pertinents tels que la législation, les honoraires, les règles d interprétation ou encore l accord médico-mutualiste. Parfois également, les circulaires fournissent des explications concernant des problèmes ou des applications utiles pour de nombreux dispensateurs. Ces circulaires constituent un outil très pratique pour prendre connaissance des dispositions qui ont été publiées au Moniteur belge et de leur application pratique. 2. Le site Internet de l INAMI : De plus en plus d informations figurent directement sur le site Internet de l INAMI. A partir de la page d accueil, le visiteur peut avoir accès à différentes rubriques. Voici une brève description de leur contenu : Dispensateurs de soins : informations concernant - les médecins : Convention, accréditation, statut social, la nomenclature (avec fonction de recherche et renvoi aux règles interprétatives), données Pharmanet, promotion de la qualité (guidelines, feed-back sur des sujets actuels), résultats des réunions de consensus,... - les autres dispensateurs de soins (kinésithérapeutes, praticiens de l art infirmier, etc.) Assurés sociaux : informations concernant le remboursement des prestations, les cotisations personnelles, le MAF, l intervention majorée, etc. Organismes assureurs : informations concernant le taux des honoraires, des prix et des remboursements, etc. Médicaments et autres : informations concernant la réglementation en la matière, le remboursement de référence, la banque de données des médicaments remboursés avec fonction de recherche et comparaison de prix, etc. Autres domaines : informations à destination des employeurs, concernant l enseignement de 3 e niveau, etc. Présentation de l INAMI : informations concernant la sécurité sociale en Belgique, ainsi que l INAMI (sa structure, ses missions, etc.). Voulez-vous en savoir plus : informations concernant l évolution de l assurance, des dépenses en matière de soins de santé, la réglementation, etc. Le dispensateur de soins a l obligation de s informer sur les dispositifs légaux. L ignorance ne pourra jamais être invoquée comme justification en cas de procédure judiciaire. La base légale demeure toujours la publication au Moniteur belge et non la circulaire en tant que telle. De même, pour la date d entrée en vigueur, ce n est pas l envoi de la circulaire qui est déterminant mais bien la publication au Moniteur belge et la date d entrée en vigueur qui y est fixée Publication et promulgation de lois et de règlements ; loi du , Moniteur belge du VI. Communication - Novembre

75 3. Besoin de plus d informations? Les questions auxquelles aucune réponse n a été trouvée dans cette brochure peuvent être adressées à l INAMI soit : via les moyens de contact ( , téléphone, fax, courrier postal) mentionnés dans les rubriques plus d infos réparties dans l ensemble de la brochure à l adresse générale [email protected], à partir de laquelle la cellule communication de l INAMI se charge du dispatching vers les services adéquats. INAMI INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE-INVALIDITÉ avenue de Tervueren, BRUXELLES HEURES D OUVERTURE De 9 à 12 heures et de 13 à 16 heures. Possibilité de rendez-vous. CONTACTS TÉLÉPHONIQUES Téléphone : Fax : [email protected] 2 VI. Communication - Novembre 2006

76 Index Accord médico-mutualiste I.7 Accord médico-mutualiste : avantages Agrément Agrément conservation Agrément demande Agrément retrait Accréditation : avantages Accréditation : conditions Accréditation : demande Aide opératoire Assurabilité Assurance Assurance : autre que l assurance SSI Assurance complémentaire Assurance libre Assurance obligatoire Assurance privée Attestations Attestations : demande Attestation : fourniture Attestation : globale Attestation : livraison Attestation : prêt Attester pendant la formation Biologie clinique Biologie clinique : protocole Biologie clinique : prescription Centre national pour la promotion de la qualité (CNPQ) Circulaires Code de nomenclature Comité de l assurance I.8.a I.2.c I.2.b I.2.d I.4.f I.4.b I.4.c II.4.c IV.2 II.3.c IV.1.c IV.1.b IV.1.a IV.1.e II.5.h II.5.a II.5.e II.5.h II.5.g II.2.e II.5.b /III.5 III.5.f III.5.a à III.5.e I.5.a VI.1 II.1.a II.1.c Commission d enregistrement des médicaments I.5.a Commission d évaluation de la pratique médicale I.5.a Commission médicale d invalidité (CMI): commission supérieure et commission provinciale V.4.b Commission médicale provinciale I.2.a Compétences en tant que médecin généraliste I.3 Conseil Technique Médical II.1.c Conseils II.4.a Consultations II.4.a Contacts patients I.2.c Continuité des soins I.2.a Contrôle I.6.b Convention voir accord Defined daily dosis DDD III.6.e Déléguation d actes médicaux II.3.a Documents internes II.5.e Dossier médical I.2.c / IV.4.b / IV.5.a Dossier médical global (DMG) IV.5.b Droits du patient IV.4 Etat de dépendance physique III.3.c Evaluation I.6.b Fonds de participation I.8.b Fonds d impulsion I.8.b Formation continue I.1 / I.2.c Formation continue unités (UFC) I.1 / I.2.c Formation médecin généraliste (MGFV) I Groupe (pratique de) : attestation II.5.d Groupes locaux d évaluation médicale (GLEM) I.4.b Honoraires de disponibilité I.2.f Honoraires de garde I.2.e Hospitalisation : indication I.5.b Impulseo I.8.b INAMI I.6 INAMI numéro d identification : composition I.1 INAMI : objectifs et structure I.6.a Incapacité de travail Incapacité de travail : fonctionnaires V.2.c Incapacité de travail : indépendants V.2.b Incapacité de travail : certificat de déclaration V.3.a Incapacité de travail : contestation V.5 Incapacité de travail en cas d accident ou de tiers responsable V.6 Incapacité de travail et activité autorisée V.2.a / V.2.b Incapacité de travail et travail non autorisé V.7 Incapacité de travail : expert V.5.b Incapacité de travail primaire V.1 Incapacité de travail : responsabilité médico-administrative V.4 Index - Novembre

77 Incapacité de travail : rôle du médecin généraliste V.5.c Incapacité de travail : salariés V.2.a Incapacité de travail : définitions V.1 Incapacité de travail : délai de déclaration V.3.b Indépendants IV.4.a / V.2.b / V.3.a Indicateurs : de bonne pratique médicale I.5.a / III.6.e Internet : site de l INAMI VI.2 Invalidité V.1 Jours fériés I.2.e / II.4.a Kinésithérapie Kinésithérapie : techniques remboursables III.2.e Kinésitherapie : rapport III.2.k / III.2.L Kinésitherapie : l examen consultatif III.2.m Kinésitherapie : prescription III.2.a tot III.2.c Kinésitherapie : situations pathologiques III.2.f, i et j Le double fiscal II.5.c Lettre-clé : valeur II.1.a Liberté thérapeutique I.5 Maisons médicales IV.3.e Mandat II.5.e Marché du travail V.2.a Maximum à facturer (MAF) IV.3.c Médecin-conseil et remboursement de médicaments III.6.e Médecin-conseil et incapacité de travail V.4.a / V.4.b / V.5.a Médecin-conseil : transfert de renseignements II.4.a Médecin-contrôleur V.4.a / V.5.a Médecine nucléaire : prescription III.5.g Medex V.2.c Médicaments Médicaments : la prescription III.6.a / III.6.d Médicaments : contraintes à la prescription III.6.e Médicaments : copies III.6.e Médicaments avec autorisation du médecin-conseil III.6.e Médicaments bon marché III.6.e Médicaments : contrôle spécifique III.6.e Médicaments : génériques III.6.e Médicaments : principe actif III.6.e Médicaments : spécialités III.6.e Moniteur belge VI.1 Nombre : coefficient II.2.a Obligation de conservation de documents II.3.h / II.3.i Ordre des médecins I.2.a / IV.5.a Passeport diabète III.1.c Patient diabétique et soins infirmiers III.3.c Patient palliatif II.4.a / III.2.f / III.3.c Permanence I.2.c Prescription Prescription : avec mention de l exécutant III.1.f Prescription : biologie clinique III.5 Prescription : données minimales III.1.d Prescription : conditon de remboursement III.1.c Prescription : imaginerie médicale III.4.a / III.4.b Prescription : kinésithérapie III.2.a à III.2.c Prescription : médicaments III.6.a à III.6.d Prescription : rôle due médecin généraliste III.1.a / III.1.b Prescription : soins infirmiers à domicile III.3.a / III.3.b Prestations Prestations à la demande de l employeur ou des tiers II.3.e Prestations à l étranger II.3.d Prestations à visée scientifique II.3.g Prestations dans un but esthétique II.3.b Prestations en prison II.3.f Prise de sang II.4.b Qualification II.2 Radiographie II.4.d / III.4 Réalité et conformité I.6.b Règles d application II.1.a Règles interprétatives II.1.a Remboursement forfaitaire au niveau des soins infirmiers III.3.c Remboursement forfaitaire dans la médecine générale Remboursement Remboursement des soins infirmier fournis lors d un acte médical Représentation du patient II.5.f / IV.3.e III.1.c III.3.e IV.4.c Responsabilité financière et sociale du prestataire I.5 Salaire garanti V.3.b Salariés IV.4.a / V.2.a /V.3.a Santé publique (Service public fédéral) I.1 Screening néonatal III.5.c Service de garde I.2.e / I.2.f / II.1.d Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) I.6.b SMUR II.5.e Soins infirmiers Soins infirmiers : à domicile III.3 Soins infirmiers : actes III.3.f Soins infirmiers : pansement bio-actif III.3.a Soins infirmiers : toilette et soins de plaie III.3.a / III.3.b 2 Index - Novembre 2006

78 Soins infirmiers : prescription Souche fiscale Statut social Surconsommation Surveillance néonatale Tarifs Télématique. soutien Tibunal du travail Ticket modérateur Tiers payant Urgence : définition Urgence : supplément d honoraire Valeur relative Visite à l hôpital Visites à domicile Week-end III.3.a / III.3.b II.5.c I.8.a I.5.a / I.6.b III.5.b II.1 I.8.c V.5.b IV.3.a / IV.3.b IV.3.d II.5.a II.4.f II.1.a II.4.a II.4.a II.1.e / II.4.a Index - Novembre