FICHE D ORIENTATION DIPLÔME SPÉCIALITÉ NIVEAU OBTENU OUI NON. LANGUE Lu Écrit Parlé QUEL (S) EMPLOI(S) AVEZ-VOUS DÉJÀ OCCUPÉ(S)?

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1 Établissement privé d enseignement à distance soumis au contrôle pédagogique de l État 6, rue Émile Zola LYON CEDEX 02 Tél. : Télécopie : Site : N dossier Suivi par Ce questionnaire permettra à notre service pédagogique de mieux vous connaître et vous orienter, en vous apportant ainsi une aide utile tout au long de votre étude. M me M lle M. Prénom Nom de jeune fille : Né(e) le à N Rue : Bât : Appt : Ville : Tél. Fixe : Tél. Prof. : Mobile. : Profession : Niveau d études : Nationalité : Situation de famille : Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Vie maritale Nb d enfants Votre formation scolaire FICHE D ORIENTATION Vos connaissances informatiques DIPLÔME SPÉCIALITÉ NIVEAU OBTENU BEPC/DNB CONNAISSEZ-VOUS UN OU PLUSIEURS LOGICIELS? CAP BEP BAC Bon Moyen Faible BAC PRO BTS DEUG/DUT LICENCE MASTER AUTRE SPÉCIALITÉ NIVEAU OBTENU Dernière classe suivie : LOGICIELS NIVEAU AVEZ-VOUS ACCÈS À UN ORDINATEUR? SI, EST-IL ÉQUIPÉ En quelle année? d'une imprimante? Si vous avez interrompu vos études, précisez la raison : d'un lecteur CD-ROM ou DVD-ROM? d'une connexion haut débit à Internet (ADSL) Maîtrisez-vous la dactylographie? Langues étrangères Votre vie professionnelle LANGUE Lu Écrit Parlé QUEL (S) EMPLOI(S) AVEZ-VOUS DÉJÀ OCCUPÉ(S)? DURÉE ANGLAIS ALLEMAND ESPAGNOL AUTRES Lu Écrit Parlé

2 Votre situation actuelle Vos conditions d'études Travaillez-vous? Votre entourage vous encourage t-il dans votre projet d'étude? Ne se prononce pas Si oui, quelle est votre profession? Votre profession vous plaît-elle? Si non, pourquoi? 1 à 5 heures De combien de temps par semaine 6 à 10 heures disposez-vous pour votre étude? + de 10 heures Vous sera-t-il possible d'effectuer un stage pratique en entreprise? (1) (1) ne concerne pas les formations ou préparations avec stages obligatoires Si vous êtes sans emploi Si non, pourquoi? Moins d'un an Dans combien de temps désirez-vous 1 à 2 ans exercer votre future profession? Plus de 2 ans Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi? Si oui, depuis quelle date? Est-ce votre première période de chômage? Etes-vous indemnisé(e)? Informations complémentaires Si vous avez des observations, problèmes particuliers ou informations utiles à votre dossier, n'hésitez pas à nous les soumettre ci-dessous : Si oui, dans quel cadre? ARE ASS RSA Avez-vous suivi des stages depuis que vous êtes en recherche d'emploi? Si oui, le ou lesquels? Durée Pour quel(s) débouché(s)? MERCI DE JOINDRE CE DOCUMENT A VOTRE DEMANDE D INSCRIPTION Conformément aux articles 17 et 34 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez avoir accès aux informations vous concernant et vous disposez, le cas échéant, d un droit de rectification. Fait à : le / /. Signature des parents ou du représentant légal Signature de l étudiant (pour les moins de 18 ans) Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»

3 Établissement privé d enseignement à distance soumis au contrôle pédagogique de l État 6, rue Émile Zola LYON CEDEX 02 Tél. : Télécopie : Site : N dossier Suivi par DEMANDE D INSCRIPTION ÉTAT CIVIL (à compléter lisiblement en lettres majuscules) M me M lle M. Prénom Nom de jeune fille : Né(e) le à N Rue : Bât : Appt : Ville : Tél. Journée : Tél. Soir : Port. : Profession : Niveau d études : Nationalité : Situation de famille : Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Vie maritale Nb d enfants JE DEMANDE MON INSCRIPTION à la formation de et choisis la formule de paiement suivante : FORMULE A (paiement en 2 fois) :. à l inscription pour les 3 premiers mois 3 mois après la date de la signature du contrat pour la suite et la fin du cours Ou en 3 x FORMULE C (versements échelonnés) :.. Option(s) FORMULE B (versements échelonnés) : FORMULE (versements échelonnés) :.. Je règle mon premier versement comptant - payable à l inscription - par : Chèque bancaire Chèque postal Mandat -cash Mandat-compte Pour les paiements suivants, je choisis de régler par prélèvement automatique et je vous joins mon RIB, RIP ou RICE (hors compte sur livret) ainsi que l autorisation de prélèvements jointe, dûment complétée et signée. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des annexes pédagogiques d information qui donnent toutes précisions sur le programme, la durée moyenne et le niveau de formation de base requis pour entreprendre l étude choisie, ainsi que l échelonnement des enseignements et des travaux à effectuer. Conformément aux articles 17 et 34 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez avoir accès aux informations vous concernant et vous disposez, le cas échéant, d un droit de rectification. Fait à : le / / Signature des parents ou du représentant légal Signature de l étudiant (pour les moins de 18 ans) Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»

4 Etablissement privé d enseignement à distance soumis au contrôle pédagogique de l Etat 6, rue Émile Zola LYON CEDEX 02 Tél : Fax :

5 6, rue Émile Zola LYON Cedex 02 Dossier N : DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE Numéro National d émetteur : Je souhaite être prélevé le : du mois Merci de bien vouloir nous retourner ces demande et autorisation de prélèvement automatique accompagnées d un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de Caisse d Épargne (hors compte sur livret d épargne). Titulaire du compte à débiter Établissement teneur du compte à débiter AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE Numéro National d émetteur : Je souhaite être prélevé le : du mois Désignation du compte à débiter Codes Établissement Guichet N du compte International Banking Account Number (IBAN) Par SWIFT Bank Identification Code (BIC) Titulaire du compte à débiter Désignation du compte à débiter Codes Établissement Guichet N du compte International Banking Account Number (IBAN) Par SWIFT Bank Identification Code (BIC) Clé RIB Clé RIB École Française de Comptabilité 6, rue Émile Zola LYON cedex 02 Date : Signature : Organisme créancier Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération N 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Lib ertés. J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. En cas d impayés, je m engage à régler les frais supportés par le créancier désigné ci-dessous. Établissement teneur du compte à débiter École Française de Comptabilité 6, rue Émile Zola LYON cedex 02 Date : Signature : Organisme créancier Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse cidessus, dans les conditions prévues par la délibération N 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés.

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