DOSSIER D INSCRIPTION SEJOUR JEUNES BASSIN ARCACHON 2014 DU SAMEDI 12 JUILLET AU SAMEDI 26 JUILLET

Transcription

1 R e c o n n u e d U t i l i t é P u b l i q u e (J.O. du ) DOSSIERD INSCRIPTIONSEJOURJEUNES BASSINARCACHON2014 DUSAMEDI12JUILLETAUSAMEDI26JUILLET Vous avez choisi d inscrire votre enfant au séjour proposé par la FNAIR du samedi 12 juillet au samedi 26 juillet2014audomainedeladuned Arcachon( cadre chaleureux et familial encadrés par une équipe de professionnels. De nombreuses activités sont proposées: surf, pêche à la ligne, pêche aux coquillages, ballades en vélo, parc aquatique, parc accrobranches, cinéma, bowling, promenade en bateau, visites culturelles, feu d artifice, etc. et pleins d autressurprises. LaFNAIRprendenchargelamajoritédesdépensesduséjour.Uneparticipationde125 estàvotrecharge, ainsiquelesfraisdetransportdevotreenfant.lesfnairrégionalespeuventvousaideràconstituervotre dossier.contactezlafnairlaplusprochedechezvous. Commeduranttoutséjourcollectif,unrèglementintérieurestconsultableauprèsdusiègedelaFNAIRsur demandeetserapréciséparlesanimateursencadrantsauxjeunesdurantleséjour. Nousdemandonsàtouslesparticipantsdelerespecter,notammentconcernantlaconsommationd alcoolet de tabac qui est rigoureusement interdite durant le séjour. Les jeunes avec leurs animateursencadrants déciderontensembleaudébutduséjourd uneutilisationdestéléphonesportablesmodéréepourpréserver laviedugroupe. Ceséjourestouvertàtouslesjeunesgreffésde12à21ansetauxjeunesdialysésde15anset8mois révolusà21ans(âgeminimalobligatoireleurpermettantdedialyserdansdesconditionsoptimalesaucentre AquitainpourleDéveloppementdelaDialyseàDomicile CA3Dwww.dialyseca3d.fr). Cette année, la FNAIR accueille dans ce lieu de vacances 10 jeunes greffés et/ou dialysés (attribution et confirmationdesplacesdèsréceptiondesdossiersd inscriptioncomplets). PourinscrirevotreenfantauséjourdelaFNAIR,ilvoussuffitdèsàprésentdecompléterleprésentdossieret deleretourner,accompagnédespiècesadministrativesdemandées,avantlemardi10juin2014à: FNAIRSiège Sectionenfants 19avenueduBelAir75012Paris Dès l enregistrement de votre dossier complet, et dans la limite des places disponibles, la FNAIR vous adresseraunelettredeconfirmationd inscriptioncontenantlesdernièresinformationspratiques. Afin de faciliter l inscription de votre enfant, nous vous remercions par avance de bien remplir toutes les pagesdecedossier.sivousrencontrezdesdifficultés,n hésitezpasàcontacterlesiègedelafnair. Téléphone: jeunes@fnair.asso.fr Siège : 19 avenue du Bel Air PARIS Tél. : fnair-enfants@fnair.asso.fr Association à but non lucratif (loi 1901) N SIRET : NAF : 9499 Z

2 CIVILITEDEL ENFANT/ADOLESCENT(E) Nom:... Prénom:...Sexe:... Datedenaissance:...Lieudenaissance:... Adressederésidence: Téléphonefixe:...Téléphoneportable:... CIVILITEDUTUTEURLEGALDEL ENFANT/ADOLESCENT(E) M Mme Nom:... Prénom:... Mère/Père/autre:... Adressederésidence:... Codepostal:...Ville:... Adress ...@... Téléphonefixe:...Téléphoneportable:... CIVILITEDESPERSONNESACONTACTERENCASD URGENCEDANSL ORDRED APPEL ENCASD INDISPONIBILITEDUTUTEURLEGAL 1. M Mme NometPrénom:... Téléphonefixe:...Téléphoneportable:... Lienavecl enfant/l adolescent(e)(famille,amis,voisinsetc.): M Mme NometPrénom:... Téléphonefixe:...Téléphoneportable:... Lienavecl enfant/l adolescent(e)(famille,amis,voisinsetc.):... Page2sur19

3 COMMENTREJOINDRELESEJOUR:LESTRANSPORTS La prise en charge des jeunes participants au séjour de la FNAIR se fait soit à l aéroport de Bordeaux MérignacsoitàlagareSNCFdeBordeauxSaintJean. Letransport,endébutetenfindeséjour,entrelelieuderésidencedevotreenfantetBordeaux,incombeaux familles.unedemandedepriseenchargepeutêtrefaiteàlafnairrégionalerattachéeàvotrerésidence.la FNAIRsechargederécupéreretd accompagnervotreenfantentrebordeauxetledomainedeladunesituéà Arcachon. Quelquesoitlemoyendetransportquevousretenez,respectezbienl heuredeprésencedemandée,voire avecunemarged avance,carretrouverungroupedansunegareouunaéroportbondén estpastoujours évident!conservezavecvouslenumérodetéléphonedel encadrantduséjour,quivousserafournilorsdela confirmationdel inscription,sijamaisvousaviezdesdifficultésàtrouverlepointderendezvous. Sivoussouhaitezfairevoyagervotreenfantenavionouentrain,nousvousrecommandonsdèsàprésentde réserver le moyen de transport de votre choix et de le régler dès réception de la confirmation de l inscriptiondevotreenfant.n oubliezpasqu unepièced identitéestnécessairepourtoutvoyageenavion ouentrain.sivotreenfantn enpossèdepas,rapprochezvousdèsàprésentduserviced étatcivildevotre domicile. Sivousrencontrezdesdifficultésdequelquenaturequecesoitpourorganiserletransportdevotreenfant, n hésitezpasàcontacterlesiègedelafnairau REJOINDRELESEJOURPARLAROUTE TRANSPORT«ALLER»DULIEUDERESIDENCEDEL ENFANTVERSLEDOMAINEDELADUNE ArrivéeauDomainedelaDunelesamedi12juillet2014avant12H00depréférence,impérativementavant14H00 Heured arrivéelesamedi12juillet2014:... Identitéduconducteur(copiedelapièced identité):... Liendeparenté:... Téléphone1 OBLIGATOIRE:... TRANSPORT«RETOUR»DUDOMAINEDELADUNEVERSLELIEUDERESIDENCEDEL ENFANT DépartduDomainedelaDunelesamedi26juillet2014,avant10H00depréférence,impérativementavant12H00 Heurededépartlesamedi26juillet2014:... Identitéduconducteur(pièced identité):... Liendeparenté:... Téléphone1 OBLIGATOIRE:... Page3sur19

4 REJOINDRELESEJOURPARAVION TRANSPORT«ALLER»DULIEUDERESIDENCEDEL ENFANTVERSL AEROPORTDEBORDEAUX Arrivéeàl aéroportdebordeauxmérignaclesamedi12juillet2014avant10h00depréférence,impérativementavant12h00 Villededépart:...Villed arrivée:aeroportbordeauxmerignac VolN :...Heurededépart:...Heured arrivée:... TRANSPORT«RETOUR»DEL AEROPORTDEBORDEAUXVERSLELIEUDERESIDENCEDUENFANT DépartduDomainedelaDunelesamedi26juillet2014avant10H00depréférence,impérativementavant12H00 Villededépart:AEROPORTBORDEAUXMERIGNACVilled arrivée:... VolN :...Heurededépart:...Heured arrivée:... REJOINDRELESEJOURPARTRAIN TRANSPORT«ALLER»DULIEUDERESIDENCEDEL ENFANTVERSLAGARESNCFDEBORDEAUXSAINTJEAN ArrivéeàBordeauxSaintJeanlesamedi12juillet2014avant10H00depréférence,impérativementavant12H00 Villededépart:...Villed arrivée:bordeauxsaintjean TrainN :...VoitureN :...PlaceN :... Heurededépart:...Heured arrivée:... TRANSPORT«RETOUR»DELAGARESNCFDEBORDEAUXVERSLELIEUDERESIDENCEDEL ENFANT DépartduDomainedelaDunelesamedi26juillet2014avant10H00depréférence,impérativementavant12H00 Villededépart:BORDEAUXSAINTJEANVilled arrivée:... TrainN :...VoitureN :...PlaceN :... Heurededépart:...Heured arrivée:... Enfonctiontempsdetrajet,pensezàprévoirunencaspourletempsdetransportdevotreenfant, undéjeunerestprévuaudomainedeladunepourlesjeunesquipeuventyarriveravant13h00. Pourletrajetderetour,unpanierrepasseraprévuparlaFNAIR. Page4sur19

5 SITUATIONMEDICALE GENERALITESMEDICALES:FICHESANITAIREDELIAISON Cettefichepermetderecueillirdesinformationsutilespendantleséjourdevotreenfant:elleévitedevous démunirdesoncarnetdesantéetvousserarendueàlafinduséjour. VACCINATIONS(SEREFERERAUCARNETDESANTEOUAUXCERTIFICATSDEVACCINATIONSDEVOTREENFANT) VACCINSOBLIGATOIRES NON OUI DATESDES DERNIERSRAPPELS VACCINS RECOMMANDES Diphtérie HépatiteB Tétanos RubéoleOreillons Poliomyélite Rougeole OuDTpolio Coqueluche OuTétracoq Autres(préciser) VaccinBCG (Tuberculose) DATESDE VACCINATIONS Sil'enfantn'apaslesvaccinsobligatoires,joindreuncertificatmédicaldecontreindication. Levaccinantitétaniqueneprésenteaucunecontreindication. AUTRESMALADIESINFECTIEUSESETINFANTILESDEJACONTRACTEES MALADIES NON OUI MALADIES NON OUI Rougeole Angine Oreillons Scarlatine Rubéole Otite Coqueluche Rhumatismearticulaireaigu Varicelle Autres(préciser) ALLERGIESCONNUES ALLERGIES NON OUI SiOUIpréciser: Allergiealimentaire Allergiemédicamenteuse Asthme Autres(préciser) Précisez la cause de l allergie, les symptômes habituels chez votre enfant et la conduite à tenir (si automédicationlesignaler) Page5sur19

6 Indiquezciaprèslesinformationssurlasantédevotreenfantetleséventuelsautrestraitementsquela dialyse oulagreffe(sonde,maladie, accident,crisesconvulsives,hospitalisation, opération,rééducation, etc.)enprécisantlesdatesetlesprécautionsàprendre: RECOMMANDATIONSUTILESDESPARENTS Votreenfantportetildes: Lunettes Lentillesdecontact Prothèsesauditives Prothèsesdentaires Autres,précisez: REGIMEALIMENTAIRE: Classique Végétarien SansPorc SansSel Autres,précisez:... RENSEIGNEMENTSMEDICAUXCONCERNANTL ENFANT Votreenfantsuitiluntraitementmédicalpendantleséjourautrequeceluiliéàl insuffisancerénale? OUI NON Sioui,joindreuneordonnancerécenteetlesmédicamentscorrespondants(boîtesdemédicamentsdansleur emballaged originemarquéesaunomdel enfantaveclanotice). Aucunmédicamentnepourraêtreprissansordonnance. Sidesmédicamentssontprescritsdurantleséjour,pensezàprévoir 2joursenplusdetraitementsafindepareràtouteéventualité. Jesoussigné(e),... Responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,interventionchirurgicale,etc.)renduesnécessairesparl étatdel enfant. Votresignatureoriginaleobligatoire Date:... Page6sur19

7 RENSEIGNEMENTSMEDICAUXSPECIFIQUES:ENCASDEDIALYSE Sivotreenfantparticipantauséjourn estpasdialysé,rendezvousdirectementenpage13 COORDONNEESDUCENTREDEDIALYSE Typededialyse:. NomduCentredesuividedialyse:... AdresseduCentredesuividedialyse: Codepostal:...Ville:... TéléphoneduCentredesuividedialyse:... NometPrénomdunéphrologue:Dr/Pr... COORDONNEESDUMEDECINREFERENT(DECLAREAL ASSURANCEMALADIE/SIDIFFERENTDECELUIINDIQUECIDESSUS): Nometprénom:... Adressedumédecinréférent:... Codepostal:...Ville:... Téléphonefixe:...Téléphoneportable:... Généraliste Spécialiste ASSURANCE/MUTUELLESANTECOMPLEMENTAIRE Nomdel assurance/mutuelle:... Adressedel assurance/mutuelle:... Numérodecontrat/adhérent:... Numérodetéléphonedel assurance/mutuellecomplémentaire:... Uncourriermédicalsouspliconfidentielestnécessairepourl interventionducentrededialyse CA3Dd Arcachonet/oudel hôpitalsaintmartindepessac,centrederepliprécisantl histoirede la maladie ainsi que les problèmes éventuels. Ce courrier vient en plus du Dossier médical du CentrededialyseCA3Dd Arcachon. Jejoinsauprésentdossierlecourriermédicaldansuneenveloppecachetée. ou LecentremédicalréférentferasuivredirectementledossierauCentrededialyseCA3Dd Arcachon. TRAITEMENTSMEDICAUX REMARQUESPARTICULIERES Afindesuivreaumieuxvotreenfantdurantsonséjourdevacances,faitesnouspartdetoutes remarquesquevousjugezutiles: Page7sur19

8 Centre Aquitain pour le Développement de la Dialyse à Domicile FICHE ADMINISTRATIVE Renseignements administratifs NOM : Nom de jeune fille :.. Prénom :. Date de naissance :././... Adresse :.. Téléphone : Portable : N Sécurité sociale : _ Personne à prévenir :.. Téléphone :.. Lien de parenté :.. Personne de confiance :.. Téléphone :.... Adresse du lieu de vacances :.. Téléphone où vous joindre en vacances :.. Moyen de transport : Voiture particulière Taxi/V.S.L. Ambulance Vous êtes dialysé(e) : Depuis le : / /... Centre UDM Autodialyse Domicile Adresse du centre :... Ville : Code postal :. Tel : FAX :.. Néphrologue responsable :.. Téléphone :. Modalité de séjour Période de réservation souhaitée : Séjour du : /./ au./ /. Date de la dernière dialyse dans votre centre :. / /.. Date de la première dialyse de vacances :.../ / Date de la dernière dialyse de vacances :.. / /. Date de retour dans votre centre :..../.. / Antenne d autodialyse souhaitée : Arcachon Bègles Cenon Gradignan Mimizan St Pierre de Mons Horaires souhaités Le matin L après-midi Le soir (Gradignan) Jours de dialyse souhaités : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Nous essayerons de respecter vos souhaits selon nos possibilités DPA/ENG/ADM 02 Indice D 03/05/ , chemin du Solarium Gradignan Téléphone : Fax : Mail : ca3d@nerim.fr Site internet :

9 Centre Aquitain pour le Développement de la Dialyse à Domicile FICHE MEDICALE A REMPLIR PAR LE MEDECIN DU CENTRE D AUTODIALYSE Renseignements médicaux NOM :..Prénom :. Date de naissance :.. / /. Néphropathie initiale :. Diurèse résiduelle :...ml/j Date de mise en dialyse :... Greffe : Inscrit OUI NON Allergies :.. Intolérances médicamenteuses :.. Problèmes médicaux actuels : Problèmes médicaux en cours de séance de dialyse : Antécédents principaux : Traitement médical : joindre photocopie de l ordonnance du traitement en cours Protocole de dialyse : Modalité de dialyse : Nombre de séances par semaine : : Jours de dialyse :.Durée :.. Prise de poids moyenne interdialytique : T.A. avant dialyse : T.A. après dialyse : Abord vasculaire : Type : F.A.V. Anse Cathéter Siège :.. Créé le :./ /. Mode de ponction : Uniponcture Bi-poncture EPO : Date de dernière injection :. Penser à faxer la dernière feuille de séance du départ en vacances Biologie Fournir les sérologies datant de moins de trois mois et le dernier bilan biologique Signature et cachet du médecin DPA/ENG/SOIN 01 Indice D 03/05/ , chemin du Solarium Gradignan Téléphone : Fax : Mail : ca3d@nerim.fr Site internet :

10 Centre Aquitain pour le Développement de la Dialyse à Domicile AUTORISATION MEDICALE DE PRISE EN CHARGE EN AUTODIALYSE ASSISTEE Je soussigné(e) Dr, certifie que : Madame, Mademoiselle, Monsieur :..Prénom : Né(e) le Dialysé(e) habituellement à (nom et adresse du centre d origine) :.. Doit obligatoirement être dialysé en centre médicalisé : OUI NON Peut être traité(e) en antenne d autodialyse sans présence médicale continue : OUI NON Fait à., Le... Cachet et signature du néphrologue Dans nos antennes, les dialyses sont sur la surveillance d un IDE sans présence médicale ; un médecin effectue au moins une visite mensuelle DIP/FICH/? Indice A 03/05/ , chemin du Solarium Gradignan Téléphone : Fax : Mail : ca3d@nerim.fr Site internet :

11 Centre Aquitain pour le Développement de la Dialyse à Domicile ACCORD DU PATIENT POUR TRAITEMENT EN AUTODIALYSE ASSISTEE Je soussigné(e) Né(e) le à.. Atteint(e) d insuffisance rénale chronique, déclare : 1 ) vouloir suivre ce traitement au Centre Aquitain pour le Développement de la Dialyse à Domicile (C.A.3.D.) : A l antenne d autodialyse de :.... Ou si nécessaire, dans une autre antenne d autodialyse du C.A.3.D. ou à l hôpital privé St MARTIN de PESSAC 2 ) m engager à respecter strictement les règles de mon traitement, telles qu elles me sont prescrites par le néphrologue (fréquence et durée des séances de dialyse). Toute dérogation devra faire l objet d une demande auprès du néphrologue. A compter du : (Date de la 1 ère séance) Fait à., Le... Signature, précédée par la mention «Lu et approuvé» DIP/ENG/ACC 06 Indice B 03/05/ , chemin du Solarium Gradignan Téléphone : Fax : Mail : ca3d@nerim.fr Site internet :

12 Centre Aquitain pour le Développement de la Dialyse à Domicile Fiche de vérification du dossier vacancier Nom prénom du patient : Date de séjour du.au.. Jours de dialyse : Antenne : Arcachon Bègles Cenon Gradignan Mimizan St Pierre de Mons Liste des documents à fournir : Fiche administrative Fiche médicale à compléter et signer par son médecin néphrologue Prescription de dialyse Dernière séance de dialyse avant son départ Autorisation médicale de prise en charge hors centre en autodialyse Accord du patient pour traitement en autodialyse Dernier bilan sanguin Photocopie de la carte de groupe sanguin Sérologies datant de moins de 3 mois Photocopie de l attestation de sécurité sociale Photocopie de la carte d identité Photocopie de la carte européenne à la date du séjour pour les étrangers Merci par avance Sincères salutations DPA/FICH/ADM 03 Indice B 03/05/11 10, chemin du Solarium Gradignan Téléphone : Fax : Mail : ca3d@nerim.fr Site internet :

13 RENSEIGNEMENTSMEDICAUXSPECIFIQUES:ENCASDEGREFFE COORDONNEESDUCENTREDEGREFFE: Nomducentredesuividegreffe:... Adresseducentredesuividegreffe: Codepostal:...Ville:... Téléphoneducentredesuividegreffe:... NometPrénomdumédecinassurantlesuividegreffedevotreenfant:Dr/Pr... COORDONNEESDUMEDECINREFERENT(DECLAREAL ASSURANCEMALADIE/SIDIFFERENTDECELUIINDIQUECIDESSUS): Nometprénom:... Adressedumédecinréférent:... Codepostal:...Ville:... Téléphonefixe:...Téléphoneportable:... Généraliste Spécialiste ASSURANCE/MUTUELLESANTECOMPLEMENTAIRE Nomdel assurance/mutuelle:... Adressedel assurance/mutuelle:... Numérodecontrat/adhérent:... Numérodetéléphonedel assurance/mutuellecomplémentaire:... Un courrier médical sous pli confidentiel est nécessaire pour l intervention de l hôpital Saint Martin de Pessac, centre de repli, précisant l histoire de la maladie ainsi que les problèmes éventuels.cecourriervientenplusdesprésentsrenseignementsmédicauxremplis. Jejoinsauprésentdossierlecourriermédicaldansuneenveloppecachetée. ou LecentremédicalréférentferasuivredirectementledossierauCentrededialyseCA3Dd Arcachon. TRAITEMENTSMEDICAUX REMARQUESPARTICULIERES Afindesuivreaumieuxvotreenfantdurantsonséjourdevacances,faitesnouspartdetoutes remarquesquevousjugezutiles: Page13sur19

14 LESACTIVITESSPORTIVESDURANTLESEJOUR Leséjourdevacancesproposeplusieursactivitésprogramméesenfonctiondelamétéoetselonles enviesetlesaffinitésdesparticipants.certainesactivitésnécessitentunminimumdemaîtrise.afin de nous organisez, nous aurions besoin de connaître les aptitudes de votre enfant avant de lui proposer certaines activités, nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions suivantes: Votreenfantfaitilduvélo?... OUI NON Votreenfantatilunepeurduvide(accrobranches)?... OUI NON Dans le casoù nous aurions besoin de louer du matériel spécifique (chaussures de bowling, vélo, etc.)pourriezvousnousindiquerlesinformationssuivantesàtitreindicatif?: Taille...cmPoids...kgPointuredechaussure... Remarquesparticulières Pourquevotreenfantprofitepleinementdesactivitésdurantsonséjour,n hésitezpasànousfaire partdetoutesremarquesquevousjugezutiles: Afin de proposer un large choix et permettre à votre enfant de participer aux activités nautiques (baignadesurveillée,promenadeenbateau,etc.)entoutesécurité,untestd aptitudenautiqueest requis. Voici le texte que vous pouvez présenter au maitrenageur de votre piscine, ainsi que l attestationàremplir: Testpréalableàlapratiquedesactivitésaquatiquesetnautiquesobligatoireencentrede vacances En centre de vacances ou en centre de loisirs, la pratique des activités de canoëkayak et disciplines associées, de descentedecanyon,deskinautiqueetdevoileestsubordonnéeàlaproductiond uneattestationdélivréepar: Soitunepersonnetitulairedutitredemaîtrenageursauveteuroudubrevetnationaldesécuritéaquatique(BNSSA). Soitunepersonnetitulairedubrevetd Etatd éducateursportif(bees)dansl activiténautiqueouaquatiqueconsidérée. Soitlesautoritésdel éducationnationaledanslecadrescolaire. Cedocumentdoitattesterdelacapacitédupratiquantàsedéplacerdansl eausansprésenterdesignedepaniquesurun parcoursde20mètres,avecpassagesousuneligned eau,poséeetnontendue. Leparcoursestréalisédanslapartied unbassinoud unpland eaud uneprofondeuraumoinségaleà1m80.ledépartest effectuéparunechutearrièrevolontaire,enpiscineàpartird untapisdisposésurl eauetenmilieunaturelàpartird unsupport flottant.leparcoursdoitêtreeffectuésansbrassièredesécuritésaufpourlavoileoùlabrassièreestautorisée. Serenseignerauprèsdevotrepiscinemunicipalepourobtenirdesinformationscomplémentaires. Page14sur19

15 SEJOURAARCACHONDU12AU26JUILLET2014 TESTPREALABLEALAPRATIQUEDESACTIVITESAQUATIQUESETNAUTIQUES ATTESTATION Afaireremplirparvossoinsauprèsd unmaitrenageurdelapiscineprochedevotredomicile Jesoussigné(e),... enqualitédemaîtrenageursauveteuroubrevetd Étatd EducateurSportifcertifiequel enfant:... Aréussiletestpréalableàlapratiquedesactivitésaquatiquesetnautiquesenaccueildeloisirsetséjours devacances: Effectuerunsautdansl eau Réaliseruneflottaisonsurledospendant5secondes Réaliserunesustentationverticalependant5secondes Nagersurleventrependantvingtmètres Franchiruneligned eauoupassersousuneembarcationouunobjetflottant Testréalisé: Sansbrassière Avecbrassière Le...à... Signature Page15sur19

16 AUTORISATIONPONCTUELLEDEPHOTOGRAPHIER,FILMER EXPLOITERETDIFFUSERL IMAGE LaprésenteautorisationpermetàlaFNAIRd utiliserlesreportages,lesvidéosetlesphotosréalisésdurantle séjouràarcachondu12au26juillet2014. AUTORISATIONPOURPERSONNEMAJEURE Jesoussigné(e)... autorise la FNAIR Fédération Nationale d Aide aux Insuffisants Rénaux àme filmer, me photographier, m'intervieweretutilisermonimage.enconséquence,j'autoriselafnairàdiffuser,reproduireetcommuniquerau publiclesinterviews,reportagesvidéoet/oulesphotographiesréalisésdurantleséjourenfantsàarcachondu12 au26juillet2014. Lesphotographies,filmset/ouinterviewspourrontêtrereproduitenpartieouentotalitéparlaFNAIR,soustoute formeettoussupports,notammentpourlarevuedelafnairetlesiteinternetwww.fnair.asso.fr. Conformémentàlaloi,lelibreaccèsauximagesquimeconcerneestgaranti,jepourraidoncàtoutmoment vérifierl usagequienestfaitetjedisposedudroitderetraitdecesimagessijelejugeutile. Jesuisinformé(e)demesdroitsetdonnemonaccordpourêtrephotographié(e)oufilmé(e),aucoursduséjour FNAIRàArcachon. Faità...,le..., Signaturedelapersonnephotographiée,filméeet/ouinterviewée AUTORISATIONPOURPERSONNEMINEURE Jesoussigné(e)... autoriselafnair FédérationNationaled AideauxInsuffisantsRénauxàfilmer,photographier,interviewer etutiliserl'imagedemonenfantmineurdontlenom est:...,né(e)le... Enconséquence,j'autoriselaFNAIRàdiffuser,reproduireetcommuniqueraupubliclesinterviews,reportages vidéoet/oulesphotographiesréalisésdurantleséjourenfantsàarcachondu12au26juillet2014. Lesphotographies,filmset/ouinterviewspourrontêtrereproduitenpartieouentotalitéparlaFNAIR,sous touteformeettoussupportsconnusetinconnusàcejour,notammentpourlarevuedelafnairetlesite internet Conformément à la loi, le libre accès aux images qui concerne mon enfant est garanti.jepourraidoncàtoutmomentvérifierl usagequienestfaitetjedisposedudroitderetraitdeces imagessijelejugeutile. Jesuisinformé(e)demesdroitsetdonnemonaccordpourphotographieroufilmermonenfant,aucoursdu séjourfnairàarcachon. Faità...,le..., Signaturedu/delareprésentant(e)légal(e)delapersonnephotographiée,filméeet/ouinterviewée Page16sur19

17 TROUSSEAUOBLIGATOIRE NOM:...Prénom:... Mercidebienvouloirglissercettefeuilledanslavalisedevotreenfant,ellepermettradenerien oublieraussibienaudépartqu auretour. ACOMPLETERPARLAFAMILLEetàplacerdansla valisedevotreenfant LISTECONSEILLEEàminima Quantitéemportéeau départ Sousvêtementsenquantitésuffisante(slips,chaussettes, ) 1pulloverchaud 3pantalons 3sweatshirts 7teeshirts 5shorts 2pyjamas 1blousontypeKWAY 1pairedechaussuresdesport 1pairedechaussureslégères 1sacpourlelingesale Mouchoirsenpapier Nécessairedetoilette:savon,peigne,brosseàdent,dentifrice, 2serviettesdebain+2gantsdetoilette 1serviettedebainpouralleràlaplage 2maillotsdebaindont1slipoushortdebain/1maillotunepièce fortementconseilléetnondeuxpiècespourlesfilles(enraison desactivitésnautiques) 1gourde 1petitsacàdos 1protectionantimoustiques 1lampedepoche 1chapeauoucasquette Crèmesolaireindiceminimumde40 Quantitéemportéeau retour 1pairedelunettesdesoleil Durantleséjourvotreenfantvaparticiperàdesactivitésenpleinair,ilpourraêtreamenéàabimerses vêtements. Des vêtements solides et /ou nonfragiles sont donc adaptés. Les vêtements seront lavés au DomainedelaDune. Page17sur19

18 PIECESADMINISTRATIVESAJOINDREAUDOSSIER D INSCRIPTION Pourtouslesjeunesparticipantsauséjour: Ledossiercicontredûmentcomplétéetsigné(lessignaturessontàapposerenpage6,15et16) 1photod identitérécente Photocopierectoversodelapièced identitéencoursdevaliditédel enfant Photocopiedel attestationdesécuritésocialeàjour Originauxdetouteslesordonnancesmédicales Sérologiesdatantdemoinsde3mois Dernierbilansanguin Unchèquede125,àl ordrede«fnairsectionenfants»àjoindreimpérativementpourtoute inscription(sibesoin,contacterlafnairrégionaleprochedechezvousàcesujet) Pourlesjeunesfaisantl alleret/ouleretourenvoiture: Photocopierectoversodelapièced identitéencoursdevaliditédel accompagnant(e) Encasdedialyse: FicheadministrativeduCA3D FichemédicaleduCA3Dàcompléteretsignerparlemédecinnéphrologue Prescriptiondedialyse Dernièreséancededialyseavantsondépart Autorisationmédicaledepriseenchargehorscentreenautodialysesignéeparlemédecinnéphrologue Accorddupatientpourtraitementenautodialyse Photocopiedelacartedegroupesanguin Lesdocumentsd ordremédicaldoiventêtreadresséssouspliconfidentielausiègedela FNAIRSiège Sectionenfants 19avenueduBelAir75012Paris Téléphone: jeunes@fnair.asso.fr Lenometprénomdevotreenfantdoiventêtrebienpréciséssurl enveloppe. Cesdocumentsserontensuiteadressésauxmédecinsréférentssurlelieudeséjour. Page18sur19

19 ALSACE 5 rue Saint Pierre le Jeune Strasbourg Tél. : fnair-alsace@fnair.asso.fr AQUITAINE 41A rue Blanchard Latour Bordeaux Tél. : fnair-aquitaine@fnair.asso.fr AUVERGNE Locaux AURA Auvergne Rue Marie Marvingt CS Cebazat GERZAT fnair-auvergne@fnair.asso.fr BASSE-NORMANDIE Centre Hospitalier du Cotentin Rue de Trottebec B.P Cherbourg Cedex Tél. : fnair-bassenormandie@fnair.asso.fr BOURGOGNE Chez M. Michel Eloy 26 rue de Dijon Fontaine Lès Dijon Tél. : fnair-bourgogne@fnair.asso.fr BRETAGNE 10, Le Dégage Laillé Tél. : fnair-bretagne@fnair.asso.fr CENTRE-VAL DE LOIRE Chez Mme Marie-Françoise Baraton 1 rue des Chevallerais Charentilly Tél. : / fnair-centrevaldeloire@fnair.asso.fr CHAMPAGNE-ARDENNE Adresse de correspondance : Chez M. Dominique Thomas 5 lot. de la Haie Migaut Menneville Tél./fax : fnair-champagneardenne@fnair.asso.fr FRANCHE-COMTÉ 2 rue de Cologne Besançon Tél./fax : fnair-comtois@fnair.asso.fr GUADELOUPE Chez Mr Alain Bravo 11 lot. "La Belle d Estrellan" Baie Mahault Tél. : fnair-guadeloupe@fnair.asso.fr HAUTE-NORMANDIE Mairie de Fontenay Fontenay Tél. : fnair-hautenormandie@fnair.asso.fr LANGUEDOC-ROUSSILLON Parc Euromédecine Nîmes ville active 393, rue de l Hostellerie Nîmes Cedex 9 Tél. : fnair-lr@fnair.asso.fr LIMOUSIN Maison des associations 16, avenue de la République Isle Tél./fax : fnair-limousin@fnair.asso.fr LORRAINE CHU de Brabois (locaux ALTIR) Allée du Morvan Vandœuvre-les-Nancy Tél. : fnair-lorraine@fnair.asso.fr MARTINIQUE AMIR Chez Mme Mérette Fortune 11 rue des Goyaviers Rés. Moulin à Vent Le Robert Tél. : fnair-martinique@fnair.asso.fr MIDI-PYRÉNÉES 31 rue des Frères Lion Toulouse Tél. : fnair-midipyrenees@fnair.asso.fr NORD-PAS DE CALAIS 29 digue du Smetz Arques Tél. : fnair-nordpdc@fnair.asso.fr PARIS ILE DE FRANCE 19 avenue du Bel Air Paris Tél. : fnair-parisidf@fnair.asso.fr PAYS DE LOIRE 27 allée des Pompes Le Mans Tél. : fnair-paysdeloire@fnair.asso.fr PICARDIE 91 rue André Ternynck Chauny Tél. : fnair-picardie@fnair.asso.fr POITOU-CHARENTES Chez Mr Dany Rambaud 22 rue des Brises L Houmeau Tél. : fnair-poitoucharente@fnair.asso.fr PROVENCE ALPES COTE-D AZUR CORSE 80 bd Françoise Duparc Marseille Tél. : Fax : fnair-pacac@fnair.asso.fr RÉUNION Chez M. Hugues Hoareau 40 ch. Cadet Ravine-des-Cabris Tél : fnair-reunion@fnair.asso.fr RHÔNE-ALPES 183 rue des Salins Chambery Tél : fnair-rhonealpes@fnair.asso.fr SIÈGE 19 av du Bel Air Paris Tél : contact@fnair.asso.fr