SwissLife Prévoyance Salariés. Demande d adhésion

Transcription

1 SwissLife Prévoyance Salariés Demande d adhésion

2 Demande d adhésion établie le.. /.. /.. N de personne nnnnnnnnnn N client nnnnnnnnnn o Affaire nouvelle o Avenant au contrat N nnnnnnnnnn o Remplacement du contrat N nnnnnnnnnn o Reprise concurrence o Contrat(s) connexe(s) N nnnnnnnnnn Date d effet souhaitée nn/nn/nnnn Votre interlocuteur commercial : Adhérent(e) o M. o Mme o Mlle N de questionnaire de santé associé : QS nnnnnnn Nom nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Prénom nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Né(e) le : nn/nn/nnnn Code : N ORIAS : Situation de Famille : o célibataire o marié(e) o divorcé(e) o veuf(ve) o concubin o pacsé(e) Nb d enfant à charge : nn Adresse N nnnn Rue nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Rés., Bât., Appt. nnnnnnnnnnnnnnnnnnn Lieu-dit / Hameau nnnnnnnnnnnnnnn Code Postal : nnnnn Villennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn N Tél. privé nnnnnnnnnn N Tél. professionnel nnnnnnnnnn N Tél. portable nnnnnnnnnn N Fax nnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn@nnnnnnnnnnnn Profession exacte exercée nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Salaire annuel brut : nnnnnnnn Régime social : o Agricole o Sécurité sociale Personne à assurer (si différente de l adhérent) o M. o Mme o Mlle Nom nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Prénom nnnnnnnnnnnnnnnnnnn Conjoint à assurer o M. o Mme o Mlle N de questionnaire de santé associé : QS nnnnnnn Nom nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Prénom nnnnnnnnnnnnnnnnnnn Né(e) le : nn/nn/nnnn Profession exacte exercée nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Salaire annuel brut : nnnnnnnn Régime social : o Agricole o Sécurité sociale LES GARANTIES SWISSLIFE PRÉVOYANCE SALARIÉS Choix des garanties ADHÉRENT CONJOINT o MAINTIEN DE REVENUS : Indemnités Journalières (IJ) Période 1: Franchise - Durée - Montant Fn- Dn- nnnnn /mois Fn- Dn- nnnnn /mois Période 2: Franchise - Durée - Montant Fn- Dn- nnnnn /mois Fn- Dn- nnnnn /mois Période 3: Franchise - Durée - Montant Fn- Dn- nnnnn /mois Fn- Dn- nnnnn /mois Exemple : 1 ère période : Fc - D1-500 et 2 ème période : Fo - D o MAINTIEN DE REVENUS : Rente d invalidité (Possible uniquement si IJ souscrites sur 3 ans) Montant de la rente : nnnnn /mois nnnnn /mois o CAPITAL DÉCÈS/PTIA nnnnnn nnnnnn o RENTE CONJOINT nnnnn /mois nnnnn /mois Nom du conjoint de l assuré adhérent nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Prénom nnnnnnnnnnnnnn Date de naissance : nn/nn/nnnn o RENTE EDUCATION nnnnn /mois nnnnn /mois Bénéficiaires de la rente éducation souscrite par Nom et Prénom des enfants bénéficiaires Date de naissance l assuré adhérent le conjoint assuré nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn/nn/nnnn o o nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn/nn/nnnn o o nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn/nn/nnnn o o OPTIONS EN CAS DE GARANTIES DÉCÈS l Capital «maladies graves» - uniquement si capital décès/ptia souscrit l Capital «infirmité par accident» nnnnnn nnnnnn l Capital frais obsèques o o o o Codes franchises(f) Fa Fb Fc Fd Ff Fi Fk Fn Fo A H M A=Accident H=Hospitalisation M=Maladie Codes durées(d) D1-365 jours D2-730 jours D jours A noter que le capital infirmité versé en cas d accident est calculé en fonction du montant choisi dans le tableau ci-contre, et du taux d infirmité. Ex. 1 : Compagnie - Ex. 2 : Adhérent - Ex. 3 : Interlocuteur commercial

3 n Informations relatives aux garanties décès Choix des garanties Fumeur/non fumeur ADHÉRENT CONJOINT Si la case Non Fumeur est cochée, je complète et signe la déclaration non fumeur. o Fumeur o Non Fumeur o Fumeur o Non Fumeur l Déclaration non fumeur de l'assuré adhérent : Je déclare ne pas avoir fumé, même occasionnellement, au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir cessé de fumer sur demande expresse du corps médical (aucune consommation de tabac). Signature de la personne à assurer précédée de la mention «lu et approuvé» Cette attestation Non Fumeur fait partie intégrante de mes déclarations de santé nécessaires à l adhésion à l assurance. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d assurance (Art. L113-8 du Code des Assurances). En cas d omission, la garantie peut être diminuée (Art. L113-9 du Code des Assurances). l Déclaration non fumeur du conjoint assuré : Je déclare ne pas avoir fumé, même occasionnellement, au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir cessé de fumer sur demande expresse du corps médical (aucune consommation de tabac). Signature de la personne à assurer précédée de la mention «lu et approuvé» Cette attestation Non Fumeur fait partie intégrante de mes déclarations de santé nécessaires à l adhésion à l assurance. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d assurance (Art. L113-8 du Code des Assurances). En cas d omission, la garantie peut être diminuée (Art. L113-9 du Code des Assurances). Clauses bénéficiaires, en cas de décès CONJOINT ADHÉRENT DÉSIGNE(NT), COMME BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS, Le conjoint de l assuré non séparé de corps ni divorcé, ou le partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l assuré. Le conjoint de l assuré non séparé de corps ni divorcé, ou le partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les héritiers de l assuré. Les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut son conjoint non séparé de corps ni divorcé, ou le partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les héritiers de l assuré. Les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l'assuré. Les ascendants de l assuré par parts égales, ou le survivant d'entre eux, à défaut les héritiers de l'assuré. Les héritiers de l assuré. (Indiquez le nom, prénom, date et lieu de naissance, et la part attribuée au(x) bénéficiaires(s)) (Indiquez le nom, prénom, date et lieu de naissance, et la part attribuée au(x) bénéficiaires(s)) Cotisations Assuré adhérent Conjoint assuré TOTAL y compris réduction souscription du conjoint Cotisation mensuelle globale TTC : nnnnn + nnnnn = nnnnnn MODE DE PAIEMENT DES COTISATIONS annuel semestriel trimestriel mensuel obligatoirement en prélèvement automatique Tarif valable un mois sous réserve d acceptation de l assureur. Je demande à adhérer à l'agis, souscripteur de mon contrat auprès de SwissLife Prévoyance et Santé et SwissLife Assurances et Patrimoine, moyennant le paiement du droit unique d'entrée de 7 (non dû si vous êtes déjà adhérent à l'agis). l Prélèvement automatique oui non le 5 le 10 le 20 le dernier jour du mois Si oui, compléter une autorisation de prélèvement et joindre un relevé d identité bancaire. J accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l organisme financier restent à ma charge. l Acompte ou je verse un acompte de nnnn pour une période de garantie de nn mois à titre de provision. je demande le prélèvement automatique de l acompte. l Droit d entrée AGIS réglé par chèque

4 CONDITIONS ET MODALITÉS DE RENONCIATION AU CONTRAT Conformément à l article L du code des assurances, vous avez la faculté de renoncer à l adhésion dans un délai de 30 jours à partir de sa date de conclusion (date du certificat d adhésion). Pour l exercice du droit à renonciation, vous devez nous adresser votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception, selon le modèle figurant au dos de la présente demande d adhésion. Dans les 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée, nous vous rembourserons l intégralité des cotisations reçues. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES AU QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ADHÉRENT CONJOINT 1/ Envisagez-vous des déplacements à l'étranger de plus de 60 jours en dehors de l'union européenne, de la Suisse et de Monaco? oui non oui non 2/ Êtes-vous assuré(e) ou avez-vous demandé une assurance pour les risques décès, incapacité, invalidité auprès d'un autre assureur et qui ont donné lieu à une majoration, à une exclusion, à une résiliation ou un refus des garanties? oui non oui non 3/ Possédez-vous d'autres contrats d'assurance, y compris contrats mis en place par votre employeur, garantissant des prestations en cas d'arrêt de travail, en dehors de garanties de placement et emprunt, dont le cumul entraînerait des prestations supérieures à votre revenu? oui non oui non 4/ Pour quel(s) sport(s) pratiqué(s) à titre amateur, avec licence, Sport 1 : souhaiteriez-vous être garanti (sous réserve d étude)? Sport 2 : Sport 3 : Déclaration sur l honneur DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) : l reconnais avoir été informé(e) que : - l assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances. La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L assureur, avec mon accord, s engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française. - l adhésion est conclue pour une durée annuelle. La date de conclusion de l adhésion est celle de mon certificat d adhésion qui me sera adressé. - à l expiration de chaque période annuelle, l adhésion est reconduite de plein droit d année en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées à la notice d information du contrat. l déclare avoir : - répondu en toute sincérité aux questions figurant sur la présente demande d'adhésion et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113.8 et L113.9 du Code des assurances, - été informé(e) que l adhésion n entrerait en vigueur qu après sa signature par la Compagnie, sous réserve des acceptations technique et médicale et du versement de la première cotisation. - reçu un exemplaire de la notice d information et en avoir pris connaissance. Fait à Le Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Conformément à l'article 32 de la loi du 06 janvier 1978 dite "informatique et libertés", modifiée par la loi n du 06 août 2004, nous vous informons que le responsable du traitement de vos données personnelles est SwissLife Prévoyance et Santé. Vous pourrez exercer vos droits d'accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée auprès du Médecin Conseil pour les informations à caractère médical, et pour les autres données auprès de la Direction Services Clients, tous deux situés : 1 rue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Roubaix cedex 1. Les données personnelles recueillies seront utilisées par le Groupe Swiss Life, destinataire, avec ses mandataires et réassureurs, de l'information, pour : - le traitement de votre dossier, dans le strict respect de la protection des données à caractère personnel et du secret médical, - l envoi de documents sur les produits des sociétés du Groupe Swiss Life. Si vous souhaitez ne pas être sollicité, il vous suffit de nous le faire savoir par simple courrier à l adresse précisée ci-dessus. L ensemble des réponses aux questions est obligatoire, le défaut de réponse aura pour conséquence le non examen de votre dossier.

5 MODÈLE DE LETTRE DE RENONCIATION Je soussigné(e) (Nom et Prénom de l adhérent), demeurant à (domicile principal), demande à renoncer aux garanties prévues par le(s) contrat(s) (nom et numéro du contrat) que j ai signé(s) le (date). Si des cotisations ont été versées, je vous prie de me rembourser l intégralité des sommes versées, conformément à l article L du Code des assurances. Fait à Le Signature GARANTIE IMMÉDIATE (en cas d accident, si la garantie décès est choisie) Pour chaque tonne d imprimés papiers qu elle émet, Swiss Life verse une contribution financière à EcoFolio. Note de couverture provisoire Garantie immédiate Dès la réception de la présente demande d'adhésion et de l encaissement du règlement de la première fraction de cotisation au siège de la compagnie, Swiss Life garantit l'adhérent contre le risque de décès consécutif à un accident, selon les conditions décrites aux paragraphes qui suivent. La présente garantie est limitée à une durée maximale de deux mois. Elle cessera dès la réception du certificat d adhésion par le contractant. En cas de refus de l assurance, après un examen par les services techniques et médicaux de la compagnie, la présente garantie cessera dès la notification du refus à l'adhérent. La somme versée sera alors intégralement remboursée. Quelle garantie? Si l'adhérent décède pendant la durée de cette garantie provisoire des suites d un accident, nous versons la ou les garantie(s) en cas de décès, objet(s) de la présente demande d'adhésion, le montant total du capital décès et/ou des capitaux constitutifs de rente étant plafonné à La preuve du décès par accident incombe au bénéficiaire. Que faut-il entendre par accident? l toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré et provenant de l action soudaine d une cause extérieure. Quelles sont les limites de la garantie provisoire? Sont exclus de la garantie les décès résultant : l d une tentative de suicide de l assuré, l d un acte volontaire de l assuré, l d un acte criminel de l assuré, l d usage de stupéfiants non prescrits médicalement, l de lésions corporelles dues à des actes opératoires n étant pas la conséquence d un accident assuré, ou pratiqués par l assuré lui-même ou par une personne non qualifiée, l de la participation effective de l assuré à des courses de vitesse par véhicule à moteur et à leurs épreuves préliminaires, l de l usage d un appareil de locomotion aérienne autre que les appareils des sociétés agréées pour le transport de personnes, en qualité de pilote, élève pilote, personnel de bord ou de parachutiste, l de la désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes, l des sauts dans le vide, quel que soit le moyen utilisé pour la chute ou pour la réception, l de la pratique de tout sport à titre professionnel, l de la conduite en état d ivresse, c est-à-dire lorsque l alcoolémie de l assuré est supérieure ou égale au taux d interdiction de conduire prévu par la réglementation en vigueur, l de la conduite de tout engin par l assuré s il n en a pas la qualification ou le permis requis par la réglementation en vigueur, l d accident survenu antérieurement à la date de la signature de la présente demande d'adhésion d assurance sur la vie, l d accident survenu hors Union Européenne, Suisse, Amérique du Nord, Japon et Australie. Mod / Conception-Rédaction : Engagements & Produits Création : BH - Service Communication RÉCAPITULATIF DES PIÈCES À FOURNIR Pour gagner du temps et faciliter l étude de votre dossier, n oubliez pas de vérifier s il est complet : o La demande d adhésion : dûment remplie, datée et signée, o Le questionnaire de santé (un par assuré) : dûment rempli, daté, signé et placé dans l enveloppe à l adresse de notre Médecin Conseil, o Un Relevé d Identité Bancaire (R.I.B.) : pour le prélèvement des cotisations et/ou les versements des prestations directement sur votre compte, SwissLife Assurances et Patrimoine Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08. SA au capital de ,38 Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Paris SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08. SA au capital de Entreprise régie par le code des Assurances RCS Paris. o Une autorisation de prélèvement remplie et signée, o La photocopie d une pièce d identité (une par assuré), o Un certificat de radiation du dernier assureur pour bénéficier de l abrogation du délai d attente, Remettez l ensemble de ces documents à votre interlocuteur commercial.

6 SwissLife Prévoyance et Santé facilite vos démarches et met à votre disposition 2 centres de santé, pour réaliser vos formalités médicales* LES CENTRES A.R.M. (Analyse du Risque Médical) Un seul rendez-vous Un seul déplacement Un accueil privilégié et rapide Pas d honoraires à payer PARIS EXCLUSIVEMENT ESPACE DE SANTE EUROPEEN PARIS EXCLUSIVEMENT 4 Avenue GOURGAUD PARIS TEL : FAX : Métro : Péreire - Mal Juin / RER : Ligne C / Bus : Bilan complet réalisé en 1h30 Rendez-vous sous 48h Un accueil personnalisé Pas d'honoraires à payer * Les formalités médicales peuvent être effectuées par le médecin traitant de l'adhérent