SCRL LE LOGIS MONTAGNARD

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1 SCRL LE LOGIS MONTAGNARD Formulaire unique de candidature d'inscription : FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE A INSERER DANS LE REGISTRE DES CANDIDATURES Volet A (à remplir par le demandeur). A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DU MENAGE CANDIDAT Nom : Nom : Prénom : Prénom : CONJOINT OU COHABITANT Sexe : masculin - féminin Sexe : masculin - féminin : : Lieu de : Lieu de : Etat civil (1) : Etat civil (1) : Nationalité (2) : Nationalité (2) : Registre : Registre : : : : oui - non : oui - non Téléphone : Téléphone : Adresse : Rue Code :.. Localité :..... Pays :..... :..... Adresse : Rue Code :.. Localité :..... Pays :..... :..... MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprdre le candidat et le conjoint/ou le cohabitant) 1 Nom Sexe Li de parté hébergemt Ascdant AGW attributions Annexe Page 1

2 2 Nom Sexe Li de parté hébergemt Ascdant Nom Sexe Li de parté hébergemt Ascdant Nom Sexe Li de parté hébergemt Ascdant Nom Sexe Li de parté AGW attributions Annexe Page 2

3 hébergemt Ascdant 6 Nom Sexe Li de parté hébergemt Ascdant Pour les femmes ceintes : Date prévue pour l'accouchemt (mois/année)....../... A.2. COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX AUPRES DESQUELLES LE MENAGE DESIRE ETRE CANDIDAT A L'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT (LE PRESENT FORMULAIRE SERA EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES CONCERNEES PAR LA DEMANDE) o Soit choix général : Cinq communes au maximum à classer par ordre de préférce : Communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE : Communes gérées par d'autres sociétés : o Soit choix plus ciblé : Cinq sections de communes ou quartiers de logemts sociaux au maximum à classer par ordre de préférce: AGW attributions Annexe Page

4 A.. Souhait concernant le logemt Maison ou appartemt Maison uniquemt Appartemt uniquemt De préférce avec jardin De préférce avec garage Volet B (à remplir par la société qui reçoit la candidature) de dépôt d'admission de radiation B.1. DATES () de refus de confirmation d'attribution /.../... / /....../ /....../.../...../../... /.../... / / / / B.2. PRIORITES () Tableau général des priorités régionales Situations vécues par le ménage termes de logemt Le ménage locataire ou occupant un logemt d insertion, dans les six derniers mois de sa location ou de son occupation Le ménage occupant d une caravane, d`un chalet ou d`un abri précaire, qu`il occupe à titre de résidce principale dans une zone définie par le plan ``Habitat permant», s il est visé par la phase 1 de ce plan Le ménage qui est reconnu par le C.P.A.S. comme : - victime d un événemt calamiteux ; - sans-abri. Le ménage locataire qui doit quitter un logemt reconnu inhabitable ou surpeuplé, ou ayant fait l objet d un arrêté d inhabitabilité, de surpeuplemt ou d expropriation Le ménage locataire dont le bail est résilié par le bailleur application de l article, 2 et, de la loi du 21 février 1991 modifiant et complétant les dispositions du Code civil relatives aux baux à loyer, modifiée par la loi du 1 er mars Le ménage locataire qui doit quitter un logemt situé dans un périmètre de rénovation urbaine communale déterminé réglemtairemt, pour lequel un compromis de vte a été signé au profit d une personne morale de droit public Points Le ménage occupant d une caravane, d un chalet ou d`un abri AGW attributions Annexe Page

5 Tableau général des priorités régionales précaire, qu`il occupe à titre de résidce principale dans une zone non définie par le plan «Habitat permant» ou dans une zone définie par le plan «Habitat permant» s il est visé par la phase 2 de ce plan Situations personnelles du ménage La personne qui a quitté un logemt, dans les trois mois qui précèdt l introduction de sa candidature, suite à des violces intrafamiliales attestées dans des documts probants (procès-verbal, attestation de foyer ou attestation du CPAS) Ménage dont les revus imposables globalemt et issus au moins partie d un travail, sont inférieurs à euros augmté de euros par fant à. Le mineur mis autonomie et cadré par un service d aide à la jeunesse agréé par la Communauté française ou la Communauté germanophone application de la réglemtation la matière., Points Le ménage dont un membre est reconnu handicapé Le ménage dont un membre ne peut plus exercer d activité professionnelle à la suite d une maladie professionnelle reconnue ou d un accidt de travail. Le ménage dont le seul membre au travail a perdu son emploi dans les douze derniers mois Le ménage état de précarité bénéficiant exclusivemt d une psion légale application de la réglemtation la matière Le bénéficiaire d une psion de prisonnier de guerre et l invalide de guerre L anci prisonnier politique et ses ayants droit 2 L anci ouvrier mineur. 2 2 B.. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE COMPORTE (6) 1 chambre 2 chambres chambres chambres chambres Dérogation : Dérogation : Dérogation : Dérogation : Dérogation : AGW attributions Annexe Page

6 B.. LOGEMENT ADAPTE (7) OUI NON B.. DEROGATION AUX REGLES DE PROPORTIONNALITE (8) B.6. REVENU D'ADMISSION (9) Revus : Ménage à revus modestes état de précarité à revus moys B.7. VOIES DE RECOURS (10) Le candidat locataire qui s'estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci, par voi recommandé, dans les trte jours qui suivt la notification de la décision. A défaut de réponse dans les trte jours de la réclamation ou cas de réclamation rejetée, le candidat locataire peut introduire un recours, par voi recommandé, auprès de la Chambre de recours dont le siège est situé à la Société wallonne du Logemt, rue de l'ecluse 21, à 6000 Charleroi. Il est égalemt possible, pour le candidat locataire, d'adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur de la Région wallonne à l'adresse suivante : rue Luci Namêche, à 000 Namur. Fait à le Signature(s) du (des) candidat(s) précédée(s) de la mtion "Lu et approuvé" : AGW attributions Annexe Page 6

7 Ainsi qu'il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la préste candidature et du bail sont traitées à des fins de maintance des fichiers des candidats. Le candidat marque son accord pour que ces données soit communiquées aux autres sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix. Le responsable du traitemt est la SCRL LE LOGIS MONTAGNARD, dont le siège est à.6110 MONTIGNY LE TILLEUL Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les rseignemts communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée. Il vous appartit de nous communiquer tout élémt susceptible de modifier votre dossier de candidature sous peine d'être radié si les informations notre possession s'avèrt incorrectes ou incomplètes. Signification des rvois avec référces, selon la rubrique, au Code wallon du Logemt et à l'arrêté du Gouvernemt wallon relatif à la location des logemts sociaux gérés par la Société wallonne du Logemt ou par les sociétés de logemt de service public. AGW attributions Annexe Page 7