Dossier d inscription Diplôme d Instructeur Fédéral - DIF spécifique arts énergétiques et martiaux chinois

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1 Dossier d inscription Diplôme d Instructeur Fédéral - DIF spécifique arts énergétiques et martiaux chinois Photographie A agrafer Ou à coller Date limite de dépôt du dossier : le 25 septembre 2015 Dossier à retourner à l attention de Virginie BOISSY-PROBST : Département formation 39, rue Barbès MONTROUGE TOUT DOSSIER INCOMPLET A LA DATE LIMITE DU DEPOT NE SERA PAS RETENU Etat civil Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :.../.../... Pays de naissance :. Ville de naissance (avec code postal obligatoire):... Nationalité :... Adresse permanente :... Code Postal :... Ville :... Tél. :... Portable :... Numéro de sécurité sociale :. Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) E mail :...@...

2 Situation Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé obtenu : 3 ème, CAP, BEP Aucun diplôme BAC techno ou pro 2 nde, 1 ère, Terminale BEPC DEUG, DUT, 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS BEP-CAP Diplôme BAC + 3 Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus BAC Général ou plus Situation socio professionnelle Vous êtes demandeur d emploi Vous êtes salarié(e) Profession : Nom et adresse de l employeur :.. Autre situation Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre Situation fédérale Numéro de licence :... Numéro d affiliation du club :... Discipline :... Grade :... Responsabilités associatives :... Responsabilités fédérales :...

3 Pièces jointes Copie de l Attestation de Grade du 1 er Duan ou 1 er Dan minimum (obligatoire à l envoi du dossier) Copie de la licence fédérale (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie de la carte nationale d identité (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie du PSC1 ou de l attestation de secourisme (obligatoire à l envoi du dossier) 1 chèque de 250 à l ordre de la FFKDA (obligatoire à l envoi du dossier) Certificat médical de non contre-indication à l enseignement des arts énergétiques et martiaux chinois datant de moins de trois mois (obligatoire à l envoi du dossier) A Attestation de participation associative (voir modèle). Cette attestation peut être fournie après la formation mais le diplôme ne pourra être délivré que lorsque le dossier du candidat sera complet. Demande d admission Je soussigné(e) :......demande au service formation d examiner ma demande d inscription pour le Diplôme d Instructeur Fédéral. Je soussigné(e) certifie l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier. Fait à :..., le :... SIGNATURE... Langues étrangères

4 Attestation de participation associative Je soussigné, Madame, Monsieur président(e) du club, C.D ou ligue (rayer les mentions inutiles). sis à (adresse complète) :.... Affilié à la FFKDA sous le numéro, Certifie que Madame, Monsieur a participé à l organisation de la manifestation (nom, date et lieu).. Missions accomplies : à raison de (nombre d heures) : A, le, Signature (président du club, C.D. ou ligue) et cachet : Cette attestation peut être fournie après la formation mais le diplôme ne pourra être délivré que lorsque le dossier du candidat sera complet.

5 Stage de FORMATION DIF SPECIFIQUE ARTS ENERGETIQUES ET MARTIAUX CHINOIS Veuillez renseigner et cocher les tableaux correspondants ci-dessous, libeller vos chèques à l ordre de la FFKDA et les adresser avec votre dossier de candidature. Merci d établir 2 chèques, 1 pour chaque session. Du 05 au 09 octobre 2015, CNE Montpellier : Pour les hébergements, se référer à la fiche «HEBERGEMENTS». Le plateau repas de base coûte 9,50 euros et comprend entrée, plat, dessert. Le plateau repas «prestige» coûte 20 et comprend 2 entrées, plat, fromage, dessert. Nom : Prénom : Midi Plateau à 9,50 Plateau à 20 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi TOTAL : x 9,50 =.. TOTAL GENERAL : TOTAL : x 20 = Du 24 au 27 novembre 2015, CDFAS Eaubonne : L hébergement et la restauration se déroulent au CDFAS, aux tarifs forfaitaires suivants : FORFAIT 1 (avec hébergement) Pension complète Par personne sur la base d une chambre double : (1 nuitée + petit déjeuner = x 4 jours) TOTAL 127.8

6 FORFAIT 2 (sans hébergement) Restauration midi (déjeuners du mardi au vendredi = x 4 jours) Restauration soir (dîners du mardi au jeudi = x 3 jours) TOTAL FORFAIT 3 (sans hébergement) Restauration midi uniquement (déjeuners du mardi au vendredi = x 4 jours) TOTAL Veuillez renseigner et cocher le tableau correspondant ci-dessous, libeller votre chèque à l ordre de la FFKDA et l adresser avec votre dossier de candidature. Attention : Les places en pension complète sont limitées. Nom et Prénom : FORFAIT 1 FORFAIT 2 FORFAIT 3

7 HEBERGEMENTS Centre National d Entraînement Montpellier : Vous avez la possibilité d être hébergé à l hôtel le plus proche du pôle France : HOTEL PARK & suites (tarif préférentiel FFKDA) 75 la chambre pour 1 ou 2 personnes 418, rue du Mas Verchant MONTPELLIER Adresse GPS ; latitude / longitude HOTEL B and B 50 la chambre selon les dates Zone la Pompignane 1211, Rue de la Vieille Poste, MONTPELLIER CDFAS Eaubonne (95) : 64, rue des Bouquinvilles Eaubonne * Route : venant de Cergy ou de Paris, prendre la A15 sortie N170 Sannois-Saint-Gratien, puis direction Eaubonne; suivre le fléchage CDFAS, longer le stade Michel Hidalgo, et avant la gare d Ermont Eaubonne, prendre à droite la rue des Bouquinvilles. * SNCF : Gare d Ermont Eaubonne (Paris Nord) / Le CDFAS est à 600 m. de la gare * R.E.R. : Gare d Ermont Eaubonne (ligne C1). * PARKINGS : sur place (130 places) + Gare R.E.R. à 300 m. (300 places).