Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

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1 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 115 Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux Historique, définition Cette ostéotomie a été pratiquée par L. S. Weil (Chicago) depuis C est une ostéotomie oblique distale métatarsienne, maintenant bien connue, qui procure une décompression longitudinale mais qui peut aussi procurer un déplacement transversal médial et latéral. En 1992, L. S. Weil vint à Bordeaux pour participer à la première journée française sur le scarf, et au cours d une opération «live», il a pratiqué le premier cas d ostéotomie de Weil en Europe. Depuis lors, les chirurgiens présents à cette opération ont pratiqué l ostéotomie de Weil et ont étudié cette ostéotomie, maintenant très connue à travers le monde. Elle procure une grande amélioration dans ses indications spécifiques de la chirurgie de l avant-pied. Ces indications sont principalement celles d une décompression longitudinale qui peut être précise, contrôlée et doit prendre en considération l harmonie de la courbe métatarsienne. Le problème principal de cette ostéotomie est, mais surtout a été, la raideur de la MP principalement en flexion plantaire. Nous verrons comment nous pouvons éviter et traiter cette raideur, grâce aux choix des indications, à l amélioration de la technique et au management postopératoire. Beaucoup d auteurs ont déjà écrit sur cette technique [13, 15, 32, 70, 75, 84, 85, 90, 93, 97, 108, 118, 126, 127, 133]. Fig. 17a1. Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. Cette technique représente un réel progrès dans le traitement des déformations transverses des orteils latéraux (2), des métatarsalgies (3), des luxations MTP (4) et, d une façon générale, dans tous les désordres nécessitant une décompression longitudinale. Notons qu une recoupe est très souvent nécessaire (4), de même qu il faut respecter la parabole métatarsienne (5).

2 116 Reconstruction de l avant-pied Anatomie chirurgicale Nous avons étudié cette anatomie chirurgicale, essentiellement au point de vue osseux. Nous avons surtout remarqué que le bord plantaire était aigu. Ceci résultait en la formation d un pic osseux qui est l extrémité proximale du fragment distal et ce pic n est certainement pas à laisser dans le but d améliorer la stabilité et la mobilité métatarsophalangienne. Pour ne pas le laisser, une seconde recoupe est nécessaire (voir Fig. 17a2). Au point de vue musculaire, comme remarqué par Sobota, Sarrafian [113], et aussi par E. Pisani et T. Leemrijse, il faut noter que le 2 e métatarsien a seulement des interosseux dorsaux et non plantaires (Fig. 17a7). Dans cette étude nous remarquons aussi les relations avec la pente métatarsienne, notamment avec les études de B. Valtin, T. Leemrijse et M. Benichou. Nous pouvons combiner les études de Benichou et Valtin pour mettre en avant qu il n y a pas Fig. 17a2. Ostéotomie de Weil. Anatomie chirurgicale de l extrémité distale des métatarsiens latéraux. 1. La section au niveau du col montre que le bord plantaire (pb) est saillant. 2, 3. Ainsi la réalisation de l ostéotomie de Weil laisse à l extrémité proximale du fragment distal, une pointe, spike (s). Il peut aussi sans recoupe exister une instabilité interfragmentaire. 4, 5. Afin d éliminer ce spike et pour améliorer l instabilité, une deuxième coupe est nécessaire dans les larges reculs. 6, 7. Dans le plan sagittal, la partie la plus épaisse de la tête est au niveau proximal (a) ; cela implique de mettre en place la vis dans cette partie proximale afin d avoir une meilleure prise, d éviter l instabilité du fragment plantaire et également de placer la vis à égale distance des deux extrémités du fragment distal.

3 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 117 d élévation de la tête, mais au contraire un léger abaissement surtout dans les rayons latéraux. Mais cela est moins important au niveau des 4 e et 5 e rayons puisque la mobilité proximale (cuboïde) est plus importante. L. S. Weil et W. Graff ont fait une étude géométrique. L incidence radiologique oblique médiale est utile pour tenter d évaluer la pente métatarsienne des métatarsiens latéraux. Une étude vasculaire très utile a été faite par B. Valtin et T. Leemrijse (Fig. 17a3). Dans un plan transversal la parabole métatarsienne a été un apport de Lelièvre et Viladot, étudié par Tanaka [122], Maestro, Ragusa et Besse [24, 88]. Attention, ce plan n est pas le seul et le sagittal doit être aussi pris en considération surtout pour les relations entre M2 et M3, avec l incidence oblique médiale (voir pages 223 et 321). Fig. 17a3. Vascularisation des têtes des métatarsiens latéraux. 1. Vue dorsale : les artères dorsales intermétatarsiennes donnent des petites branches métaphysaires capitales (a). 2. Vue plantaire : la vascularisation principale est une artère plantaire métaphysaire (c), une pour chaque tête métatarsienne, qui provient de l artère intermétatarsienne correspondante (b). Cette artère spéciale pénètre la tête à sa face latérale à travers la capsule. L ostéotomie de Weil (lame de scie S) ne risque pas de léser cette artère et c est probablement la raison pour laquelle il n y a pas de nécrose de tête dans cette ostéotomie. Cette vascularisation a été étudiée par B. Valtin et T. Leemrijse (Paris, Bruxelles) qui ont fourni ces images. Cette étude a été menée sur sept pieds de cadavres après injection artérielle de latex.

4 118 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17a4. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 1. M. Benichou (Montpellier, France), qui nous a fourni ces images, a étudié la pente moyenne des métatarsiens (1) et leur relation avec l ostéotomie de Weil (4, 5, 6) : le trait (20 à 25 mm de long) peut être horizontal pour le 2 e métatarsien, mais il doit être incliné en plantaire pour les métatarsiens ayant une pente moins importante, c est-à-dire les trois derniers. 2. Le cliché de profil en charge peut évaluer seulement la pente du 1 er métatarsien ; pour les autres, le cliché en incidence oblique médiale (3) ne quantifie pas la pente, mais évalue la pente relative entre chaque métatarsien. Fig. 17a5. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 2. Aspect scanner. Les études menées par B. Valtin et T. Leemrijse (Paris) avec un scanner 3D montrent le trait de Weil dans les différents métatarsiens. Sur le deuxième, le trait est horizontal ou légèrement dorsal (4). Sur le 3 e, le 4 e et le 5 e, le trait est incliné en plantaire (5).

5 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 119 Fig. 17a6. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 3. Pour M2, la lame de scie de 25 mm peut être horizontale et coupe entièrement le métatarsien mais le fragment plantaire présente une pointe proximale (s). Pour M3, M4 et M5, si la pente est de 10 au moins, la lame de scie devrait être longue de 35 mm pour rester dans un plan horizontal. La lame de scie de 25 mm coupe entièrement le métatarsien mais avec une inclinaison plantaire qui induira un abaissement du métatarsien et va augmenter la pointe proximale (s). Ces trois dernières figures (a4, a5, a6) démontrent la nécessité de réaliser un second trait dans la plupart des cas. Le second trait associé à un large raccourcissement réduit l insuffisance de flexion plantaire décrit par Trnka et Myerson [127]. Fig. 17a7. Muscles interosseux de l avant-pied. 1. Image du livre d anatomie de Sobota. a) Les interosseux plantaires ne sont localisés qu au 3 e, 4 e et 5 e métatarsiens. b) Les interosseux dorsaux sont localisés sur les quatre derniers métatarsiens. 2. Image du livre d anatomie de Sarrafian [113]. Quelques observations sur les interosseux dorsaux et plantaires. Ces observations expliquent que la flexion plantaire active est plus difficile pour le 2 e orteil que pour les autres orteils.

6 120 Reconstruction de l avant-pied Technique Abord. Bien que plusieurs auteurs, dont L. S. Weil lui-même, fassent une incision transversale pour des ostéotomies multiples, nous préférons les incisions longitudinales, une incision pour deux métatarsiens adjacents, sauf pour le 5 e métatarsien dans le cas d hallux valgus associé (voir Fig. 17b1). Pour les trois métatarsiens médians, l approche métatarsienne est située entre les deux extenseurs ; pour le 5 e métatarsien, elle est située en dehors. Ostéotomie. Le trait sera le plus horizontal possible emportant le moins possible de cartilage mais cela dépend de la forme de la tête (voir Fig. 17b2). Un double trait est le plus souvent pratiqué et utile. Les tissus mous sont respectés le plus possible sur la face dorsale pour ne pas générer de raideur MP. La longueur relative des métatarsiens est déterminée non pas avec les têtes mais grâce au fragment proximal (voir Fig. 17b3). La longueur relative des métatarsiens, telle que définie par Maestro, Besse, Ragusa doit être respectée [24] mais aussi les longueurs métatarsiennes dans une incidence oblique médiale. L ostéotomie de Maceira «3 steps» (Fig. 17b4b) [87] de même que l ostéotomie de Benichou sont complètement extra-articulaires et raccourcissent le métatarsien suivant son axe longitudinal sans abaissement de la tête. Cependant elles sont de technique et de fixation plus délicates. Fixation. On utilisera la cheville sécable que nous avons développée en France avec le groupe «Pied innovation»*. Elle procure une compression, elle est autotaraudeuse et elle a une tête très plate. On peut l associer dans les os très porotiques avec une broche filetée mais nous préférons utiliser la nouvelle vis FRS de 2,5 mm. * M. Augoyard (Lyon), L. S. Barouk, M. Benichou (Montpellier), M. Maestro (Nice), J. Peyrot (Lyon), M. Ragusa (Grenoble), B. Valtin (Paris). Fig. 17b1. Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux : technique. L abord. 1. L abord dorsal transversal est utilisé par plusieurs auteurs dont L. S. Weil lui-même. Nous utilisons un abord longitudinal (2, 3) avec en général une incision pour deux métatarsiens. Ceci notamment pour éviter les problèmes cutanés et pour faciliter l intervention pour un large raccourcissement. 2. Abord si association avec une correction d hallux valgus. 3. Abord s il n y a pas de correction d un hallux valgus. 4. Abord entre le long et le court extenseur avec mise en place de deux daviers de Hohmann (5), section dans la plupart des cas des ligaments latéraux (6) et mise en place de l écarteur de Hinge pour protéger les tissus mous (7).

7 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 121 Fig. 17b2. Technique de l ostéotomie de Weil. Le trait. 1. a-b. Dans le cas d une tête plate, la coupe peut être presque extra-articulaire. 2. a-b. En cas de tête bombée, le trait bute dans le cartilage. 3. Dans tous les cas, le trait doit être le plus horizontal possible pour raccourcir sans abaisser. Un contrôle radiographique est nécessaire à la fois pour contrôler la longueur métatarsienne et la rotation de la tête qui ne peut pas être contrôlée cliniquement. Enfin, la chirurgie des tissus mous est pratiquée non seulement sur les tendons, mais aussi sur les capsules s il existe une déformation résiduelle dans un plan transversal (médial ou latéral).

8 122 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17b3. Parabole métatarsienne. Raccourcissement des métatarsiens. 1. La parabole métatarsienne doit être respectée : égalité des deux premiers métatarsiens (le 2 e peut être légèrement plus long, mais jamais le 1 er ), puis la règle des 4, 6 et 12 mm de façon décroissante jusqu au 5 e métatarsien (étude de Tanaka, Maestro, Ragusa, Besse). 2. Il faut respecter le recul proximal spontané de la tête puis couper la «casquette» au niveau de la nouvelle position de la tête (a). 3, 5. La longueur métatarsienne est difficile à évaluer par rapport aux têtes ; nous préférons donc effectuer la résection sur le fragment métatarsien proximal. 3. Le 3 e métatarsien (b) est recoupé pour avoir une différence de 4 mm par rapport au 2 e (a). 4. Le 4 e métatarsien (c) doit être plus court de 6 mm par rapport au 3 e. 5. Le 5 e métatarsien doit être plus court de 12 mm par rapport au 4 e.

9 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 123 Fig. 17b4a. Technique de l ostéotomie de Weil. La recoupe. 1, 4, 5. Il faut exposer la face plantaire du fragment proximal pour repérer le sommet de l angulation réalisé par le trait de l ostéotomie (e). Il se présente alors deux cas, suivant l épaisseur distale du fragment proximal : 1. Cette extrémité est fine, on reprend l extrémité proximale de l ostéotomie. 2. Cette extrémité est trop épaisse, résection osseuse proximale et distale. 3. Résultat final : la pointe osseuse (s) a disparu, la tête est tournée vers le bas, ce qui améliore le contact au sol de l orteil et améliore la surface cartilagineuse plantaire de la tête. Enfin le contact interfragmentaire est correct. Fig. 17b4b. Observations et modifications par Trnka, Myerson et Maceira. 1. Trnka et Myerson [93] ont observé que, après une ostéotomie de Weil, le centre de la tête métatarsienne se trouvait en dessous des muscles interosseux, rendant impossible la flexion plantaire de la 1 re phalange. Cette observation ne tient pas compte de l ostéotomie de Weil réalisée avec la seconde recoupe. 2. L ostéotomie «3 steps» de Maceira, qui recule la tête sans l abaisser. Le montage est cependant plus fragile. Une ostéotomie à peu près similaire a été décrite par M. Benichou.

10 124 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17b5. Technique de l ostéotomie de Weil. Évaluation finale de la position plantaire de la tête. Cela se fait principalement par la palpation ou bien en regardant directement les têtes (1, 2). Si une tête est trop basse, il faut réaliser une ostéotomie basale de relèvement de type BRT (3) (voir page 133 et suivantes). Fig. 17b6. Ostéotomie de Weil. Déplacement transversal de la tête pour 2 e orteil supra-adductus. 1, 2, 3. Dans le 2 e supra-adductus, la tête du 2 e métatarsien est en position latérale et doit être médialisée. 4. Vues opératoires avant et juste après l ostéotomie de Weil : le déplacement médial de la tête est spontané et il est suffisant pour corriger la déformation. Il faut simplement fixer la tête en prenant garde à la rotation (contrôle radiographique).

11 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 125 Fig. 17b7. Ostéotomie de Weil. Déplacement transversal de la tête pour coup de vent latéral des orteils. Dans cette déformation, la tête doit être déplacée latéralement mais avant tout proximalement pour assurer la longévité de la correction.

12 126 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17b8. Technique de l ostéotomie de Weil. Fixation à l aide de la vis sécable (DePuy). 1. La meilleure façon de réduire les fragments est de réaliser une pression plantaire de la tête avec un doigt pendant que l on maintient le fragment dorsal avec un davier de type Banaleck. 2. L opérateur saisit ensuite la tête métatarsienne avec une pince type Kocher et avec l autre main réalise un pré-trou dans le fragment dorsal avec une broche (3). Ensuite la vis sécable est mise en place avec une rotation lente du moteur jusqu à ce que la tête vienne en contact avec l os. 5. À ce moment, par un mouvement de la main et du moteur vers l avant, le support casse (sans continuer à visser). C est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas avoir un moteur à rotation rapide. Nous recommandons le moteur Aesculap. 6. Un vissage manuel termine l opération. 4. La vis sécable est composée d un support (a) avec une fine attache pour faciliter la rupture (b). La tête est plate (c). La compression est assurée par une partie non filetée (d). Pointe auto-perforante (e). 7. f-g. Mauvaise position de la vis (trop distale) à l origine de raideur. 8. h. Bonne position de la vis (à 1 cm de la tête métatarsienne).

13 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 127 Fig. 17b9. Technique de l ostéotomie de Weil. Fixation par la broche filetée. Cette broche a été dessinée par L. S. Weil et N. Schwartz. Elle donne de la compression et peut se casser au niveau du support. Nous utilisons cette broche en complément d une vis sécable, notamment en cas d ostéoporose. Fig. 17b10. Au niveau du deuxième et du cinquième métatarsien, la vis FRS 2,5 peut être préférée à la vis sécable ; au niveau du 5 e nous utilisons presque toujours la vis FRS (DePuy) car la tête de la vis sécable peut rentrer en conflit avec la chaussure. Au niveau du deuxième métatarsien, et éventuellement des autres, nous utilisons la vis FRS seulement en cas d insuffisance de fixation par la vis sécable. Fig. 17b11. Technique de l ostéotomie de Weil. Aplanissement du sommet de la tête. 1. En général, ce sommet est fin et il ne faut pas l aplanir. 2. Cependant, de temps en temps il faut le faire et cela peut requérir l adjonction de cire osseuse.

14 128 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17b12. Technique de l ostéotomie de Weil. Vérification de la rotation de la tête ; brochage des orteils. 1, 2, 3. Il est difficile cliniquement d évaluer la rotation de la tête. L usage du contrôle radiographique peropératoire est ici très utile. La flèche blanche indique la rotation latérale de la 3 e tête. Il faut donc dévisser un ou deux tours, puis tourner la tête avec une pince type Kocher et revisser. 4, 5. Brochage d orteil excluant la MTP assurant la correction des griffes, quand cela est nécessaire. 6. Une fois le brochage effectué, on peut évaluer la nécessité d un allongement d extenseur. Fig. 17b13. Technique de l ostéotomie de Weil. Correction des déviations d orteils résiduelles. 1 à 4. En cas d inclinaison latérale résiduelle, nous réalisons une médialisation de l extensor brevis (2) et une libération latérale de la métatarsophalangienne (3). Même pied : résultat (4). 5, 6. Libération médiale en cas d inclinaison médiale résiduelle. 7. Vérification finale par le test de simulation d appui.

15 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 129 Indications Métatarsalgie Nous devons respecter les points suivants : la longueur relative des métatarsiens à la fois dans le plan transversal mais aussi sagittal (incidence oblique médiale) ; un second trait est indispensable. Ces points seront détaillés dans le chapitre «Métatarsalgies» page 217, et, en ce qui concerne le deuxième rayon, page 273. Grâce à cela, une insuffisance de correction ou une récidive de métatarsalgie est extrêmement rare ; elle se produit bien sûr dans une localisation plus proximale. Indication pour une décompression longitudinale (orteil en griffe, métatarsophalangienne) Orteils en griffe L ostéotomie de Weil est très efficace en ce qui concerne la correction des orteils en griffe. Grâce à cette technique, la correction peut être effectuée pratiquement sans arthroplastie interphalangienne proximale ou arthrodèse, avec une simple manipulation de l orteil ou avec une libération plantaire de cette articulation. Luxations MP L ostéotomie de Weil est certainement la meilleure technique pour la correction de ces Fig. 17c1. Indication de l ostéotomie de Weil. 1. Translation proximale de la tête métatarsienne pour métatarsalgies. La récidive de métatarsalgies est rare après ostéotomie de Weil, qui est un excellent traitement des métatarsalgies dues à un excès de longueur, mais à condition d effectuer un désépaississement (2 e coupe). Fig. 17c2. Indication de l ostéotomie de Weil. 2. Décompression longitudinale. a) La correction des griffes d orteil 1. La correction des griffes d orteil est automatique après l ostéotomie de Weil : même pied avant et après l ostéotomie de Weil. 2, 3. Résultat après ostéotomie de Weil et brochage. Aucune arthrodèse ou arthroplastie des orteils latéraux n a été nécessaire.

16 130 Reconstruction de l avant-pied luxations. Cela est détaillé dans le chapitre sur ces luxations (page 243). Excès de longueur des métatarsiens latéraux Dans cette indication, l ostéotomie de Weil ne raccourcit pas seulement les métatarsiens autant que nécessaire, mais elle permet aussi d ajuster la longueur avec précision donc en respectant la courbe métatarsienne. Ce raccourcissement peut être nécessaire dans les excès de longueur des métatarsiens latéraux, qu ils soient primitifs ou iatrogéniques. Indication pour un déplacement dans un plan transversal (2 e orteil en supra-adductus ou orteils en coup de vent latéral) Voir aussi les chapitres correspondants. Un déplacement médial est indiqué dans le 2 e orteil en position supra-adductus (page 255) ou bien «bunionette» du 5 e métatarsien (page 282). Le déplacement latéral de la tête le plus souvent accompagné d un raccourcissement sera pratiqué dans les orteils en coup de vent (page 263). Enfin des déplacements combinés dans un plan transversal seront pratiqués dans le cas d orteils divergents (page 268). Fig. 17c3. Indication de l ostéotomie de Weil. 2. Décompression longitudinale. b) Luxation métatarsophalangienne La translation proximale de la tête doit être au minimum au niveau de la base de la phalange pour assurer la correction (point ms). 1, 2. L ostéotomie de Weil permet la réduction de la luxation, quelle que soit son importance.

17 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 131 Fig. 17c4. Indication de l ostéotomie de Weil. 3. Excès de longueur des métatarsiens latéraux. L ostéotomie de Weil procure un raccourcissement précis et approprié. 1, 2. Aspect préopératoire et à un an. 3, 4. Même pied : vue de trois quart. Noter la correction de la flexion dorsale MTP et le brochage temporaire associé. 5. Attention au large raccourcissement des métatarsiens latéraux sans raccourcir le premier : risque de syndrome de l attelage. Il est nécessaire de sectionner l attache entre le 1 er et le 2 e tendon fléchisseur (image de P. Diebold). Fig. 17c5. Indication de l ostéotomie de Weil. 4. Déformation transverse. 1. Aspect préopératoire. Pied droit, deuxième orteil supra-adductus. Pied gauche, coup de vent latéral. 2. Postopératoire, même patient. La correction est obtenue par un déplacement latéral ou médial des têtes métatarsiennes (ici associé au raccourcissement).

18 132 Reconstruction de l avant-pied Ostéotomie de Weil : complications Les pseudarthroses ou retard de consolidation ou bien les nécroses de têtes métatarsiennes sont très rarement observés avec cette technique surtout si l on fait un double trait. Le transfert de métatarsalgies peut être évité en respectant la courbe métatarsienne à la fois dans l incidence dorsoplantaire mais aussi dans l incidence médiale oblique. Il sera traité par l ostéotomie BRT (Fig. 17d). Quant au syndrome de l attelage, nous n en observons pratiquement jamais parce que la parabole métatarsienne entre le 1 er et les autres métatarsiens est respectée. Fig. 17d. Inconvénients de l ostéotomie de Weil. 1. La pseudarthrose peut être évitée par un meilleur contact produit par le désépaississement (2) et une fixation solide. 3. Quand une seule ostéotomie métatarsienne est réalisée, la fixation doit être particulièrement solide pour éviter un déplacement proximal secondaire qui se compliquerait d une métatarsalgie de transfert. De toute façon, un raccourcissement isolé d un métatarsien est délicat. Pour illustrer ceci, il faut se rappeler «qu un train peut en cacher un autre» (4). 5, 6, 7. Si le premier rayon n est pas raccourci (ou pas assez), la perte de l appui plantaire ou la persistance des griffes peut être observée, principalement à cause de l anastomose entre le flexor hallucis longus et le flexor digitarum tendon. Ce test permet d expliquer et de dépister la nécessité de couper cette anastomose par une voie médiale séparée (image de P. Diebold). C est le syndrome de l attelage (de survenue très rare car, en général, le raccourcissement est harmonisé).

19 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 133 Raideurs de la MP après ostéotomie de Weil Généralement, après que les chirurgiens orthopédiques ont pratiqué les premiers cas avec enthousiasme, ils reviennent sur leurs pas et disent que «le Weil donne des raideurs». Ceci est vrai si l on ne respecte pas certains points que nous allons préciser, car nous pensons maintenant avoir pratiquement éliminé cette complication. Fig. 17e1. Raideurs MP. Quand ce problème survient, c est principalement le 2 e rayon qui perd le contact au sol. Maintenant les raideurs métatarsophalangiennes sont très rares grâce à la prévention mise en place et détaillée dans les figures suivantes. Fig. 17e2. Prévention des raideurs MP. Aspects préopératoires. 1. Les contre-indications de l ostéotomie de Weil sont les troubles trophiques avec des pieds froids, des pieds très fins, une tendance à la cicatrisation chéloïde ou des patients anxieux et jeunes (2). 3, 4. Prévenir le patient : «Vous avez une déformation avancée : nous devons réaliser une chirurgie majeure qui nécessite des soins postopératoires : l autorééducation de vos orteils est essentielle aux bons résultats, la récupération fonctionnelle sera longue.»

20 134 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17e3. Prévention des raideurs MTP. Aspects peropératoires. 1. Préserver le plus possible le cartilage de la tête. 2. Réaliser le désépaississement pour éliminer la pointe proximale (s) et réaliser une rotation plantaire de l orteil (d). 3. Mise en place de la vis à 1 cm de la tête. 4. Préserver le plus possible les tissus mous dorsaux (mise en place de la vis sans «dénuder» le col). 5. Brochage excluant la MP. 6. Corriger la flexion dorsale MP par un allongement des tendons extenseurs.

21 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 135 En préopératoire, s il existe des troubles trophiques, mais surtout s il existe un pied froid trop mince (sans tissus graisseux) et un patient très anxieux, enfin s il existe une déformation modérée, alors nous pensons que le Weil, soit ne doit pas être pratiqué, soit doit être pratiqué mais avec un large recul. En peropératoire, il faut absolument respecter les tissus mous, surtout dans la face dorsale du métatarsien, et pratiquer un double trait dans la plupart des cas, une fixation solide, l allongement des tendons extenseurs si nécessaire et le respect précis des longueurs relatives des métatarsiens. En postopératoire, strapping des orteils en flexion plantaire et autorééducation (Fig. 17e5a et 17e5b). Généralement, sauf dans le cas où le 2 e métatarsien est excessivement long (plus de 4 mm), nous pratiquons l ostéotomie de Weil des 2 e et 3 e métatarsiens ou bien plutôt un recul généreux des 4 derniers métatarsiens et là aucune raideur n est observée. Cependant si la raideur est observée après un an, la libération MP qui peut être menée, soit en percutané, soit plutôt en mini-invasif donne d excellents résultats. Fig. 17e4. Diminution de la flexion active du 2 e orteil. Cette image pour rappeler qu il n y a pas d interosseux plantaire au niveau du 2 e métatarsien et que cela peut expliquer pourquoi l appui au sol du 2 e orteil est plus difficile quelle que soit la technique utilisée. (lllustrations tirées des livres d anatomie de Sobota (1) et de Sarrafian (2).) Fig. 17e5a. Prévention des raideurs. Aspects postopératoires Strapping MP en flexion plantaire. 2. Quand il n y a pas de brochage d orteils, il faut réaliser un strapping en flexion dorsale de l interphalangienne distale. 3. Quand il y a une broche, le strapping est plus facile.

22 136 Reconstruction de l avant-pied Fig. 17e5b. Autorééducation. Aspects postopératoires Mauvaise position car il est difficile de ne pas contracter les muscles extenseurs des orteils qui freinent la flexion plantaire passive exercée dans la MP. 2. Position correcte : le pied est relâché et peut être facilement atteint par la main. 3. Meilleure position : le genou controlatéral est plié. 4. Une tierce personne peut être très utile dans cette rééducation (ici le mari). 5. Flexion plantaire réalisée par l index pendant que le pouce effectue une résistance à la face plantaire. Pendant que cette position est maintenue, une flexion dorsale de l interphalangienne distale est réalisée avec l autre main. 6. La flexion active est plus facilement réalisée si le genou est fléchi et le pied tenu par la main homolatérale.

23 Les techniques Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux 137 Fig. 17e5c. Traitement de la raideur. Aspects opératoires 4. À un an, si nécessaire (maintenant très rarement), l arthrolyse donne de très bons résultats. L approche métatarsienne peut être un peu difficile entre les tendons extenseurs à travers les tissus fibreux. Un «ciseau de Cauchoix» (instrumentation DePuy) est introduit dans l articulation métatarsophalangienne aussi loin que nécessaire (2), l excès osseux et fibreux est généralement observé quand la vis est trop distale (3). 4, 5. Mais les mêmes résultats peuvent être obtenus par une arthrolyse percutanée ou plutôt mini-invasive. 6. Excellent appui des orteils au sol après une arthrolyse. Fig. 17e5d. Prévention des raideurs. Aspects postopératoires 3. 1, 2. Appui digitigrade et flexion plantaire active doivent être réalisés le plus tôt possible. 3. Si nécessaire (maintenant très rarement), mobilisation métatarsophalangienne sous anesthésie locale ou régionale au 3 e mois postopératoire.

24 138 Reconstruction de l avant-pied Transfert ou récidive d une métatarsalgie Bien que ce cas se présente rarement et soit souvent associé à une raideur de MP, donc à un manque de flexion plantaire dans la MP, le traitement est facile. Il suffit de pratiquer une ostéotomie BRT (voir page 139), associée également si nécessaire à une libération MP dorsale. Résultats à long terme Fig. 17f. Raideurs des métatarsophalangiennes? Le meilleur moyen d éliminer la raideur est un recul large et harmonisé des métatarsiens avec l ostéotomie de Weil (et si nécessaire avec un raccourcissement du 1 er métatarsien par un scarf). En général nous n observons ni détérioration de la tête, ni nécrose secondaire. Quant à la raideur MP, lorsqu elle est observée, elle diminue légèrement avec le temps, toutefois sans disparaître totalement. Mais, rappelons-le, la seule manière efficace de l éviter est le recul large et harmonisé des métatarsiens. Fig. 17g. Résultats à long terme de l ostéotomie de Weil. Amélioration des résultats, notamment de l aspect fonctionnel. 1, 2, 3. Un cas préopératoire et à cinq ans : résultats clinique et radiologique. 4. La raideur MP décroît légèrement : aspect à quatre ans. 5, 6. Autres aspects fonctionnels, notamment recouvrement de l appui au sol et du maintien sur la pointe des pieds.