Antenne Régionale du CCLIN Paris Nord en Picardie janvier 2011 G U I D. Risque infectieux Aspergillaire. Guide décisionnel

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1 G U I D Risque infectieux Aspergillaire E Guide décisionnel 2010

2 Préambule L aspergillose invasive est une infection opportuniste qui touche tout particulièrement les patients immunodéprimés en raison de leur traitement, ou d une maladie sous-jacente. Cette pathologie est surtout fréquente dans les services à risques tels que les services d hématologie et de transplantation d organes. Bien que de grandes avancées aient été faites ces 10 dernières années, le traitement de l aspergillose invasive et sa chimioprophylaxie restent assez aléatoires. C est pourquoi toute stratégie de lutte contre cette maladie à la létalité très importante reste centrée sur la maîtrise du risque environnemental. On le sait, du petit au grand, les travaux dans l enceinte d un établissement de santé sont légions. Dans ce contexte, l Antenne Régionale du CCLIN Paris-Nord en Picardie a mis en place un Groupe de Travail Régional afin de proposer aux établissements concernés et à leurs professionnels une approche raisonnée de la prévention et de la lutte contre les aspergilloses invasives selon 3 volets : Comment évaluer le risque aspergillaire associé aux travaux et en déduire les mesures de prévention adéquates? Comment gérer une situation où plusieurs cas d aspergillose invasive sont diagnostiqués? Comment prévenir au quotidien l apparition d aspergillose invasive chez les patients immunodéprimés? Au nom de l Antenne Régionale du CCLIN Paris-Nord, je remercie tout particulièrement les membres du Groupe de Travail Régional coordonné par le Dr Crespin Adjidé qui ont réussi à mener jusqu à son terme la rédaction de ce document, travail qui n était certainement pas évident à réaliser. Les mesures présentées dans ce document sont à la fois le fruit de l expérience de chacun des membres du GTR, celle de professionnels français interrogés par le GTR mais aussi celles des autres professionnels à travers le monde capitalisées dans des recommandations aujourd hui facilement accessibles grâce à la toile. L Antenne Régionale du CCLIN Paris-Nord et le GTR «Aspergillose» seront reconnaissants à tous ceux qui voudront bien leur adresser un avis sur ce document. Dr Zoher Kadi

3 Composition du Groupe de Travail Régional «Risque Infectieux Aspergillaire» Membres BENCHIKH Zinéddine PH, Centre Hospitalier de Chauny, Réseau d hygiène n 9 BRENET Annie Infirmière Cadre de Santé Hygiéniste, Antenne Régionale du CCLIN Paris-Nord en Picardie CHOUAKI Taïeb PH, Service de Parasitologie, CHU d Amiens DE SMET Marie-Bénédicte Infirmière Hygiéniste, Equipe Opérationnelle d Hygiène, Centre Hospitalier d Abbeville, Réseau d hygiène n 1 FAVE Marie-Hélène Infirmière Hygiéniste, Service d Epidémiologie, d Hygiène et de Santé Publique Unité d Hygiène et d épidémiologie hospitalière, Réseau d hygiène n 2, CHU d Amiens JOLIBOIS Boris PH, Réseau d hygiène n 7, Centre Hospitalier de Compiègne RAMBUR Cécile Infirmière Hygiéniste, Service d Epidémiologie, d Hygiène et de Santé Publique Unité d Hygiène et d épidémiologie hospitalière CHU d Amiens SOLAU Elisabeth PH, Service d Hygiène Hospitalière, Centre Hospitalier de Laon, Réseau d hygiène n 4 WERKHAUSER Aurélie Technicienne bio hygiéniste, Centre Hospitalier de Beauvais, Réseau d hygiène n 5 Secrétariat RETAUX Karine Adjoint des cadres, Antenne Régionale du CCLIN Paris-Nord en Picardie Coordonnateur du GTR ADJIDE Crespin PH, Service d Epidémiologie, d Hygiène et de Santé Publique Unité d Hygiène et d épidémiologie hospitalière CHU d Amiens Coordination générale KADI Zoher PH, Responsable de l Antenne Régionale du CCLIN Paris-Nord en Picardie

4 Acronymes ANAES APIC ARS CCLIN CTINILS DGS HAS ICRA NDSC RIA CAT TDM LBA Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé Association for Professionnals in Infection Control and Epidémiology Agence Régionale de Santé Centre de Coordination et de Lutte contre les Infections Nosocomiales Comité Technique National des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins Direction Générale de la Santé Haute Autorité de Santé Infection Control Risk Assesment National Disease Surveillance Center Risque Infectieux Aspergillaire Conduite À Tenir TomoDensitoMétrie Lavage Broncho-Alvéolaire

5 S O M M A I R E Introduction... p1-3 1 ère partie : Généralités... p4 I. Définitions : Notions de risque, risque microbiologique, risque infectieux nosocomial, risque infectieux aspergillaire (RIA) associé aux travaux I-1. Définition du risque... p5 I-2. Définition du risque microbiologique... p5 I-3. Définition du risque infectieux nosocomial... p5 I-4. Définition du risque infectieux nosocomial associé aux champignons filamenteux... p5-6 I-5. Définition des patients et zones à risque infectieux aspergillaire... p7-8-9 II. Mobiliser le personnel et sensibiliser le patient pour la prise en charge du risque infectieux aspergillaire au quotidien : rôle de l établissement, du personnel, du patient,... p9 2 ème partie : Prévenir le risque infectieux aspergillaire en routine... p10 I. Stratégie diagnostique de l Aspergillose invasive... p11 II. Conduite à tenir pour soustraire le patient au risque aspergillaire :... p12 3 ème partie : Prévenir le risque infectieux aspergillaire lors des travaux... p13 I. Prévention du risque infectieux aspergillaire lors des travaux I-1. Obligations réglementaires... p14 I-2. Étude d impact dans le cas des travaux de grande ampleur... p15 I-3. Évaluation du RIA dès l étape du projet des travaux... p16 I-3-1. Processus d évaluation du RIA et de suivi du chantier... p18 I-3-2. Grille d évaluation et mesures de prévention du risque infectieux (en annexe 5)... p18 I-4. Rôle de chacun des protagonistes : direction, services techniques, hygiène, unité de soins, entreprises (en annexe 6)... p17 II. Conduite à tenir dans un contexte de travaux à proximité (intérieurs ou extérieurs) II-1-1. Mesures de prévention du RIA dans un contexte de travaux à proximité (intérieurs ou extérieurs)... p17 II-1-2. Suivi du patient à RIA... p18 II-1-3. Chimioprophylaxie... p19 II-1-4. Contrôle environnemental en routine... p19 II-1-5. Contrôle environnemental au cours des travaux... p19 4 ème partie : Conduite à tenir devant des cas groupés d infections à champignons filamenteux.. p20 I. Enquête épidémiologique des cas groupés d infections aspergillaires à autres champignons filamenteux... p21 II. Déroulement de l enquête... p21-22

6 Conclusion... p23 Bibliographie... p24-25 Annexes : Annexe 1 : Fiche d information des professionnels du chantier... p27-29 Annexe 2 : Éléments pour la conception d une Fiche d information du patient... p30-31 et d une Fiche d information du personnel lors des travaux Annexe 3 : Fiche de contrôle environnemental... p32 - milieu/incubation - conditions de recherche de tous les champignons filamenteux - incertitude et interprétation avec les précautions d usage. Annexe 4 : Grille d évaluation et mesures de prévention du risque infectieux associé aux travaux... p33-38 Annexe 5 : Tableau «rôle de chacun des protagonistes»... p39-41

7 Introduction La notion de risque, qu il soit microbiologique ou infectieux, celle de gestion de risque, sont devenues essentielles, notamment dans la prévention du risque infectieux associé aux soins dans les établissements de santé. [1,2]. L une des difficiles missions des équipes d hygiénistes hospitaliers est de promouvoir et de piloter, dans chacun de nos établissements, une politique complète, efficace et efficiente de prévention du risque infectieux associé aux champignons filamenteux, couramment nommé risque infectieux aspergillaire (RIA). À chaque fois que ce terme aspergillaire est utilisé, il doit être compris dans ce sens large de champignons filamenteux potentiellement pathogènes pour l Homme. Le risque de rencontrer, voire d être contaminé par une spore de champignons filamenteux, aspergillaires ou non, est très probablement plus élevé dans la vie courante que dans un centre de soins. Il n en demeure pas moins essentiel que la mission de tout établissement de santé reste de protéger ses "patients-clients" contre tout transfert de contamination quelle qu en soit l origine, le mode ou la voie. Le risque de contamination, puis d infection par des champignons filamenteux doit, de ce fait, être géré avec cohérence et souci d efficience dans tout établissement de santé. Les notions de risque, de gestion de risque, utilisées dans ce document sont celles qui y sont définies dès les premiers paragraphes. Aussi, "la gestion du risque de pollution ou biocontamination fongique environnementale" est définie comme l'ensemble des techniques d'organisation qui sont mises en œuvre pour réduire le risque d introduction ou l accumulation d une biocontamination fongique environnementale, secondaire ou non à des travaux, dans la zone protégée. En l absence de notion de dose infectante de spores, aboutir, avec efficacité et efficience, à protéger les patients susceptibles, contre une contamination aspergillaire requiert la mise en place d une politique globale comprenant plusieurs volets (voir figure ci-après) destinés à : Eviter toute exposition du patient à RIA aux spores de champignons filamenteux qu il y ait ou non travaux dans l établissement, etc... [3,4]. Eduquer les personnels de soins, les malades et leur famille, les personnels techniques voire administratifs à la notion de risque infectieux aspergillaire et aux mesures indispensables pour la prévention de ce risque ; Communiquer de façon proactive sur le risque pendant la période d accueil des patients considérés comme à RIA au sein de l établissement ; Surveiller les cas d aspergillose invasive et alerter sur les cas groupés. 1

8 Sensibilisation et éducation proactives à la prévention du "RIA" Formation, Communication proactives sur le "RIA" Soustraire le patient au risque d exposition aux bio-aérosols au quotidien et lors des travaux Démarche d assurance qualité et vigilance environnementale Surveillance des patients à "RIA" (polynucléaires, marqueurs aspergillaires) Chimioprophylaxie anti-aspergillaire Prévention du RIA En établissement de santé : Contrat entre professionnels Surveillance des Infections nosocomiales environnementales Contrôles environnementaux routine, avant, pendant et après travaux Enquête épidémiologique (cas groupés), revue de morbimortalité, réunion clinique pluridisciplinaire.. Évaluation du RIA associé aux travaux, suivi des travaux: mesures de protection des patients à RIA, mesures d isolement du chantier, respect des circuits définis, alerte et réunion de crise si besoin,.. Figure 1 : les éléments d une politique globale de gestion du risque infectieux aspergillaire [4] 2

9 Les mesures de prévention du RIA doivent s appliquer au quotidien. Elles se déclinent en plusieurs types en fonction de l objectif et doivent être renforcées lors des travaux. Elles visent à : réduire l émission et confiner les poussières dans la zone des travaux ; protéger les patients à RIA en les soustrayant au risque d exposition aux bioaérosols ; protéger les patients à RIA contre d autres risques infectieux, notamment d origine hydrique, telle la légionellose (risque réel en période post-travaux, mais pas spécifiquement traité dans ce document) ; informer, sensibiliser, éduquer, encadrer et accompagner les personnels soignants, architectes, ingénieurs, conducteurs de travaux, ouvriers du bâtiment et autres agents techniques devant intervenir sur le chantier prévu. Ces mesures, de "gestion du risque de biocontamination par les spores de champignons filamenteux", requises lors des travaux, sont multidisciplinaires et sont fonction des travaux (nature, géographie, durée), comme des patients (niveau de RIA) et du service ou de la zone à protéger. La détermination adéquate de ces mesures procède de l évaluation de risque réalisée de concert entre, hygiénistes hospitaliers, personnels de soins des services concernés par les travaux, conducteur des travaux au minimum et, si possible, représentants de la maîtrise d œuvre. Plusieurs schémas ou systèmes existent. Selon le système adopté, la détermination des mesures de prévention du RIA se fera en prenant en compte soit : la nature des travaux et les groupes à risque des patients [5] ; la nature des travaux et les zones à RIA [6,7] ; la répartition des travaux en 18 types différents qui permet d estimer, à l aide d un index de risque, le risque de génération de poussière associé à celui d exposition prévisible des patients à risque [8]. L utilisation de la classification en 18 types différents de travaux plus ou moins générateurs de poussière, qui est la méthode d évaluation du RIA associé aux travaux retenue dans ce document, demande une étroite collaboration entre hygiénistes hospitaliers, conducteurs des travaux et services concernés. Nous sommes persuadés qu une telle collaboration permettra de renforcer les liens et de dynamiser la gestion du risque microbiologique, infectieux, notamment associé à l environnement des soins dans nos établissements de santé. Crespin ADJIDÉ Coordonnateur du groupe de travail. 3

10 Première partie Généralités 4

11 I. Définitions : Notions de risque, risque microbiologique, risque infectieux nosocomial, risque infectieux aspergillaire (RIA) associé aux travaux Une littérature abondante montre que les poussières générées par les travaux constituent un risque microbiologique (RM) puis un risque infectieux aspergillaire (RIA) pour certains patients, des plus fragiles. I-1. Définition du risque Le risque est défini comme la combinaison de la probabilité d occurrence d un événement redouté et la gravité de ses conséquences sur une cible donnée (patient). [2] I-2. Définition du risque microbiologique (RM) Le RM est défini comme la présence identifiée et quantifiée ainsi que la persistance de micro-organismes potentiellement dangereux pouvant être transférés au patient au cours des soins, à partir d un autre individu ou de l environnement de soins (air, eau, surfaces, linge, alimentation, déchets, matériel médicochirurgical, mobilier,...). Ce RM est dit bactériologique, fongique ou virologique selon la nature du micro-organisme. Il est environnemental lorsque le micro-organisme et/ou l exposition sont d origine environnementale. Le RM ne correspond pas au risque infectieux et doit en être différencié. I-3. Définition du risque infectieux nosocomial (RIN) Le risque infectieux nosocomial (RIN) peut être défini comme la probabilité de survenue d une infection suite à l exposition de l hôte, patient ou personnel, à un micro-organisme potentiellement pathogène dans un établissement de santé et à la relation hôte-micro-organisme [1,2,4]. Ce risque dépend de la dose de contact avec le patient, de la virulence du micro-organisme et de la défense de l hôte contre ce micro-organisme. Il peut être défini par l équation : Risque infectieux = Dose de contamination du micro - organisme Résistance de l'hôte x Virulence Pour gérer ce RI, il faut d abord se préoccuper du RM associé aux soins et à l environnement des soins. Ceci revient, dans bien des cas, à identifier et à maîtriser le niveau de biocontamination de l environnement des soins puis à éviter le transfert de contamination au cours des soins. I-4. Risque infectieux nosocomial associé aux champignons filamenteux Le risque infectieux nosocomial associé aux champignons filamenteux est la combinaison du risque fongique environnemental et de l exposition du patient au cours de son séjour intra-hospitalier. Ce risque pourrait être défini comme l exposition, au cours de son séjour intra-hospitalier, de tout patient susceptible aux bioaérosols avec l inhalation des spores de champignons filamenteux tels Aspergillus fumigatus, A. terreus, A. flavus, versicolor, Fusarium, Scedosporium et autres zygomycètes, dont la conséquence pourrait être une mycose, en particulier invasive, grave voire mortelle [1,3-5] 5

12 Pour un établissement de santé, le risque peut être défini comme un évènement susceptible d aboutir à une rupture de la continuité des soins, une dégradation de la qualité des soins. La gestion du risque IN est, elle, définie comme un processus régulier, continu et coordonné, intégré à l ensemble de l établissement de santé, qui permet l identification, l évaluation, la maîtrise du risque IN et des situations à risque IN qui ont engendré ou auraient pu engendrer une IN chez le patient ou le personnel. La gestion du risque IN [1, 2, 4] est donc une politique qualité qui incite chaque acteur à une éthique de la responsabilité individuelle et collective [9-12]. 6

13 I-5 Définition des patients et des zones à risque infectieux aspergillaire Groupe de patients 1 Patients sans RIA évident 2 Patients à RIA modéré 3 Patients à RIA élevé 4 Patients à RIA très élevé Tableau 1 : Patients à risque infectieux aspergillaire (Patients à RIA) Personnes concernées [5] Professionnels de santé soignants, administratifs, techniques, contractuels Patients n appartenant à aucun des groupes de 2 à 4 Les patients : - sous corticothérapies au long cours (doses cumulées sur 1 semaine) et notamment ceux hospitalisés au long cours - avec immunodépression sévère, patients atteints de SIDA - sous ventilation mécanique - sous chimiothérapie mais non neutropéniques - dialysés Les patients : - neutropéniques dans les14 jours en post chimiothérapie - avec leucémie lymphoblastique aiguë - sous haute dose de corticothérapie (>1,25mg/kg/j de Prednisolone ou de Méthylprednisolone) - ayant eu une transplantation d organe solide - enfant avec une granulomatose chronique - nouveaux-nés en soins intensifs ou réanimation Les patients : - ayant une greffe allogénique de moelle (durant la période de neutropénie, avec la réaction du greffon contre l hôte) - ayant une greffe autologue de moelle (durant la période de neutropénie) - ayant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (durant la période de neutropénie) - ayant une transplantation non myéloblastique - enfants souffrant d un syndrome d immunodépression combinée sévère - enfants souffrant d anémie aplasiante - neutropéniques : neutropénie < 500 polynucléaires /mm 3 durant 2 semaines neutropénie < 100 polynucléaires/ mm 3 quelle que soit la durée Nous insistons sur le fait que les patients réellement à RIA correspondent au groupe à risque 2 à 4. Toutefois, il faut savoir qu un usage prolongé d antibiotiques, le tabagisme, l âge du patient (très jeune âge, âge très avancé) ont été aussi associés à l augmentation du risque de mycose invasive ; risque qui augmenterait chez les patients qui cumuleraient au moins trois des facteurs de risque. Toute personne fortement exposée aux travaux générateurs de poussières est susceptible de faire une mycose. outefois, ce sont les patients des groupes 3 et 4 qui sont les plus à risque. Il faut donc être plus attentif lorsque les patients susceptibles d êtres exposés aux bioaérosols appartiennent à ces groupes ou sont issus de certains secteurs de soins [6]. 7

14 Tableau 2 : Zones à risque infectieux aspergillaire (Zone à RIA) Zones à risque Secteurs ou services concernés [6,7] Zone 1 RIA faible Zone 2 RIA moyen Zone 3 RIA élevé Zone 4 RIA très élevé Bureaux Salles inoccupées Aires publiques Tous les autres services de soins (sauf si figurent dans les groupes 3 ou 4) Consultations externes (sauf oncologie et chirurgie) Unités d admission Salles d urgence Radiologie conventionnelle Salles de réveil (SSPI) Salles de travail et d accouchement (sauf salle d opération) Nurseries Chirurgie ambulatoire Médecine nucléaire Salles des bassins de balnéothérapie ou physiothérapie Échocardiographie Laboratoires (spécimen) Salles de médecine et de chirurgie générales (sauf si figurent dans le groupe 4) Pédiatrie Gériatrie Soins prolongés ou de longue durée Unités de soins intensifs Salles d opération Salles d anesthésie Unités d oncologie et consultations externes pour cancéreux Unités de transplantation et consultations externes pour patients ayant reçu une greffe de moelle osseuse ou d organe solide Salles des consultations externes pour patients atteints de sida ou d un autre déficit immunitaire Unités de dialyse Néonatologie Salle de radiologie interventionnelle/irm Services cardio-vasculaires/cardiologie Salles d endoscopie Salles de préparation des médicaments Salles de préparation stérile Traitement central (stérilisation, endoscopes) RAPPEL : Le niveau de RIA patient est à évaluer indépendamment de celui de la zone à RIA. Ils sont différents et ont des objectifs et des usages, en évaluation du RIA, non identiques. En pratique, on utilisera en l état l une ou l autre de ces classifications pour l évaluation du RIA associé aux travaux programmés. 8

15 Lors des travaux, les zones hébergeant les patients à RIA doivent faire l objet de mesures, de prévention de l exposition aux bioaérosols, adaptées au niveau de RIA évalué lors d une visite de risque. Cette évaluation de risque doit être réalisée conjointement par le service clinique d hospitalisation concerné par lesdits travaux, l hygiène hospitalière, les services techniques, la direction, le représentant des entrepreneurs. Au cours de la gestion du RIA associé aux travaux, d autres risques environnementaux peuvent être associés comme celui lié à la contamination par les légionelles lors de la remise en eau, sans purge adaptée, du réseau d eau chaude sanitaire. II Mobiliser le personnel et sensibiliser le patient pour la prise en charge du risque infectieux aspergillaire au quotidien : rôle de l établissement, du personnel, du patient Il est recommandé de structurer dans chaque établissement des fiches différenciées pour informer 1 : le patient à risque infectieux les professionnels de soins (médicaux et paramédicaux) le personnel technique (interne, externe et temporaire de l établissement de santé) les ouvriers du chantier les ingénieurs et architectes du chantier 1 Fiches d information disponibles en annexe 1 9

16 Deuxième partie : Prévenir le risque infectieux aspergillaire en routine 10

17 I- Stratégie diagnostique de l Aspergillose invasive (AI) Dans chaque établissement, il faut mettre en place une stratégique pour un diagnostic efficient de l aspergillose invasive. On peut s inspirer du schéma ci-dessous. Antigène aspergillaire (Ag) positive / LBA + (direct et culture) Informer le service Aplasie? Durée? Episode fébrile? TDM? Péniciline semi synthétique Tazocilline (Tz) + n de lot Ag de contrôle Tester le lot Tazocilline Cinétique antigénémie Ag J1+, Ag J2 -, Tz ± Ag J1 repassé en parallèle avec le sérum de contrôle Ag J1+, Ag J2 +, avec augmentation de la concentration Faux positif / Contamination Poursuivre surveillance Figure 2 : stratégie diagnostique de l aspergillose invasive AI probable/possible Compléter par LBA +, Bilan de suivi 11

18 II Conduite à tenir pour soustraire le patient au risque aspergillaire : conduite à tenir au quotidien Principes généraux - Il est indispensable de soustraire le patient de l exposition à la poussière. - Tout patient à RIA, dans la mesure du possible doit bénéficier d une chambre avec traitement d air, par filtration de haut niveau. - Les personnels susceptibles de prendre en charge ce type de patient doivent connaître l ensemble des mesures de prévention et y être sensibilisés. Dans le couloir - Garder les portes d entrée du service fermées. - Ne jamais ouvrir les portes des sorties de secours (sauf nécessité). - Assurer un bionettoyage du sol selon la procédure validée et disponible dans l établissement. - Réaliser un nouveau balayage humide en cas d empoussièrement visible du sol. - Interdire le lustrage. - Déconseiller fortement plantes et fleurs. - Proscrire le décartonnage. Dans la chambre du patient - Assurer un bionettoyage des surfaces proches selon la procédure validée par l établissement et rendu disponible. - Assurer un bionettoyage des sols selon la procédure validée par l établissement et rendu disponible. - Réaliser un nouvel essuyage des surfaces proches du patient en cas d empoussièrement visible. - Réaliser un nouveau balayage humide en cas d empoussièrement visible du sol. Utiliser un produit fongicide lors du nettoyage du proche environnement du patient permet une maîtrise substantielle du risque fongique environnemental. - Interdire le lustrage. - Assurer une fermeture stricte des fenêtres. - Maintenir fermée la porte de la chambre. - Mettre à disposition un climatiseur mobile à entretenir, en cas de chaleur non supportable. - Aérer la nuit (à évaluer en fonction des conditions locales et surtout des travaux à proximité) si possible et sans risque de pollution. - Interdire plantes et fleurs. Pour le patient - Informer et éduquer le patient aux mesures de prévention à mettre en place et à leur nécessité. - Mettre en place un isolement protecteur si nécessaire (sur prescription médicale) et selon protocole validé et rendu disponible. - Limiter les déplacements. - Porter un masque FFP2 (selon la fiche technique validée dans l établissement et disponible) pour tous les déplacements au sein de l hôpital lors des examens complémentaires. - Porter un masque FFP2 dès l arrivée dans l établissement et dès la sortie de l établissement (hospitalisation, hôpital de jour, consultation ). Il est indispensable de doter les patients immunodéprimés sortant, d au moins deux masques de type FFP2. 12

19 Troisième partie : Prévenir le risque infectieux aspergillaire lors des travaux 13

20 I. Prévention du risque infectieux aspergillaire lors des travaux I-1. Obligations réglementaires Code du travail Partie législative : Titre III : Bâtiment et Génie civil Prévention à mettre en place : L article L du Code du Travail prévoit : que : «Afin d'assurer la sécurité et de protéger la santé des personnes qui interviennent sur un chantier de bâtiment ou de génie civil, le maître d'ouvrage, le maître d'oeuvre et le coordonnateur en matière de sécurité et de protection de la santé mentionné à l'article L mettent en oeuvre, pendant la phase de conception, d'étude et d'élaboration du projet et pendant la réalisation de l'ouvrage, les principes généraux de prévention». pdjo11v_1?idsectionta=legiscta &cidtexte=legitext &datetexte = Coordination à mettre en place : L Article L du code du travail prévoit que : «Lorsque la durée ou le volume prévus des travaux d'une opération de bâtiment ou de génie civil excède certains seuils, le maître d'ouvrage adresse avant le début des travaux une déclaration préalable» GISCTA &cidTexte=LEGITEXT &dateTexte= Article L Le maître d'ouvrage désigne un coordonnateur en matière de sécurité et de protection de la santé pour chacune des deux phases de conception et de réalisation ou pour l'ensemble de celles-ci. Article L Sauf dans les cas prévus à l'article L , les dispositions nécessaires pour assurer aux personnes chargées d'une mission de coordination, l'autorité et les moyens indispensables à l'exercice de leur mission sont déterminées par voie contractuelle, notamment par les contrats de maîtrise d'oeuvre. Article L L'intervention du coordonnateur ne modifie ni la nature ni l'étendue des responsabilités qui incombent. La prévention, pour le patient, du risque infectieux associé à un chantier dans un établissement de santé, relève du plan de prévention. Ce plan établi entre l'entreprise "dite extérieure" et l'entreprise dite "utilisatrice qui est en l occurrence l établissement de santé qui fait réaliser les travaux". Il concerne l'interactivité entre risques générés par les travaux et protection du personnel, des patients et des visiteurs, qui relèvent du fonctionnement normal de l établissement de santé. Il faut veiller à ce que tout risque infectieux associé aux travaux soit bien pris en compte dans ce plan et ce, dès l étape du projet avec une étude d impact. 14

21 I-2. Étude d impact en cas de travaux de grande ampleur Figure 3 : étude d impact avant tous travaux de grande ampleur et/ou longue durée Démarche d élaboration de l étude d impact (1) en cas de travaux de grande ampleur (Réalisée en phase d étude et planification du projet) Constituer un groupe ad hoc multidisciplinaire Unité d hygiène/clin-«cellule aspergillaire»; services cliniques concernés; Maîtrise d ouvrage ; maîtrise d œuvre Décrire le projet Localiser Décrire le projet technique Décrire son déroulement chronologique Décrire ses conséquences sur : * Air (empoussièrement, particules viables) * Réseau d eau (chaude, froide) * Fonctionnement du service et services adjacents Décrire l implantation des travaux Localiser les secteurs/services à risque infectieux aspergillaire par rapport au chantier Identifier les patients à risque exposés Décrire les mesures de prévention existantes Décrire et analyser les conséquences prévisibles du projet Quantifier le risque de pollution et le risque infectieux aspergillaires selon nature, durée et localisation par rapport aux secteurs/services à risque infectieux * contamination de l air (contamination particulaire, biocontamination) * modalités d exposition des patients à risque infectieux aspergillaires Identifier, quantifier et analyser les conséquences du projet sur le fonctionnement de l établissement * en termes d accessibilité, d approvisionnement, * en termes de sécurité (personnels, patients, visiteurs, ouvriers) Quantifier et analyser les mesures préconisées en termes de faisabilité, d efficacité et de coût Arrêter et proposer les mesures de prévention associées au projet (selon protocole local) Recommandations techniques pour les entreprises Recommandations pour les services/agents techniques et/ou la maintenance Recommandations pour les services de soins concernés Arrêter les dispositifs de surveillance et suivi du chantier et de ses nuisances Proposer une surveillance de la mise en œuvre des mesures préconisées Proposer une surveillance de la pollution environnementale dans le secteur à protéger Repréciser les missions des services techniques et celles de l hygiène aux cours des travaux (1) Etuded impact : appréciation des effets de l'action sur les plans technique, économique, social, organisationnel, politique, écologique, médical, etc. 15

22 I-3. Évaluation du RIA dès l étape du projet des travaux I-3-1. Processus d évaluation du RIA et de suivi du chantier Le RI lié aux bioaérosols générés lors des travaux est encore appelé RI aspergillaire (RIA) associé aux bioaérosols générés lors des travaux. L exposition aux poussières contenant des particules viables ou bioaérosols peut atteindre son maximum lors des travaux. Elle constitue pour certains patients, un risque de contamination, de colonisation puis d infection par des champignons filamenteux dont les Aspergillus et en particulier l Aspergillus fumigatus. La prévention du RIA nosocomial, associé aux bioaérosols, consiste d une part à soustraire le patient à toute exposition aux poussières et, d autre part à l obtention de l adhésion des personnels, médicaux, paramédicaux, techniques, et du patient lui-même et de sa famille, aux mesures de prévention nécessaires et recommandées. Ces mesures figurent dans un protocole validé. Ce RIA doit être dûment évalué et quantifié, conjointement par les services techniques et la maîtrise d œuvre, l hygiène, les services cliniques concernés avant tous travaux. En outre, ce groupe évalue et suit les conséquences des travaux prévus ainsi que l efficacité des mesures mises en place. Prévoir dès la programmation des travaux les mesures de prévention du «RIA» (2) Avant même la visite d évaluation de risque, le conducteur des travaux doit : Prévoir, dès la programmation des travaux, les mesures de prévention du RIA associé aux travaux prévus (cf grille de quantification du RIA lié aux travaux en annexe 4) ; En évaluer les conséquences organisationnelles (fonctionnement des services concernés, qualité de prise en charge patient) ; En évaluer le coût financier ; Soumettre ces mesures à l équipe d hygiène par des moyens adaptés ou les étudier de concert lors d une réunion ; Avant le début des travaux, le conducteur diffuse l information aux services concernés par les nuisances et sensibilise les personnels devant travailler sur le chantier ; Pendant les travaux, le conducteur veille aussi au respect des mesures de prévention mises en place. Evaluer le RIA Un groupe pluridisciplinaire évalue le RIA afin de confirmer ou compléter les mesures prévues par le conducteur des travaux ; Étudier sur plan les mesures de prévention du RI associé aux travaux prévus au sein du groupe avec les services techniques, les services cliniques concernés et, si possible, la maîtrise d œuvre ; Réaliser une visite d évaluation du risque sur le chantier prévu ; Discuter les mesures : Arrêt des mesures les plus adaptées aux travaux prévus qui deviennent "les mesures validées". Et/ou visite supplémentaire d évaluation du RI lié aux bioaérosols générés lors des travaux prévus, pour complément d information. Mettre en place des mesures de prévention du RIA Informer les personnels, les ouvriers et signaliser le chantier ; Protéger le service à risque infectieux à proximité ; Isoler de façon adéquate la zone de travaux pour y contenir la poussière générée. (2) RIA : Risque Infectieux Associé aux champignons filamenteux et non risque aspergillaire exclusif. 16

23 Surveillance des mesures de prévention du RIA mises en place et alerte en cas de manquement Suivi des mesures de protection des patients à RIA et d isolement du chantier mises en place ; Prélèvements mycologiques et, si possible, des mesures de l empoussièrement de l air du service en travaux ou du service à risque à proximité, avant, pendant, et à la fin des travaux. I-3-2 Grille d évaluation et mesures de prévention du risque infectieux suivant la nature des travaux : prévention d aspergillose, de légionnellose et autres infections aéroportées ou liées à l eau (cf en annexe n 4) La grille permet la quantification du risque d empoussièrement associé aux travaux selon 18 catégories, puis la mise en place de mesures de prévention adéquate. I-4. Rôle de chacun des protagonistes : direction, services techniques, hygiène, unité de soins, entreprises (cf tableau en annexe n 5) Chaque acteur (médecins, cadres, EOH, services techniques, personnel des services concernés, patients, directions) a un rôle précis à jouer à chacune des phases de travaux. Ce rôle est indispensable pour l efficacité et l efficience des mesures de prévention à mettre en place. II- Conduite à tenir dans un contexte de travaux à proximité (intérieur ou extérieur du bâtiment) II-1. Mesures de prévention du RIA dans un contexte de travaux à proximité (intérieur ou extérieur du bâtiment) Pour tous les travaux empoussiérant, mêmes minimes, il faut absolument prendre contact avec l unité opérationnelle en hygiène hospitalière afin de réaliser une visite de risque qui permettra de mettre en place des mesures de prévention adéquates. Dans le couloir Respectez la même procédure, y ajouter systématiquement un balayage humide supplémentaire dans la journée, et plus si empoussièrement visible. Possibilité de faire retenir la poussière à l aide de tapis synthétiques non effeuillables posés au niveau des entrées du service ou secteur et correctement entretenus. Dans la chambre du patient Respectez la même procédure, y ajouter systématiquement un balayage humide supplémentaire dans la journée, et plus si empoussièrement visible. Renforcez la fréquence du bionettoyage des surfaces proches du patient (minimum 2 fois par jour) et plus si empoussièrement visible. Pour le patient Respectez la même procédure. Conclusion Les travaux extérieurs génèrent beaucoup de poussières. Il n est pas possible d empêcher complètement cette poussière de pénétrer à l intérieur des locaux. En conséquent, les principales mesures efficaces consistent à : - diminuer le niveau d empoussièrement : bionettoyage, fermeture des portes d accès au service, - protéger le patient par le port du masque FFP2 et la mise en place d un isolement protecteur. 17

24 II-2. Suivi du patient à RIA Le suivi du patient consiste, pour chaque patient hospitalisé, à surveiller toute aggravation de l immunodépression (hémogramme et polynucléaires neutrophiles) et l apparition éventuelle d une infection à champignon filamenteux (cinétique des antigènes aspergillaires, marqueurs d autres champignons filamenteux). Ce suivi permet une prise en charge précoce d une mycose invasive chez ces patients à RIA. Il est d autant meilleur qu il se réalise dans le cadre d une revue de morbi-mortalité ou de toute autre réunion pluridisciplinaire au cours de laquelle sont étudiés tous les cas d infection à champignons filamenteux avec recherche des causes et mesures préventives susceptibles, à l avenir, de diminuer le nombre de cas (figure 4). Surveillance des cas d aspergillose invasive et alerte sur des cas groupés Service clinique Alerte Information Laboratoires parasitologie mycologie & hématologie (dépistage et diagnostic des patients à haut risque) Revue de morbi-mortalité Groupe ad hoc avec cliniciens, hématologues, infectiologues, hygiénistes, mycologues (études de cas, caractère nosocomial ou non, évitabilité) Alerte Information Alerte Information Unité/service d hygiène Enquête épidémiologique (alerte, définir le cas, rechercher des cas autres dans les 6 derniers mois, mode et lieu d exposition du patient dans l établissement, caractère Recommandations de mesures à renforcer à mettre en place Figure 4 : suivi des infections aspergillaires invasives 18

25 II-3. Chimioprophylaxie Elle peut être nécessaire, notamment en cas de RIA accru, mais doit être évaluée par un clinicien éventuellement en accord avec l infectiologue. C est une décision médicale, du service d hématologie clinique ou du clinicien. II-4. Contrôle environnemental en routine La surveillance microbiologique de l environnement du patient à risque doit être planifiée et réalisée dans les règles de l art [12-13] : Les prélèvements de surface sont à privilégier. Ils reflètent mieux que le prélèvement d air, la contamination de l environnement maîtrisé. * Zones à surveiller : se concentrer sur les chambres équipées d un dispositif de traitement d air [13-17] * Rythme de surveillance : tous les trimestres * Modalités de surveillance : prélèvements de surface sur gélose countact Sabouraud (ou à l extrait de malt) : 5 à 10 points uniformément répartis dans la chambre et autour du lit du malade. prélèvements d air sur gélose Sabouraud(ou à l extrait de malt) à l aide d un biocollecteur, volume recommandé de 1000 litres en suivant les normes & 2 [16,17]. L air étant un milieu fluctuant et hétérogène, un prélèvement unique est insuffisant. Il est recommandé de faire au moins 3 points de prélèvement dans chaque pièce à contrôler. Comptage particulaire est effectué, dans les chambres dotées de traitement d air et dont le niveau de propreté particulaire est défini selon la norme ISO : est réalisé à l aide d un compteur optique en respectant les normes ( & 2) [17,18]. Il est recommandé de faire 3 prélèvements en chaque point et au moins 3 points de prélèvement dans chaque pièce à contrôler. II-5. Contrôle environnemental au cours des travaux Les contrôles sont les mêmes dans les zones à RIA. Dans les zones sous mesures de protection contre l empoussièrement, ils consistent en la recherche de champignons filamenteux avant, pendant et après les travaux. La démarche de gestion de risque et la méthodologie technique (échantillonnage, analyse microbiologique, rendu des résultats) doivent être conformes aux normes en vigueur et aux recommandations professionnelles du moment. 19

26 Quatrième partie : Conduite à tenir devant des cas groupés d infections à champignons filamenteux 20

27 I. Enquête épidémiologique des cas groupés d infections aspergillaires à autres champignons filamenteux Il est convenu de suivre le plan d une CAT en cas d épidémie «classique» décrit dans le document du C.CLIN Paris- Nord [19] en l adaptant au cas particulier de l aspergillose. L investigation d une épidémie est une démarche évolutive. Les informations recueillies à chaque étape orientant la suivante de manière déductive. [20] En effet, l investigation des cas groupés se fera dans 4 directions complémentaires et interactives : l enquête clinique l enquête épidémiologique l enquête environnementale l enquête microbiologique II. Déroulement de l enquête Etape 1 Préparer l investigation : Informer président CLIN et/ou chefs des services concernés, la direction de l établissement. Etape 2 : Définir le cas d aspergillose invasive *: Affection pulmonaire dans la majorité des cas, rarement sinusienne, caractérisée par une fièvre persistante malgré une antibiothérapie à large spectre et des signes cliniques d infection pulmonaire. Une aspergillose invasive pulmonaire peut disséminer par voie hématogène à l ensemble de l organisme, système nerveux central, valves cardiaques, peau. Son diagnostic est difficile, on distingue : Aspergillose invasive prouvée : la preuve par la présence à l état parasitaire dans les tissus et prélèvements profonds du champignon : isolement d un Aspergillus Aspergillose invasive probable : pas d isolat du champignon mais des arguments indirects : sérologie, image radiologique évocatrice, etc Aspergillose invasive possible : suspicion par l état «réceptif du sujet» sous jacent : par exemple réaction du greffon contre l hôte, leucémie aigue, corticothérapie, neutropénie prolongée etc. Etape 3 Décrire l épidémie L objectif est de décrire la répartition temporelle et spatiale des cas d aspergillose : Réaliser le tableau synoptique des cas (répartition des cas en fonction de la date) Tracer la courbe épidémique (nombre de cas en fonction du temps) Faire la répartition spatiale des cas dans le service ou l établissement concerné (important dans le cadre de l aspergillose. Etape 4 Affirmer l épidémie Démontrer qu il s agit d une augmentation du nombre de cas par rapport au nombre habituel. Calculer le taux d incidence épidémique (nombre de cas de l épidémie / nombre de patients admis pendant l épidémie) Rechercher les cas dans la période qui a précédé le cas index pour calculer le taux d incidence endémique. * : NB : il peut, ici ou là, être nécessaire voire judicieux, de définir le cas d aspergillose invasive en équipe pluridisciplinaire 21

28 Etape 5 Signalement ARS et C.CLIN Paris-Nord [21] En cas d Aspergillose reconnue nosocomiale, effectuer un signalement d infection nosocomiale à l ARS et au C.CLIN Paris-Nord. Le motif en est d une part le caractère épidémique, et d autre part une IN causée par un germe de l environnement. Etape 6 Réunir les caractéristiques cliniques des cas Caractéristiques cliniques générales Facteurs de risque (cf tableau p 6) Informations selon les manifestations cliniques, biologiques et radiologiques Informations selon les facteurs d exposition Etape 7 Formuler des hypothèses sur la source de contamination Etablir les hypothèses quant au mode de survenue des cas groupés, selon l allure de la courbe épidémique. En cas d aspergillose, on sera certainement dans le cadre d une source commune intermittente et brève. Lister des sources potentielles, comme les travaux [8] (cf grille d évaluation en annexe 5). Etape 8 Mettre en place les mesures de prévention Si la source de contamination est liée à des travaux : - Recherche de cas d aspergillose dans tout le service concerné (clinique, biologique et radiologique) - Fermeture du service selon la situation et transfert des patients dans un autre service moins à risque - Traitement prophylactique à évaluer Etape 9 Conduire une enquête environnementale adaptée Mettre en œuvre les analyses microbiologiques adaptées : - Prélèvements d air et de surface - Définir les lieux de prélèvements (établir un plan d échantillonnage) - Définir des niveaux seuils de la pollution par les champignons filamenteux acceptables en fonction des lieux de prélèvements Etape 10 Etape 11 Etapes ultérieures Mettre en œuvre les mesures de contrôle et de prévention : - Etendre la recherche des cas aux services voisins - Sensibiliser les praticiens au diagnostic d aspergillose Rédiger un rapport d investigation Commencer la rédaction d un résumé de l ensemble des résultats, dès le début de la crise afin de faire partager l expérience en interne (au niveau des différentes instances) et en externe (réseau, communauté de santé publique et scientifique ) Plus l épidémie sera détectée tôt et son investigation conduite rapidement, en lien avec l autorité sanitaire, plus l impact préventif des mesures mises en œuvre sera élevé. 22

29 Conclusion : La prévention du risque infectieux dit "aspergillaire", associé aux champignons filamenteux potentiellement pathogènes auxquels les patients immunodéprimés sont susceptibles d être exposés, passe par la mise en place d une politique qualité, cohérente et pertinente, de gestion du risque lié à l environnement des soins. Cette politique engage tout l établissement. Elle doit prendre en compte l accueil du patient à risque infectieux associé aux champignons filamenteux au quotidien comme lors des travaux divers réalisés à l'intérieur comme à l'extérieur des bâtiments situés au sein de l établissement de soins. Ce guide, travail d un groupe ad hoc pluridisciplinaire, concis à dessein, apporte aux différents acteurs en établissement de santé, désireux de maîtriser ce risque, différents éléments dont ils pourront s inspirer pour bâtir leur propre politique de prévention du risque aspergillaire. Pour être efficiente, cette stratégie doit être une politique qualité et être conçue comme telle. De fait, la maîtrise du risque infectieux associé aux champignons filamenteux, qu ils soient ou non aspergillaire, passe inexorablement par une parfaite maîtrise des définitions de la notion de risque - risque, risque microbiologique (RM), risque infectieux nosocomial (RI), risque infectieux nosocomial associé aux champignons filamenteux -, comme une maîtrise méthodologique de l analyse de risque (identification du risque, analyse du risque, hiérarchisation du risque, traitement du risque, suivi et évaluation). Il s avère notamment indispensable, en cas de travaux de grande ampleur, de réaliser en phase d étude et planification du projet, une étude d impact des travaux prévus non seulement sur les activités mais aussi sur l environnement des soins, voire sur l environnement tout court. Le groupe pluridisciplinaire, dont les travaux sont réunis dans ce document, apporte des éléments de réflexion à même de faciliter l élaboration d une telle étude. Toutefois, pour être efficace et efficient, dans la mise en oeuvre d une telle politique et à l échelle d un établissement de santé, il nous semble indispensable pour la direction, les hygiénistes, les services techniques et les cliniciens de se retrouver régulièrement au sein d un creuset. Que ce creuset soit une cellule ou une commission, l essentiel est qu il soit conçu de façon à permettre, en son sein, aux uns et aux autres de partager une philosophie et une culture de maîtrise du risque afin de collaborer réellement et activement les uns avec les autres. 23

30 BIBLIOGRAPHIE [1] Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) Définition des infections associées aux soins. CTINILS, Ministère de la santé, mai [2] C. C. ADJIDÉ. L hygiéniste hospitalier : Plaidoyer pour un nouvel exercice Techniques hospitalières 2008; 707: [3] C. C. ADJIDÉ. Bioaérosols et travaux : Prévention du risque infectieux au CHU d Amiens. Techniques hospitalières 2008 ; 710: [4] C. C. ADJIDÉ. Risque infectieux aspergillaire dans un établissement de santé : mise en place d une politique de gestion globale. Mémoire du D.U. Qualitologie Sanitaire : Principes et Méthodes de la Qualité appliqués au secteur de la santé. Université de Picardie Jules Verne, Faculté de médecine d Amiens : [5] National guidelines for the prevention of nosocomial invasive aspergillosis during construction/renovation activities. Aspergillus sub-committee, Scientific advisory committee of the national disease surveillance centre (NDSC), 2002 Dublin. [6] Infections nosocomiales chez les patients d établissements de santé liées aux travaux de construction : atténuer les risques d aspergillose, légionellose et d autres infections. Direction Générale de la santé de la population et de la santé publique, Canada [7] APIC ICRA Matrix. Infection Control Risk Assessment Matrix of Precautions for Construction & Renovation. APIC [webpage on the internet]. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; [updated 2005; cited 15 January 2008]. Available from emplate_/cm/contentdisplay.cfm&contentid_3788. [8] C.CLIN Sud Ouest Grille d'évaluation et mesures de prévention du risque infectieux suivant la nature des travaux. CCLIN Sud-Ouest, [9] E. Larson and A. E. Aiello. Systematic risk assessment methods for the infection control professional. Am J. Infect Control 2006; 34(5) Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé. ANAES, janvier [10] Recommandations pour l élaboration et la mise en œuvre d une politique de gestion des risques dans les établissements de santé. Ministère de la Santé [11] Circulaire du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques les établissements de santé.. [12] Surveillance microbiologique de l'environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surface. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées. Comité Technique des Infections Nosocomiales,