Violences conjugales et sexuelles DEFINITION INTRODUCTION DEFINITION DEFINITION. Violences intrafamiliales VIOLENCES CONJUGALES. Evolution de la loi

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1 VIOLENCES CONJUGALES Violences conjugales et sexuelles Le 16/01/2014 Emilie CHRISTIN - AHU Pôle médico-judiciaire - CHU de Bordeaux 1 2 INTRODUCTION Evolution de la loi 1994 : conjoint, concubin = circ. aggravantes 2006 (loi 04/04/06) : «ex» - PACS 2010 (loi 09/07/10) 3 nouveaux délits circonstance aggravante étendue DEFINITION Violences intrafamiliales COUPLE ENFANTS Ponctuelles Conflit conjugal Violences conjugales Témoins Victimes violences 3 4 DEFINITION Violences conjugales Système de relation où l un des deux utilise la force, les coups, la peur, l humiliation Relation d emprise avec déni d altérité Toujours dirigé vers la même personne Faits récurrents, s aggravent But : contrôler l autre Conflit conjugal DEFINITION Deux points de vue s opposent Réciprocité dans les interactions Parfois violences physiques, réciproques 5 6

2 DEFINITION Du point de vu pénal, violences volontaires circonstances aggravantes délit partenaire intime ou «ex» quelque soit la durée de l ITT (gravité médicale des violences) Système de relation où l un des deux utilise la force, les coups, la peur, l humiliation sanction de l auteur TYPES DE VIOLENCES Physiques bousculades, coups directs : gifles, coups de pieds, de poings, brûlures, morsures, strangulation, traîner par les cheveux, jets d objets au visage, utilisation d arme blanche, à feu, séquestration, homicide. 7 8 TYPES DE VIOLENCES Psychologiques humiliation, chantage, contrôle de l emploi du temps, menace de départ jusqu à l isolement familial et social victime de plus en plus seule TYPES DE VIOLENCES Verbales Insultes, sarcasme, obscénités, injures à sexuelles Ton: en hurlant doux après la séparation : harcèlement moral appels téléphoniques, SMS, incessants à toute heure du jour et de la nuit questions aux enfants sur la vie de leur mère TYPES DE VIOLENCES Sexuelles tabou rapport sexuel forcé, imposition de pratiques ou de postures vécues comme humiliantes, prostitution TYPES DE VIOLENCES Économique - privation contrôle des ressources financières et matérielles allant jusqu à la privation, détournement de salaire, de biens création d une dépendance financière interdiction de travailler spoliation et vente des biens personnels sans son accord en la menaçant physiquement 11 12

3 CYCLE de la violence conjugale Phase 1: Climat de tension Accès de colère de l agresseur, menaces Victime se sent inquiète, fait attention à ses gestes et paroles, se conforme aux attentes de l autre Phase 2: Crise L agresseur violente son conjoint verbalement, psychologiquement, physiquement, sexuellement La victime se sent humiliée, triste honte début engrenage. Hésite à en parler à son entourage Phase 3: Justification L agresseur trouve des excuses pour justifier son comportement La victime tente de comprendre ses explications, doute de ses propres perceptions, se sent responsable de la situation Phase 4: Lune de Miel L agresseur demande pardon, parle de thérapie ou de suicide si elle part. Scènes de violence cessent La victime lui donne un chance FACTEURS RISQUE Victime Etre jeune Instabilité professionnelle Bas niveau socio-économique Alcoolisme, toxicomanie du conjoint Volonté de séparation Attention: tout le monde peut être concerné STRATEGIE de l auteur Isoler la victime Dévaloriser, chosifier: humiliation, dénigrement, critique entraîne perte estime chez la victime Inverser la culpabilité: transfert de la responsabilité de la violence sur la victime ne reconnaître aucune responsabilité dans la violence. «Elle m a provoqué, elle m a énervé» STRATEGIE de l auteur Instaurer un climat de peur et d insécurité se présenter comme tout puissant menacer Agir en mettant en place les moyens d assurer son impunité prévoir d impliquer la victime potentielle dans le déroulement des faits rechercher des alliances verrouiller le secret comportement de bienveillance devant autrui REMARQUE Importance de l intervention des forces de l ordre Seulement ½ des victimes portent plainte 40% motif de respect de la sphère privée 20% par crainte des représailles 10% jugent qu il s agit d une infraction mineure 10% que la police ne prendra pas leur plainte 10% que la police protègera l agresseur (Rennison et Welchans, 2000) CONSEQUENCES Troubles psychologiques (x 4) symptômes peur, anxiété, trouble du sommeil, dépression sentiment de culpabilisation, honte isolement 27% de détresse psychologique pour une agression 43% de détresse psychologique si > une agression physique 40% pour une agression physique et sexuelle 17 18

4 CONSEQUENCES Tentatives suicides Problèmes gynécologiques (x 3 / pop. générale) accouchement prématuré interruption de grossesse grossesse non désirée Consommation médicament plus élevée CONSEQUENCES Violences et homicide conjugal maricide, uxoricide lien entre les 2 stt quand auteur = femme signes alertes: escalade de la violence en fréquence et gravité menaces de mort ou suicidaires désir d indépendance ou de séparation consommation d alcool viol tentative d étranglement violences pendant grossesse accessibilité à une arme HOMICIDE Facteur individuel Victime: femme = dans plus de 80 % des cas (risque x 9) Individus entre 30 et 60 ans Ecart d âge entre les partenaires Catégories socioprofessionnelles = les moins favorisées ou sans emploi Isolement, précarité sociale HOMICIDE Facteur individuel Auteurs: antécédents judiciaires + de 50% atteinte aux biens, aux personnes, conduite en état d ivresse 45 à 70%: atcd de violence physique sur conjoint ½ des femmes auteurs = victime violence conjugale HOMICIDE Facteur individuel Auteurs: pathologies psychiatriques rares: irresponsabilité pénale rare dépression +++ troubles de la personnalité narcissique, paranoïaque et borderline immaturité affective, impulsivité, défaillances narcissiques, dépendance, carences affectives / éducatives HOMICIDE Phase pré-crim. FDR couples (60%) en union libre > mariés > séparés ou divorcés (40%) conflits fréquents alcoolisme chronique +/- associé à la violence et la précarité sociale. menaces de mort (42%) / tentative d homicide (5%). menaces suicidaires (40%) / tentative de suicide (5%) 23 24

5 HOMICIDE Phase pré-crim. Facteurs déclenchants séparation du couple : 3 premiers mois +++ ou désir d indépendance de la victime (> 50%) sentiment d humiliation (ordre), provocation (25%) infidélité réelle ou imaginaire, jalousie (20%) querelle (7%) HOMICIDE Motivations PAA Auteur obnubilé par le moment présent Principales motivations: Possession, jalousie Querelle, vengeance Légitime défense L accident La libération (tuer pour ne pas payer pension) L euthanasie HOMICIDE PAA Mode opératoire: Lieu: domicile conjugal ou de l un des 2 partenaires(>80%) PA impulsif - préméditation rare (14%) Arme blanche > arme à feu > mains nues > objets contondants Parfois violence excessive (50%) Alcoolisation de l auteur (45%) Svt non associé aux violences sexuelles HOMICIDE Phase post-paa Comportements de l auteurs suicident - présence symptômes dépressifs se dénoncent restent sur les lieux du crime maquillent du crime (plus rare) Personnalité névrotique = sentiment d apaisement et désespoir paranoïaque = revendication et victimisation CADRE LEGAL VIOLENCES SEXUELLES Agression sexuelle (art CP) toute atteinte sexuelle menace, violence, contrainte ou surprise quelle que soit la nature des relations y compris s'ils sont unis par les liens du mariage délit Le CP regroupe sous ce terme différentes infractions de gravité variable 29 30

6 CADRE LEGAL Viol (art CP) tout acte de pénétration de quelque nature qu il soit menace, violence, contrainte ou surprise crime Autres agressions sexuelles Exhibition sexuelle (art CP) Harcèlement sexuel (art CP) 31 CADRE LEGAL Circonstances aggravantes: sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à ( ) un état de grossesse, est apparente ou connue de l'auteur art ; 29 CP avec usage ou menace d'une arme art ; 27; 30 CP par le conjoint ou le concubin de la victime ou le partenaire lié à la victime par un pacte civil de solidarité art ; 27 CP par une personne agissant en état d'ivresse manifeste ou sous l'emprise manifeste de produits stupéfiants art ; 27; 30 CP 32 CADRE LEGAL Et les atteintes sexuelles sans violence, menace? mineurs «de la mise en péril des mineurs» de 15 ans ( 15 ans) acte commis par toute personne majeure (art CP) plus de 15 ans acte commis par un majeur ayant autorité su la victime ou abusant de l autorité que lui confère ses fonctions (art CP) adultes vulnérables (facteurs aggravants) ROLE DU MEDECIN ROLE du Médecin Population variée Violences isolées Dépôt de plainte Conflit conjugal Violences conjugales +/- Dépôt de plainte des Dépôt de plainte rare deux personnes Echappe à la prise en charge médicale et judiciaire Dépister, constater, aider, diagnostiquer 35 ROLE du Médecin Quand les suspecter? Trace lésionnelle traumatique mal expliquée Troubles psychologiques Abus de substance «anti stress» Troubles gynécologiques lésions périnéales dyspareunie Etre attentif Demande IVG déclaration grossesse tardive fausse couche Partenaire trop prévenant 36

7 CADRE EXAMEN Généraliste, gynécologue ou pédiatre non expert prise en charge différente par rapport aux médecins agissant sous réquisition (expert, rapport) Si désire de plainte centre spécialisé ou agir sur réquisition le médecin s engage implicitement en acceptant cette mission à aller déposer aux assises Si pas désire de plainte prise en charge médicale et constatation certificat médical CERTIFICAT MEDICAL INITIAL Elément de preuve examen COMPLET +++ atteste par écrit les lésions contexte prise en charge difficile Dans le cas des violences conjugales délit quelque soit l ITT 38 DIFFÉRENTES ÉTAPES Le(s) fait(s) traumatique(s) date des faits agresseur(s) : un ou plusieurs (sans mentionner d identité) mécanisme traumatique utilisation d un objet, d une arme prise en charge initiale? ( ) RQ: Le médecin est là pour constater mais n est pas là pour faire l enquête Description «neutre» DIFFÉRENTES ÉTAPES Les doléances de la victimes Douleurs physiques Qualité du sommeil, angoisse, pleurs Détailler les lésions physiques constatées Décrire l état psychologique de l intéressée Mentionner l Incapacité Totale de Travail (ITT) en nombre de jours et en toutes lettres LESIONS «physiques» LESIONS TRAUMATIQUES «physiques» Analyse vêtements et téguments Recherche signes de lutte ecchymose, hématome dermabrasion, érosion, excoriation morsures plaies brûlures fractures cicatrices 41 42

8 LESIONS «physiques» Analyse vêtements et téguments Pour ces lésions, décrire: nombre localisation taille forme couleur profondeur cicatrices LESIONS TRAUMATIQUES sexuelles EXAMEN Victime EXAMEN - génital externe Accueil Bonne coopération +++ accord +++ ATCD médicaux, gynécologiques date dernières règles grossesse en cours contraception efficace IST Par rapport aux faits date type agression 45 Région vulvaire : Grandes, petites lèvres Fourchette postérieure Mont du pubis érythème, petites abrasions ou fissures de la fourchette postérieure, hématomes et pétéchies vulvaires ou vaginales. Lèvres ecchymoses, suffusions hémorragiques et pétéchies Prudence (+++) pour préciser l origine des lésions objectivées rester descriptif +++ de rechercher lésions associées (ex. complet) 46 EXAMEN génital interne Vestibule : Orifice vaginal Hymen Méat urétral EXAMEN génital interne Examen HYMEN Différents types d hymen Défloration sens médico-légal Prélèvements 47 48

9 Description horaire de l hymen EXAMEN ANAL Examen difficile Position genu pectoral Description lésions: érythème, fissures, hématomes, laxité sphinctérienne Prélèvements PRELEVEMENTS-gynéco/anaux Zones selon faits ADN biologie moléculaire PSA check Prévention IST Beta HCG Toxique PRELEVEMENTS-gynéco/anaux ADN Biologie moléculaire écouvillons : en stérile (ec. externes, internes) sang de la victime ou écouvillons buccaux de référence (en stérile) congélation immédiate si l analyse ne peut être effectué immédiatement (ou conservation à 4 et transfert immédiat au labo pour examen) pour éviter le risque de dégradation de l ADN. étiquetage soigneux des prélèvements (lames et écouvillons) en précisant le nom, le prénom, la zone de prélèvement et la date. vêtements (papiers kraft): en stérile 53 PRELEVEMENTS-gynéco/anaux ADN PSA check efficacité +++ du PSA Check : pas de corrélation avec la concentration de spermatozoïdes dans le sperme sensibilité à + 96 % même à 48 heures RQ: plusieurs tests possibles basés sur la détection des phosphatases acides ou le PSA (antigène prostatique spécifique) très efficaces à réaliser immédiatement résultats immédiats 54

10 PRELEVEMENTS-gynéco/anaux ADN PSA check - spermatozoïdes restent intacts : Vaginal : 24 heures après un rapport vaginal (maxi 72 heures) peuvent persister jusqu'à 7-12 jours (cds) Anal: observée dans 50% des rapports vaginaux 24 heures (en général) à 65 heures, si pas de défécation Buccal 12 heures PRELEVEMENTS-gynéco/anaux ADN Toxique : 6 tubes de sang (3 verts, 3 gris) 1 flacon d urines 2 mèches de cheveux PSYCHIQUES LESIONS TRAUMATIQUES psychiques «Si les violences provoquent des atteintes à la personne au sens physique, il ne faut pas en exclure la dimension psychique» Cass. Crim. 9/01/86 prévue au NCP. Cass. Crim. 27/10/99 Difficile à fixer en urgence mais peut faire émettre des réserves et proposer une réévaluation PSYCHIQUES Les symptômes ne sont pas toujours physiques - troubles de l humeur - troubles du sommeil - troubles de l alimentation - troubles anxieux, PTSD - troubles somatoformes - dépendance substances toxiques (OH) CAT en cas de violences : Essayer de mettre en place un entretien psychologique PRINCIPES GENERAUX ITT Reflet de l autonomie d une victime +++ Gêne des actes vie quotidienne AT manger se laver se déplacer Globale (physique + psychique) Concerne tout individu même femme enceinte en congés maternité 59 60

11 PRINCIPES GENERAUX ITT outil de mesure aide pour les Magistrats gravités des lésions qualification des faits en rien tenus à nos conclusions éviter les «08 jours» SOINS Trithérapie Pilule lendemain PEC psychologique PEC sociale Orientation dépôt de plainte Ce qu il faut éviter Réaliser l examen et des prélèvements si l on ne sait pas faire. Débuter l examen par les prélèvements Faire les prélèvements sans se protéger pour éviter les contaminations ADN notamment Négliger les conditions de conservation des prélèvements (congélation +++) Ce qu il faut faire Orienter le plus souvent possible vers un centre spécialisé surtout si la victime veut porter plainte Prendre le temps nécessaire (1 à 2 h en général) Ne pas oublier d expliquer au préalable les objectifs et le déroulement de l examen Rassurer la victime en lui expliquant que rien ne peut se faire sans son accord Préférer la présence d une tierce personne féminine lors de l examen (si la victime est d accord) RAPPELS Le viol qualifié de crime son auteur est passible d une comparution en Cour d Assises Examens très spécialisés ++ Requièrent une grande habitude et technique Mieux vaut faire 100 km qu une erreur judiciaire RAPPELS Rester prudent : le médecin ne doit pas affirmer la qualification de viol, ce qui est du ressort de la Justice il doit rester descriptif il peut parler de la présence ou de l absence de signe de violences sexuelles Parler de défloration ancienne ou récente Le médecin peut préciser que: en l absence de toute lésion, l examen ne permet pas affirmer ou infirmer l existence de violences sexuelles (attouchements et/ou pénétration) 66