Offre MGAS Hospitalière

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1 Référence Bulletin d adhésion Offre Hospitalière santé - prévoyance - services Gagnez du temps, découvrez l adhésion en ligne! Rendez-vous sur mgas.fr Agents de la Fonction Publique Hospitalière

2 Devoir d information et de conseil Bulletin à renvoyer dûment complété et signé Ma formule Santé 4 formules Santé au choix À nous de prendre soin de vous! Essentielle Confort Confort + Confort max Mes Renforts Santé Optionnels : Renfort Famille (me couvre ainsi que tous mes ayants droit). Renfort Bien-être (me couvre et si je le souhaite je peux demander la couverture de mon conjoint et/ou de mes enfants ayants droit). Mon Renfort Risques Professionnels Optionnel : Option Multigaranties Professionnelles des Agents Publics (incluant la responsabilité civile professionnelle «faute détachable du service», l assistance psychologique, la protection juridique, le forfait «inaptitude professionnelle» et l assistance en déplacement professionnel). Lors de votre adhésion à la Garantie Santé, vous adhérez de facto aux Garanties Prévoyance (l adhésion à ces garanties peut être soumise à conditions) ainsi qu aux Garanties Assistance, Assurance Scolaire/Etudiante définies dans les notices d information jointes au Règlement mutualiste. Les différentes formules Santé sont solidaires et responsables. Si vous adhérez aux formules Confort, Confort +, Confort Max vous bénéficiez de notre Réseau de Santé. En adhérant à une de nos formules Santé vous bénéficierez aussi de l action sociale et de la caution solidaire MFPrécaution. Vous pouvez adhérer aux formules Santé, ainsi qu aux Renforts Santé Optionnels quel que soit votre âge. Les retraités n ont pas accès à cette offre en primo-adhésion. À titre facultatif vous pouvez adhérer à l Option Multigaranties Professionnelles des Agents Publics (incluant la responsabilité civile professionnelle «faute détachable du service», l assistance psychologique, la protection juridique, le forfait «inaptitude professionnelle» et l assistance en déplacement professionnel). Prise d effet des garanties Santé, Assistance, Assurance Scolaire/Etudiante : soit le 1 er jour du mois qui suit la demande, soit à une date postérieure si vous en avez fait la demande sur le bulletin d adhésion. Prise d effet des garanties Prévoyance : au premier jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion par la Mutuelle. La garantie Décès / PTIA est accordée jusqu à l âge de liquidation de la retraite, au plus tard à l âge de 67 ans. L adhésion est valable pour une année civile et se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année. À compter de la prise d effet de l adhésion à la mutuelle, vous disposez d un délai de 30 jours calendaires pour renoncer à votre adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception à envoyer à l adresse suivante : OffRE HOSPITALIÈRE - 96 AVENUE DE SUffREN - TSA PARIS CEDEX 15 Toutes les caractéristiques des garanties sont détaillées dans le règlement mutualiste et les notices d information qui vous sont remises lors de l adhésion en application des articles L221-6 et L223-8 du code de la mutualité et nous vous invitons à lire attentivement ces documents, notamment les articles relatifs à la radiation, à la fausse déclaration intentionnelle et non intentionnelle, à la prescription, aux limites des prestations, aux exclusions, aux délais de stage et à la franchise. Vous reconnaissez avoir choisi librement les garanties qui correspondent à vos besoins de protection, à votre situation personnelle et professionnelle, à votre budget et situation financière et avoir obtenu réponse à vos différentes questions au regard de l obligation de conseil. En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle, nous vous invitons à contacter un conseiller pour réaliser un nouveau diagnostic personnalisé. Fait en deux exemplaires à... Signature de l adhérent : Le...

3 Bulletin d adhésion Offre Hospitalière santé - prévoyance - services Membre participant Merci de remplir ce bulletin d adhésion, avec un stylo noir non effaçable Référence Nom Prénom Nom de jeune fille Né(e) le / / N Sécurité sociale Nom Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Vie Prénom Maritale Pacsé(e) En date du / / Tél. Nom personnel de jeune fille Portable Né(e) le / / Adresse N Sécurité sociale Complément Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Lieu-dit Veuf(ve) Vie Maritale Pacsé(e) En date du / / Code Tél. personnel postal Ville/Pays Portable Date Adresse du recrutement / / Fonction Dénomination Complément exacte et adresse de l employeur Lieu-dit Code postal Ville/Pays Lieu Date de du travail recrutement si différent de / l adresse / employeur Fonction Tél. Indice Dénomination nouveau exacte majoré et adresse /Revenu de l employeur brut annuel Temps partiel % Imposé par l employeur Oui Non Tél. Lieu de travail si différent de l adresse employeur Conjoint(e) Indice nouveau assimilé(e) M./M me Nom Ayant(s) majoré droit /Revenu brut annuel Temps partiel Nom jeune % Imposé fille par l employeur Oui Non Prénom Né(e) le / / N Sécurité sociale Enfant Nom Prénom Né(e) le Sexe Adresse différente (*) Conjoint(e) ou assimilé(e) M./M me Nom / Nom / jeune fille / / Prénom Né(e) le / / N Sécurité / sociale / Enfant Pour ajouter Nom d autres ayants droit demander Prénom le formulaire d inscription (*) Joindre Né(e) l information le au dossier Sexe de demande Adresse différente d adhésion. (*) / / / / / / Pour ajouter d autres ayants droit demander le formulaire d inscription (*) Joindre l information au dossier de demande d adhésion. Offre Santé Offre Prévoyance Renforts J ai pris connaissance de l offre santé. Je fais le choix pour moi-même et mes ayants droit de : o Essentielle o Confort o Confort + o Confort Max o Assistance à domicile (garanties assurées par IMA Assurances) o Assurance Scolaire / Étudiant pour vos enfants de 3 à 28 ans (garanties assurées par La Sauvegarde) o Réseau de santé (hors formule Essentielle) en partenariat avec Santéclair J ai pris connaissance de mon adhésion à l offre prévoyance d Intériale (incluse) : o Pour la garantie maintien de salaire en cas d incapacité temporaire de travail (garantie assurée par Intériale Mutuelle), je certifie être en activité de service et ne pas être en arrêt de travail pour des raisons médicales ou n avoir pas repris mes fonctions dans le cadre d un temps partiel thérapeutique et ne pas bénéficier d un aménagement de mon poste en raison de mon état de santé. o Garantie Décès/PTIA : capital de 5000 (garantie assurée par Intériale Prévoyance) Le capital sera versé aux bénéficiaires : o Selon la clause contractuelle o Autre désignation cf. rubrique Décès - PTIA Prévoyance o Renfort Bien-être Désignation des bénéficiaires du renfort : o Renfort Famille S applique à toute la famille adhérente à la o Renfort Risques Professionnels (garanties proposées par AMF Assurances et Matmut) Compléter le bulletin spécifique de souscription ATTENTION : Joindre les pièces justificatives à la constitution de votre dossier d adhésion (cf. rubrique À lire attentivement) La télétransmission ne peut être mise en place qu avec un seul organisme complémentaire. Si je souhaite que mes décomptes Sécurité sociale soient transmis automatiquement à la, il suffit de demander à mon organisme actuel l arrêt de la télétransmission de mes décomptes et/ou ceux de mes ayants droit. Date d adhésion souhaitée... Signature de l adhérent :

4 à lire attentivement Pièces à fournir lors de la demande d adhésion CONCERNANT L ADHéRENT : Le présent bulletin dûment complété et signé. Photocopie des trois derniers bulletins de salaire ou justificatifs de ressources. Photocopie de l attestation de Sécurité sociale en cours de validité (avec le nom de toutes les personnes à inscrire). R.I.B. (pour le remboursement des prestations). Photocopie de la Carte Nationale d Identité ou du passeport valide. CONCERNANT LE CONJOINT : Photocopie du dernier bulletin de salaire ou justificatifs de ressources ou avis d imposition. Photocopie de l attestation de Sécurité sociale en cours de validité (avec le nom de toutes les personnes à inscrire). R.I.B. (pour le remboursement des prestations si différent de celui de l adhérent). CONCERNANT LES ENFANTS PRéSENTS SUR L ATTESTATION DE CARTE VITALE DE L ADHéRENT OU DU CONJOINT : Photocopie du livret de famille. CONCERNANT LES ENFANTS étudiants : Photocopie de la carte d étudiant ou Certificat de scolarité à jour. Photocopie de l attestation papier Sécurité sociale en cours de validité (avec le nom de toutes les personnes à inscrire). R.I.B. (le sien ou celui des parents pour le remboursement des prestations). CONCERNANT LES ENFANTS HANDICAPéS : Photocopie de la carte d invalidité. Photocopie du justificatif d allocation d éducation de l enfant handicapé ou photocopie du justificatif d allocation aux adultes handicapés. CONCERNANT LES ENFANTS DANS UNE AUTRE SITUATION : Photocopie de l attestation papier de carte Vitale bien à jour. R.I.B. (pour le remboursement des prestations si différent de celui de l adhérent). En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés, vous êtes informé(e) : Du caractère obligatoire des réponses à fournir au présent questionnaire pour votre adhésion à la. Qu à défaut de réponse complète, votre adhésion ne pourrait être enregistrée. Les informations recueillies sont destinées à la. Elles ne pourront être utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Elles pourront être communiquées aux autres organismes assureurs auprès desquels vous êtes garantis en adhérant à l offre «Hospitalière». Elles pourront aussi être communiquées aux tiers autorisés mentionnés sur les déclarations faites à la Commission Nationale Informatique et Libertés et ayant signé un accord de partenariat avec la. Vous pouvez à tout moment vous opposer à cette transmission, par écrit. Vous disposez en permanence d un droit d accès et de rectification des éléments vous concernant contenus dans le fichier en vous adressant à la à son siège social. ARTICLE 9 DE LA LOI N DU 31 DéCEMBRE 1989 RENFORÇANT LES GARANTIES OFFERTES AUX PERSONNES ASSURéES CONTRE CERTAINS RISQUES : «Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré ou de l adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.» ARTICLE 2 DU DéCRET N DU 30 AOûT 1990 PRIS EN APPLICATION DE L ARTICLE 9 DE LA LOI N DU 31 DéCEMBRE 1989 : «Pour l application du deuxième alinéa de l article 9 de la loi du 31 décembre 1989 susvisée, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix.» Aide Pour tout complément d information, le Service Relation Adhérents est à votre écoute (appel non surtaxé) Ouverture de 8h30 à 17h00 Vous avez également accès à un ensemble d informations sur notre site mgas.fr Aide

5 Les conditions de mon adhésion Je déclare exact l ensemble des renseignements communiqués et j atteste avoir été informé(e) de l ensemble de mes droits et obligations par la remise préalable à mon adhésion d une part, d un exemplaire des statuts, du règlement intérieur, du règlement mutualiste et des notices d informations des garanties assurées par Intériale Prévoyance, IMA Assurances, AMF Assurances, La Sauvegarde, Santéclair et d autre part, du volet Devoir d information et de conseil. o Je déclare avoir pris connaissance des documents remis et en accepter les termes. o Je demande mon adhésion et éventuellement celle de mes ayants droit, conformément aux dispositions statutaires et règlementaires. Le paiement de mes cotisations se fera par : o prélèvement bancaire, o précompte sur traitement. Sous réserve de la fourniture de tous les documents demandés, mon adhésion prend effet : pour ma garantie Santé, mes garanties Assistance, l assurance scolaire / étudiants : o au premier jour du mois suivant la réception, o soit à une date postérieure : 01/... /20..., Fait à... le... Signature de l adhérent (précédée de la mention «Lu et approuvé») : Mes informations de prélèvement Le paiement de mes cotisations se fera par : o Autorisation de précompte sur salaire ou traitement J autorise l organisme liquidateur de mon traitement ou salaire à procéder au précompte de mes cotisations appelées par la Mutuelle Générale des Affaires Sociales. J autorise également l organisme liquidateur à procéder à des compléments de cotisations, en cas de modification de ma couverture familiale, selon les règles et montants prévus aux règlements mutualistes de la Mutuelle Générale des Affaires Sociales. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des informations vous concernant auprès de la. Si vous souhaitez exercer ce droit, vous devez adresser un courrier à la Mutuelle, au siège social. Sauf opposition écrite de votre part, la peut être amenée à transmettre ces informations à ses partenaires et aux organismes gestionnaires du régime obligatoire dans le cadre des procédures de télétransmission. INFORMATIONS DE PRÉLèVEMENT Emetteur du précompte - 96 avenue de Suffren Paris Cedex 15 Désignation du précompté Nom Prénom.... N Sécurité sociale N Matricule... N oubliez pas de nous transmettre un Relevé d Identité Bancaire A défaut de précompte sur salaire, les cotisations seront réglées mensuellement par prélèvement automatique sur compte bancaire. Désignation et adresse complète de l employeur Date... Signature : o Prélèvement bancaire (remplir le Mandat de Prélèvement SEPA ci-dessous) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit-être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. TITULAIRE DU COMPTE DéSIGNATION DU COMPTE à DéBITER Nom... Prénom... Adresse Code Postal... Ville... Pays... Fait à... Date.... Signature _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Paiement récurrent / répétitif : o La mutuelle m informe du montant qui sera prélevé dans un délai de 10 jours avant le prélèvement : o Date de prélèvement souhaitée * : o le 10 du mois o Le 28 du mois * Sans mention de votre part, le prélèvement se fera le 10 de chaque mois. IDENTIFICATION CRéANCIER SEPA (ICS) FR53ZZZ ORGANISME CRéANCIER 96 avenue de Suffren Paris Cedex 15 N oubliez pas de nous transmettre un Relevé d Identité Bancaire Cadre réservé à la Mutuelle Référence UNIQUE DE MANDAT (RUM) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6 OFFRE DéCèS - PTIA - INTéRIALE PRéVOYANCE GARANTIES ACCORDéES PAR INTéRIALE PRéVOYANCE, UNION DE MUTUELLES SOUMISE AUX DISPOSITIONs DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITé, IMMATRICULéE AU RéPERTOIRE SIRèNE SOUS LE NUMéRO SIREN DONT LE SIèGE SOCIAL SE TROUVE AU 5 RUE CHORON PARIS Pour la garantie Perte Totale et Irréversible d Autonomie : Le bénéficiaire est le Membre Participant Pour la garantie décès : Désignation des bénéficiaires DéSIGNATION DU/DES BéNéFICIAIRE(S) DU CAPITAL DéCèS Les bénéficiaires sont ceux désignés par l adhérent. A l adhésion, l adhérent a le choix entre deux formules : o Soit la formule générale suivante : «mon conjoint survivant non séparé de corps par jugement définitif, à défaut mon partenaire lié par un PACS, par parts égales, mes enfants nés ou à naître, présents ou représentés, à défaut mes héritiers». o Soit toute formule particulière différente : Clause libre de désignation de bénéficiaire : Si vous souhaitez que l ordre de désignation des bénéficiaires du capital garanti en cas de décès ou les bénéficiaires eux-mêmes soient différents des dispositions contractuelles énoncées ci-dessus, la clause autre désignation est à compléter. Dans ce cas, il est préférable de désigner plusieurs personnes car en l absence de bénéficiaire(s) désigné(s) à la date du décès, le solde éventuel du capital garanti fait partie de la succession et peut être soumis aux droits de mutation. En cas de désignation nominative, nous attirons votre attention sur les points suivants : En cas de pluralité de bénéficiaires : - Si l un est prioritaire par rapport aux autres, il est indispensable de faire suivre sa désignation de la mention «ou à défaut telle autre personne» et ainsi de suite pour l ensemble des bénéficiaires ; - Si toutes les personnes mentionnées sont bénéficiaires, pour une part différente, il faut indiquer la part respective de chacune en pourcentage du capital total (ex : Mme X = 60%, M. Y = 40%). Dans cet exemple, si l un des bénéficiaires vient à décéder avant acceptation, sa part reviendra aux héritiers de l assuré à défaut d avoir désigné un bénéficiaire de second rang ; - Si aucun d entre eux n est prioritaire, il convient de faire suivre l énumération des bénéficiaires de la mention «par parts égales et, en cas de décès de l un d eux, la totalité aux survivants par parts égales». Ceci permet en cas de décès de l un des bénéficiaires avant l assuré, de reporter sa part aux autres bénéficiaires. Pour les bénéficiaires, il est indispensable de préciser les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse. Si vous souhaitez désigner «vos enfants» il est préférable de ne pas mentionner leur nom mais d indiquer «mes enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, vivants ou représentés». Dans le cas contraire, cela exclurait les enfants à naître. Désignation des bénéficiaires : En cas d absence de désignation d un bénéficiaire dans le bulletin d adhésion ou à défaut d acceptation par le bénéficiaire, j ai le droit de désigner un bénéficiaire ou de susbtituer un bénéficiaire à un autre. Cette désignation ou cette substitution peut-être réalisée soit par la modification de la désignation faite au bulletin d adhésion par acte sous seing privé ou par acte authentique, soit par voie d avenant au bulletin d adhésion, soit en remplissant les formalités édictées par l article 1690 du Code Civil, soit par voie testamentaire. La stipulation par laquelle le bénéfice d une assurance en cas de décès est attribuée à un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l acceptation de celui-ci, effectuée selon les dispositions prévues aux II de l article L du Code de la Mutualité (soit un avenant signé par l Union, le stipulant et le bénéficiaire soit un acte authentique sous seing privé, signé du stipulant et du bénéficiaire). Tant qu une acceptation d un bénéficiaire n a pas eu lieu, j ai le droit de révoquer le bénéficiaire que j ai désigné et de procéder à un changement. Besoin d'aide? Contactez-nous au du lundi au vendredi de 8h30 à 17h00

7 Faculté de renonciation à l adhésion Applicable aussi au démarchage ou à la vente à distance A compter de la prise d effet de l adhésion à la Mutuelle, je dispose d un délai de 30 jours calendaires pour renoncer à mon adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception, à envoyer à l adresse suivante : OFFRE HOSPITALIERE 96 AVENUE DE SUFFREN TSA PARIS CEDEX 15 Exemple de lettre de renonciation : Je soussigné(e)... (nom, prénom) demeurant... (adresse) déclare renoncer à mon adhésion... (numéro d adhérent) à la. Date... Signature de l adhérent : Toute renonciation à une adhésion à l offre Santé-Prévoyance-Services entraîne une renonciation aux renforts facultatifs de l Offre.

8 Comment adhérer à l offre Hospitalière? Retrouvez-nous sur internet Découvrez les détails de l offre Hospitalière Réalisez votre étude tarifaire personnalisée Trouvez un interlocuteur près de chez vous Faites adhérer vos proches! Les cotisations de vos enfants de moins de 20 ans sont offertes dès le 3 e enfant! Vos enfants sont étudiants, ils peuvent rester à la et bénéficier d une couverture santé de haut niveau! Vos collègues et vos amis : parrainez-les et obtenez un chèque-cadeau d une valeur de 30 *. * Après 6 mois d adhésion de votre filleul. mgas.fr Conception & réalisation : OBEA Communication / v._communication / Octobre 2015 Intériale Prévoyance : Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Numéro SIREN Siège social : 5 rue Choron Paris Intériale Mutuelle : Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Numéro SIREN Siège social : 5 rue Choron Paris AMF Assurances : Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de entièrement libéré - Entreprise régie par le Code des Assurances Siège social : 66 rue Sotteville Rouen - Immatriculée au RCS de Rouen N IMA Assurances : Société anonyme au capital de entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 118 avenue de Paris Niort Immatriculée au RCS de Niort N La Sauvegarde : Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 76 rue de Prony Paris Cedex 17 Immatriculée au RCS de Paris N Santéclair : Société anonyme au capital de Siège social : 78 boulevard de la République Boulogne-Billancourt - Immatriculée au RCS de Nanterre N CMP-Banque : Société anonyme au capital de Siège social : 55 rue des Francs-Bourgeois Paris Cedex 04 - Immatriculée au RCS de Paris N CNP Assurances : Société anonyme au capital de entièrement libéré Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 4 place Raoul Dautry Paris Immatriculée au RCS de Paris N MFPRECAUTION : Union Mutualiste MFPrécaution soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN Siège social : 62 rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 MFPrévoyance : Société anonyme au capital de Régie par le Code des Assurances - Immatriculée au RCS de Paris N Siège social : 62 rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 Agents de la Fonction Publique Hospitalière