Page 1/14 - Arrêter de fumer : comment s affranchir du tabac

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1 17/12/2012 Arrêter de fumer : comment s affranchir du tabac Les dangers de la cigarette sont nombreux. Pour arrêter de fumer il existe divers traitements et aides, présentés dans ce dossier. Un spécialiste répond également aux questions sur le sevrage tabagique. Page 1/14 - Arrêter de fumer : comment s affranchir du tabac La France compte près de 15 millions de fumeurs, dont plus de meurent chaque année des suites de cette addiction. Arrêter de fumer est une décision bénéfique mais dont la seule volonté ne garantit pas le succès. Les aides au sevrage tabagique sont nombreuses, des antidépresseurs aux substituts nicotiniques. Malgré les risques avérés de cancers, de maladies cardiovasculaires, entre autres, les fumeurs sont encore trop nombreux. Les jeunes surtout commencent de plus en plus tôt, le problème étant ensuite d'arriver à arrêter, car la cigarette rend dépendant. Arrêter de fumer pour ne plus être dépendant du tabac. Freefoto, CC by nc nd 3.0 Ce dossier vous donne les clés pour arrêter de fumer. Il aborde tout d'abord les dangers du tabac et explique en détail le phénomène de la dépendance (neurologique, sensorielle et psychologique). Les facteurs positifs et négatifs de la réussite du sevrage tabagique sont identifiés, et les différentes méthodes antitabac sont décrites. Enfin, un médecin nous donne son avis et son expérience face au défi que constitue l'arrêt de la cigarette. Page 2/14 - Les dangers de la cigarette Les dangers de la cigarette sont nombreux. Des cancers aux maladies cardiovasculaires, en passant par les effets du tabagisme passif et des conséquences du tabac lors de la grossesse. Page 1 / 22

2 Le tabagisme passif fait partie des dangers de la cigarette. Ici, une comparaison des pathologies d'enfants selon que leurs parents sont fumeurs ou non. Tabac.net Les chiffres du tabac : mortalité et consommation Premier facteur de «mortalité évitable» selon l OMS (5), le tabagisme tue Français pas an, la moitié mourant avant 69 ans! La mortalité attribuée au tabagisme se répartit comme suit : 48 % de cancers ; 20 % de maladies cardiovasculaires ; 19 % de maladies respiratoires et 13% pour les autres causes (1). De plus, la consommation de 20 cigarettes par jour multiplie par 3 le risque coronarien, avec des risques de survenue d infarctus et de mort subite. Il faut dire que la consommation ne ralentit pas. Avec un nombre de fumeurs de 14,2 millions, les Français achètent et fument quelque tonnes de cigarettes pas an selon les données de Altadis/DGDDI. Ils sont généralement âgés de 18 à 75 ans, et près de 12 millions d entre eux sont des fumeurs réguliers (1). Le nombre de femmes fumant régulièrement rapporté à la population totale progresse : il est de 30,2 % en 2010, alors qu il était de 27,6 % en 2005, celui des hommes restant toujours plus élevé avec un taux de 37,3 % en 2010 contre 36,1 % en 2005 (même si l écart n est pas réellement significatif (2)). Autre donnée en forme de signal d alerte : sur 10 jeunes âgés de 17 ans, 4 sont fumeurs, et des prévisions indiquent qu à 19 ans la moitié des garçons le sera (3). Enfin la progression du pourcentage des fumeurs en fonction des tranches d âge croît jusqu à 35 ans et décroît ensuite, sachant, signe encourageant, que 63 % des fumeurs ont fait une tentative d arrêt ou plus, et que 10 % arrivent à arrêter la cigarette (4). Tabagisme : les risques de maladie chronique Outre que le tabagisme peut être responsable tout simplement d un décès, il aggrave de nombreuses maladies chroniques, à tel point que le HCSP, Haut Conseil de la Santé Publique, a placé le sevrage tabagique comme un traitement à part entière des malades atteints d AVC (accident vasculaire cérébral) mais aussi d une longue liste d affections : diabète de type I et II, hépatite B et C, cirrhose hépatique, recto-colite hémorragique, insuffisance rénale, pathologies liées au SIDA, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, hypertension artérielle, trouble du rythme, bronchopneumopathie chronique obstructive, cancers de voies aériennes supérieures, ou des malades ayant subi une greffe d organe (6). Le tabac serait aussi un facteur de risque de l Alzheimer (7). Page 2 / 22

3 Grossesse et tabac : quels risques? Qu il soit actif ou passif, on sait que le tabagisme est hautement nocif pour la mère et le fœtus puisque le monoxyde de carbone reste plus longtemps fixé sur l hémoglobine fœtale. Il en résulte un petit poids à la naissance et le doublement de la mortalité in utero et dans la première année de vie (8). Par ailleurs, un enfant dont la mère a fumé pendant sa grossesse présente une plus grande fragilité respiratoire et une prédisposition à l obésité (9, 10). Les dégâts du tabagisme passif Ne pas se faire d illusions : le tabagisme passif est responsable de maladies, et décès par an lui sont imputés dans lesquels les maladies cardiovasculaires représentent 2/3 de la surmortalité (11). À noter que dans les pays où a été édictée une interdiction abrupte de fumer dans les lieux fermés, le taux d hospitalisation pour infarctus du myocarde a chuté brutalement de 17 % selon une première méta6analyse (Lightwood et al.), et de 19 %, selon une deuxième méta6analyse (Meyers et al.) (12,13 14). Ce phénomène n a pas de pendant en France, probablement parce que l exposition au tabagisme passif a été amoindrie par l application depuis une quinzaine d années de la loi Evin (15). Page 3/14 - Dépendance au tabac : les effets de la nicotine Parmi les nombreux composés de la cigarette, la nicotine est une substance psychoactive qui engendre la dépendance au tabac. Cette dépendance se traduit au niveau neurobiologique, sensoriel et psychologique. La nicotine, entre autres, est responsable de la dépendance au tabac. Tabac.net Tabac : la dépendance au niveau neurobiologique Les produits déclenchant une dépendance stimulent la libération de dopamine au niveau du noyau accumbens, structure constituant une partie du circuit neurologique dit de la récompense (17a). Les substances psychoactives (alcool, amphétamine, cannabis, cocaïne, héroïne, morphine ), en stimulant l accumbens par libération de dopamine, provoquent une sensation de satisfaction. Et la nicotine est l une de ces substances (17b). De surcroît, il apparaît, selon les études de l Inserm, que d autres composants de la fumée de cigarette, ainsi que certains additifs de la cigarette pourraient aussi jouer un rôle non négligeable dans la constitution de cette dépendance, et que la nicotine elle-même pourrait intervenir par un autre canal que celui de la dopamine sur les Page 3 / 22

4 systèmes neuromodulateurs, probablement par le biais de la sérotonine et de la noradrénaline. Le noyau accumbens est une structure neurale majeure du système de récompense, agissant dans la mise en place de la dépendance au tabac. lecerveau.mcgill.ca La dépendance au niveau sensoriel Fumer provoque une sensation de chaleur (17c), ainsi que des perceptions gustatives et olfactives spécifiques via des capteurs nicotiniques situés dans les voies aériennes supérieures. Or, l injection en intraveineuse de nicotine n induit pas d effets sensoriels alors qu ils sont retrouvés avec la consommation d une cigarette sans nicotine qui en plus, calme l envie de cigarette. Ainsi il paraît probable que les autres substances contenues dans la fumée jouent un rôle dans la stimulation sensorielle. La dépendance au niveau psychologique Le tabac serait un antistress (17d) dans la mesure où la nicotine est psychoactive et agit sur le système nerveux central par le biais d au moins une de ses substances, la nicotine. De ce fait, il a un rôle dans la régulation des émotions et de l humeur. Toutefois, tout le monde ne ressent pas les effets du tabac de la même manière, et il semble que les personnes éprouvant ces effets soient les plus exposées à la dépendance. L hypothèse actuelle évoque une prédisposition psychologique et génétique (17e) à la fois au tabagisme, à la dépression et aux troubles anxieux. Et contrairement à l idée répandue selon laquelle le tabac atténue les troubles anxieux et dépressifs, il les favoriserait. Les facteurs en relation avec l initiation, l installation et la maintenance de la consommation du tabac sont intéressants à identifier pour consolider la motivation à l arrêt du tabac. Mais les études longitudinales pour les identifier et les inclure dans une démarche globale manquent. Une expertise collective (17) de l Inserm recommande de telles études afin de diversifier les stratégies de prévention et d aide au sevrage et de majorer leur efficacité. Page 4/14 - Sevrage tabagique : les facteurs positifs et négatifs Le processus pour arrêter de fumer commence d abord par une prise de décision. Ainsi, pour le fumeur qui envisage son sevrage tabagique, connaître ses forces et ses faiblesses est une véritable donne pour choisir les circonstances de l arrêt et les aides qui lui sont appropriées. Page 4 / 22

5 Le sevrage tabagique dépend de la situation du fumeur : âge, entourage, consommation d'alcool... lanier67, Flickr CC by nc nd 2.0 Plusieurs facteurs jouent dans le mûrissement de la décision, sa consolidation et sa réussite finale. Parmi ces facteurs, le contexte social tant intime qu élargi et les facteurs psychologiques (18) sont déterminants. S affranchir du tabac, c est d abord avoir l idée de s arrêter, faire mûrir le désir d arrêter, passer à l acte et s y tenir. Les docteurs D. Youssi et B. Dautznbers (18) ont étudié le cheminement de la volonté des fumeurs d arrêter le tabac en définissant 3 stades dans le processus : le stade de l idée (l avoir ou pas) ; le stade où l idée s est muée en désir d arrêter l usage du tabac ; le stade où le désir se transforme en acte effectif d arrêter le tabac. Des facteurs agissent positivement ou négativement sur chacun des stades, comme le montrent ces tableaux. Les facteurs positifs et négatifs du sevrage tabagique selon D. Youssi et B. Dautznberg (18) Sevrage tabagique : les facteurs positifs Idée d'arrêter Désir d'arrêter Arrêter idée de maladie maladie maladie compagnon en cours de sevrage tabagique compagnon en cours de sevrage tabagique compagnon en cours de sevrage tabagique parole de soignants sur le tabac parole de soignants sur le tabac parole de soignants sur le tabac Page 5 / 22

6 motivation âge ans âge ans âge ans Sevrage tabagique : les facteurs négatifs Idée d'arrêter Désir d'arrêter Arrêter compagnon fumeur compagnon fumeur compagnon fumeur état dépressif stress stress stress alcool et autres drogues alcool et autres drogues alcool et autres drogues peur de grossir peur de grossir prise de poids Page 5/14 - Les différents traitements du tabagisme Aujourd hui, en France, de multiples centres de consultations de sevrage du tabac offrent une aide médicalisée. Quels sont les différents traitements du tabagisme? Pour le traitement du tabagisme, il existe des thérapeutiques médicamenteuses. zigazou76, Flickr CC by 2.0 De nombreuses consultations antitabac proposent pour la plupart la substitution nicotinique, l acupuncture et la Page 6 / 22

7 dynamique de groupe. Quelques rares aides médicales proposent l hypnose (voir plus loin dans ce dossier) et la thalassothérapie. Toutes utilisent une prise en charge individualisée avec l association de plusieurs techniques pour s adapter aux besoins de chacun et agir sur les différents composants du tabac. Certaines de ces techniques ont fait le consensus autour d elles lors de conférences sur l arrêt du tabac. D autres n ont pas encore été validées scientifiquement. Inventaire des principales méthodes (les substituts nicotiniques seront abordés en page suivante). Les thérapies cognitivocomportementales (TCC) et psychologiques Dans la mesure où des facteurs cognitifs et émotionnels peuvent contribuer à la maintenance de la consommation tabagique ou à la rechute, les TCC ont pour but d installer un nouvel apprentissage excluant la consommation de tabac (24). Elles agissent au niveau comportemental, cognitif et émotionnel et multiplient par deux le taux d abstinence à 6 mois (24). Elles s adressent à toute personne décidée à arrêter de fumer, en complément du traitement pharmacologique préventif des symptômes de sevrage tabagique par TSN ou par le Bupropion ou la Varénicline. Elles sont indiquées au stade de la prise de décision pour la renforcer, en phase de sevrage pour maintenir la motivation et en post-sevrage pour prévenir la rechute. La technique de Thérapie comportementale adaptée à chacun sera choisie par le thérapeute à l issue des entretiens motivationnels qu il aura eus avec le patient. Les TCC sont validées scientifiquement en tant qu aide au sevrage tabagique (25), mais peu de praticiens sont formés à ces techniques. À noter, parmi ces techniques, la technique aversive basée sur l association de la prise de la cigarette avec un stimulus aversif. Celle qui consiste en l inhalation rapide de la fumée pour provoquer un surdosage nicotinique, doit être évitée si le patient présente une quelconque pathologie organique. Un avis médical s impose de ce fait. Les thérapeutiques médicamenteuses ou non, non recommandées par l agence française pour la sécurité sanitaire (21) Clonidine, antidépresseurs tricycliques, buspirone, inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ; Anorexigènes, bêta-bloquants, Nicoprive, caféine/éphédrine, cimétidine, lobeline, médicaments homéopathiques, méprobamate, benzodiazépines, ondansétron, vaccinothérapie, acétate d'argent ; Acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, cigarettes sans tabac, hypnose, laser. Page 6/14 - Patch antitabac, spray nicotine... les traitements substitutifs nicotiniques (TNS) Parmi les traitements du tabagisme figurent les substitutifs nicotiniques (TNS). En gomme, patch spray ou pastilles, ils peuvent être pris par automédication. Page 7 / 22

8 Le patch antitabac fait partie des traitements substitutifs nicotiniques. DR La nicotine, plusieurs études (17) l ont démontré, est impliquée étroitement à la dépendance au tabac pas ses effets neurobiologiques, même si aujourd hui d autres composantes de la cigarette semblent aussi y être impliqués. C est pour cela qu ont été développés des procédés contenants la nicotine pour l aide au sevrage. L usage du substitut nicotinique dans le processus de sevrage tabagique a été validé scientifiquement par des études randomisées qui ont démontré son efficacité (19). Il double le taux d abstinence à 6 mois ou 1 an selon plusieurs études (21). Le substitut peut être administré sous forme de gomme, patch, spray ou pastille (20). Le dosage doit être adapté aux besoins de chacun. La voie d administration ne semble pas jouer dans l efficacité finale, toutefois les sprays semblent avoir généré des irritations locales (21). Rappelons que toute l action a pour but de déjouer la dépendance à la cigarette et que la nicotine est utilisée, or la nicotine elle-même responsable de cette dépendance ; il s agit donc de bien maîtriser son usage sous le contrôle d un médecin, tant pour le type de prescription, que pour la posologie et pour la durée du traitement pour ne pas tomber d une dépendance dans une autre. Par ailleurs, selon la Conférence de consensus sur le tabac, la prise de poids pendant le sevrage tabagique semble être mieux maîtrisée avec les TNS (21). Le principe des traitements substitutifs nicotiniques Ils opposent au pic brutal nicotinique de la cigarette, une diffusion lente et régulière ce qui permet une désaccoutumance physique à la nicotine (21). La durée d un TSN Quelle que soit la forme du traitement, il doit être suivi pendant 1 mois et demi à 6 mois en fonction du patient. L arrêt du traitement se fait progressivement en diminuant les doses. Les contrindications des TNS Il n existe aucune contrindication à l usage des TNS chez les fumeurs dépendants ; il faut toutefois être suivi par un médecin notamment en cas de grossesse ou d allaitement. Certains TNS peuvent être prescrits dés 15 ans sous contrôle médical là aussi. Page 8 / 22

9 Les effets indésirables des TNS Il existe un risque de dépendance aux gommes et aux pastilles d où la précaution à s entourer du contrôle médical. Aucune dépendance aux patchs n a été rapportée à ce jour, le risque lié aux pastilles reste infime (21). Ci-dessous, les différents TNS. Patchs antitabac La nicotine traverse la barrière cutanée pour rejoindre la circulation veineuse. Les effets de la nicotine se font sentir 30 mn après la pose du patch sur la peau et se poursuivent sur 24 heures (dosage à 21 mg) ou 16 heures (dosage à 15 mg). La quantité de nicotine libérée est fonction de la surface du patch et de la durée d application. Au début du traitement, le patch est adapté aux besoins nicotiniques du patient de telle façon qu il ne ressente pas les symptômes de manque. Puis la dose sera diminuée peu à peu si bien que les patchs de petite surface seront posés à la fin du sevrage. Une intolérance au patch, similaire à celle développée au pansement, peut être contournée en changeant la marque et de lieu d application chaque jour (21). Gommes à mâcher De différents arômes, elles doivent être sucées puis mâchées lentement en faisant des pauses pour un usage correct. La nicotine est ainsi libérée lentement pour rejoindre, à travers la muqueuse buccale, la circulation sanguine puis le cerveau. Ni café ni jus, ni boisson acide ne devront être pris 15 mn avant car l absorption de la nicotine au niveau de la muqueuse buccale est perturbée par l acidité (21). Huit à 12 gommes sont utilisées à la demande pour gérer les envies de cigarette de la journée. Le nombre va aller diminuant à mesure de l avancée du traitement. À noter que si la gomme est consommée trop rapidement (comme un chewing-gum) et la salive avalée, il peut s en suivre des hoquets, des maux de gorge ou des brûlures d estomac. L usage de la gomme à mâcher est inconfortable en cas de port de prothèse dentaire (21). Sprays à la nicotine L inhalateur est un embout en plastique qui s ouvre pour être chargé d un tampon imbibé de nicotine. Son utilisation consiste à aspirer plusieurs fois par l embout qui libère ainsi des microgouttelettes de nicotines. Le nombre de cartouches utilisées dans la journée va diminuer progressivement. Pastilles à sucer ou pastilles sublinguales À laisser fondre sous la langue ou à sucer, elles ne doivent pas être croquées. Leur effet se fait sentir 2 à 3 mn après la prise. Le nombre, de 8 à 12 pastilles par jour au début du traitement, est progressivement diminué ensuite. Éviter les boissons acides, les jus et le café pendant 15 mn précédant la prise des pastilles. Dans certaines situations, le médecin peut juger nécessaire d associer plusieurs formes de TNS pour adapter le traitement au rythme journalier du patient. L association patch+ gomme ou patch + inhalateur est aujourd hui admise sous contrôle médical. Page 7/14 - Tabagisme : bupropion, le traitement par antidépresseur Sur prescription médicale uniquement, le bupropion, antidépresseur de la liste A, est délivré sur ordonnance. En France, il est exclusivement utilisé pour l aide au sevrage tabagique. Page 9 / 22

10 Le bupropion, antidépresseur, est prescrit dans le cadre du sevrage tabagique. DR Son efficacité est démontrée (21) et est similaire à celle des TSN auxquels on ne l associe pas. La durée du traitement est de 7 à 9 semaines à raison de 150 mg/jour les 6 premiers jours puis de 300 mg/jour en deux prises. Les contrindications du bupropion en traitement du tabac Les contrindications du bupropion sont nombreuses : troubles convulsifs évolutifs ; antécédents de convulsions ; tumeur du système nerveux central ; trouble bipolaire (ex. : psychose maniacodépressive) ; sevrage alcoolique ; sevrage en benzodiazépines ; traitement par IMAO ; anorexie et boulimie, actuelles ou anciennes ; insuffisance hépatique sévère. Antidépresseur contre le tabac : pour qui? Les indications du bupropion sont très limitées du fait de ses effets secondaires. On le réserve aux fumeurs chroniques âgés de plus de 18 ans, en bon état de santé général ; aux fumeurs atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) débutante ou modérée consommant au moins 15 cigarettes/jour l année précédente et ne s étant pas arrêté de fumer plus de 3 mois l année précédente. Les effets secondaires ne sont pas négligeables : parmi une longue liste, le risque de convulsions est le plus redouté. Il survient dans 1/1.000 des cas. Page 8/14 - Tabagisme : le traitement par la varénicline Uniquement sur ordonnance, la varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques. Elle est employée dans le traitement du tabagisme. Page 10 / 22

11 La varénicline agit sur les récepteurs nicotiniques du cerveau. wellcome images, Flickr cc by nc nd 2.0 Selon certaines études, l'efficacité de la varénicline peut surpasser celle du bupropion (22, 23, 24). L action de la varéniclinese fixe au niveau des récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine α4β2 (alpha4bêta2). Ce faisant, elle agit comme la nicotine (agoniste partiel), ce qui aide à soulager les symptômes de manque, mais elle agit aussi contre la nicotine (antagoniste) puisqu elle prend sa place, ce qui permet de réduire les effets de plaisir liés au tabagisme. Traitement du tabagisme : les contrindications de la varénicline Les contrindications de la varénicline sont l allergie à la molécule ou à l un des ingrédients, un âge inférieur à 18 ans. Les effets secondaires de la varénicline existent : nausées, vomissements, céphalées, troubles du sommeil peuvent apparaître en cours de traitement. Des précautions particulières doivent être prises en cas de pathologie rénale, de diabète, d antécédents psychiatriques, de prise d autres médicaments ou d utilisation d outils ou de machines. En comparaison avec le bupropion, des essais cliniques montrent un taux d abstinence amélioré et plus durable avec la varénicline avec un taux de rechute à 6 mois inférieur que celui après traitement avec le bupropion (25, 26). Il reste toutefois que les études et essais ne sont pas encore suffisamment nombreux sur le sujet (27). Page 9/14 - L'hypnose pour arrêter de fumer L'hypnose dans le traitement du tabagisme ne fait pas partie des traitements recommandés par l'agence française pour la sécurité sanitaire. D après un travail américain, cette technique serait efficace. Davantage même, que le recours aux substituts nicotiniques. Page 11 / 22

12 L'hypnose contre le tabagisme n'est pas recommandée par l'agence française de sécurité sanitaire. Phovoir Une étude sur l'efficacité de l'hypnose en traitement du tabagisme Le Dr Faysal Hasan du North Shore Medical Center de Salem a mené une étude pour le moins originale. Elle visait à comparer l efficacité des différentes méthodes d aide au sevrage tabagique. Au nombre de 67, les participants fumeurs ont été hospitalisés à la suite d un diagnostic de maladie soit cardiovasculaire, soit respiratoire. Tous avaient manifesté leur désir d arrêter de fumer. Ils ont été répartis dans quatre groupes selon leurs desiderata. Le premier avait choisi des séances d hypnose, le second avait opté en plus pour des substituts nicotiniques, le troisième seulement pour des substituts. Quant aux autres fumeurs, ils n avaient accepté aucune des deux méthodes. Six mois après leur sortie d hôpital, 50 % des patients des groupes «hypnose» et «hypnose/substituts» n avaient pas rechuté, contre seulement 25 % des malades uniquement traités par substituts nicotiniques. Et moins de 16 % parmi le dernier groupe. Autre donnée intéressante, les fumeurs admis pour un problème cardiaque ont réalisé un meilleur taux de sevrage (45 %) que ceux dont l hospitalisation était liée à une maladie respiratoire (15 %). Selon l auteur, les patients victimes d un trouble coronarien «ont eu particulièrement peur et ont ressenti une douleur profonde qu ils ont considéré comme un risque majeur pour leur santé». Tandis que les fumeurs hospitalisés pour un trouble respiratoire avaient davantage le sentiment de pouvoir vivre encore des années tout en continuant de fumer Page 10/14 - Tabac : dopamine et addiction La dopamine est souvent mise en cause dans la dépendance au tabac. Mais comment agit-elle? Quels sont ses liens avec la sérotonine et la noradrénaline? Page 12 / 22

13 Quel est le rôle de la dopamine dans la dépendance au tabac? Sur ce schéma, évolution naturelle de l abstinence tabagique (d après Sachs II). Gilbert Lagrue, Sevrage tabagique et pseudo- sciences par - SPS n 258, juillet-août Quatre-vingt-dix pour cent des fumeurs ayant arrêté de fumer sans aide médicale ou avec placébo se remettent à fumer au bout de 6 mois. Avec les chewing-gums à la nicotine, ils sont 84 % à rechuter. Il y a donc un écart de 6 points (29). Cela laisserait à penser que les TSN ne sont pas aussi efficaces qu on le souhaiterait. Quelles sont les perspectives d avenir pour une amélioration de ces traitements? La dopamine, seule responsable de l addiction? Une nouvelle voie semble s ouvrir avec les travaux mettant en évidence le rôle de la sérotonine et de la noradrénaline en plus de la dopamine dans le processus de dépendance. Par ailleurs, parmi les quelque 800 composants (dont le sucrose, le miel et le chocolat) de la cigarette et de sa fumée, il semble, d après une étude Inserm, que certaines substances aient une importance non négligeable dans la constitution de la dépendance à la cigarette. Composés de la cigarette supposés nocifs en dehors des sucres, miel et chocolat. DR Page 13 / 22

14 Comment agit la dopamine? Schématiquement, la dopamine est un neuromédiateur qui intervient dans le circuit dit de la récompense, soit celui du plaisir, elle est impliquée avec la prise de toutes les drogues. Au plan biologique, elle est libérée au niveau des synapses neuronales et va se fixer sur les récepteurs spécifiques d un autre neurone au niveau de son axone. Action de la dopamine sur les neurones. svtoiselet.free.fr autorisation/mr Morales du site Une fois que la dopamine est fixée sur les récepteurs du neurone récepteur, l activation de ce dernier se fait et la dopamine est relâchée dans la fente synaptique (interface entre la structure émettrice et la structure réceptrice) ce qui lui permet d être recapturée dans le neurone émetteur ; c est la voie de la recapture (5 du schéma). C est ici qu interviennent les drogues ; elles bloquent le système de recapture de la dopamine, il en résulte une plus grande quantité de neurotransmetteurs présents dans la fente synaptique, donc une plus intense stimulation du neurone récepteur, par conséquent, une activation intensifiée du circuit de la récompense. À part le système dopaminergique, y en a-t-il d autres? Il existe dans le cerveau des systèmes qui perçoivent l environnement. Le rôle du système noradrénergique est de rendre l environnement attrayant, celui du système sérotoninergique est de moduler les impulsions c'est-à-dire de contrôler les envies en régulant les réponses. Ces deux systèmes sont liés et couplés. Par exemple un grand cri vous fait sursauter (le système noradrénergique vous donne envie de fuir) et la réaction que vous aurez à la suite (fuite ou pas) sera modulée par le système sérotoninergique. Les drogues les activent en même temps, ce faisant le lien qui existe entre eux se défait. Il n y a donc plus de lien entre le désir et le contrôle. Chez une personne qui consomme de la drogue, le lien désir-contrôle étant défait, toute émotion intense va provoquer un besoin irrépressible et compulsif de consommer sa drogue, comme pour compenser ce manque de contrôle. Quels liens entre dopamine, sérotonine et noradrénaline? Au niveau biologique, les deux systèmes sérotoninergique et noradrénergique contrôlent le cortex qui lui-même contrôle la libération de la dopamine. Si on bloque les deux premiers, expérimentalement, les drogues n ont plus d effet chez l animal (30). Un substitut du tabac plus efficace? Il a été démontré que la nicotine seule et les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) seuls ne défont pas le Page 14 / 22

15 lien désir-contrôle mais associés tous les deux ils le défont. Il se trouve que les IMAO sont présents dans le tabac. Dès lors il ne s agit plus de dépendance à la nicotine mais de dépendance au tabac dont au moins un des composants est nécessaire en sus de la nicotine, pour développer une addiction. C est à partir de ces travaux que les espoirs de l élaboration d un substitut plus efficace que les TSN sont permis. Un brevet pour un nouveau médicament de sevrage Un brevet européen protégeant un composant permettant le servage tabagique a été déposé en octobre 2009, dont les travaux desquels il est issu, ont été récompensés par le prix de l European College of Neuropsychopharm Acology en septembre Il reste à l industrie pharmaceutique de s y intéresser réellement. Page 11/14 - Substituts nicotiniques : remboursement, grossesse, allaitement... Pour arrêter de fumer, on utilise souvent les traitements substitutifs nicotiniques (TNS). Mais sont-ils pris en charge par l'assurance maladie? Sont-ils également prescrits durant une grossesse? Peut-on allaiter si l'on en prend? Si une femme enceinte souhaite arrêter de fumer, peut-elle pendre des substituts nicotiniques? F. clerc, Flickr CC by nc sa 20 Couverture par l assurance maladie des TNS La prescription devra porter sur les TSN dont la liste est connue des médecins. Le remboursement se fait sur la base de 50 euros par bénéficiaire et par année. Grossesse et prescription de TNS Arrêter de fumer pendant la grossesse est hautement recommandé, et est possible avec un TSN sous contrôle médical. Idéalement, l arrêt du tabac devrait se faire avant la grossesse. Toutefois un arrêt à tous stade est bénéfique pour la mère et le fœtus. Les TSN peuvent être prescrits mais au-delà du 6 e mois, ils ne sont envisagés qu au cas par cas sous contrôle médical. Le bupropion et la varénicline sont contrindiqués pendant la grossesse. La Page 15 / 22

16 thérapie comportementale avec ou sans prise en charge psychologique trouve là son indication surtout si elle permet un sevrage sans l aide pharmacologique ce qui est toujours privilégié (21). Allaitement et TNS En cas d échec du sevrage tabagique avec les aides comportementales et psychologiques seules, les TSN peuvent être prescrits pendant l allaitement, toujours sous contrôle médical. Dans ce cas, les gommes seront préférées aux patchs et devront être prises après la tétée. Un traitement au bupropion ou à la varénicline est à éviter avec l allaitement (21). Maladies cardiovasculaires : une contrindication aux TNS? Le sevrage tabagique fait partie intégrale du traitement de ces affections. Les TSN ne sont pas contrindiqués et n aggravent pas la maladie (21). Arrêt du tabac : la prise en charge par un médecin Le praticien explique les méfaits et évalue la motivation du patient. Puis il évalue son degré de dépendance tabagique à l aide de questionnaires spécifiques (questionnaire de Fagerstöm) qu il replace dans le contexte général du patient (autres addictions par exemple). En fonction de cette évaluation il va proposer à son patient différentes solutions : traitement pharmacologique ou pas, avec ou sans accompagnement par la thérapie comportementale, par un nutritionniste, etc. Certaines situations de forte dépendance combinées à d autres addictions peuvent justifier la prise en charge par un tabacologue. Dispositif permanent de soutien personnalisé Ce dispositif est mis en place en France par les autorités de la Santé. Il a pour objectif d informer et d offrir une aide au fumeur et à son entourage. Par téléphone : (0,15 Euro/mn) Sur Internet : tabac-info-service.fr Page 12/14 - Arrêt du tabac : prise de poids et stress De nombreux fumeurs souhaitant arrêter la cigarette pensent aux deux conséquences souvent associées à cet arrêt : la prise de poids et le stress. Qu'en est-il réellement? Page 16 / 22

17 L'arrêt du tabac est-il systématiquement associé à une prise de poids? xtof, Flickr CC by nc sa 2.0 Arrêt de la cigarette et prise de poids La prise de poids après l arrêt du tabac est une réalité chez la majorité des personnes ayant arrêté la cigarette. Elle est en moyenne de 2 à 4 kg. Dans 5 % des cas il y a cependant perte de poids (21, 28). Chez environ 10 % de personnes sevrées, elle dépasse 10 kg. Mais celle-ci est contrôlée avec une augmentation de l activité physique et le traitement par les substituts nicotiniques (la nicotine fonctionne aussi comme coupe faim) ou le bupropion. Par ailleurs si des troubles du comportement alimentaire apparaissent, il faudra envisager une prise en charge spécialisée. Il est conseillé d améliorer son hygiène alimentaire avant d arrêter la cigarette et d éviter un régime draconien (28). On ne lutte pas sur plusieurs fronts en même temps. Des mesures simples non contraignantes permettent de contrôler la prise de poids : faire de vrais repas ; privilégier les viandes maigres et les sucres lents qui ont l avantage de «caler» l estomac ; préférer un fruit au dessert à la place de pâtisserie ; cuisiner sans matière grasse : à la vapeur, en grillade ; les collations de milieu de matinée et d après midi (fromage blanc ou yaourt allégé) permettent de gérer les fringales ; boire régulièrement de l eau, pas de sodas, pas de café ; il énerve et ravive l envie de fumer, pas d alcool, il appelle la cigarette et est très calorifique ; faire du sport, ou du moins augmenter son activité physique. Arrêt de la cigarette et stress Le stress lié au sevrage est largement diminué par la prise de traitements pharmacologiques (TSN ou bupropion). L idée répandue selon laquelle cigarette aide à la gestion du stress est largement remise au cause et l hypothèse scientifique actuelle favoriserait plutôt une augmentation du stress par la consommation de tabac (17). Les thérapies comportementales ou psychologiques, le sport et l accompagnement par un médecin visent à changer la perception du stress et à mieux le gérer. Page 17 / 22

18 Page 13/14 - Arrêt du tabac : les conseils d'un spécialiste Aide au sevrage tabagique, thérapies et différentes méthodes : le professeur Jean-Pol Tassin répond aux questions sur l'arrêt du tabac. Il est physicochimiste, neurobiologiste, neuropharmacologiste, directeur de recherches à l Inserm. Propos recueillis par Michel Spengler, Agence Tech&Co. Jean-Pol Tassin répond aux questions sur l'arrêt du tabac. DR : Dans l aide médicale au sevrage tabagique, des substituts nicotiniques sont le plus souvent prescrits. Qu en pensez-vous? Quels conseils donneriez-vous aux patients désirant arrêter le tabac sans l aide d un médecin? Jean-Pol Tassin : Il y a une vingtaine d années on affirmait que la nicotine était la seule responsable de l addiction liée au tabac. Ce que l on sait maintenant c est que la fumée du tabac contient à composés, dont la nicotine, et que parmi eux, beaucoup sont susceptibles d intervenir sur l addiction. La nicotine seule ne rendrait pas dépendant. On s en est rendu compte à la suite de multiples observations. En effet, la prise de substituts nicotiniques n empêche pas la rechute dans 84 % des cas (donc 16 % des patients s arrêtent). Et si l on donne un faux substitut (un placébo) ce sont 90 % des patients qui rechutent (donc 10 % qui s arrêtent). La différence est très faible et cette faible différence s explique parce que, seule, la nicotine n est pas impliquée dans les processus d addiction. Oui, on peut s arrêter sans aide médicale, c est certain, c est d ailleurs le cas de la plupart des fumeurs qui se sont vraiment arrêtés. Est-ce qu il y a un «truc» à part la volonté? Jean-Pol Tassin : Ce n est pas la volonté qui va vraiment vous aider à arrêter. Le «truc» comme vous dites c est d abord de repérer les raisons qui vous poussent à fumer. C est cette prise de conscience qui est sans doute la meilleure aide à l arrêt. Il n empêche qu il peut exister des «trucs» : par exemple, vous pouvez changer de marque de cigarette tous les jours. Si vous changez de marque de cigarette tous les jours, vous ressentez le fait de fumer différemment et prenez conscience de ce que vous êtes en train de faire. Ce changement peut vous permettre de mieux vous Page 18 / 22

19 défendre contre le tabac. Si vous fumez toujours la même marque de cigarette votre organisme s y habitue et se désensibilise aux effets irritants de la fumée sur votre organisme. Les thérapies comportementales sont-elles validées par des études? Sur quels critères et comment choisir son thérapeute comportemental pour l aide au sevrage tabagique? À part les thérapies comportementales, quelles autres aides fiables et efficaces peuvent accompagner le sevrage tabagique et son maintien dans le temps? Jean-Pol Tassin : Le sujet est très vaste. Il y a une multitude de thérapeutes et de thérapies comportementales. Parmi les études qui ont été validées, je ne crois pas qu il y en ait qui ont donné des résultats significatifs. En revanche on a observé des effets significatifs positifs lorsque l on associe de la psychothérapie avec des substituts nicotiniques. Mais, encore une fois, il ne s agit pas de «thérapie comportementale» mais d un suivi psychologique associé à la prise de substituts. La conjonction des deux traitements thérapeutiques semble avoir des effets alors que chacun des traitements pris isolément n en aurait pas. Arrêter les méfaits du tabac c est aussi éviter le tabagisme passif pour soi et pour les autres si l on est fumeur. Quels conseils donnez-vous à une future maman? Quelles peuvent être les conséquences sur le fœtus? Jean-Pol Tassin : C est clair que si la maman fume, le tabac fait diminuer le poids du bébé à la naissance. Entre 300 et 400 grammes en moyenne, selon les études. C est connu. On ne peut que lui recommander d arrêter de fumer, pour elle et pour l enfant qu elle porte et dont elle a déjà la responsabilité. Le tabagisme passif, lui, peut avoir des conséquences sur les très jeunes enfants qui vivent dans un environnement familial enfumé. Je n ai pas de chiffres précis mais on sait que cela déclenche des rhinopharyngites et provoque une fragilité des voies aériennes. Pour les adultes de sérieux problèmes existaient surtout pour les personnes comme les serveurs de restaurants ou de bars qui étaient soumis à une atmosphère fortement enfumée pendant leurs heures de travail. Ce qui explique l interdiction de fumer dans ces endroits pour protéger les personnes qui y travaillent. Mais il ne faut pas exagérer non plus, si vous êtes le temps d un voyage assis près d un fumeur cela peut vous importuner mais pas menacer votre santé. Pour arrêter de fumer, la démarche est souvent solitaire. L automédication des TSN peut-elle dangereuse et dans quels cas? Jean-Pol Tassin : En ce qui concerne les substituts nicotiniques il n y a pas vraiment de limites parce que la nicotine n est toxique qu à fortes doses. Vous pouvez donc mâcher des chewing-gums très fréquemment sans danger. Mais il y a certains produits qui ne sont pas exactement des substituts nicotiniques, comme la varénicline (Champix) ou le bupropion (Zyban) par exemple, qui peuvent avoir des effets secondaires ennuyeux. Ils peuvent agir sur le sommeil, donner des cauchemars, des angoisses ou avoir des effets sur le système cardiovasculaire. Donc à éviter absolument en automédication. Quand a-t-on recours aux antidépresseurs pour le sevrage tabagique? La varénicline en est-elle un? Jean-Pol Tassin : La varénicline c est le Champix dont je vous ai parlé mais ce n est pas un antidépresseur. C est une molécule qui a pour action de stimuler partiellement le même récepteur que la nicotine. En fait il cherche à la remplacer mais il semble avoir des effets secondaires assez sérieux. Donc, je le répète, il vaut mieux éviter ou consulter son médecin. Les antidépresseurs peuvent dans certains cas faciliter l arrêt du tabac parce que 20 à 30 % des grands fumeurs sont des anxiodépressifs. Bref des gens inquiets, à la limite de la dépression. Donc l antidépresseur peut les aider Page 19 / 22

20 mais cela ne fonctionne que dans 25 % des cas. Ce qui veut dire que 75 % des fumeurs qui veulent arrêter n ont pas besoin d antidépresseur. Je rappelle néanmoins que, dans toutes ces observations, il faut éviter de généraliser. Et la connaissance d un pourcentage précis issu d observations sérieuses est importante. Un résultat à 2 % n a pas la même importance qu un résultat à 80 %. Que pensez-vous de l usage d hypnose, d acupuncture, auriculothérapies, naturologie et autres moyens pour accompagner l arrêt du tabac? Jean-Pol Tassin : Toutes ces méthodes ont été testées scientifiquement mais aucune n a donné de résultats statistiquement significatifs. Certaines méthodes peuvent parfois avoir un effet sur une personne mais en aucun cas cela signifie que cette même méthode aurait ce même effet sur une autre. En conclusion il faut peut-être rappeler qu un très grand nombre de fumeurs s arrête sans aide, donc il est très difficile de trouver une méthode qui fait mieux que rien. Propos recueillis par Michel Spengler Page 14/14 - Pour en savoir plus sur l'arrêt de la cigarette Pour en savoir plus sur l'arrêt de la cigarette, consultez la bibliographie ci-dessous, dont les notes reportées se trouvent dans les pages de ce dossier. Des enquêtes et ouvrages à consulter sur l'arrêt de la cigarette. Solrac gi 2nd, Morguefile (1) INPES. Baromètre santé (2) Enquête Eropp, OFDT (observatoire français des drogues et de la toxicomanie) (3) Enquête Escapad, OFDT (4) Comportement des Français en matière de santé, enquête Insee (5) 6. Hill C., Laplanche A. Tabagisme et mortalité : aspects épidémiologiques. PDF en ligne. Page 20 / 22

21 (6) Haut conseil de la santé publique (HCSP) (7) Guides de l'inpes destinés aux médecins sur l aide à l arrêt du tabac. (8) Cataldo JK., Prochaska JJ., Glantz SA. Cigarette smoking is a risk factor for Alzheimer's Disease: an analysis controlling for tobacco industry affiliation. J Alzheimers Dis. 2010; 19: (9) Monasta L. Batty G. D. CattaneoA. Lutje V. Ronfani L. van Lenthe F. J. Brug J. Early-life determinants of overweight and obesity: a review of systematic reviews. Obesity reviews (10) Amir LH. Maternal smoking and reduced duration of breastfeeding: a review of possible mechanisms. Early Hum Dev 2001; 64: (11) Dautzenberg B. Le tabagisme passif. Paris : La Documentation Française 2002, 200p. (12).Guérin S., Borget I. Impact de l interdiction de fumer dans les lieux publics sur le risque d infarctus. InVS2010. BEH 2010; n (13) Meyers DG., Neuberger JS., He JP. Cardiovascular effect of bans on smoking in public places: a systematic review and meta-analysisp. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: (14) Lightwood JM., Glantz Sap. Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws and individual risk attributable to secondhand smoke. Circulation 2009; 120: (15) Thomas D. et al. Impact de l interdiction de fumer dans les lieux publics sur les hospitalisations pour syndrome coronaire aigu en France : étude EVINCOR-PMSI, résultats préliminaires. InVS BEH 2010; n 19-20: 221. (16) Deborah E. Barnes, Lisa A. Bero. Why Review Articles on the Health Effects of Passive Smoking Reach Different Conclusions. JAMA 1998; 279(19): (17) Comprendre la dépendance pour agir 2004 ouvrage Inserm 17a p b p.80 17c p d p s p Bibliographie méthodes (18) D. Youssi, Bertrand Dautzenberg : Les facteurs psychologiques et sociaux qui s'opposent au sevrage tabagique. (19) P. Birkui, Iinserm SC15 Creteil Les résultats des études randomisées de sevrage tabagique. (20) tabac.gouv.fr (21) Recommandations de l Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (ANSM). (22) Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2006; 296: (23) Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2006; 296: (24) Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: Results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 2006; 166: (25) Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine Page 21 / 22

22 receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 2006; 166: (26) Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P,et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2006; 296: (27) (28) Bibliographie rechute et perspectives. (29) Jean-Pol Tassin et Marc Kirsch, «Entretien avec Jean-Pol Tassin», La lettre du Collège de France [En ligne], Hors-série , mis en ligne le 24 juin 2010, consulté le 13 décembre URL : lettre-cdf.revues.org/283 (30) Physiopathologie de la dépendance et de la rechute, Jean-Pol Tassin. Page 22 / 22