THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DOCTEUR EN MEDECINE. Discipline : Médecine Générale

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ************************ ANNEE 2009 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à CRETEIL (PARIS 12) Par Mme MEUNIER épouse FADEL Sylvie Née le 06 janvier 1961 à Availles Limouzine (86) Les symptômes médicalement inexpliqués en médecine générale Etude réalisée auprès de 12 médecins généralistes enseignants PRESIDENT DE THESE : DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur Claude Attali LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE:

2 REMERCIEMENTS 2

3 TABLE DES MATIERES A INTRODUCTION I TERMINOLOGIE Les troubles somatoformes Classification CMI Classification DSM IV La somatisation Le syndrome somatique fonctionnel Le symptôme fonctionnel ou médicalement inexpliqué II EPIDEMIOLOGIE La prévalence des symptômes médicalement inexpliqués Les symptômes les plus fréquents Recherche étiologique Les caractéristiques du patient Les facteurs favorisants les facteurs prédisposants les facteurs précipitants les facteurs de chronicisation.. 16 B MATERIEL ET METHODE.. 17 I METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE II - CARACTERISTIQUES DE L ETUDE ET JUSTIFICATION Echantillon des patients Echantillon des médecins Mode de recueil Méthode de recueil le questionnaire la fiche de renseignements sur le médecin

4 3.1.3 la fiche récapitulative des consultations Planification et durée de l étude III METHODE D ANALYSE C - RESULTATS Données quantitatives Caractéristiques des médecins Caractéristiques des consultations Caractéristiques des patients Caractéristiques générales Age Sexe Situation familiale Mode de vie Catégories socioprofessionnelles Situation professionnelle Caractéristiques médicales Antécédents familiaux Antécédents personnels médicaux Antécédents chirurgicaux Habitus Caractéristiques du symptôme Type du symptôme Mode de survenue Mode d évolution Horaires de survenue Facteurs favorisants Retentissement Comportement du patient Explorations médicales antérieures du symptôme Données qualitatives Expression verbale du symptôme par le patient

5 2.2 Etude des symptômes les plus fréquents La douleur des membres Les céphalées La fatigue Les douleurs abdominales Du point de vue du médecin Ce qui lui fait évoquer un symptôme inexpliqué Prise en charge Etude simultanée réalisée auprès de 10 SASPAS de Paris XII D DISCUSSION I LES PRINCIPAUX RESULTATS DE NOTRE ETUDE.. 39 II FORCES ET FAIBLESSES DE NOTRE ETUDE Forces de notre étude Le thème abordé le type de l étude Le choix de l échantillon des médecins Deux études sur le même sujet Faiblesses de notre étude Liées à la méthode de recueil La taille du questionnaire Les échantillons Déroulement de l étude La période de l étude le jour de recueil.. 42 III COMPARAISON AVEC LA LITTERATURE La prévalence Les symptômes Le type de symptôme le nombre de symptômes

6 2.3 Le mode évolutif des symptômes Les patients Les contextes de vie Les facteurs favorisants Le retentissement La prise en charge E CONCLUSION F AXES DE TRAVAIL G BIBLIOGRAPHIE H ANNEXES Annexe 1 : But et méthode de recueil.. 54 Annexe 2 : questionnaire Annexe 3 : fiche récapitulative des consultations Annexe 4 : fiche de renseignements sur le médecin

7 A. INTRODUCTION De nombreux patients consultent pour des symptômes physiques atypiques, répétitifs, rebelles aux traitements médicaux, pouvant évoquer une affection médicale générale. Ces symptômes ne s expliquent ni par une atteinte organique, ni par un trouble mental. Ce sont des symptômes médicalement inexpliqués ou symptômes fonctionnels. Ces patients posent souvent un problème de prise en charge en terme de : - Diagnostic d abord. Les symptômes sont souvent assimilés aux troubles somatoformes, à la conversion hystérique, à l hypochondrie, à la dépression et même à la simulation, alors que les symptômes inexpliqués ne s intègrent pas toujours dans le cadre d une pathologie psychiatrique. - Thérapeutique ensuite. Ces symptômes mettent souvent les médecins en échec. Ils prescrivent des examens complémentaires, inutiles et inefficaces générant une insatisfaction du praticien mais aussi du patient. La relation médecin-patient peut se dégrader, ces patients vont être vécus comme difficiles voire exaspérants par le médecin. - De coût élevé lié à la consommation médicale du patient, à l absentéisme professionnel et à la prise en charge par les assurances (3) Les plaintes inexpliquées sont fréquentes en médecine générale, elles représentent 20 à 30 % de l activité des médecins généralistes, d après la littérature internationale (1) (28). En effet, les médecins généralistes sont souvent les premiers à être confrontés à ces patients et ils ressentent parfois des difficultés dans la gestion de la consultation et de la prise en charge. Or la reconnaissance et la description des symptômes liés à ces plaintes ne font pas partie de la formation initiale des étudiants en médecine générale, ni de la formation médicale continue. Ces symptômes ont été étudiés sous différents points de vue : celui des patients (2) (13) (33), celui des médecins (13) (28) (30) (32) (41), et celui de leur prise en charge (15) (23) (26) (33). Il y a peu d études sur la nature et la description précise de ces symptômes. Il nous a semblé intéressant d aborder les plaintes médicalement inexpliquées d un point de vue essentiellement épidémiologique en réalisant une étude auprès de médecins généralistes enseignants. 7

8 Au moment où nous cherchions des médecins généralistes enseignants volontaires pour participer à cette étude, nous avons été confronté à une même question : «Qu est ce exactement une plainte ou un symptôme médicalement inexpliqué?». Il nous a donc paru important de faire le point sur les différentes termes et définitions utilisés pour parler de symptômes médicalement inexpliqués ainsi que sur les données épidémiologiques actuelles avant de présenter la méthode et les résultats de notre étude. 1. TERMINOLOGIE Les symptômes médicalement inexpliqués ont été définis, au fils de classifications successives, en tant que troubles somatoformes, somatisation, syndromes somatiques fonctionnels et enfin symptômes médicalement inexpliqués ou symptômes fonctionnels. 1 - Les troubles somatoformes Il s agit d un groupe de troubles psychiatriques ayant en commun la présence de symptômes somatiques, sans explication organique ni d utilisation de substance externe, et un recours aux soins médicaux Classification CMI 10 Dans la classification CMI 10 (Classification Internationale des Maladies, 10ème édition publiée par l OMS en 1993) les troubles somatoformes ont pour caractéristique essentielle l apparition de symptômes physiques associés à une quête médicale insistante, persistant en dépit des bilans négatifs et de déclarations faites par le médecin selon lesquelles les symptômes n ont aucune base organique. D autre part s il existe un trouble physique authentique, ce dernier ne permet pas de rendre compte ni de la nature ou de la gravité des symptômes, ni de la détresse ou des préoccupations du patient. 8

9 1.2 - Classification DSM IV La classification américaine des DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème édition, parue en 1994) distingue : - Le trouble somatisation. C est un trouble poly-symptomatique, survenant avant l âge de 30 ans, persistant plusieurs années et caractérisé par l association de quatre symptômes douloureux, de 2 symptômes gastro-intestinaux, de 1 symptôme sexuels et 1 symptôme pseudo-neurologiques. - Le trouble somatoforme indifférencié. Il se caractérise par des plaintes somatiques inexpliquées, persistant au moins 6 mois, mais dont le nombre et la durée n atteignent pas le seuil requis pour établir le diagnostic de trouble somatisation. - Le trouble de conversion. Il comporte des symptômes ou des déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensorielles, suggérant une affection neurologique. Des facteurs psychologiques sont associés aux symptômes de déficit. - Le trouble douloureux. La douleur est au centre de la symptomatologie clinique. Les facteurs jouent un rôle important dans le déclenchement, l intensité, l aggravation ou la persistance de la douleur. - L hypochondrie. Elle consiste en une préoccupation centrée sur la crainte ou l idée d être atteint d une maladie grave, fondée sur l interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques ou de manifestations du fonctionnement corporel. Cette classification vise théoriquement à éliminer toute l interprétation dans l établissement du diagnostic. Pour y parvenir des critères diagnostiques précis ont étés définis : les caractéristiques descriptives du symptôme, sa fréquence et sa durée, l âge auquel il est apparu, ainsi que des critères d exclusion basées sur la présence d autres diagnostics. Ces critères sont très restrictifs et ne permettent de diagnostiquer que les cas les plus sévères. En médecine générale un grand nombre de patients présente des symptômes engendrant une souffrance et une altération du fonctionnement sans pour autant correspondre aux profils symptomatiques spécifiques ni atteindre les seuils de durée ou de sévérité requis par le DSM IV. A l opposé, devant l absence de classification propre aux symptômes inexpliqués de nombreux patients se sont retrouvés avec un diagnostic inapproprié.en 2005, Robert Smith a montré que l étude de 206 patients souffrant de symptômes médicalement inexpliqués révélait que 85 % de ces patients avaient été diagnostiqué souffrant de troubles somatoformes du fait 9

10 de l utilisation d une nomenclature inadaptée, celle du DSM IV (38). Cette classification est difficilement applicable en médecine générale. De plus le fait que cette classification renvoie à un désordre mental est très mal vécu par les patients, les faisant même douter de la réalité de leurs symptômes. A ce jour le DSM IV est en cours de modification. Certains auteurs (18), (24), (35) et (40) proposent une classification des symptômes plus flexible, compatible avec celle utilisée en médecine générale, faisant participer des psychiatres et d autres spécialistes (neurologues, endocrinologues ) 2 - La somatisation Le terme somatisation est ambigu. Plusieurs définitions permettent de préciser ce concept : - psychiatrique : c est l expression atypique, quoique fréquente, d une maladie psychiatrique (essentiellement la dépression) - psychosociologique : la somatisation devient la tendance à ressentir et à exprimer des symptômes somatiques dont ne rend pas compte une maladie organique, à les attribuer à une maladie physique et à rechercher une aide médicale. - Enfin certains auteurs ont choisi de définir la somatisation comme une plainte durable de symptômes fonctionnels invalidants en mentionnant que leur étiologie est multifactorielle et que les troubles psychiatriques sont fréquents mais pas toujours présents. Dans ce cas la psychiatrie est plus considérée comme une comorbidité plutôt que comme la cause. 3 - Le syndrome somatique fonctionnel Au contraire des troubles somatoformes développés par des psychiatres, les syndromes somatiques fonctionnels sont des étiquettes médicales descriptives. Ce sont des ensembles de symptômes médicalement inexpliqués et sans explication physiopathologique communément admise dont chaque spécialité à au moins un type (7) : la fibromyalgie pour le rhumatologue, le syndrome de fatigue chronique pour l interniste et l infectiologue, le syndrome de l intestin irritable pour le gastro-entérologue. (cf. tableau 1) 10

11 Tableau 1 : Syndrome fonctionnel par spécialité Gastroentérologie Syndrome du colon irritable, dyspepsie Cardiologie Douleur thoracique atypique Rhumatologie Fibromyalgie Pneumologie Syndrome d hyperventilation Infectiologie Syndrome de fatigue chronique Gynécologie Syndrome prémenstruel, douleur pelvienne chronique Neurologie Céphalée de tension Orthodontie Douleur de l articulation temporomandibulaire ORL Allergies multiples médicamenteuses En réalité ces différents syndromes sont souvent associés entre eux, un patient diagnostiqué pour un syndrome présente souvent les critères pour un autre syndrome (36). Il a été noté aussi que les symptômes appartenant aux différents syndromes ont souvent des facteurs communs et les patients souffrant de ces syndromes ont aussi des caractéristiques communes : le sexe, la dépression ou l anxiété, des antécédents de maltraitance, la physiopathologie, la réponse relative aux antidépresseurs. Ils sont aussi associés à la détresse psychologique, l anxiété, voire la dépression des patients. Cette classification ne tient pas compte du contexte psychologique du patient ni du contexte socioculturel (5). Elle privilégie la cause organique alors que les facteurs psychologiques ont un rôle important dans l expression de la plainte, dans son intensité ou dans sa persistance. Cette classification des symptômes médicalement inexpliqués en syndromes a donc peu d intérêt en médecine générale car ce découpage parait d avantage répondre à celui des disciplines médicales plutôt qu à une cohérence cliniques des syndromes eux-mêmes. 4 - Le symptôme fonctionnel ou médicalement inexpliqués D après P. Cathébras (9), un symptôme est dit fonctionnel lorsque l on n a pas d explication en terme de lésion tissulaire ni en terme de physiopathologie. Les symptômes fonctionnels s opposent aux symptômes organiques. Un symptôme fonctionnel est avant tout une plainte subjective adressée à un professionnel de santé. C est un symptôme «somatique» car il est vécu comme une dysfonction corporelle par le patient, même s il touche la sphère mentale ou cognitive (troubles de mémoire), par opposition à un symptôme vécu comme psychologique. 11

12 C est pourquoi le terme «fonctionnel» est plus neutre et moins offensant pour le patient car il renvoie moins à une étiologie psychologique que le terme «inexpliqué». Il n est pas nécessairement anormal. Il devient un problème médical lorsqu il est source de souffrance voire d une altération du fonctionnement social, affectif ou professionnel, et de demande de soins répétés. Trois paramètres ont été proposés pour les définir (37) : - la sévérité, faible, moyenne ou sévère - la durée - l existence de comorbidités. Pour notre étude nous avons choisi une définition large de la plainte médicalement inexpliquée : «On parle de plainte médicalement inexpliquée, lorsqu au décours d une (ou des) consultations et de divers examens complémentaires, le médecin n arrive pas à classer cette plainte dans le cadre d une maladie répertoriée (CIM)» II - EPIDEMIOLOGIE L épidémiologie des symptômes médicalement inexpliquée est malaisée à cause de la complexité de ces symptômes mais aussi à cause des différents critères pris en compte pour les définir. Le problème principal est d affirmer le caractère inexpliqué du symptôme. Quels critères ont étés retenus pour classer ce symptôme comme étant inexpliqué? Les patients sont ils des patients vus en consultation de ville, en consultations hospitalière, hospitalisés? Qui a examiné le patient? Où a été faite l étude, dans quel pays? Quels sont les critères d inclusion des patients? Ce sont autant de paramètres qui peuvent influencer les résultats des différentes études : prévalence variable, type des symptômes 1 - La prévalence des symptômes médicalement inexpliqués La prévalence des symptômes inexpliqués est variable, selon la population étudiée et selon les critères définissant les symptômes inexpliqués 12

13 Dans les années passées de nombreuses études ont été faites pour déterminer cette prévalence : - En 1996, Peveler (28) estimait cette prévalence à 19 % chez des patients de médecine générale, âgés de 17 à 81 ans, ayant un symptôme inexpliqué de plus de 3 mois, sans association avec une maladie organique. - En 2004, Arnold I.A (1), dans une étude de patients âgés de 25 à 79 ans ayant des symptômes inexpliqués depuis plus de 6 mois, retrouve une prévalence de 18 % - En 2006, Verhaack et al (39) affirment que 25 à 50 % des motifs de consultation concernent un symptôme inexpliqué. - Enfin, en 1989, Kroenke et Mangelsdorff (19), dans une étude rétrospective sur 3 ans, en médecine générale, de 1000 patients, ont considérés que 84 % des 14 symptômes les plus courants n avaient pas d explication organique. De même, si l on considère les prévalences des symptômes inexpliqués en fonction des spécialités il y a également une grande variabilité selon les études (cf. tableau 2) Tableau 2 : Prévalences des symptômes inexpliqués selon le sexe et par spécialités. Comparaison entre 2 études. Prévalence exprimées en % Etude 1 : patients de 16 à 65 ans et définition des symptômes inexpliqués selon Lipowski (2) Etude 2 : patients de 16 à 65 ans, étude de Nimnuan (25) Dentaire Pneumologie Rhumathologie Cardiologie Gastroentérologie Neurologie Gynaecology Total étude 1 (n= 550) Etude 2 (n=550) Homme femme Homme Femme 50% 33% 50% 49,1% 26 % 53% 51,9% 65,6% 31% 52% 41,4% 66,1% 42% 63% 44,2% 67,3% 50% 63% 55% 58,5% 55% 66% 50% 49,1% - 66% - 57,3% 42% 57% 48% 60,2% Si toutes les spécialités sont concernées dans les 2 études, les prévalences varient. Dans l étude 1, les plus hautes prévalences correspondent à la neurologie et la gynécologie alors que dans l étude 2 elles correspondent à la gastroentérologie et la pneumologie. La prévalence des symptômes médicalement inexpliqués est évaluée à environ 20 % des consultations de médecine générale. 13

14 2 - les symptômes les plus fréquents Les symptômes les plus fréquemment retrouvés parmi les symptômes inexpliqués en médecine générale sont (9): - la fatigue : 77% - les douleurs abdominales : 66 % - les douleurs dans les membres : 64% - les céphalées et la migraine : 62 % - la lombalgie et douleur dorsale : 70 % - les douleurs thoraciques : 62 % D autres études, effectuées en consultations hospitalière différent légèrement dans la répartition des symptômes retrouvés (16) mais les douleurs restent au premier plan (cf. tableau 3). Tableau 3. Frequency Distribution of Specific Somatic Symptoms Documented in the Charts of a Random Sample of Patients Visiting an Urban Primary Care Clinic During Four 1-Month Periods (N=289) Somatic symptoms N Percent of all somatic symptoms ( N=433) Back pain Lower limb pain Headache Dyspnea Cough (other than upper respiratory infection Pain other Upper respiratory infection symptoms Abdominal pain Chest pain Swelling Dermatologic Dizziness Sleep complaints Fatigue Nasal symptoms Pain in multiple joints Nausea Abnormal sensory symptoms Gastroenteritis symptoms Other symptoms ,7 9,0 6,0 6,0 5,8 5,8 5,5 4,8 4,4 4,4 3,7 3,0 2,3 2,3 2,1 1,4 1,4 1,2 1,2 18,9 14

15 3 - Recherche étiologique Depuis quelques années il y a de nombreuses études qui ne se contentent pas de décrire et de comptabiliser les symptômes médicalement inexpliqués mais qui se penchent sur les causes possibles de ces symptômes (15) (16) (20). Elles étudient : - les caractéristiques des patients - les facteurs favorisants Les caractéristiques des patients Ces caractéristiques sont : l âge, le sexe, la situation familiale, le statut marital, la situation sociale et professionnelle, le pays d origine. (16) (39) Il est important de tenir compte du contexte de vie des patients car souvent là qu on retrouve les causes possibles des symptômes inexpliqués. Certains critères sont plus souvent retrouvés chez les patients ayant un symptôme inexpliqué (39) : le divorce, le veuvage, l absence de travail, le fait d être une femme, un niveau scolaire peu élevé Les facteurs favorisants Certains facteurs personnels du patient peuvent également orienter vers le diagnostic de symptôme médicalement inexpliqué. Ils ont étés divisés en trois catégories (23) : - les facteurs prédisposants - les facteurs précipitants - les facteurs de chronicisation les facteurs prédisposants Il s agit de facteurs liés à la génétique, la personnalité, les expériences diverses vécus par le patient. Le plus important semble être l éducation ou l apprentissage à avoir face à un symptôme ou la maladie. Une attention exagérée des parents à la santé de leur enfant semble être un facteur favorisant, de même si l enfant côtoie un membre de sa famille souffrant d une maladie grave et qui en tire des bénéfices secondaires. C est ainsi que pour cet enfant être malade ou 15

16 exprimer des symptômes inexpliqués signifie recevoir une plus grande attention, éviter des conflits.etc. Les antécédents de maltraitance ou d abus sexuels peuvent également prédisposer au développement de symptômes médicalement inexpliqués. Certaines particularités de la personnalité comme la dépendance, le sentiment d infériorité, et le déni des conflits ou certains styles de réponses cognitives, comme la tendance à la globalisation ou au catastrophisme, semblent également être des facteurs de risque. Enfin, l alexithymie, définie comme une difficulté à exprimer verbalement ses émotions, favoriserait l expression de ces émotions par des symptômes fonctionnels Les facteurs précipitants Les facteurs précipitants comportent les évènements de vie qui provoquent un stress important. Dans les évènements de vie une place particulière est donnée au deuil et à la notion de perte. Il peut s agir aussi d infections, traumatismes physiques, de difficultés professionnelles, familiales ou sociales Les facteurs d entretien ou de chronicisation Ils regroupent des facteurs physiologiques (troubles du sommeil, repos prolongé), psychologiques (craintes diverses), sociaux (difficultés professionnelles ou bénéfices secondaires). La prise en charge actuelle de ces patients est aussi un facteur de chronicisation : les consultations répétées, la prescription d examens complémentaires à la recherche d une étiologie organique De même, les tentatives pour alléger les symptômes peuvent paradoxalement les aggraver : par exemple le repos excessif pour réduire une douleur ou la fatigue peut contribuer à une incapacité à plus long terme. Les bénéfices secondaires retirés par le patient peuvent également avoir un rôle : arrêt de travail, pension d invalidité, attention de la part de l entourage A la vue de la littérature, les symptômes inexpliqués sont une réalité et ont une forte prévalence, 20 % des consultations en médecine générale. Ils ne sont pas toujours d origine psychogène mais relèvent de causes multiples physiologiques, psychologiques, comportementales et sociales. 16

17 L existence des symptômes médicalement inexpliqués, leur forte prévalence en médecine générale, leur persistance malgré les progrès techniques médicaux, nécessitent qu ils soient étudiés puis que les résultats de ces travaux soient ensuite enseignés aux futurs médecins. Notre objectif est de décrire et de répertorier les situations cliniques inexpliquées les plus souvent rencontrées par les médecins généralistes enseignants afin de mettre en évidence une prédominance d une plainte, voire une similitude dans la présentation d un même symptôme. Nous avons voulu également faire une recherche étiologique et épidémiologique : Comment les symptômes sont ils présentés par les patients? Existe-t-il des facteurs déclenchant ou précipitant? Il y a-t-il un contexte social ou familial? Retrouve t on des caractéristiques communes à tous les patients? B MATERIEL ET METHODE I - METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Les recherches bibliographiques ont été effectuées à la bibliothèque de l Université Paris 12. Les mots-clés utilisés pour cette recherche étaient tous en anglais et étaient les suivants : - Medically unexplained symptoms - Somatoform disorders - Somatization - Psychosomatic - Primary care Les principaux moteurs de recherché utilisés étaient Medline et Pubmed. Nous avons recherché uniquement les articles datant des 5 dernières années (de 2002 à 2007). Après les avoir trié nous avons sélectionné un nombre total de 41 articles. II CARACTERISTIQUES DE L ETUDE ET JUSTIFICATION Nous avons réalisé une étude épidémiologique, descriptive, qualitative et quantitative, auprès de 12 médecins généralistes enseignants réalisée à l aide d un questionnaire à remplir lors de leurs consultations. 17

18 1 - Echantillon des patients La taille de l échantillon a été définie avec l aide d un médecin épidémiologiste afin de pouvoir recueillir suffisamment de données exploitables. Il fallait un minimum de 45 à 60 questionnaires. Inclusion : les patients sont tous des patients de médecine générale, vus en consultation au cabinet. Ils ont entre 18 et 70 ans. Exclusion : les patients ne parlant et ne comprenant pas le français sans interprète. Aucune exclusion médicale. 2 - Echantillon des médecins L étude a été réalisée auprès de 15 médecins généralistes exerçant à Paris, région parisienne et dans le Massif Central, enseignants de différentes facultés de Médecine : - 3 médecins de Paris V - 1 médecin de Paris VII - 10 médecins de Paris XII - 1 médecin de Clermont-Ferrand. Dans la littérature, les plaintes inexpliquées représentent 20 % des consultations des médecins généralistes. Nous voulions avoir entre 45 et 60 questionnaires remplis donc si nous estimions que chaque médecin avait entre 15 et 20 consultations par jour, soit 3 à 4 plaintes inexpliquées par jour, il fallait un échantillon comprenant 15 médecins généralistes enseignants. 3 - Mode de recueil 3.1 Méthode de recueil Le recueil se fait par un questionnaire (annexe 2) Ce questionnaire préétabli est à remplir pour chaque cas de plainte inexpliquée. Ce questionnaire a été réalisé avec l aide d un médecin épidémiologiste afin d éliminer le plus de biais possibles et d un informaticien pour que les données recueillies puissent être exploitables en informatique. Il a été préalablement testé par 3 médecins généralistes enseignant à paris V. 18

19 Il comprend : o des questions à réponses codifiées, sous la forme de cases à cocher, qui seront par la suite traitées par le logiciel Excel, pour la partie quantitative de l étude, o des questions à réponses libres, pour la partie qualitative de l étude une fiche de renseignements sur le médecin (annexe 3) Elle donne des renseignements sur l âge, le nombre d années d exercice, le lieu d exercice, le secteur d activité ( I ou II), le type d exercice ( seul ou en groupe), le type d enseignement des fiches récapitulatives des consultations (annexe 4) Ces fiches sont à remplir chaque jour où a lieu l étude (1 fiche par jour) afin de calculer la fréquence des plaintes inexpliquées. 3.2 Planification et durée Le médecin doit remplir, 1 jour par semaine, 1 fiche récapitulative des consultations et autant de questionnaires que de plaintes inexpliquées vues au cours de ses consultations au cabinet ce jour là. Il a été décidé, avec l aide d un médecin épidémiologiste, de réaliser l étude le premier jour de consultation de la semaine, pour éviter un biais de sélection pendant 3 semaines. Le nombre de questionnaires était insuffisant et l étude a été prolongée de 6 semaines, soit un recueil sur 9 semaines au total. Elle a été réalisée du 7 janvier au 17 mars 2008 III METHODE D ANALYSE Les données quantitatives ont été informatisées à l aide d une base de données sur Microsoft Access puis analysées à l aide du logiciel Excel. Pour comparer la distribution de différentes variables au sein de notre échantillon nous avons utilisé le test de Chi 2 d indépendance avec p < 0,05 ; lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5 nous avons appliqué le test du Chi 2 avec correction de Yates. Pour comparer les 2 groupes de patients nous avons utilisé comme test statistique le test du Chi 2 d homogénéité ; ce test permet de comparer la distribution d une variable qualitative entre deux échantillons. Nous avons pris comme degré de signification p < 0,05. 19

20 C RESULTATS 1 - Données quantitatives Sur les 15 médecins volontaires, 12 ont rendus la totalité des documents (questionnaires, fiches récapitulatives des consultations et fiche de renseignements sur le médecin), 1 a rendu le dossier incomplet, 2 n ont rien restitué. 62 questionnaires ont été remplis. 3 patients ont été exclus car ils avaient moins de 18 ans (1) ou plus de 75 ans (2). Au final il y a 59 questionnaires analysables Caractéristiques des médecins Sur les 12 médecins participant il y a 6 femmes et 6 hommes. Ils ont entre 47 et 65 ans. Il y a 6 médecins de moins de 50 ans, 2 médecins de la tranche d âge de 50 à 59 ans et 4 médecins de plus de 60 ans. La moyenne d âge est de 53,4 ans. Ils ont entre 14 et 36 ans de pratique de la Médecine Générale. 3 exercent à Paris, 6 en petite banlieue, 2 en grande banlieue et 1 en Province. 8 sur 12 exercent en groupe. 1 seul travaille en secteur II. Il s avère qu ils sont les médecins généralistes traitants de 56 patients (soit dans plus de 96,5% des cas). Le suivi de ces 56 patients va de 0,5 à 30 ans. La moyenne de durée du suivi est de 10,2 années pour les 59 patients et la médiane est de 8 années. 3 patients sont vus pour la première fois Caractéristiques des consultations Sur 9 semaines de recueil il a été récolté de 1 à 14 questionnaires par médecin généraliste, soit une moyenne de 4,8 plaintes inexpliquées par médecin, correspondant à 2,5 % du nombre de consultations totales vues pendant la durée de l étude. Le recueil s effectuant le premier jour de consultations de la semaine, il a été réalisé le matin seul, l après-midi seul ou la journée entière. Répartition des plaintes dans la journée : 16 en début des consultations, 22 en milieu des consultations et 21 en fin des consultations. 20

21 % des patients nombres Caractéristiques des patients Caractéristiques générales des patients Age Ils ont de 18 à 70 ans. L âge moyen est de 46,2 ans La médiane est de 47 ans. La tranche d âge la plus représentée est celle de ans pour les deux sexes. Figure 1 : âge des patients Age des patients < 20ans ans ans >60 ans tranche d'âge Figure 2 : répartition des patients selon l âge répartition des patients selon l'âge , ,5 10 <20 ans ans ans > 60 ans tranche d'âge 21

22 nombre de patients Sexe L échantillon regroupe 36 femmes (soit 61 %) et 23 hommes (soit 39 %) Figure 3 : nombre de patients par tranche d âge et par sexe nombre de patients par tranche d'age et par sexe femmes hommes < 20ans 20-39ans 40-59ans > 60ans tranche d'age Situation familiale des patients 33,9 % des patients sont célibataires, 47,4 % sont mariés, 8,5 % sont divorcés et 8,5 % sont veufs. Il y a 1,7 % de données manquantes (1 patient). 44,1 % des patients ont eu des enfants, 33,9 % n ont pas eu d enfants. Il y a 22% de données manquantes (13 patients) 22

23 Figure 4 : situation familiale des patients situation familiale des patients Veufs 8,5% DM 1,7% Divorcés 8,5% Célibataires 33,9% Mariés 47,4% Mode de vie des patients 59,3 % des patients vivent en couple, 25,4 % vivent seul, 10,2 % vivent chez leur parents. Il y a 5,1% de données manquantes (3 patients). 15 patients vivent avec des enfants, 32 sans enfants et 12 n ont pas répondu. Figure 5 : mode de vie des patients mode de vie des patients Chez les parents; 10,20% DM; 5,10% Seul; 25,40%; En couple; 59,30% Catégories socioprofessionnelle des patients Il a été utilisé la classification des professions de l INSEE avec une échelle de 5 classes plus une catégorie pour les patients sans profession - classe 1 : chefs d entreprise - classe 2 : cadres et professions intellectuelles supérieures - classe 3 : professions intermédiaires 23

24 - classe 4 : employés - classe 5 : ouvriers - catégorie 6 : autres inactifs. Pour les chômeurs et les retraités nous avons tenu compte de la catégorie socioprofessionnelle de leur dernier emploi. La répartition des patients est la suivante : - classe 1 : 1,7 % (1 patient) - classe 2 : 8,5 % (5 patients) - classe 3 : 23,7 % (14 patients) - classe 4 : 18,6 % (11 patients) - classe 5 : 8,5 % (5 patients) - catégorie 6 : 17 % (10 patients) - données manquantes : 22 % (13 patients tous retraités). Figure 6 : catégories socioprofessionnelles des patients catégories socioprofessionnelles DM 22% classe 1 1,7% classe 2 8,5% classe 3 23,7% inactifs 17% classe 5 8,5% classe 4 18,5% 24

25 Situation professionnelle des patients Au moment de l étude il y avait : - 52,5 % des patients actifs (dont 2 chômeurs) - 20 % de patients inactifs (dont 5 étudiants) - 25,4 % des patients retraités - 5,1 % de données manquantes. Figure 7 : situation professionnelle des patients retraités 25% situation professionnelle DM 5% inactifs 19% actifs 51% Caractéristiques médicales des patients Il n y avait aucun critère médical d exclusion. Nous avons retenu pour les caractéristiques médicales les antécédents familiaux, les antécédents personnels médicaux, les antécédents personnels chirurgicaux, l existence d un traitement médical et les habitus (alcool, tabac et autres addictions) Antécédents familiaux Nous avons recherché les antécédents familiaux de cancers, de pathologies cardiovasculaires, d accidents (type AVC, IDM ) et de pathologies psychiatriques. 33 patients sur 59 n avaient aucun antécédent familial recherché. 25

26 Parmi les 26 patients restants, 15 avaient 1 seul antécédent familial, 7 avaient 2 des antécédents, 1 avait 3 des antécédents et 1 avait les 4 antécédents. Nous avons retrouvé des antécédents familiaux de cancers chez 11 patients, des antécédents familiaux cardiologiques chez 15 patients, des antécédents familiaux d accidents chez 8 patients et des antécédents familiaux psychiatriques chez 4 patients Les données étaient manquantes pour 2 patients. Tableau 4 : antécédents familiaux : nombre de symptômes, nombre de patients et type d antécédent. Nombre d antécédents Nombre de patients Antécédents de cancers Antécédents cardiologiques Antécédents d accidents Antécédents psychiatriques familiaux DM 2 DM DM DM DM Antécédents personnels médicaux 15 patients (25,4%) n avaient aucun antécédent médical personnel. Dans les 44 patients restant, 19 avaient 1 seul antécédent, 12 avaient 2 antécédents, 7 avaient 3 antécédents, 3 avaient 4 antécédents et 3 avaient 5 antécédents. 11 patients ont des antécédents psychiatriques parmi lesquels 6 ont un syndrome dépressif. La prédominance des antécédents cardiologiques est certainement liée à l âge des patients. 26

27 Tableau 5 : Répartition chronique/aigu selon le type d antécédent chez les patients (n=59) antécédent aigu chronique Cardiologique Pneumologique Rhumatologique Gastroentérologique Neurologique Psychiatrique Endocrinien Infectieux Hématologique Gynécologique autres Total Antécédents chirurgicaux 27 patients n avaient aucun antécédent chirurgical soit 45,8 %. 14 patients avaient 1 antécédent 8 patients avaient 2 antécédents Répartition du type d antécédent chirurgical : - cardiologiques : 6,2 % - pneumologiques : 3,1 % - rhumatologiques : 18,8 % - gastroentérologique : 18,8 % - urologiques : 3,1 % - neurologiques : 3,1 % - gynécologiques : 25 % - obstétriques : 3,1 % - autres : 18,8 % 27

28 Habitus Alcool : 16 patients, soit 27,1 %, affirment consommer de l alcool. Cette consommation varie de 1 verre par semaine à 66 verres par semaine. Tabac : 11 patients consomment du tabac, soit 18,5 % Autres addictions : aucune autre addiction n a été retrouvée. Traitement médicamenteux : 25 patients (42,4%) n ont aucun traitement médical. Parmi les 34 autres, 15 ont un traitement cardiologique, 9 ont un traitement antidépresseur, 3 prennent des antalgiques et 2 des traitements antimigraineux Caractéristiques du symptôme Type du symptôme Le nombre total de plaintes inexpliquées est de 147 pour 59 patients La douleur est le motif de consultation le plus fréquent, 33 patients (56 %) consultent pour une douleur. C est aussi le symptôme le plus présent puisque il est retrouvé chez 78% des patients bien qu ils n avaient pas tous exprimé ce symptôme dans le motif initial de consultation. Les symptômes les plus fréquents (cf. tableau 6) pour l ensemble de l échantillon sont : les douleurs des membres (25,4%), les céphalées (20,3%), la fatigue (20,3%), les vertiges (15,2%) et les douleurs abdominales (13,5%) 28

29 Tableau 6 : Nombre de symptômes par sexe et pourcentage sur l échantillon total (n=59) Symptômes nombre % dans l échantillon Malaise Vertiges Céphalée Fatigue Troubles du sommeil Palpitations/tachycardie Dyspnée ,2 15,2 20,3 20,3 11,9 1,7 11,9 Douleurs : Thoraciques Abdominales Dorsolombaires Faciale Musculaires Articulaires Membres ,9 13,5 3,4 5,1 8,5 10,2 25,4 Troubles digestifs Dyspepsie/dysphagie Ballonnements Nausée Constipation Diarrhée ,5 8,5 6,8 1,7 6,8 Pesanteur pelvienne 1 1,7 Troubles visuels 5 8,5 Acouphènes 3 5,1 Troubles ORL 3 5,1 autres 16 27,1 29

30 Les autres symptômes, non répertoriés dans notre liste étaient : - prurit (n=2) - sueurs profuses (n=3) - hypoesthésie et troubles sensitifs de la cuisse et du mollet (n=1) - hypoesthésie du membre supérieur droit (n=1) - paresthésie des mains (n=1) - hallucinations (n=1) - rectorragies (n=1) - amaigrissement (n=1) - fièvre et frissons (n=1) - troubles de l équilibre (n=2) - sensation de faiblesse musculaire (n=1) - tremblements (n=1) - douleur cervicale (n=1) Par contre si on regarde la distribution de ces symptômes selon la tranche d âge cette répartition change (cf. tableau 7). En effet, pour les moins de 20 ans le symptôme prédominant est la migraine, pour les ans c est la douleur des membres, pour les ans c est la fatigue et pour les plus de 60 ans c est les vertiges et les douleurs thoraciques. Tableau 7 : Répartition des symptômes selon la tranche d âge Douleur des membres fatigue migraine vertige Douleur thoracique Douleur abdominale < 20 ans (n=6) ans (n=15) ans (n=20) > 60 ans (n=18) nbre % nbre % nbre % nbre % 1 16,7 5 33, ,7 1 16, , , ,7 2 33, ,2 1 16,7 1 6, ,2 1 16, ,7 30

31 21 patients présentent 1 seul symptôme 38 patients sont multi symptomatiques : 15 patients ont 2 symptômes, 7 patients 3 symptômes, 7 patients 4 symptômes, 3 patients 5 symptômes, 5 patients 5 symptômes et 1 patient à 9 symptômes Mode de survenue du symptôme L épisode est isolé pour 27 patients (45,8%) et récidivants pour 32 patients (54,2%) Tableau 8 : Durée de l évolution du symptôme avant la consultation Durée de la gêne Episode isolé Episode récidivant < 1 semaine 1 semaine apparition du gène > 1 mois 1 mois apparition du gène > 6 mois 6 mois apparition du gène > 1 an 1 an Mode d évolution Permanent : 17 patients (28,8%) Intermittent : 43 patients (72,9%) Avec paroxysmes : 28 patients (47,5 %) Sans paroxysmes : 20 patients (33,9 %) Aigu : 3 patients (5,1 %) Terminé : 3 patients (5,1%) DM : 1 patient Horaires de survenue Diurne : 29 patients (49,1%) Nocturne : 2 patients (3,4 %) Les deux : 25 patients (42,4 %) DM : 4 patients 31

32 1.4.5 Facteurs favorisants Nous avons recherché si le patient avait eu récemment des problèmes familiaux, conjugaux, professionnels, relationnels ou un décès qui l avait particulièrement touché. Ces évènements de vie peuvent parfois provoquer un stress qui peut jouer un rôle dans l apparition des symptômes inexpliqués. Aucun facteur favorisant pour 30 patients Pour les 29 autres patients on retrouve : - des problèmes professionnels : 15 patients (51,7%) - des problèmes familiaux : 17 patients (58,6%) - des problèmes conjugaux : 9 patients (31%) - d autres problèmes (financier, relationnel) : 10 patients (34,4%) - un décès qui a marqué le patient : 8 patients (27,9%) Retentissement De même nous avons recherché si depuis l apparition du (ou des) symptômes inexpliqués, le patient avait noté un retentissement sur sa vie quotidienne (professionnelle, conjugale, familiale et relationnelle). Aucun retentissement pour 21 patients Pour les 38 autres patients il y a un (ou des) retentissement : - sur la vie professionnelle : 18 patients (47,4%) - sur la vie conjugale : 13 patients (34,2%) - sur la vie familiale : 10 patients (26,3%) - sur la vie amicale, relationnelle, loisirs : 28 patients (73,7%) Comportement du patient au cours de la consultation Sans particularité : 27 patients (45,8%) Tendu, mal à l aise : 13 patients Agitation nerveuse : 6 patients Agressif : 4 patients Parait fatigué : 14 patients 32

33 1.4.8 Exploration médicale antérieure du symptôme Le symptôme a déjà été exploré par des examens complémentaires pour 36 patients. Ils sont normaux dans 94,6% des cas. Il s agit surtout d examens d imagerie médicale (40,4 %) et d examens biologiques (39?4%). Les autres examens, tels l ECG, EFR, EMG, représentent 20,2 % des prescriptions d examens complémentaires. 29 patients (49,1%) ont consulté, pour le symptôme actuel, un (ou des) spécialiste. 2 - Données qualitatives Expression verbale du symptôme par le patient Dans plus de la moitié des cas le patient exprime clairement, simplement son symptôme. Par exemple il dit qu il a une douleur, qu il localise ou qu il a eu un malaise D autres (environ 15%) parlent de sensation, de gène. Dans 15 % des cas, les patients utilisent des «images» pour expliquer leur symptôme : «je marche sur des œufs», «ça me mange sur le dos», «la tête dans un étau», «en coup de fusil» 1 seul patient demande clairement un diagnostic et un bilan pour arriver à ce diagnostic. 2 patients évoquent un diagnostic. Peu de patients (4) expriment le désagrément provoqué par leur symptôme : «c est pénible», «ça ne va pas du tout», j en ai assez», «ça m empêche de» Etude qualitative des symptômes les plus fréquents Douleur des membres (n=15) C est l unique motif de la consultation pour 12 patients. Le patient présente toujours sa douleur avec les mêmes mots : «j ai mal», «je suis gêné» et en précisant l emplacement de cette douleur (la jambe, le pied ) Les douleurs des membres sont rarement le seul symptôme. Quand le patient donne le motif de la consultation il dit d abord qu il a mal (jambe, pied ou bras) mais il exprime aussi des 33

34 douleurs associées (dos, abdomen, main) ou des signes accompagnateurs (gonflement, boiterie, nausée, gène à la marche ). Parfois même il dit qu il a mal partout. L examen clinique est normal pour la majorité des patients (n=13), la douleur n est retrouvée à la palpation que pour 3 patients. Les seules anomalies retrouvées sont : «l impossibilité de marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons» et «une ataxie du MIG». Ce symptôme est plus fréquent chez les femmes (n=10) d âge moyen de 46,1 ans, actives, plus souvent mariées et vivant en couple. Les hommes sont plus jeunes, d âge moyen de 37,6 ans, actifs et vivant le plus souvent en couple. Pour les 15 patients il est retrouvé des antécédents psychiatriques pour 5 d entre eux, majoritairement chez les femmes (n=4). C est plus fréquent que pour l échantillon total mais cette différence n est pas significative (p = 0,0907) On retrouve des facteurs favorisants pour 7 patients, dont 5 femmes, surtout familiaux et professionnels. Le symptôme est plus souvent isolé que récidivant, intermittent, avec paroxysmes, sans horaires particuliers, de durée d évolution de plus de 1 an. Des examens complémentaires antérieurs ont été réalisés chez 11 patients, surtout radiologiques Céphalées (n=12) C est le motif de consultation pour 9 patients, exprimé seul pour 4 patients et avec d autres symptômes pour 5 patients. Le patient parle de «céphalées», de «maux de tête», de «douleur» localisée ou imagée tel que «en coup de fusil», «la tête dans un étau». Il n y a aucune évocation d éventuel retentissement s sur sa vie quotidienne. C est l unique symptôme pour 2 patients. Pour les autres la céphalée est associée à des troubles digestifs (nausée, dyspepsie, ballonnements), à d autres douleurs (surtout abdominales), à la fatigue et à des troubles du sommeil. L examen clinique est normal pour 6 patients. Les médecins décrivent cette céphalée comme diffuse et de localisation variable ( n=5) ou comme céphalée «en barre à type de brulure intermittente» (n=1) Pour les autres patients, compte tenu du fait que la migraine n était pas le motif de la consultation, mais plutôt un symptôme accompagnateur, elle n a pas été décrite. Par contre ils signalent un terrain anxieux ou dépressif pour 5 patients. 34

35 On retrouve 1 seul patient avec des antécédents psychiatriques Ce symptôme est plus fréquent chez les femmes d âge moyen de 35,3 ans (n=7). Il est plus souvent récidivant, intermittent, sans horaire de survenue particulier. On retrouve peu de facteurs précipitant (n=4) uniquement chez des femmes La fatigue (n=12) Elle n est le motif de consultation que pour 3 des patients : «je suis fatiguée», «j ai l impression d être épuisée» et «je me réveille fatiguée». Du fait que la fatigue est évoquée dans un contexte multi symptomatique, l examen clinique est peu contributif. 5 patients ont des antécédents psychiatriques On retrouve des facteurs favorisants chez 8 patients, dont 7 femmes. La fatigue touche surtout les femmes (n=8) de 42,3 ans d âge moyen, actives, vivant avec des enfants. Elle est plus souvent récidivante, intermittente, avec paroxysme, à la fois diurne et nocturne La douleur abdominale (n=8) Elle touche autant les femmes que les hommes d âge moyen de 46,7 ans. C est le motif de consultation pour 8 patients. C est le seul motif de consultation pour 2 patients. Pour les 6 autres ils s y associent des troubles digestifs (dyspepsie, dysphagie, nausée, ballonnement, diarrhée ) Les patients parlent le plus souvent de «mal de ventre», mais aussi de «douleur de l estomac», «douleur au coté», «barre sous les seins», «coup de froid dans le ventre» en décrivant les signes accompagnateurs quand ils existent. Ce symptôme n a pas de spécificité si ce n est qu il est plus souvent intermittent. Après l examen clinique cette douleur est localisée de façon très variable : «flanc droit», «diffuse», «douleur intercostale atypique», «douleur d origine colique», ou encore «brulure épigastrique». 2 patients ont des antécédents psychiatriques. On note un terrain anxieux pour 3 patients. Il n y a pas de facteurs favorisants, ni de retentissement sur la vie quotidienne. 35

36 2.3 Du point de vue des médecins Ce qui lui fait évoquer un symptôme inexpliqué Les médecins n évoquent pas le diagnostic de symptôme inexpliqué pour 14 patients. Ils évoquent ce diagnostic quand : - le patient vit dans un contexte de difficultés professionnelles, familiales (17 patients), - l examen clinique est normal (15 patients), - devant l anxiété (11 patients) ou l agressivité (3 patients) du patient, - la localisation du symptôme est atypique ou il y a inadéquation entre la plainte et la clinique (7 patients), - le patient est connu pour consulter pour plaintes multiples (4 patients), - l absence de terrain particulier (antécédents, facteurs de risque) (3 patients) - l amélioration spontanée (3 patients) Prise en charge A la fin de la consultation, les médecins : - prescrivent un traitement médical à 22 patients : traitement symptomatique (n=15) et traitement anxiolytiques (n=7). - rassurent, expliquent pour 19 patients, évoquent une aide psychothérapeutique (n=4) - ne font rien pour 12 patients - prescrivent des examens complémentaires pour 7 patients - demandent l avis d un spécialiste pour 5 patients - proposent de revoir le patient pour 3 patients. 3 Etude simultanée réalisée auprès de 10 SASPAS de Paris XII Parallèlement à notre étude, une étudiante de Paris XII, a effectué cette même étude auprès de 10 étudiants de Paris XII, qui effectuaient leur stage en cabinet de ville (SASPAS) ou au cours de leur remplacement. Le mode de recueil et le questionnaire étaient semblables. Cette étude a été réalisée du 3 décembre 2007 au 21 mars L échantillon était de 63 patients. Cette double étude nous à permis de faire une analyse comparative. 36

37 La première grande différence, qui était volontaire, est l âge et le statut. Certains sont encore étudiants de moyenne d âge de 28 ans, d autres sont médecins généralistes enseignants d âge moyen de 53,4 ans. Parmi les SASPAS il y a 8 femmes et 2 hommes, parmi les médecins il y a 6 femmes et 6 hommes. Il existe une différence au niveau de l âge des patients : la moyenne d âge de l échantillon de l étude «SASPAS» est de 39 ans, contre 46,2 ans pour l échantillon de l étude «Médecins» Il existe de nombreuses autres différences entre les deux groupes (cf. tableau 9) mais peu sont significatives. Les différences significatives entre les deux études sont : le nombre de femmes (p=0,044), le nombre d hommes (p=0,044), le nombre de patients mariés (p=0,019), le nombre de patients actifs (p=0,0014), le nombre de retraités (p=0,009), l existence de facteurs favorisants (p=0,019) et au niveau de la prise en charge, la prescription d un traitement médical (p=0,043) et la prescription d examens complémentaires (p=0,035). Nous retrouvons une différence aussi dans les symptômes les plus fréquents pour chaque groupe : pour l étude «SASPAS» il s agit de douleurs des membres (19%), de douleurs thoraciques (16%), de fatigue (16%), de douleurs abdominales (11%) et de douleurs articulaires (11%), pour l étude «Médecins» il s agit de douleurs des membres (25,4%), de migraine/céphalées (20?3%), de fatigue (20,3%), de vertiges (15,2%) et de douleurs abdominales (13,5%) Par ailleurs nous avons noté deux points-clé de la prise en charge cités par les médecins généralistes enseignants mais qui n ont jamais été évoqués par les étudiants : - proposer au patient une aide psychologique de type psychothérapie de soutien - expliquer au patient qu il s agit de «troubles somatoformes» c est-à-dire admettre qu il s agit de symptômes médicalement inexpliqués. 37