REGLEMENTATION ET APPAREILLAGE. Le remboursement 25/02/2016 PRESCRIPTION D APPAREILLAGE

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1 REGLEMENTATION ET APPAREILLAGE Dr M.MUNOZ SMPR CHU LIMOGES La protection sociale en France La sécurité sociale : les risques Maladie maternité- invalidité décès Accident de travail- maladie professionnelle Famille Vieillesse 5 ème risque dépendance L aide sociale sous conditions de ressources Les assurances privées Variable Selon l origine du handicap Selon la date d apparition : en activité Selon les circonstances : AT/MP Le remboursement Tarif de responsabilité Taux de prise en charge 100 % Pensionnés en invalidité AT avec taux incapacité>66% ALD 30 PRESCRIPTION D APPAREILLAGE PRIX DE VENTE DE L APPAREILLAGE Inscription LPP : base de remboursement 100% Libre si pas de prise en charge Si dépassement ou absence tarification Demande prestations extra légales autres Fournisseurs Fabricants :Podo-orthésiste et orthoprothésiste 1500 ortho-prothésistes en France 200 podo-orthésistes Majorité de petites entreprises Qualifications CAP : atelier DT BTS : DE agrée en petit et en grand appareillage conseil fabrication - codification LIMOGES 21/02/2014 1

2 Fournisseurs Distributeurs Orthopédie générale, pharmacie, optique, audioprothésiste, revendeur matériel médical Sur Convention et Agrément CRAM : compétence, conditions installation et équipement Renouvellement- Garantie APPAREILLAGE Adulte : Grand appareillage : 3 à 5 ans selon les matériaux - Appareillage au long cours : 2 ans Enfant : 1an - 1 seul appareil Appareillage de série : 6 mois 1 CM 3 mois CHUT LIMOGES 21/02/2014 Garantie Fauteuils Roulants FRM : 2 ans FR à propulsion par moteur électrique : 1 an FR verticalisateur : 2 ans LA LPPR article L du code de la Sécurité Sociale (Nouvelle dénomination du TIPS depuis 2001) Codification des produits et prestations avec tarif de remboursement Spécifications techniques (cahier des charges) Conditions d'attribution et indications médicales des produits Consultable ameli.fr-lppr LIMOGES 21/02/2014 COMPOSITION DE LA LPPR Table des matières (répertoire des produits inscrits) Liste des mises à jour réglementaires depuis 2001 (références arrêtés et JO de modifications) Ensemble très disparate : plus de produits!!! Liste établie par la Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et de Technologies de Santé Dispositif médical Article L665-3 du code de santé publique «tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l exception des produits d origine humaine- y compris les accessoires ou logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l homme à des fins médicales et dont l action principale voulue n est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens» 2

3 Produits et prestations Dispositifs et traitements pour maladies respiratoires et ORL Dispositifs pour perfusions à domicile Dispositifs pour auto traitement et auto contrôle Dispositifs pour traitement incontinence et appareil uro génital Produits pour réhydratation, nutrition et matériels d administration Dispositifs médicaux de prévention, traitement et maintien pour l appareil locomoteur Lits et matelas pour lits Dispositifs médicaux et matériels d aide à la vie Produits et prestations Matériels pour pansements, matériel de contention Optique médicale Appareils électroniques correcteurs de surdité Prothèses externes non orthopédiques Prothèses oculaires et faciales Dispositifs implantables d origine synthétique Dispositifs médicaux implantables issus de dérivés d origine animale Implants issus de dérivés humains greffons, Dispositifs médicaux implantables actifs Fauteuils roulants COMPOSITION DE LA LPPR 4 titres Titre I : dispositifs médicaux pour traitement et matériel d'aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansement. Chapitre 1 Matériels et produits pour traitement de pathologie spécifiques Chapitre 2 Matériel de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés Chapitre 3 Articles pour pansements, matériels de contention COMPOSITION DE LA LPPR Titre II : orthèses et prothèses externes Titre III : dispositifs médicaux implantables Titre IV : véhicules pour handicapés physiques (VHP) LIMOGES 21/02/2014 TITRE II ORTHESES ET PROTHESES EXTERNES Chapitre 1 : Les orthèses (ex petit appareillage) Chapitre 2 : Optique médicale Chapitre 3 : Appareils électroniques correcteurs de surdité Chapitre 4 : Prothèses externes non orthopédiques Chapitre 5 : Prothèses oculaires et faciales Chapitre 6 : Podo-orthèses Chapitre 7 : Orthoprothèses CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE D'UN PRODUIT Produit inscrit à la LPPR Conditions de prescription ouvrant droit à la prise en charge Produit délivré par un professionnel agréé Prise en charge / entente préalable auprès des organismes sociaux (grand appareillage) Prescription réalisée en dehors de toute hospitalisation Renouvellement : hors d usage reconnu irréparable ou inadapté au patient ou durée normale d utilisation écoulée Sur mesure ne figurant pas 3

4 PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE Prescription par un professionnel de santé Médecin Dentiste Sage femme- IDE MK ENTENTES PEALABLES CAISSES ET MEDECINS CONSEILS ++ ENTENTES PREALABLES Grand appareillage et Dispositifs électriques Titre II ( prothèses oculaires-faciales, orthoprothèses, podo-orthèses) Titre IV : fauteuils roulants électriques et dispositifs de verticalisation électriques Délais de réponse : décret 20/06/01 15 jours ( date de réception demande) Dispositif non inscrit à la LPP 21 jours Circuit prescription médicale Décret du 20 mars 2010 complété par décret du 1 er décembre 2011 Modification de l article R «la prise en charge initiale par l assurance maladie des dispositifs médicaux de grand appareillage est subordonnée à la prescription par un médecin justifiant de certaines spécialités» Modification de l article R : les médecins conseils contrôlent la bonne exécution et la bonne adaptation des appareils Abrogation des textes relatifs aux Centres d Appareillage CONSULTATION SPECIALISEE PROTHESES ORTHESE GRAND APPAREILLAGE ORTHOPEDIE DU TRONC FAUTEUIL ROULANT ELECTRIQUE FAUTEUIL ROULANT VERTICALISATEUR Taux et modalités de remboursement Tarif de responsabilité Taux de remboursement : cas général 65% OPTIQUE PROTHESES AUDITIVES PANSEMENTS PETIT APPAREILLAGE ORTHOPEDIE 100 % GRAND APPAREILLAGE, VEHICULE LES ORTHESES (ex petit appareillage du TIPS) Prescription médicale obligatoire De série ou fabriquées sur mesures Prise en charge non soumise à entente préalable apposition sur volet de facturation d'une étiquette d'identification du produit, détachable du conditionnement 4

5 LES DIFFERENTES ORTHESES EN PETIT APPAREILLAGE Bandages hernières Orthèses plantaires - Coques talonnières Orthèses élastiques de contention des membres Ceintures médico chirurgicales et corsets orthopédiques en tissu armé LES DIFFERENTES ORTHESES EN PETIT APPAREILLAGE Colliers cervicaux Appareils divers de correction orthopédique Chaussures thérapeutiques de série Vêtements compressifs sur mesures pour grands brûlés ORDONNANCE GRAND APPAREILLAGE 1-PODO-ORTHESES IDENTIFICATION PRODUIT VOLET MEDICAL REMBOURSABLE OU NON Chaussures orthopédiques ou thérapeutiques sur mesures et appareil spécial sur moulage- toujours orthèses plantaire Dispositifs médicaux (grand appareillage) dont la prise en charge est soumise à entente préalable Fabriquées sur mesures et moulage 2 TYPES DE CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES CLASSE A Chaussure pour désorganisation métatarsophalangienne trouble volumétrique, amputation trans métatarsienne inégalité de longueur 13 mm ou de hauteur 20 mm des membres inférieurs 2 TYPES DE CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES CLASSE B Chaussure pour désaxation complexe statodynamique, ( équin, talus, effondrement) Paralysie, troubles trophiques et pour les pieds diabétiques : prévention primaire et secondaire des ulcérations du pied, indemnes de plaies ou ayant des pieds à risque d'ulcération 5

6 CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES 2 paires la première année Renouvellement ( non systématique ) 1 paire par an adulte pas de limitation pour les enfants Chaussure orthopédique été chaussures intérieur = 0 Garantie de fabrication 6 mois Sur moulage ( mesure) Forfait réparation APPAREIL SPECIAL SUR MOULAGE Manchon podo-jambier amovible, prescrit unilatéralement Se logeant dans une chaussure de série ou orthopédique Destiné à mieux répartir les charges et les tensions Prescrit en cas de désaxation complexe statodynamique, de paralysie, d'amputation, troubles trophiques et de compensation de hauteur supérieure ou égale à 60 mm 2-ORTHOPROTHESES (GRAND APPAREILLAGE) Conditions de PEC : Prescription médicale avec entente préalable Appareil inscrit à la LPPR ou appareil atypique après accord du médecin conseil Fabrication assurée par un fournisseur agréé : ORTHO PROTHESISTE MODE DE FABRICATION DES ORTHOPROTHESES Empreintes (moulage ou CFAO) Essayages nécessaires en cours de fabrication Respect d'un cahier des charges GARANTIE DES ORTHOPROTHESES 3 ans contre tout vice de malfaçon ou fabrication (pièces détachées définie par les industriels fabricants) 5 ans pour certains dispositifs de haute technologie (genoux à microprocesseur C.leg, Rhéo Knee et hybrid 1P360) la garantie conditionnée à la révision annuelle ou biennale, obligatoire, de ces genoux 6

7 2-1-PROTHESES POUR LE MEMBRE SUPERIEUR Prothèse esthétique (vie sociale ) Prothèse fonctionnelle mécanique o Emboiture o Mécanismes intermédiaires o Instruments terminaux o Organes de commande CONDITIONS DE PEC DES PROTHESES MYOELECTRIQUES Avis favorable d'un médecin appareilleur Test Renouvellement après avis du médecin responsable de l'appareillage PEC d'un chargeur de batteries par membre appareillé ; un second chargeur ( nécessité scolaire ou professionnelle) PEC réparation sur factures, après avis du médecin responsable de l'appareillage. 2-1-PROTHESES POUR LE MEMBRE SUPERIEUR La 2ème prothèse est une prothèse de secours, esthétique ou mécanique, que la prothèse de la 1ère mise soit myoélectrique ou non. PEC d'une prothèse myoélectrique de 2ème mise si justification / poursuite activité ou formation. 2-2-LES ORTHESES DU MEMBRE SUPERIEUR Les orthèses de main et doigt concernent des appareillages de longue durée pour déformations moyennes à importantes ou pour corriger une attitude vicieuse Elles peuvent comporter des adjonctions au niveau des doigts, du poignet, du coude ou de l'épaule ORTHESES DE REPOS L'ORTHESE HELICOÏDALE DU MS atteinte du plexus brachial en carbone ou en polyéthylène forme en hélice adjonctions particulières : prolongement sur l'épaule, en palette palmaire, verrou de coude ou ressort anti gravitation du coude 7

8 2-4 -PROTHESES MI 2-4 PROTHESES MI Prothèse provisoire de rééducation en centre Appareil définitif - RAD Adultes : 2 prothèses peuvent être PEC (1ère mise + 2ème mise identique ou prothèse de secours) Pour enfants : PEC d'une seule prothèse renouvelée à chaque étape de la croissance Prothèses avec genoux assistés électroniquement, la 2ème prothèse PEC est une prothèse de secours de même poids et de même emboîture que la 1ère mise Depuis les années 2000 : progrès techniques confort, fonctionnalité Surcoût Emboitures ++ Manchons : silicone, copolymère, uréthane Genoux à microprocesseurs Pieds dynamiques 2-4-CONDITIONS PARTICULIERES : genoux mono axiaux à microprocesseurs C LEG ( Euros garantie 6 ans) HYBRID ( euros garantie 5 ans) Ne concernent pas les prothèses de secours Sujets actifs avec vitesse de marche supérieure ou égale à 3km/h et un périmètre de marche en continu de 500 m + pied à restitution d'énergie de classe II ou III Période d'essai de 15 jours si les performances sont atteintes et vérifiées par le médecin prescripteur ( VM-PM- Escaliers) Emboiture IRC 2-4-CONDITIONS PARTICULIERES SYSTÈME HARMONY Amputés trans-tibiaux avec moignon fragile Entre l emboiture et le pied AMORTISSEURS Trans-tibiaux transfémoraux Confort en terrain dénivellé 2-4-CONDITIONS PARTICULIERES PIEDS DYNAMIQUES CLASSE 1 ( 608 ) et 2 ( 985) : PM > 500m VM > = 3 km CLASSE 3 ( 2674) : VM > 4.5 km activité sportive 2-4-NOMENCLATURE DES PROTHESES DE MI Prothèses exosquelettiques de base (ex : PI03SSD23) Le support et l'esthétique sont assurés par les différentes pièces constitutives de la prothèse LIMOGES 21/02/2014 8

9 2-4-NOMENCLATURE DES PROTHESES DE MI Prothèses endosquelettiques de base (ex : PI03ZSD23) 1 tube relié à l emboîture et l'esthétique =un revêtement mousse = morphologie du membre 2-6-LES DIFFERENTS TYPES D'ORTHESES MI Les appareils de marche suro-pédieux (avec ou sans articulation de cheville) cruro-jambier (avec ou sans verrou de genou ou rappel à l'extension) cruro-pédieux ( avec ou sans verrou de genou articulé ou non à la cheville) Les appareils de traitement Appareils de décharge suropédieux ou cruro-pédieux avec appui sous ischiatique, rigide ou articulé avec verrou au genou 2-6-RELEVEUR DE PIED SUR MOULAGE sur moulage avec ou sans flexion plantaire orthoprothésistes et les podo orthésistes agréés La PEC est subordonnée à la mention «sur moulage» inscrite sur la prescription médicale APPAREILLAGE DU TRONC Codification alpha numérique à 7 caractères basée sur les repères anatomiques et les matériaux utilisés DIFFERENTS TYPES D'ORTHESES DE TRONC Corset de maintien Corset de correction de scoliose Corset minerve Minerve à base thoracique Minerve Collier Protège crâne (moulage compris) adjonctions : charnières, raidisseurs, ajourages, gainage des armatures LE CORSET SIEGE Orthèse de maintien en position assise = CFAO ou d'un moulage Soutient les segments fémoraux avec cale d'abduction l'épine de l'omoplate ou la base du cou charnière dorso lombaire toujours un capitonnage lavable, imperméable et anallergisant 9

10 CONDITIONS DE PEC DU CORSET SIEGE Le tarif de remboursement: prise de mesures par CFAO ou le moulage dispositif de préhension du corset siège pour faciliter le transfert capitonnage Différentes adjonctions énumérées sur prescription médicale peuvent être prises en charge Ex : dispositif de stabilisation du corset, tétière, appui sternal, appui claviculaire, plastron thoracique, segment jambier, segment pédieux, tablette, support roulant pivotant réglable, mentonnière, épaisseur de mousse > à 3 cm LES VEHICULES 3-LES FAUTEUILS ROULANTS 3-CONDITIONS SPECIFIQUES DE PRISE EN CHARGE DES VHP Conditions générales de prise en charge : prescription médicale détaillée (modèle VHP, adjonctions et options) incapacité de marche partielle ou totale, provisoire ou définitive dossier inclinable si instabilité du tronc en position assise, un déficit de la flexion d'une ou deux hanches Entente préalable Fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique Fauteuil roulant verticalisateur Propulsion par moteur électrique Dispositif d'assistance électrique à la propulsion Dispositif électrique de verticalisation PEC conditionnée par un essai préalable : équipe pluridisciplinaire Certificat attestant l'adéquation de l'appareillage au handicap du patient LES REPARATIONS DE VHP PEC :présentation d'une facture détaillée sauf celles des composants électriques nécessitant une entente préalable 2 catégories de réparations Réparations communes aux fauteuils roulants manuels Réparations pour fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique, PEC des réparations assurée sur la base d'un forfait annuel 3-CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT DES VHP Pas de renouvellement possible avant l'expiration du délai de garantie à l'échéance du délai fixé, la PEC non systématique justifiée si le VHP est hors d'usage, irréparable ou inadapté à l'état du patient 10

11 LES TARIFS DE PEC DES VHP Remboursement des VHP base tarif de responsabilité défini pour chacune des lignes de la nomenclature Aucun prix limite de vente n'a été fixé pour ces appareillages ; leur prix de vente libre La PEC des VHP : 100 % du tarif de responsabilité Des PEC complémentaires peuvent être accordées par : Les mutuelles L'AGEFIPH (si réinsertion professionnelle) Les MDPH dans le cadre de la PCH 11