CHAPITRE VI : L ARTHROSE

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1 CHAPITRE VI : L ARTHROSE I- Introduction II- Définition III- Epidémiologie descriptive A- Prévalence B- Incidence C-Les facteurs de risque D- Facteurs de risque de progression structurale IV- Retentissement socio-économique V- Diagnostic A- Clinique B- Radiologie Standard C- Biologie D- Diagnostic VI- Principes du traitement de l'arthrose VII-Conclusion Item 57 : Objectifs terminaux Diagnostiquer les principales localisations de l arthrose Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Dernière remise à jour : mars

2 CHAPITRE VI : L ARTHROSE I- Introduction Quoique la plus fréquente des maladies articulaires et la principale source de handicap locomoteur, l arthrose reste encore mal connue : longtemps considérée comme une "usure dégénérative", comme l'inévitable tribut à payer au vieillissement et au traumatisme, elle est de plus en plus décrite comme une processus pathologique articulaire dynamique, fait de destruction et de réparation, sur lequel les interventions thérapeutiques peuvent s'appliquer. Les causes, la nosographie, et l'histoire naturelle de l'arthrose sont mystérieuses et nous manquons d'études épidémiologiques bien conduites nécessaires pour identifier et catégoriser correctement les malades arthrosiques. On ne peut étudier que ce que l'on a défini. Une définition pertinente et uniformément admise est nécessaire ainsi que des critères d évaluation acceptés internationalement pour colliger des séries comparables. Les premières approches physiopathologiques, essentiellement mécaniques, insistaient sur le surmenage supra-physiologique d un cartilage vieillissant qui tend à perdre son élasticité. Ainsi se trouvait introduite la notion d âge, si évidemment corrélée à l arthrose, confirmée depuis par de grandes séries autopsiques. Mais un phénomène va compliquer l interprétation de ces séries anatomiques : la plupart des articulations montrent de bonne heure des lésions érosives du cartilage peu évolutives, cliniquement silencieuses dont la fréquence et la précocité contrastent avec le caractère plus tardif et plus clairsemé des altérations arthrosiques vraies, bien que la lésion élémentaire initiale soit la même. La séparation définitive entre les lésions du cartilage vieillissant et celles du cartilage arthrosique ne remonte qu à une trentaine d années. II- Définition Une réunion de l OMS et de l American Academy of Orthopaedic Surgeons (1994) a proposé une ébauche de définition qui englobe les principales facettes de la maladie. Elle en est un bon résumé (figure 1), mais n offre que peu d intérêt pour la recherche clinique : «L arthrose est la résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l os sous-chondral. Ce déséquilibre peut être initié par de multiples facteurs : génétiques, de développement, métaboliques et traumatiques. L arthrose touche tous les tissus de l articulation diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice cartilagineuses conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l os sous-chondral avec production d ostéophytes et de kystes sous-chondraux. Quand elle devient symptomatique, l arthrose entraîne douleur et raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d inflammation locale». 72

3 L opinion qui prévaut est que l arthrose n est pas une maladie univoque mais un groupe d affections dégénératives articulaires. En d autres termes, elle n est pas une maladie mais un syndrome ou encore elle est l aboutissement ultime de diverses maladies touchant l articulation. Cette complexité nosologique se double d une grande diversité évolutive : selon leur localisation, toutes les arthroses n ont ni la même fréquence, ni la même évolution, autrement dit elles n ont pas la même gravité et ne nécessitent pas la même attitude pratique. L histoire naturelle de la maladie arthrosique reste mal connue. Elle peut induire un handicap majeur chez les sujets âgés, notamment dans ses localisations à la hanche et au genou. C est l arthrose de ces articulations qui est la principale cause de mise en place chaque année, en France, des quelque prothèses de hanche et prothèses de genoux. Cependant il est clairement établi que les facteurs psychologiques et la douleur peuvent influencer le handicap autant que la sévérité lésionnelle de l arthrose. Peu de travaux ont porté sur l histoire naturelle de l arthrose. On sait cependant que 10 à 15 ans après le diagnostic d une gonarthrose, 50 % des malades se sont aggravés et que 50 % sont dans un état stable. Pour la hanche, 10 à 15 % de cas d amélioration importante sont observés 10 ans après le début de la maladie. De cette définition purement descriptive et de ces constats cliniques, on tire ainsi la conclusion qu il existe plusieurs «niveaux» d arthrose : l arthrose purement métabolique ou biochimique, l arthrose morphologique de l anatomo-pathologiste, l arthrose du radiologue, enfin celle du clinicien qui reçoit un malade douloureux et enraidi (figure 2). Comme toute maladie dégénérative, l arthrose est protéiforme dans sa présentation et multifactorielle dans son étiologie.. III- Epidémiologie descriptive L'arthrose est la plus fréquente des affections rhumatologiques, universellement répandue dans les populations âgées. Elle touche fréquemment certaines articulations (inter-phalangiennes, carpométacarpiennes, colonne vertébrale, hanche, genou, 1ère métatarso-phalangienne) alors que d autres sont le plus souvent épargnées (en dehors de traumatismes directs) comme cheville, poignet, coude. A- Prévalence Sa prévalence générale (pourcentage de cas dans une population donnée à un moment donné) relevée par des dépistages radiologiques systématiques est de 52 % des adultes pour une seule localisation. Dans les tranches d'âge les plus élevée, cette prévalence atteint 85 %. Elle varie selon les articulations : dans la tranche d âge ans, chez les femmes, l arthrose du rachis lombaire est présente dans 64 % des cas, celle de la main (interphalangiennes distales) 76 %, du genou 35 %, de la hanche 10 % (tableau I). 73

4 D un point de vue clinique, l'arthrose, est la seconde cause d'invalidité après les maladies cardio-vasculaires et touche environ 10 % de la population de plus de 60 ans. La corrélation entre arthrose radiologique et arthrose clinique est faible pour les mains et la colonne vertébrale. Elle est plus forte pour les grosses articulations portantes (hanche et genou). Cette mauvaise corrélation anatomo-clinique est illustrée par l enquête NHNES I américaine dans laquelle 40 % des malades ayant une arthrose modérée radiologique (stade 2 de Kellgren et Lawrence) sont symptomatiques contre 60 % de ceux ayant une arthrose avancée (stades 3 et 4). Les données françaises sont parcellaires et approximatives. Deux sources de données sont disponibles : l enquête de consommation médicale et du CREDES, faite tous les dix ans sur un échantillon représentatif de personnes. Le chiffre estimé est de 6 millions d arthrosiques. La seconde source est issue d un panel d assurés sociaux suivis par la caisse d assurance maladie de régime général et le CREDES : 3,4 millions de personnes consultent pour arthrose chaque année, ce qui représente les formes symptomatiques de la maladie. B- Incidence L incidence de l arthrose (nombre de nouveaux cas sur une période donnée) est très mal connue. Dans le comté d Olmstrad (Minnesota), l incidence de la gonarthrose symptomatique a été chiffrée à 2/1000 adultes/an et celle de la coxarthrose à 0,5/1000, confirmant ainsi la notion classique que la gonarthrose est au moins deux fois plus fréquente que la coxarthrose. Cette incidence augmente avec l âge et atteindrait 1 % chez la femme de plus de 50 ans et l homme de plus de 70 ans. L incidence de l arthrose des mains a été chiffrée à 4 % par an chez l homme. Un travail récent trouve même des chiffres d arthrose symptomatique plus élevés : 1/1000/an pour l arthrose digitale, 0,88 pour la coxarthrose et 2,4 pour la gonarthrose. C- Les facteurs de risque Les facteurs de risque sont, eux aussi, imparfaitement identifiés. Les plus importants sont l âge et le sexe féminin, mais cela n a guère d intérêt en termes de santé publique. L obésité est un facteur de risque de gonarthrose surtout chez la femme et surtout après la ménopause. En ce qui concerne les localisations à la main et à la hanche, les résultats sont plus controversés. Les œstrogènes jouent-ils un rôle protecteur contre l arthrose? L augmentation de fréquence de la maladie après la ménopause le suggère. Traumatismes et microtraumatismes répétés : le traumatisme unique, par exemple au cours du sport, explique certaines arthroses notamment sur les articulations où cette maladie est rare (la cheville). Les ruptures méniscales ou des ligaments croisés sont génératrices d arthrose du genou. Le rôle des microtraumatismes 74

5 est plus difficile à affirmer mais certaines enquêtes semblent le prouver. L observation la plus classique est celle des travailleuses d une filature de laine en Virginie. Ces employées étaient au même poste de travail depuis au moins 20 ans et exécutaient 3 différentes taches stéréotypées : soit des mouvements de préhension précis opposant les 4 doigts au pouce, soit des gestes de force demandant peu de précision, soit enfin des mouvements de précision épargnant les 2 derniers doigts. La répartition des lésions arthrosiques était corrélée au mouvement réalisé : dans le premier groupe les 4 doigts étaient également atteints, dans le 2 e groupe existait surtout une arthrose du poignet, dans le 3 e groupe, les 2 derniers doigts étaient épargnés. Un travail japonais récent part du même principe : il étudie 3 groupes de japonaises selon le nombre de repas préparés : des cuisinières de collectivité préparant 150 à 450 repas par jour, des cuisinières préparant 30 à 80 repas par jour, des employées municipales ne cuisinant que chez elles. L incidence des nodosités d Heberden est significativement plus élevée chez les femmes confectionnant le plus de repas. De même, les travailleurs exerçant une activité accroupie ou soulevant des poids ont une fréquence d arthrose des genoux et des hanches multipliée par deux par rapport à des témoins. Cependant il ne semble pas y avoir plus de gonarthrose ou de coxarthrose chez des coureurs de fond que chez des témoins. Globalement il semble que ce ne soit pas le sport lui-même qui induise l arthrose mais les inévitables traumatismes liés aux sports. Ainsi, les sports collectifs, les sports de contact, surtout pratiqués en compétition, surtout débutés jeune (avant la puberté), sont-ils les plus «arthrogènes». Un facteur héréditaire semble bien exister notamment dans l arthrose des doigts où l on retrouve cette atteinte de mère en fille. L étude comparée de jumelles mono- et di-zygotes montre que l héritabilité (part attribuable aux facteurs génétiques) de l association gonarthrose-arthrose des mains est de 70%. L'héritabilité de la gonarthrose serait de l'ordre de 50 %, celle des hanches de 20 %. En outre, des travaux récents de biologie moléculaire qui ont montré que certaines arthroses familiales touchant hanches et genoux étaient dues à une anomalie du gène codant pour le télopeptide du procollagène II : en position 519 du codon, la séquence des bases code une arginine au lieu d'une cystéine. Cette simple modification d'un acide aminé dans la composition du collagène suffit à le fragiliser et à entraîner chez ces malades l'apparition d'une arthrose précoce, avant la quarantaine, dans le cadre de chondrodysplasies mineures. Plus de 50 mutations des gènes codant pour le collagène II sont connues à l heure actuelle. L arthrose peut-elle être une maladie générale? Kellgren et Moore ont décrit l association fréquente d une arthrose des doigts avec une localisation aux genoux, au rachis, à l articulation métatarso-phalangienne et plus rarement à la hanche sous le terme «d arthrose généralisée» («generalized osteoarthritis»). Cette définition a été modifiée en 1969 pour les études épidémiologiques et l arthrose généralisée est devenue une arthrose touchant au moins trois articulations ou groupes d articulations, qu il y ait ou non présence de nodules d Heberden. Enfin l hyperostose vertébrale ankylosante ou maladie de Forestier et Rotès-Quérol semble être un facteur étiologique d arthrose, que celle-ci touche la main le genou ou la hanche. 75

6 Par contre, il apparaît à travers deux enquêtes indépendantes que le tabac joue un rôle protecteur contre l arthrose : dans la cohorte de Framingham, les fumeurs ont une réduction de la fréquence de l arthrose des genoux de 25 %. En outre, un membre paralysé (poliomyélite, hémiplégie) ne développe pas d arthrose. Notre ignorance des mécanismes physio-pathologiques précis de la maladie et l insuffisance de nos connaissances épidémiologiques expliquent nos incertitudes étiologiques. D- Facteurs de risque de progression structurale Une fois installée, l arthrose semble évoluer de façon non linéaire : à des périodes de destruction (et donc de pincement radiologique) succèdent des périodes de quiéscence. Quels facteurs permettent de prédire son aggravation? Peu de travaux concernent ce point pourtant crucial pour sélectionner les malades et adapter nos thérapeutiques. Au genou, la poussée d arthrose semble s accompagner d une accélération du pincement. A la hanche, le risque de progression du pincement de l interligne est corrélé à un interligne déjà très pincé au départ (première visite : hauteur de l interligne 2 mm), un pincement supéro-externe, le sexe féminin, un indice algo-fonctionnel de Lequesne > 10, un âge à la première visite supérieur à 65 ans. IV- Retentissement socio-économique L arthrose est la principale cause de morbidité dans tous les pays développés. Elle est déjà plusieurs enquêtes européennes le montrent le premier motif de consultation auprès du médecin généraliste. Le vieillissement de la population ne fait qu alourdir ce bilan au fil des années. Son retentissement socioéconomique est très important. Ainsi, en 1979, dans le groupe des affections non-traumatiques de l'appareil locomoteur, l'arthrose est à l'origine de 11,3% des hospitalisations à l'assistance Publique de Paris et entre pour 17,6% des journées d'hospitalisation. Les économistes de la santé chiffrent le coût (direct et indirect) de l arthrose en France à plus de 6 milliards de francs par an. Elle est responsable annuellement de 8,7 millions de consultations qui génèrent 14 millions d ordonnances, examens radiologiques au moins, journées d hospitalisation. L arthrose représente 0,8% des dépenses de santé en France. Un travail récent de la Mayo Clinic comparait les coûts d une population d arthrosiques à ceux d une population d autres malades ajustée pour le sexe et l âge : le surcoût de l arthrose est de 200 dollars pour les frais médicaux directs, et de plus de 200 dollars pour les coûts indirects. Dix pour cent des arthrosiques avaient eu des arrêts de travail du fait de leur maladie contre seulement 1,7 % dans la population de référence. Enfin, aux Etats-Unis, on considère que le coût de l arthrose est de l ordre de 1 % du PNB. V- Diagnostic L'arthrose est un syndrome anatomo-clinique fait d'une douleur mécanique évoluant parfois par poussées, associée à une raideur et une déformation à un stade tardif, parfois à un épanchement articulaire. Toutes 76

7 les articulations peuvent être touchées par la maladie, mais avec des fréquences et des gravités différentes. Deux réalités cliniques sont à mettre en exergue : - La dissociation anatomo-clinique : certaines arthroses patentes anatomiquement (et donc radiologiquement) sont indolores et, à l inverse, certaines arthroses, des plus minimes radiologiquement, sont douloureuses. - L'évolution variable de la maladie : L'arthrose peut faire souffrir sur un mode aigu (poussée d'arthrose) ; elle peut faire souffrir sur un mode plus chronique qui affecte la vie quotidienne de ces malades. Ces deux modalités s'intriquent plus ou moins chez un même patient, des accès aigus pouvant survenir sur un fond chronique, mais des périodes d'indolence prolongée ne sont pas rares. A- Clinique 1 - Pour le clinicien, le grand signe d'appel de la maladie arthrosique est la douleur. Maître symptôme de toute pathologie articulaire, elle doit être analysée soigneusement, car d'elle dépend en grande partie la prise en charge de ces malades. L'interrogatoire soigneux permet d'obtenir des renseignements importants. Il faut prendre son temps, écouter d'abord, poser les bonnes questions ensuite. Le siège de la douleur: La douleur articulaire siège dans la région de l'articulation! Ce truisme signifie qu'il n'y a guère de douleur rapportée, pas de piège à craindre, sauf pour l'articulation de la hanche : la douleur de l'aine peut irradier sur la face antérieure de la cuisse, jusqu'au genou, et il ne faut pas la confondre avec une cruralgie. Le type de la douleur: Classiquement, la douleur arthrosique est dite "mécanique" : c'est typiquement une douleur d'effort, de mise en charge. Elle n'apparaît, au début, que pour des efforts importants (sportifs notamment) et entrave peu les gestes courants de la vie quotidienne. Elle se produit après un certain temps d'utilisation de l'articulation, et se manifeste donc plus volontiers en fin de journée que le matin. Elle est calmée par le repos. Elle ne réveille pas le malade endormi. Cela l'oppose à la douleur "inflammatoire", qui réveille le malade dans la seconde partie de la nuit et s'accompagne d'un dérouillage matinal variable mais qui peut être de plusieurs heures. L'intensité de la douleur: Difficile à évaluer car subjective, elle peut s'apprécier indirectement par la quantité de comprimés d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires que prend le malade pour être soulagé. On peut également demander au malade, en utilisant une échelle visuelle analogique (EVA), de se situer entre deux extrêmes : "absence totale de douleur" et "maximum de douleur que vous puissiez imaginer". Cela n'a aucune valeur dans l'absolu, mais permet, chez un même malade, notamment sous traitement, de suivre les variations de l'eva dans le temps. 77

8 L'ancienneté de la douleur: Il est clair qu'une douleur ayant débuté il y a deux ou trois jours n'a pas la même signification qu'une douleur évoluant depuis deux ans. Récente, la douleur est volontiers aiguë, puisqu'elle amène le malade à consulter rapidement. Ancienne, elle est au contraire souvent moins intense, "supportable" : "j'ai d'abord cru que ça passerait tout seul, puis on s'habitue", disent volontiers les malades. Dans ces cas, le motif de la première consultation est souvent une aggravation de cette douleur ancienne. L'évolution de la douleur: D'une seule tenue ou par poussées? Il est exceptionnel que l'on souffre vingt-quatre heures sur vingtquatre, trois cent soixante-cinq jours par an, pendant plusieurs années. Ancienne, la douleur évolue par poussées entrecoupées de périodes d'accalmie. Les premières années, cette douleur est transitoire dans la journée, n'apparaissant qu'après des efforts importants, calmée par le repos et donc intermittente. L'arthrose fait souffrir sur un mode aigu, appelé "poussée douloureuse" ou "congestive" ou "inflammatoire" d'arthrose. Ancienne, elle peut faire souffrir sur un mode plus chronique, s'étalant sur des mois, entraînant un handicap variable mais parfois important qui affecte la vie quotidienne des malades. Ces deux modalités s'intriquent plus ou moins chez un même patient, des accès aigus pouvant survenir sur un fond chronique. Entre ces phases, des périodes d'indolence prolongée ne sont pas rares, illustration de la classique "dissociation anatomo-clinique". 2 - L'examen articulaire Malade dévêtu et debout, on peut apprécier simplement, l'état articulaire en comparant les articulations paires et symétriques. La boiterie, l'esquive du pas, le déhanchement sont bien vus lors de la marche. Ils sont dus à la douleur ou à la raideur d une ou de plusieurs articulations des membres inférieurs. La palpation peut détecter une chaleur anormale d'une articulation par rapport à l'autre, mais elle s'attache surtout à rechercher des points douloureux et un épanchement. L'étude des mouvements analytiques passifs, varie selon l articulation. La position de référence est celle du cadavre sur la table anatomique : allongé, membres supérieurs le long du corps en supination, les membres inférieurs joints en extension, pieds à 90 par rapport aux jambes. Bien sûr, les mesures de l'amplitude articulaire sont comparatives. Elles sont consignées. Données quantitatives et mesurables, elles sont de grande valeur pour assurer le suivi de la pathologie. La découverte de mouvements anormaux témoigne d'une laxité, voire d'une rupture ligamentaire. Facile à découvrir lorsqu'ils sont majeurs, leur détection peut être difficile quand ils sont modérés ou en cas de genou traumatique complexe examiné précocement. De nombreuses manœuvres existent pour dépister ces mouvements anormaux. Elles ne sont pas toutes faciles à réaliser et nécessitent une expérience certaine. 78

9 La raideur articulaire de l arthrose n apparaît que tardivement. Elle est, au début, discrète et limitée à un simple secteur du jeu articulaire. Elle peut réveiller la douleur spontanée du malade. Il faut donc chercher soigneusement une limitation des mouvements passifs sur un malade allongé et détendu, par un examen articulaire attentif et comparatif en connaissant les valeurs des amplitudes maximales d une articulation donnée. Cet examen peut aussi mettre en évidence des craquements, sentis par le malade et parfois par la main de l examinateur posée sur l articulation. Déformations articulaires ou péri-articulaires, instabilités, mouvements anormaux sont systématiquement recherchés et consignés. On notera ainsi la tuméfaction dure, osseuse, liée à l ostéophytose, d une articulation interphalangienne arthrosique (nodule d Heberden), le gros genou osseux d une gonarthrose avancée avec laxité induisant un genu varum bien vu en station debout, la diminution d amplitude d une rotation et de l abduction d une coxarthrose modérée, la diminution de l indice de Schöber d une lombarthrose étagée. Un épanchement articulaire peut accompagner ce tableau clinique. Il sera d autant plus facile à diagnostiquer qu il sera abondant et qu il siègera sur une articulation plus superficielle (articulations des doigts, du poignet, du genou). Dès lors qu'il est minime, il est difficile à apprécier, surtout chez les sujets obèses. Dans le doute, la ponction évacuatrice est de mise. L épanchement dans l arthrose est dit mécanique (moins de 2000 globules blancs dont moins de 50 % de polynucléaires). Ce caractère mécanique du liquide est précieux pour le diagnostic d arthrose. Un liquide inflammatoire exclut un tel diagnostic. Il faut toujours rechercher l éventuelle présence de cristaux. 3 - L'impotence fonctionnelle : somme de la douleur et de la raideur articulaires. L'impotence fonctionnelle est la résultante de la douleur (signe fonctionnel que l'interrogatoire explore) et de la raideur articulaire (signe d'examen). En pratique, on évalue cette impotence par l'interrogatoire, en recherchant les limitations que cette pathologie articulaire impose au malade. La limitation peut porter sur les activités courantes (monter et descendre un escalier) ou sur des activités plus soutenues (sportives notamment). Il existe un certain nombre de questions standardisées pour apprécier cette impotence, ce qui a conduit à proposer des indices d'évaluation. Parmi eux, les indices algo-fonctionnels de Lequesne, simples, reproductibles, rapides à mettre en œuvre, permettent de suivre un même malade dans le temps. B- Radiologie standard L arthrose ayant une définition anatomique, l imagerie est l outil adapté pour son diagnostic. La radiographie standard est l exploration la plus simple, la moins coûteuse, la plus anciennement utilisée et donc la mieux maîtrisée. D un point de vue technique, les articulations périphériques sont radiographiées selon les deux principes de base de la radiologie ostéo-articulaire : 1. Radiographier les deux articulations paires et symétriques lorsqu une seule est atteinte (élément de comparaison). 79

10 2. Faire des radiographies sous deux incidences faciles à standardiser afin d avoir deux représentations planes de ce qui existe en trois dimensions. Face et profil sont les incidences les plus simples et donc les plus reproductibles. Parfois cependant, l anatomie ne permet pas ces incidences simples et il faut recourir à des artifices de position (ex : la radiographie de profil strict de la hanche voit se superposer tous les éléments osseux de la ceinture pelvienne rendant ininterprétable l image de la hanche. Il faut donc faire des profils variés : profil chirurgical, médical, faux profil, ) Les radiographies d une articulation arthrosique montrent, en proportions variables: - un pincement articulaire longtemps localisé, - une sclérose sous-chondrale ± associée à des géodes, - une ostéophytose implantée à la jonction os-cartilage. Ce trépied radiologique traduit une arthrose déjà évoluée. Une ostéophytose isolée, sans pincement articulaire, n est pas synonyme d arthrose, notamment à la hanche. A l inverse, une arthrose débute par le pincement de l interligne, témoin radiologique indirect de la dégradation du cartilage, à évaluer par comparaison avec l articulation controlatérale lorsque ce pincement est discret. On sensibilise la méthode en faisant des clichés en charge pour les articulations des membres inférieurs. Certains artifices techniques simples montrent des pincements là où la radiographie standard est normale. Au stade encore plus précoce même, l interligne est encore intact et seule l arthrographie montre un amincissement partiel et focal de ce cartilage. C- Biologie Il n y a pas de marqueur biologique de l arthrose. Maladie locale, elle est sans traduction biologique systémique facilement détectable. De ce fait, la découverte d un syndrome inflammatoire biologique devant une douleur articulaire doit faire douter de ce diagnostic d arthrose. Depuis plusieurs années cependant, différentes équipes cherchent à mettre en évidence dans le liquide synovial, le sang ou les urines des malades, des produits du métabolisme du cartilage articulaire (collagène II, kératane-sulfate, acide hyaluronique, COMP [cartilage oligomeric matrix protein]) qui seraient ainsi le reflet du catabolisme de la maladie. Ces techniques qui font appel à des anticorps monoclonaux sont difficiles, pas toujours reproductibles et les résultats obtenus inconstants et parfois contradictoires. Les produits dosés sont le reflet du métabolisme de l ensemble des cartilages de l organisme et non de la seule articulation malade. L espoir viendrait, non du dosage d une seule molécule, mais d un ensemble de marqueurs étudiés ensemble. 80

11 D- Diagnostic 1 - La gonarthrose Au-delà de la cinquantaine, la gonarthrose est la première cause de douleur du genou, ce qui permet à l'american College of Rheumatology de proposer des critères de classification simples fondés uniquement sur la clinique: un patient est considéré comme atteint d'une gonarthrose s'il souffre d'une douleur du genou et s'il répond à au moins 3 des 6 critères suivants : - âge > 50 ans - raideur matinale < 30 minutes - crépitement - douleur osseuse péri-articulaire à l'examen - hypertrophie osseuse péri-articulaire - absence de chaleur locale à la palpation. Les performances de ces critères sont bonnes, avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 69 %. On augmente la spécificité en ajoutant la radiographie à ses critères : dès lors, un patient est considéré comme atteint d'une gonarthrose s'il souffre d'une douleur du genou et s'il répond à au moins un des 3 premiers critères cliniques précédents et s'il présente des ostéophytes sur la radiographie. La sensibilité reste bonne (91 %) et la spécificité augmente (86 %). Cette classification ne concerne cependant que l'arthrose fémorotibiale. 2 - La coxarthrose On peut porter le diagnostic devant les constatations suivantes : - douleur de hanche + rotation interne < 15 + flexion 115 ou VS 45 mm à la première heure. - douleur de hanche + rotation interne 15 mais douloureuse + raideur matinale 60 minutes + âge > 50 ans. La sensibilité est de 86 % et la spécificité de 75 %. 3 - L'arthrose des doigts Ici encore des critères classiques ont été proposés : Douleur ou sensibilité ou raideur des mains + 3 au moins des 4 critères suivants : - épaississement osseux d'au moins 2 des 10 articulations suivantes : 2 e et 3 e interphalangiennes distales, 2 e et 3 e interphalangiennes proximales et trapézo-métacarpiennes des deux mains. - épaississement osseux d'au moins 2 articulations interphalangiennes distales - gonflement de moins de 3 articulations métacarpo-phalangiennes - déformation d'au moins une des 10 articulations pré-citées. La sensibilité est de 94 % et la spécificité de 87 % 81

12 4 - Les principaux diagnostics différentiels sont notés sur le tableau II. VI- Principes du traitement de l'arthrose Traiter un arthrosique, c'est prendre en compte les différents signes de sa maladie : la douleur plus ou moins chronique, la raideur et l'instabilité articulaires, l'épanchement de synovie et résultant de ces symptômes le handicap personnel, social et professionnel du malade. Il faut donc concevoir le traitement de l arthrose d'une façon globale en associant aussi souvent que possible traitement symptomatique, traitement de fond, éducation et rééducation. Des recommandations récentes de la Ligue Européenne contre le Rhumatisme (EULAR : European League Against Rheumatism) ont été publiées pour traiter la gonarthrose (tableau III). Elles peuvent logiquement s appliquer aussi à la coxarthrose, aux différences anatomiques près. Les premières années de l'arthrose passent souvent inaperçues : quelques douleurs vagues, lors de certains exercices sportifs ou professionnels inhabituels sont les seuls signes. Si les malades consultent à ce stade précoce, la prise en charge thérapeutique associe plusieurs éléments. Les conseils d'économie articulaire : éviter le port de charges, les marches en terrain irrégulier, les stations debout prolongées. C'est une longue discussion avec le malade qui permet de définir son cadre de vie et les problèmes pratiques qu'il rencontre du fait de son arthrose. Il s'agit là d'éducation. Ces conseils doivent être adaptés à l'âge, à l'activité professionnelle et extra-professionnelle. La perte de poids chez un arthrosique des genoux semble réduire les douleurs de sa maladie. Le second élément de cette prise en charge est la prescription de traitements de fond en prévenant bien les malades - qui ne se sentent guère malades à ce stade! - que ces traitements n'ont qu'une action à long terme et qu'une prescription prolongée est nécessaire. Il faut à la fois rassurer et conseiller : non, l'arthrose n'est pas toujours très invalidante, non, vous ne finirez pas sur une chaise roulante, oui, il faut arrêter le football ou le tennis (mouvements de torsion en déséquilibre du genou, de la hanche), oui, vous pouvez continuer à faire du jogging, de la marche à pied, mais il faut revoir votre chaussage, le terrain sur lequel vous courez, la distance faite par séance, par semaine, etc. C'est le stade le plus important, celui où les malades sont les plus jeunes, où le médecin peut être le plus utile et c'est pourtant le stade le plus négligé ("revenez me voir quand vous aurez vraiment mal, quand vous ne pourrez plus marcher") ou celui où l'on affole à tort les malades ("vous vous préparez des jours difficiles, arrêtez tout pour éviter le pire")! La poussée douloureuse d'arthrose est le cap le plus simple à passer 82

13 S'il existe un épanchement de synovie, il faut l'évacuer (les gros épanchements sont douloureux par la distension mécanique induite), et l'analyser (s'agit-il bien d'une arthrose ou d'un autre rhumatisme?). L'injection de cortisone après l'évacuation, pratiquée dans des conditions d'asepsie rigoureuse et pas plus de 2 fois par an, est sans danger. Un repos articulaire est de mise, au lit si les deux genoux ou les deux hanches sont touchés, sans appui grâce à des cannes anglaises en cas d atteinte d'un seul côté, le temps que passe la crise, une huitaine de jours en moyenne. La rééducation dispose de moyens antalgiques elle aussi : massages, chaleur, électrothérapie, ionisations. Les anti-inflammatoires non-cortisoniques sont ici utiles pour juguler cette poussée douloureuse qui est le témoin d'une poussée congestive ou inflammatoire. Ils seront prescrits pour une période courte, de l'ordre de quelques semaines. Rien ne permet d'affirmer que le prolongement de la prescription améliore plus vite le malade. Il vaut mieux prévoir des soins physiques : d'abord antalgiques, puis rééducatifs. Au sortir de la crise, il faut prévoir l'avenir : les conseils d'économie articulaire sont, ici encore, de mise. Ceci peut impliquer un changement de poste de travail, un aménagement du domicile, notamment de la cuisine, de la salle-de-bains, des toilettes. Un bilan anatomique s'impose ensuite, en faisant réaliser des radiographies simples mais comparatives (l'articulation malade et son homologue saine). En fonction de l'état articulaire, jugé sur ces radiographies, le médecin décide alors de l'utilité ou non d'un traitement antiarthrosique d action lente. Celui-ci est d'autant plus justifié qu'il reste beaucoup de cartilage, c'est-à-dire que l'interligne articulaire sur la radiographie est peu pincé. La reprise systématique d'une série de 10 à 15 séances de soins physiques, faite sans attendre une nouvelle poussée, une à deux fois par an, est un bon traitement d'entretien qui vise à garder un bon tonus ligamentaire, tendineux et musculaire pour compenser, au moins en partie, l'insuffisance articulaire proprement dite. Cette gymnastique peut se faire en piscine (balnéothérapie) qui permet de faire les mêmes mouvements en impesanteur. La phase chronique est la plus difficile à traiter Il faut s'assurer que tout ce qui pouvait être mis en œuvre sur le plan médical l'a été : hygiène articulaire, utilisation d'antalgiques au long cours, infiltration de corticoïde y compris en l'absence d'épanchement, traitements locaux par lavage ou injections d'acide hyaluronique. Ceci pose la question de l heure de la chirurgie de remplacement articulaire par une prothèse (au moins pour les arthroses de la hanche et du genou). Par-delà les cas particuliers, on peut édicter une règle simple : n'opérer que les articulations anatomiquement très abîmées, lorsque tous les traitements médicaux précédemment cités ont été essayés sans succès, malgré des posologies adaptées, malgré une période d'essai suffisante (quelques mois). 83

14 Les particularités de la prise en charge chez le sujet âgé Chez le sujet âgé, les traitements non pharmacologiques sont à privilégier plus encore qu à un âge plus précoce, pour diminuer les risques d effets indésirables. Les conseils d hygiène articulaire, l adaptation de l environnement, une gymnastique douce, éventuellement en piscine, l usage de canne et un chaussage adapté sont à mettre en œuvre systématiquement en adaptant leur prescription aux activités, aux possibilités et aux desiderata du patient. En deuxième ligne, il faut préférer les traitements locaux aux traitements généraux : infiltrations de cortisone, d acide hyaluronique, lavage articulaire sous anesthésie locale. Leur effets secondaires sont moindres si toutes les conditions d asepsie sont prises. En troisième lieu, on choisira la prescription d antalgiques plutôt que celle d anti-inflammatoires. Si les antalgiques de palier I sont insuffisants, malgré une prescription correcte (jusqu à 4 g/j), les paliers II, voire III peuvent être proposés. Le recours aux morphiniques de palier III est cependant rare. Il peut être utile chez des arthrosiques très évolués, très handicapés et qui ne peuvent ou ne veulent pas être opérés. Il faut alors appliquer les règles classiques de prescription, notamment adjoindre systématiquement un laxatif et rechercher la dose minimale utile. Quand recourir aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)? Quand cela est nécessaire malgré tout ce qui précède, c est-à-dire quand les antalgiques non morphiniques deviennent inefficaces, que la morphine est mal tolérée, que les traitements locaux sont inopérants, quand la chirurgie prothétique est impossible. En pratique, un tel cas de figure n est pas rare. Les AINS sont prescrits au-delà de 65 ans sous couverture anti-ulcéreuse. VII- Conclusion Parler d arthrose du sujet âgé est presque un pléonasme tant cette maladie est fréquente à cet âge. Son diagnostic est généralement simple et le risque est d avantage de laisser passer une autre affection articulaire derrière une arthrose que de diagnostiquer à tort celle-ci. Sa prise en charge repose sur un ensemble de mesures parmi lesquelles la pharmacologie n occupe qu une place parmi d autres 84

15 Figure 1 : définition de l'arthrose d'après l'oms 85

16 Etiologie Physiopathologie Facteurs mécaniques et biologiques facteurs génétiques facteurs métaboliques facteurs de dévelopement facteurs traumatiques modifications biomécaniques modifications moléculaires modifications biochimiques Déséquilibre entre synthèse et dégradation tissulaires Anatomopathologie Radiologie Modifications morphologiques chondromalacie fissurations ulcérations éburnation sclérose sous-chondrales ostéophytose Clinique Pincement d'abord localisé de l'interligne ostéophytes sclérose sous-chondrale kystes sous-chondraux Douleur raideur ± épanchement déformation osseuse 86

17 Figure 2 : les différents «niveaux» d arthrose 87

18 Tableau I : Prévalence radiologique de l'arthrose, selon la topographie et le sexe, dans la tranche d'âge ans. Les stades 2 à 4 de Kellgren et Lawrence englobent toutes les arthroses, les stades 3 et 4 représentent les stades les plus évolués (pincement de l'interligne articulaire 50 %), c'est-à-dire ceux qui ont le plus de chance d'être symptomatiques (d'après Van Sasse et al, 1989). Topographie Sexe Stades 2-4 Stades 3-4 Colonne cervicale Hommes 79 % 61 % Femmes 69 % 45 % Colonne lombaire Hommes 72 % 37 % Femmes 64 % 36 % Nodules d'heberden Hommes 55 % 10 % (Inter-phalangiennes distales) Femmes 76 % 22 % Carpo-métacarpienne du pouce Hommes 20 % 5 % (rhizarthrose) Femmes 44 % 14 % Genoux Hommes 21 % 6 % Femmes 35 % 12 % Hanches Hommes 10 % 2 % Femmes 10 % 4 % 88

19 Tableau II : principaux diagnostics différentiels des arthroses selon leur topographie. Topographie Autres diagnostics Arthrose des doigts Deux autres maladies peuvent toucher les interphalangiennes distales : - La goutte : essentiellement masculine, antécédents de crises à d'autres articulations (gros orteil), début plus jeune - Le rhumatisme psoriasique : mêmes aspects clinique et radiologique possibles, mais beaucoup plus rare, il y a presque toujours un psoriasis, souvent un syndrome inflammatoire et l'atteinte d'autres articulations Coxarthrose Gonarthrose Le diagnostic ne se pose que lorsque l'arthrose est débutante, la radiographie standard subnormale : - Ostéonécrose - Algodystrophie, - Fracture de fatigue sous chondrale ou du col fémoral, - Chondromatose synoviale (rare) - Synovite villo-noduliare (très rare). Intérêt de la radiographie en faux profil pour diagnostiquer la coxarthrose, de l'arthrographie pour diagnostiquer la chondromatose, de l'irm pour diagnostiquer les autres affections Le diagnostic ne se pose que lorsque l'arthrose est débutante, la radiographie standard subnormale : - Ostéonécrose du condyle interne - Algodystrophie - Fracture de fatigue - Chondromatose synoviale (rare) - Synovite villo-noduliare (très rare). Intérêt de la radiographie en flexion de face en charge à 30 de flexion pour diagnostiquer la gonarthrose, de l'arthrographie pour diagnostiquer la chondromatose, de l'irm pour diagnostiquer les autres affections 89

20 Tableau III : recommandations de l EULAR (European League Against Rheumatism) pour le traitement de la gonarthrose 1- Le traitement de la gonarthose doit être personnalisé (âge, affections associées, activités professionnelles et autres, présence ou non de signes inflammatoires locaux). 2- La prise en charge optimale de la gonarthrose associe médicaments et thérapeutiques non médicamenteuses. 3- Le paracétamol est l'antalgique de première intention, à poursuivre au long cours en cas d'efficacité suffisante. 4- Les AINS par voie générale sont à utiliser chez les patients ne répondant pas au paracétamol à 4 grammes par jour ou au paracétamol associé aux AINS locaux ou en cas de gonarthrose en poussée congestive. 5- Une gonarthrose avec épanchement justifie une ponction évacuatrice + infiltration de corticoïdes 6- Des anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (sulfate de glucosamine ou de chondroïtine, diacéréine, acide hyaluronique ) auraient un effet structuro-modulateur (chondro-protecteur) qui reste à confirmer. 7- L'effet symptomatique des anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente est probablement modeste ; les patients pouvant en bénéficier sont mal définis et les données pharmacoéconomiques sont mal établies. 8- Les thérapeutiques non médicamenteuses doivent comprendre des exercices réguliers, l' utilisation d'une canne, un chaussage adapté (dont semelles), l'éducation du patient et la réduction d'une surcharge pondérale. 9- Les exercices sont fortement recommandés notamment pour tonifier les quadriceps et pour préserver la mobilité normale. 10- Il faut envisager les prothèses en cas de douleurs rebelles associées à un handicap et une destruction radiologique. 90

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