INTRODUCTION GÉNÉRALITÉS

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1 INTRODUCTION Le nombre de sportifs, régulier et ou occasionnel ne cesse d'augmenter, quelque soit l'age. Alors que le mode de vie est de plus en plus sédentaire et que la population vieillit, il existe un véritable engouement pour le sport. C est quoi le vieillissement? Le vieillissement se fait sentir partir de la quarantaine Le vieillissement est un phénomène naturel. Il touche tous les tissus de l'appareil locomoteur, os, cartilage, tendons, ligaments, muscles, vaisseaux, système nerveux. Bien entendu le système cardio-respiratoire est également concerné par le vieillissement. Il est clairement démontré l'effet délétère sur la santé de l'inactivité physique et à l'inverse l'effet bénéfique de l'activité physique. Néanmoins l'activité physique et sportive peut être source de traumatismes aigus ou chroniques. Les activités sportives se modifient tout au long de la vie. Quel sport conseiller. Quel sport déconseiller quelle adaptation. En quoi le vieillissement altère et fragilise les tissus. La prévalence des lésions chroniques de surcharge du sportif vieillissant est elle plus élevée que chez les sportifs adultes que plus jeunes et dans la population générale de même tranche d'âge en particulier pour l'arthrose des membres inférieurs et du rachis et les tendinopathies. Les lésions du sportif âgé ont elles une spécificité. Quelles sont leurs éventuelles spécificités sémiologiques. Comment profiter pleinement des activités sportives en termes de qualité de vie, d'autonomie, de plaisir et peut-être de longévité. GÉNÉRALITÉS L'adage sport égale santé est il vrai? Cette question se pose essentiellement à la cinquantaine. La population et hétérogène. Il vaut mieux se poser la question en termes le rapport bénéfice risque. Les bénéfices sont connus : -cardio-vasculaire avec une amélioration de la performance cardiaque, une meilleure vascularisation tissulaire, une amélioration de la fonction endothéliale. -respiratoire augmentation de la consommation d'oxygène, meilleure oxygénation cellulaire. -métabolique : meilleurs profil lipidique, moindre production de lactates, augmentation de la sensibilité à l'insuline. -locomoteur : augmentation de la force musculaire, prévention de l'ostéoporose. -psychique : sensation d'être en forme et bien dans sa peau, amélioration de l'hygiène globale de vie. L'activité sportive est elle facteur de longévité. Il semble bien que oui. Malgré tout il vaut mieux «ajouter de la vie aux années plutôt que des années à la vie.» Qualité de vie.

2 Il est bien clair que la sédentarité est un facteur de risque. Il ne faut pas perdre de vue que le sport est également parfois une prise de risque. C'est une prise de risque cardio-vasculaire, ostéo-articulaire et parfois une véritable addiction. Pour Pierre de Coubertin la définition du sport était la suivante : «le sport est le culte volontaire et habituel de l'exercice musculaire intensif, appuyé par le désir de progrès et pouvant aller jusqu'au risque» La consultation de non contre-indication. C'est de la médecine standard : il faut interroger et examiner l'intéressé et parfois à réaliser des examens complémentaires -indice de masse corporelle -périmètre abdominal -examen ostéo-articulaire -examen cardio-vasculaire : il n'y a pas d'obligation légale à la réalisation d'une épreuve d'effort cardiologique. Mais Selon le terrain il est préférable d'avoir une évaluation de la capacité en endurance. Le suivi médico-sportif à 50 ans. La puissance maximale aérobie : c'est l'aptitude à prolonger un exercice infra maximal en endurance. La VO2 max au consommation maximale d'oxygène. Plus celle-ci est élevée et plus le sportif est endurant. La règle des trois «R» C est celle que l'on peut proposer à ce souhaite avoir une activité physique pour leur bonne santé : -Raisonnée : précédée d'un examen médical, basé sur l'endurance aérobie et personnalisée. -Régulière : au lieu tous les deux jours au pire de fois par semaine. -Raisonnable : échauffement progressivité et étirements après l'arrêt. La fréquence cardiaque cible : celle à laquelle le sujet va s'entraîner longtemps et à une intensité modérée. Il s'agit de la fréquence cardiaque à 50 % de la puissance maximale aérobie. Elle est en théorie de 220-l'âge-la fréquence cardiaque de repos mesurée LE RACHIS LOMBAIRE DU SPORTIF VIEILLISSANT La cinquantaine est l'âge de la discopathie dégénérative. Il n'y a pas de parallélisme radioclinique. 30 % de la population à une hernie discale. Contrairement à ce que l'on pensait il y a quelques années, les activités sportives sont plutôt considérées comme facteur de protection lombaire. Un mot du spondylolisthésis par lyse isthmique. Quel est la fréquence de la lombalgie chez le sportif vieillissant par rapport à la population générale?

3 Il ressort d'un certain nombre d'études que quelque soit leur âge les sportifs adultes ne sont pas plus lombalgiques que le reste de la population quelque quel qu'ait été leur niveau antérieur. Certaines études vont dans le sens de d'un effet protecteur. Vieillissement des muscles rachidiens et des structures du rachis. Comme pour le reste du corps, la sarcopénie est un phénomène physiologique pour le rachis. Comme cela est tout à fait logique elle est limitée par la pratique sportive. Il en résulte une limitation du risque de lombalgie, une meilleure restauration fonctionnelle au décours des épisodes évolutifs. De ce point de vue là le sportif est en meilleure posture que le sédentaire. La dégénérescence discale débute à la deuxième décennie les contraintes mécaniques sont bien sûr à prendre en compte et ont un rôle important dans la dégénérescence discale, l'inflammation, la vascularisation et la trophicité du disque. Les articulaires postérieures sont également le siège d'une atteinte dégénérative importante, également liées aux contraintes mécaniques. Son évolution peut conduire à une étroitesse canalaire par spondylolisthésis dégénératif. L'activité sportive est favorable à la solidité de l'os vertébral. Elle est également favorable car elle maintient l'efficience proprioceptive et lutte contre les troubles de la statique rachidienne. Quelques aspects cliniques et thérapeutiques lombaires habituels chez le sportif vieillissant. Il n'y a pas de pathologie ou de thérapeutique spécifique du sportif adulte. La lombalgie aiguë doit faire penser selon l'âge et le sexe à une fracture tassement vertébrale ostéoporotique éventuelle. La lombalgie chronique est plus difficile à prendre en charge. Il faut essayer d'éviter l'arrêt des pratiques sportives. Intérêt et de l'i.r.m. qui peut mettre en évidence un des phénomènes inflammatoires des plateaux vertébraux de type Modic 1 inflammatoire, 2 dégénératif. La reprise du sport est possible après une cure chirurgicale de hernie discale. Sports à déconseiller, à adapter, à conseiller. La situation est différente selon qu'ils pratiquent une activité sportive de longue date ou qu'ils aient repris après de longues années de sédentarité. Nécessité de bonnes techniques d'un bon matériel. Nécessité d'un suivi médical adapté en particulier en cas de reprise. Les sports à déconseiller sont ceux qui exposent à des risques de traumatisme plus ou moins grave et nécessitant une excellente condition physique : parachutisme, parapente, escalade, boxe et sport de combat, rugby. Les sports ou une adaptation et nécessaire : limitation du risque de chute pour le cyclisme de l'équitation le ski. Prudence en matière de compétition : football squash body-building athlétisme. Prudence également dans les activités sportives nécessitant le maintien de posture prolongée sport automobile, motocyclisme, voile Les sports ne nécessitant pas de limitation importante pour le rachis sont essentiellement la marche rapide, la randonnée pédestre la natation, le golf le tennis le ski de fond, la voile de croisière, hors régate, la plongée, la gymnastique en privilégiant les exercices de contrôle postural, le tai-chi Dans tous les cas, la sédentarité est plus dangereuse que la pratique sportive raisonnée, pour le rachis. Les conditions sont qu'il s'agit d'une activité sportive de loisir un niveau modéré, une pratique régulière, une bonne préparation physique de l'appareil locomoteur mais également

4 cardiorespiratoire. Il faut privilégier les assouplissements. Avoir une évaluation médicale préalable puis régulière. Au total : certains sports comme la marche et dans une moindre mesure la course à pied pourrait être en quelque sorte une prescription médicale non seulement pour ses facteurs généraux de la santé mais également comme traitement préventif et curatif de certaines lombalgies. LA HANCHE LA PRÉVENTION. Elle s'adresse aux sportifs jeunes. Il existe des lésions constitutionnelles arthrogènes : dysplasie, épiphysiolyse antécédents traumatiques. Ces antécédents doivent inviter à limiter les activités sportives en charge, course de saut les activités entraînant des contraintes en rotation avec micro traumatismes répétés sport collectif sport de combat danse. Pourquoi commencer par parler de la prévention à propos de la hanche du sportif vieillissant : car la symptomatologie clinique des douleurs de hanche et frustre et qu'elle évolue à bas bruit. D'où la nécessité d'un bilan clinique précoce et éventuellement radiologique surtout s'il s'agit d'une pratique intense ou à risque. Un mot du conflit antérieur de hanche chez le sujet jeune. Il s'exprime par une douleur essentiellement inguinale liée aux mouvements en particulier en flexion en rotation interne. La symptomatologie peut être aggravée par la pratique sportive. On le décrit dans les arts martiaux ou le football. Elles peuvent prendre le masque d'une pubalgie chez ces sujets jeunes. À l'examen on retrouve une douleur en flexion de hanche avec une limitation modérée essentiellement en rotation interne. La radiographie met en évidence une convexité de la jonction tête col, avec un aspect phallique de la tête fémorale. On peut retrouver des micros géodes à la jonction tête col et des ostéophytes. L'imagerie en coupe avec produit de contraste visualise les lésions intra-articulaires avec une rupture ou une désinsertion du bourrelet cotyloïdien et des lésions ostéochondrales. Il est nécessaire d'informer le patient compte tenu du risque est arthrogène avec une sanction chirurgicale à la clé. LA COXARTHROSE. C'est en général à ce stade que les patients consultent. Comme toujours nécessité d'un bilan clinique soigneux, sans oublier qu'on ne soigne pas une image. Le traitement médical doit être aussi soigneux que l'examen clinique. Place de la viscocomplémentation de hanche? En cas d'échec du traitement médical habituel se poserait la question d'une arthroplastie totale. L'âge, le type de prothèse, la date de reprise du sport et quel type de reprise du sport, l'indice de masse corporelle sont des facteurs qui interviennent dans l'indication de prothèse de hanche. L'âge et un facteur primordial : la durée de vie des prothèses n'est pas infinie. Avant 65 ans le risque de ré intervention et de 20 %. Il est de 5 % pour les patients opérés après 74 ans.

5 Le type de prothèse doit être également pris en compte. Celles à base de polyéthylène entraînent une importante libération de microparticules dans l'articulation, en relation avec les contraintes mécaniques. Leur usure est deux fois plus rapide en cas de sport intensif. Pour le sportif il apparaît préférable de choisir des prothèses totales de hanche à couple alumine alumine dont la résistance est meilleure. La reprise se fait progressivement à partir du quatrième mois post-opératoire. Le suivi radioclinique tous les deux ans. Il semble bien que pour une pratique sportive raisonnée le risque de descellement ne soit pas majoré. À titre indicatif (Kuster) le taux de descellement est supérieur avant 10 ans chez les sédentaires. Par contre il est supérieur après 10 ans chez les sportifs. Le consensus n'est pas réalisé sur le type de sport autorisé. Les pratiques douces et l'expérience doive être prise en compte. Les sports collectifs, les sports de raquette, voire le jogging ne sont pas recommandés. LE GENOU LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES DU GENOU DU SPORTIF DE 50 ANS. ÉVOLUTION ARTHROGÈNE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES MICRO-TRAUMATIQUES D'ORIGINE SPORTIVE. QUELLE EST LA RESPONSABILITÉ DU SPORT DANS LA SURVENUE DES LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES. Elle reste un sujet débattu en tant que seul facteur déclenchant dans la génèse des lésions dégénératives. Plusieurs facteurs peuvent intervenir. Extrinsèques : type de sport, intensité de la pratique, durée de la carrière sportive, sol, chaussage. Intrinsèque : poids, antécédents traumatiques, morphotype, état musculaire, hérédité. Données expérimentales. Plusieurs études tendent à montrer que l'hyper-utilisation peut entraîner des lésions cartilagineuses en fonction des contraintes temps d'impaction, la durée Inversement, il a été démontré que la course peut entraîner chez l'animal une augmentation de l'épaisseur du cartilage et de ses qualités mécaniques. Ceci correspond à des phénomènes adaptatifs Données cliniques. Globalement le rôle délétère du sport est reconnu mais avec certaines nuances. Les sports les plus arthrogènes sont le football le hockey sur glace le basket-ball l'haltérophilie. D'autres sports comme la course à pied serait peut voir mon arthrogène. Des IRM chez les marathoniens dans les jours suivant la course n'ont pas montré de lésion ostéo-cartilagineuse. Par contre les antécédents traumatiques augmentent nettement le risque de même qu'un indice de masse corporelle défavorable. Le niveau élevé est également un facteur reconnu comme arthrogène. INFLUENCE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES ET DE LA CHIRURGIE. Le rôle de la rupture du ligament croisé antérieur a été démontré par plusieurs études. Chez les footballeurs 33 % de gonarthrose post lésionnelles et seulement 11 % pour ceux indemnes d'accident.

6 Il n'est pas démontré que la ligamentoplastie soit un facteur de prévention de la survenue d'une gonarthrose. Cependant les résultats fonctionnels et anatomiques à moyens terme des ligamentoplasties montrent que le pourcentage d'arthrose ne dépasse pas 15 %. L'association avec une lésion méniscale ou ligamentaire aggrave le pronostic. Pour la lésion méniscale l'apport de méniscectomie partielle par arthroscopie n'a pas répondu aux espoirs attendus. (24 % d'arthrose radiologique à 11 ans de recul.). La méniscectomie du sujet âgé doit être évitée dans les lésions dégénératives de meniscose, souvent associée à des lésions sous chondrale. Elles sont aggravées par la méniscectomie : la méniscectomie est arthrogène. GENOU ARTHROSIQUE ET ACTIVITÉS SPORTIVES. Les patients porteurs d'une gonarthrose peuvent continuer à pratiquer un sport de loisir tant que cette activité n'entraîne pas de douleur. Il faut par contre dissuader la poursuite des activités à risques de traumatiques. (Étude OASIS). L'étude ARGOS a démontré l'existence d'une association entre pratique d'un sport amateur présente ou passée, et fonction articulaire améliorée chez les sujets atteints d'une arthrose fémoro-tibiale quelque soit le sexe de l'âge d'indice de masse corporelle l'ancienneté du diagnostic ou l'importance des symptômes présenté au cours de l'année écoulée. Globalement la pratique d'une activité physique de deux heures par semaine ne semble pas associée à une augmentation du pincement articulaire au cours d'un suivi de 18 mois. L'activité sportive de loisir reste donc possible et même souhaitable en dehors des poussées inflammatoires en privilégiant les activités sans impact : bicyclette natation sport de glisse. La prise en charge de ces patients ne se distingue en rien de celle de la population générale des arthrosiques. Pour le sportif il est donc également nécessaire d'avoir un chaussage de bonne qualité avec éventuellement des semelles amortissantes. RECONSTITUTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR APRÈS 50 ANS. Chez le jeune sportif la ligamentoplastie permet, en principe, la reprise à moyen terme des activités sportives. Les suites opératoires seront simples et les résultats souvent très bons. Les complications sont rares. Chez les sujets plus âgés, l'indication opératoire est plus mesurée. Le traitement orthopédique avec une bonne rééducation donne des résultats satisfaisants. Ceci se fait au prix d'une réduction des pratiques sportives. Chez les sujets plus âgés la question se pose devant une instabilité chronique persistante avec une gêne dans la vie quotidienne professionnelle et bien sûr sportive. L'état articulaire musculaire méniscal cartilagineux est moins bon que chez le sujet jeune. On peut également espérer que le caractère arthrogène de laxité soit limité par une intervention stabilisatrice. Globalement les résultats de la reconstitution du ligament croisé antérieur chez des sujets de plus de 40 ans donne des résultats équivalents à ceux obtenus chez des sujets plus jeunes. Les indications sont plus restrictives car elles s'adressent aux instabilités chroniques avec gêne

7 dans la vie quotidienne, professionnel et l échec d'un traitement de rééducation bien menée. Au-delà de 50 ans, les indications sont plus limitées et encore plus personnalisées. SPORTS ET PROTHÈSES La mise en place d'une arthroplastie de la hanche du genou permet de reprendre une vie pratiquement normale. En France prothèses de hanches et prothèses de genou sont posées chaque année. La reprise d'une activité physique adaptée apparaît souhaitable pour le système cardiovasculaire et l'appareil locomoteur. Les recommandations de l'american Association Of Sport And Médecine recommandent trois fois 20 minutes de sports par semaine. Les résultats sont favorables pour le bien-être général, les bénéfices physiologiques sur le diabète, l'hypertension artérielle, l'obésité, les pathologies coronariennes, l'ostéoporose Conséquence de l'activité sur la survie de la prothèse. La durée de vie d'une prothèse est liée à de nombreux facteurs : la qualité de la pose, l usage qui en est fait par le patient et les risques liés à l'activité. L'usure d'une prothèse de hanche et de 0,10 mm par an chez un patient sédentaire. Chez un patient actif, elle est de 0,39 mm par an. L'usure est liée au nombre de pas quotidiens. Complications traumatiques et usure. La survenue d'un traumatisme lors d'une activité sportive est toujours possible. Les fractures péri prothétiques, luxation de prothèse. L'usure de la prothèse est proportionnelle à l'activité et diminuent donc la durée de vie de l'implant. Pour la hanche il faut privilégier les surfaces de frottement alumine-alumine. La reprise d'une activité sportive après arthroplastie de la hanche ou du genou est donc possible en théorie. Il faut expliquer aux patients la possibilité des complications et le risque de voir diminuer la durée de vie et de deux implants prothétiques. Il faut donc privilégier les activités d'endurance un de sport à faible contrainte comme le golf

8 LE PIED ET LA CHEVILLE Le pied du sportif est particulièrement sollicité par des microtraumatismes répétés, des situations de déséquilibre soudain, des efforts brutaux et violents, des chocs directs. Ils sont responsables de lésion et de séquelles. SPORT ET ARTHROSE Plusieurs études indiquent que le la course à pied n'augmente pas l'arthrose des membres inférieurs, hanches, genou, cheville Les anomalies morphologiques favorisent l'arthrose. Il en est de même de la sédentarité et de l'obésité la morphologie du pied joue un rôle dans la survenue de l arthrose. Traumatisme traumatismes. Pied creux pied plat -le pied du footballeur : Il est exposé à de nombreux traumatismes. Chez le professionnel le pied ne reste jamais intact. Au niveau du médio-pied : le pied hérissé -le cycliste : technopathies. Orteil en marteau, hallux-valgus, névromes de Morton, lésion cutanée en relation avec le chaussage tendinopathie calcanéenne, du tibia-là antérieur ou des péroniers latéraux -le tennis. Appuyé en station d'instabilité éversion inversion arrachement ligamentaire -la danseuse EXAMEN CLINIQUE DU PIED DU SPORTIF VIEILLISSANT Standard. Analyse de la chaussure de sport Examens cutanés Palpation soigneuse de chaque articulation amplitudes articulaire État musculaire Rétractions musculotendineuses Tuméfaction Examens dermatologiques des orteils Et bien sur l'examen des articulations sus jacentes PIED DU SPORTIF VIEILLISSANT ET ATTEINTE ARTICULAIRE -l'articulation de la cheville Pas d'arthrose primitive Lésions ligamentaires et instabilités chroniques. Mauvaise tolérance Syndrome exostoses ans antérieurs et confie postérieure parfois accessible à la chirurgie.

9 -l'articulation tibio-tarsienne : syndesmose -l'articulation astragalo-scaphoïdienne dans les entorses graves du ligament latéral externe arthrodèse Lisfranc et chaupard -les orteils et métatarsophalangiennes Hallux valgus comme maladie professionnelle de la danseuse Hallux rigidus Ostéochondrite Sésamoïdes Maladie de Friedberg : ostéochondrite de la deuxième tête métatarsienne Métatarsalgies et syndrome de Morton Déformation des orteils PIED DU SPORTIF VIEILLISSANT ET ATTEINTE TENDINEUSE MUSCULAIRES ET APONÉVROTIQUES La tendinopathie et la rupture du tendon d'achille. C'est la plus fréquente C est une lésion dégénérative du corps du tendon nodulaire course à pied et grand pourvoyeurs mode de survenue ancienneté des douleurs horaires retentissement fonctionnelles évolution à l'examen une tuméfaction. La manœuvre de Thomson tendinopathie secondaire l'imagerie le traitement la tendinopathie distale d'insertion. Maladie de Haglund Tendinopathie du tibial postérieur des fibulaires La myo aponévrosite plantaire, épine calcanéenne, atteinte de coussin talonnier, aponévrosite plantaire Fracture de fatigue Les compressions nerveuses Évolution avec des troubles statiques ou des morphotype du pied