L EXAMEN MEDICAL PREALABLE A LA PRESCRIPTION QUELLE EVALUATION INITIALE? Dr Jean-Marc SENE médecin du sport - CHU Pitié-Salpétrière

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1 L EXAMEN MEDICAL PREALABLE A LA PRESCRIPTION QUELLE EVALUATION INITIALE? Dr Jean-Marc SENE médecin du sport - CHU Pitié-Salpétrière

2 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

3 INTRODUCTION Mise en place individualisée d une activité physique à but préventif primaire et/ou thérapeutique adaptée à la personne présentant les effets d un état de sédentarité Nécessité d intervenants multiples Individu / patient, famille Médecins, paramédicaux Professionnels de l éducation physique..

4 INTRODUCTION Intervention du médecin : Indispensable s il y a pathologie et sinon conseillée ++ évaluation, prescription et suivi Objectifs de l évaluation médicale Indications Contre-indications et facteurs limitant Évaluation d indicateurs de suivi Niveau activité physique Qualités physiques Bilan clinique et complémentaire Permettre une prescription adaptée et individualisée

5 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

6 INDICATIONS Définir les buts recherchés et indications Quel est le bénéfice attendu par le patient et le médecin? Perte de poids, amélioration de l équilibre glycémique, prévention cardio-vasculaire? Dépister et annuler les objectifs irréalistes (courir un marathon ). Donc se mettre d accord!

7 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

8 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE FACTEURS LIMITANT ACTIVITE PHYSIQUE HABITUDES DE VIE BILAN CLINIQUE BILAN COMPLEMENTAIRE QUALITES PHYSIQUES PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

9 FACTEURS LIMITANT Évaluer les obstacles à la pratique d activité physique Physique/physiologique : l âge, la condition physique ou l état de santé ostéo-articulaires : Arthrose modérée pathologie rachidienne (tassements, hernie discale ) Tendinopathie, syndrome rotulien. cardio-vasculaires HTA et exercices de force métaboliques : diabète (malaise), hypercholestérolémie

10 FACTEURS LIMITANT Évaluer les obstacles à la pratique d activité physique Physique/physiologique : (suite) Pulmonaire : l asthme, la BPCO et gène à l effort Interactions médicamenteuses statines et myalgies insulinothérapie et effort (adaptations) ß bloquants, ß2 stimulants

11 FACTEURS LIMITANT Évaluer les obstacles à la pratique d activité physique Individuel : Idées reçues concernant l activité physique Expériences antérieures négatives en matière d activité physique Gêne vis-à-vis du corps Manque de confiance en soi, sentiment d incapacité physique

12 FACTEURS LIMITANT Évaluer la motivation à changer ses habitudes d activité physique la classification des étapes de changements : Situer le stade auquel se situe le sujet apparaît important pour individualiser et orienter les premiers conseils.

13 FACTEURS LIMITANT Évaluer les obstacles à la pratique d activité physique Socio-environnemental : Manque de temps, contraintes financières Difficulté d accès à des équipements récréatifs ou sportifs Absence de soutien par l entourage

14 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE FACTEURS LIMITANT ACTIVITE PHYSIQUE HABITUDES DE VIE BILAN CLINIQUE BILAN COMPLEMENTAIRE QUALITES PHYSIQUES PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

15 ACTIVITE PHYSIQUE L évaluation de l activité physique (AP) partie des habitudes de vie est un temps essentiel de l entretien personnalisé. Toujours préalable à la prescription. Il faut caractériser l AP en termes de (FIDT) : Fréquence, Intensité moyenne, Durée de chaque session et Type d exercices (éventuellement dépense énergétique par semaine).

16 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique même succinctement c est utile! car permet : d individualiser les conseils donnés, de limiter le risque d accident et de mesurer les effets obtenus en termes d augmentation de l activité quotidienne (ou de diminution du comportement sédentaire). l évaluation du temps passé à des occupations sédentaires et des modes de trajet (pour se rendre à l école ou au travail) est essentielle

17 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Chez l adulte :

18 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Chez l enfant : estimer la place des activités physiques et sportives dans le mode de vie de l individu et de sa famille : au sein de l école : la participation aux cours d EPS, les dispenses éventuelles et leurs motifs, la participation aux activités des associations sportives scolaires en dehors de l école : la pratique sportive en club ou association mais aussi la pratique d activités physiques non structurées en semaine et le week-end ; évaluer le niveau d activité physique des parents et de la fratrie ainsi que le soutien qu ils sont susceptibles d apporter à l enfant dans ce domaine.

19 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique nombreuses méthodes de mesure de l activité physique habituelle qui peuvent être classées en quatre grands types : carnets et questionnaires d activité physique, compteurs de mouvements (ex. podomètres et accéléromètres), marqueurs physiologiques (ex. fréquence cardiaque) calorimétrie indirecte, Les paramètres recueillis diffèrent en fonction de la méthode utilisée et donc l emploi de l une ou l autre de ces méthodes ne permet en général l approche que d un aspect en rapport avec l activité physique habituelle.

20 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique La méthode du carnet (ou journal) d activité physique : report par le sujet lui-même de ses activités / carnet à intervalles réguliers autoévaluation par le patient au cours du suivi. Les questionnaires représentent la méthode d évaluation de l AP la plus répandue Autoadministrés ou remplis lors d un entretien. différents types d activités (professionnelles, domestiques, loisirs, sport,ou des activités spécifiques) à l aide de réponses ouvertes ou fermées. période des 24 heures, 7 jours ou 12 mois précédents, voire la vie entière. l expression des résultats est variable (unités arbitraires, durée, équivalent énergétique ).

21 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Le podomètre mesurer le nombre de pas effectués / sujet (le plus simple des compteurs de mouvement) taille d une petite boîte d allumettes et se fixe à la ceinture au-dessus de la hanche / clip. ne mesure que le nombre de pas ne permet pas d évaluer l intensité du mouvement ni la dépense énergétique liée à l activité. La précision est variable en fonction des modèles disponibles.

22 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Le podomètre (suite) : Après avoir mesuré la longueur du pas habituel du sujet => distance parcourue. La marche étant l activité physique la plus fréquente, en pratique, le podomètre est un outil simple d évaluation de ce type d activité dans la vie quotidienne. Son utilisation permet également une autoévaluation par les sujets eux-mêmes, pouvant aider à fixer des objectifs réalistes et à évaluer s ils ont été atteints.

23 ACTIVITE PHYSIQUE

24 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique accéléromètres portables : dimensions comparables au podomètre, Lors du mouvement, le tronc est soumis à des accélérations et décélérations proportionnelles à la force musculaire exercée et donc à l énergie dépensée. permettent de mesurer le signal d accélération décélération => estimation du mouvement et de son intensité dans la vie courante. résultats : unités de mouvements («coups») / unité de temps ou en dépense énergétique liée à l activité. les activités statiques (port de charges, vélo, rame ) sont mal prises en compte.

25 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Cardiofréquencemètre : émetteur de petite taille, avec des électrodes précordiales maintenues par une sangle thoracique, et d un microprocesseur (montrebracelet) enregistrent la fréquence cardiaque en continu. relation linéaire entre la FC et le VO2 chez un individu soumis à un exercice de puissance progressivement croissante. déterminent la FC moyenne, le pourcentage du temps passé au dessus de la FC de repos ou d un autre seuil de FC donné.

26 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Cardiofréquencemètre (suite) : Souvent utilisée lors de programmes d entraînement suivi. Son intérêt est plus limité pour l évaluation de l activité physique habituelle chez les sujets les moins actifs. De plus, dans certaines circonstances (stress, température externe élevée ), la fréquence cardiaque peut être augmentée sans relation avec l activité physique.

27 ACTIVITE PHYSIQUE Évaluer le niveau habituel d activité physique Questionnaires Actiphymètre, Claude bouchard Inconvénient : surévaluation fréquente Intérêt : évaluation qualitative > quantitative, environnement Compteurs de mouvement Podomètre (adapté si activité principale = marche) Accéléromètre (bonne mesure intensité, mais lourd à mettre en place) Cardiofréquencemètrie intéressant pour l endurance et les séances programmées. Inconvénient : Variation FC pour d autres causes que l exercice.

28 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE FACTEURS LIMITANT ACTIVITE PHYSIQUE HABITUDES DE VIE BILAN CLINIQUE BILAN COMPLEMENTAIRE QUALITES PHYSIQUES PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

29 L ENVIRONNEMENT Apprécier l environnement Déterminer les activités du patient professionnelles : vie active ou retraite familiales autres : vie associative, activités culturelles Définir le temps libre (quel temps le(la) patient(e) peut consacrer à une activité physique?) et les lieux possibles d activité (environnement urbain, rural, proximité d un parc, d une piscine, disponibilité d une voiture... Matériel disponible à domicile : vélo, cardiofréquencemètre, haltères, tapis de sol.

30 LA CULTURE SPORTIVE Le patient est un ancien sportif : Sports déjà pratiqués et activités préférées Marche / Vélo / Natation /Autre (Ex : roller ) Plus facile de le convaincre des effets bénéfiques de l activité physique. Reprise très progressive de l activité. Tendance ++ à vouloir reprendre à son ancien niveau. Expliquer le déconditionnement physique important qu entraîne la sédentarité. Qu il faut laisser le temps aux adaptations (cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, musculaires) de se remettre en place. Le patient est un «Churchill»

31 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE FACTEURS LIMITANT ACTIVITE PHYSIQUE HABITUDES DE VIE BILAN CLINIQUE BILAN COMPLEMENTAIRE QUALITES PHYSIQUES PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

32 LES ANTECEDENTS Personnes apparemment saines ATCD familiaux + personnels Personnes présentant des facteurs de risques pour leur santé Étude des facteurs de risque ATCD familiaux + personnels Personnes présentant une pathologie Apprécier la nature, la gravité, la stabilité et les modalités thérapeutiques de la pathologie ATCD familiaux + personnels

33 BILAN PHYSIQUE Anthropométrie Poids actuel Poids recherché Taille Masse grasse IMC : P/T² Étude de la croissance Courbes staturo-pondérales (carnet de santé++) Maturation pubertaire

34 BILAN PHYSIQUE Appareils locomoteur Rachis : Déformations : cyphose, scoliose, hyperlordose Souplesse : Distance doigts sol, schöber Évaluation musculature paravertébrale et abdominale Membres inférieurs et supérieurs : Étude des mobilités articulaires, douleurs Souplesse : IJ, Q Axe et longueur : valgus, varus, recurvatum Pieds : Statique du pied, forme des orteils, hyperkératose Estimation de la dynamique plantaire : chaussures

35 BILAN PHYSIQUE Appareil respiratoire Auscultation Inspection : déformation Appareil cardio-vasculaire Auscultation précordiale et gros troncs artériels Palpation des pouls périphériques PAS/PAD : droit et gauche État veineux des Membres inférieurs Neurologique : Réflexes, déficit moteur, sensibilité, latéralité, équilibre

36 BILAN PHYSIQUE Abdomen : Palpation (hernie) et inspection (insuff. musculaire) Dermatologique Mycose++ Bucco-dentaire Lésion dentaire ORL Aspect des tympans, perméabilité tubaire, sinus Général Ganglionnaire, thyroïde.. État des vaccinations (VAT++)

37 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE FACTEURS LIMITANT ACTIVITE PHYSIQUE HABITUDES DE VIE BILAN CLINIQUE BILAN COMPLEMENTAIRE QUALITES PHYSIQUES PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

38 BILAN COMPLEMENTAIRE Fonction : Résultat du bilan clinique Facteurs de risque identifiés Pathologie(s) identifiées Prescriptions souhaitables Liste non exhaustive : EE, ECG, GDS, Biologie, Rx Buts : Évaluation initiale du patient : recherche de non contre-indication + étude des qualités physiques Indications à la prescription Indicateurs d intensité d exercice

39 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE FACTEURS LIMITANT ACTIVITE PHYSIQUE HABITUDES DE VIE BILAN CLINIQUE BILAN COMPLEMENTAIRE QUALITES PHYSIQUES PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

40 QUALITES PHYSIQUES Évaluation de la souplesse tendino-musculaire : Rachis lombaire : Distance mains-sol, inclinaisons latérale Schöber Chaîne tendino-musculaire postérieure Lasègue : mesure hauteur talon-table d examen sans mouvement du bassin Chaîne tendino-musculaire antérieure A plat ventre genou fléchi : mesure de la distance genoutable d examen Chaîne tendino-musculaire interne Mesure au goniomètre Élévation antérieure du membre supérieur : Position main en AV, à hauteur, en AR de l apex du crâne : (dos droit) Croisement des bras (droit et gauche)dans le dos, avec mesure de la distance interdigitale.

41 QUALITES PHYSIQUES Évaluation de la force : Mb supérieurs : Statique : Serrage manuel Mb inférieurs Statique : Force de quadriceps Dynamique : Détente verticale Tronc Abdominaux statiques : Mesure de la durée de maintien en position tronc et membres inférieurs relevés, signe des talons décollés. Abdominaux dynamiques : Mesure du nombre de semi-relevé de tronc, membres inférieurs en équerre ou repliés Lombaires statiques : Mesure de la durée de maintien buste relevé, sujet à plat ventre, membres inférieurs maintenu par l examinateur Lombaires dynamiques : Mesure du nombre de relevés de bassin, allongé sur le dos genoux repliés.

42 QUALITES PHYSIQUES Évaluation de l équilibre : Équilibre sur Membre inférieur droit et gauche bras tendus : yeux ouverts et fermés Test de Romberg Sautillement en croix et en demi-cercle si possible Évaluation de l intensité de travail recherchée : Seuil aérobie, Lipoxmax : Valeur de la fréquence cardiaque et % de Fcmax Valeur de la puissance au seuil Sensations cliniques VO2max (puissance aérobie)

43 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

44 LA PRESCRIPTION La prescription doit être écrite avec le patient. On doit recueillir son adhésion! Cette ordonnance doit définir : le type d exercice, sa fréquence, sa durée et son intensité. Les précautions à prendre Tenir compte du contexte +++ Elle peut se concevoir à trois niveaux : Niveau 1 : Ne pas être sédentaire Niveau 2 : faire de l exercice physique de façon optimale Niveau 3 : Exercices associés

45 LA PRESCRIPTION Éléments susceptibles de garder les patients motivés : Se fixer des objectifs réalisables! à court, moyen et long terme permet de garder la concentration et d éviter la monotonie. Encourager à varier les activités, Mettre en avant les aspects plaisir, rencontre et bien être.

46 LA PRESCRIPTION Les éléments nécessaires : Toujours après synthèse Bilan pathologie : nature, la gravité, la stabilité les modalités thérapeutiques ATCD familiaux et personnels Mode de vie : Obstacles à l activité Facteurs favorisants, temps libre Bilan clinique Évaluation des qualités physiques : Équilibre Force Endurance Identification intensité optimale d exercice

47 LA PRESCRIPTION Niveau 1 = Ne pas être sédentaire «Comment en faire un peu plus dans la vie de tous les jours?»

48 LA PRESCRIPTION Niveau 1 : Ne pas être sédentaire Intérêt du podomètre Objectif = Nombre moyen de pas quotidiens calculé sur une semaine + 20%.

49 LA PRESCRIPTION Niveau 2 : faire de l exercice physique de façon optimale = Activité «structurée» INTENSITE Sensation clinique activité d intensité modérée : «tout en transpirant un peu et en étant légèrement essoufflée, la personne est encore capable de parler» activité d intensité élevée : «la personne ne peut plus dire une phrase de manière continue» FC (cardiofréquencemètre) Apprentissage utilisation Facteurs de variations de la FC +++ Connaître les valeurs de l individu Vitesse de course ou marche, Puissance (ergocycle)

50 LA PRESCRIPTION Niveau 2 = Activité «structurée» FREQUENCE 3 X par semaine Intérêt de varier les exercices DUREE 20 minutes (peuvent être fractionnées) PROGRESSIVITE ET REGULARITE!

51 LA PRESCRIPTION Niveau 3 : Activités «associées» Exercices associées : Travail équilibre Souplesse Force = renforcement musculaire Ils permettent : Mieux tolérer les activités physiques Prévention des traumatismes Entretien de la masse musculaire A orienter en fonction de l évaluation médicale

52 LE SUIVI réévaluation régulière qualitative et quantitative de l activité physique du patient (carnet, podomètre) Fréquence mensuelle puis trimestrielle, associée à une évaluation plus globale visant à préciser l état de santé du patient mais aussi la qualité de vie. médicale, nutritionnelle Psychosociale

53 LE SUIVI Suivi en lien avec les différents intervenants : éducateurs, kinés Notion de carnet de suivi, feuille de liaison.. Le cadre des activités et les moyens utilisés pour pratiquer l activité physique sont importants. Certains individus ont besoin d un encadrement pour être motivés, d autres souhaiteront évoluer en groupe, d autres préféreront les activités extérieures Chez l enfant, une priorité est d impliquer la famille, ce qui peut être moins le cas chez l adolescent

54 INTRODUCTION INDICATIONS EVALUATION INITIALE PRESCRIPTION ET SUIVI CONCLUSION

55 CONCLUSION Les conséquences de la sédentarité sur la santé sont multiples Les professionnels de santé doivent investir ce domaine de santé publique La prescription d activité physique à but thérapeutique relève d une réelle démarche médicale. Son application pratique ne peut se faire par le seul médecin.

56 CONCLUSION Nécessité d intervenants multiples Individu / patient, famille Médecins, paramédicaux Professionnels de l éducation physique.. La sédentarité relève de multiples facteurs Il faudra : agir sur l ensemble des comportements conduisant à la sédentarité identifier les obstacles à la pratique. Beaucoup d acteurs dont le monde sportif ont un rôle à jouer.

57 MERCI DE VOTRE ATTENTION