Fiche d évolution réglementaire N 098v5

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1 Fiche d évolution réglementaire N 098v5 Majoration de Coordination et ACS Date d application de la mesure : 14/02/2013 Textes associés : Avenant 8 à la sessionid=32b66b0e07ce94731a4520fb96 convention médicale C2A124.tpdjo02v_2?cidTexte=JORFTEXT00 du 26/07/ &dateTexte=&oldAction=rechJO Arrêté du 29/11/2012 &categorielien=id JO du 07/12/ Décision UNCAM du sessionid=?cidtexte=jorftext /12/ &dateTexte=&oldAction=rechJO&categori JO du 13/02/2013 elien=id Professionnels de Santé concernés : Médecins Cahier des Charges SESAM-Vitale concerné: 1.40-Addendum 6 Référentiel TLA concerné : Oui Contexte de l évolution Modalité de mise en oeuvre Légende Détail de l évolution L avenant 8 à la convention médicale du 26 juillet 2011 autorise le médecin correspondant de secteur 1, 1DP et secteur 2, à r une majoration de coordination lorsque le patient bénéficie de l aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) et ce même s il n a pas déclaré de médecin traitant auprès du régime obligatoire d assurance maladie, à l instar des règles concernant les bénéficiaires de la CMU-C. Par ailleurs, conformément à l article 13.2 de la convention médicale, cette fiche corrige les conditions de facturation de la MCC dans le contexte d Urgence du parcours de (cf. table 17). Enfin, conformément aux articles 1 et 2 de l annexe 14 de la convention médicale cette fiche ouvre la possibilité de r la Majoration de Coordination Cardiologue (MCC) aux bénéficiaires de l AME-C et CMU-C hors parcours de. La présente fiche précise les évolutions des modalités de facturation des majorations de coordination dans le cadre du parcours de pour les bénéficiaires du dispositif d aide à l Acquisition d une Complémentaire de Santé (ACS), de la CMU-C et de l AME-C. Cette dernière version a pour objet la correction des cas de test et apporte une précision en table 17. Texte surligné en jaune Texte surligné en vert Texte barré bleu Texte barré gris Modifications par rapport au CDC SESAM-Vitale Modifications par rapport à la précédente version de la fiche Suppressions par rapport à la précédente version de la fiche Suppressions par rapport au CDC SESAM Vitale Référence : CDC-FR-098v5 page 1 sur 3

2 Fiche d évolution Réglementaire n 098v5 Majorations de Coordination et ACS Les modifications apportées à la table 17 de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 17 : Compatibilité des majorations de coordination selon le contexte du parcours de et la spécialité du PS. Position par rapport au parcours de INFORMATIONS DU PARCOURS DE SOINS PS MAJORATIONS Contexte du parcours de Situation au regard du parcours de Existence de la déclaration d un Médecin traitant Spécialité PS Majorations autorisées MCC MCG MCS Non concerné Dans le parcours Hors parcours (*) Cas d exclusion -- (sans objet) Toutes (1) sauf exception (3) et sous condition cf. table 17bis Urgence -- (sans objet) Toutes (1) OUI Médecin Traitant -- (sans objet) Toutes (1) Nouveau Médecin Traitant -- (sans objet) Toutes (1) Médecin traitant de substitution (*) Oui Toutes (1) Généraliste récemment installé Oui 01, 22, 23 Médecin installé en zone sous médicalisée Oui Toutes (1) Oui 01, 22, 23 Non ou ne sait pas 01, 22, 23 Hors résidence habituelle du patient Oui Différente de 01, 22, Non ou ne sait pas 23 Accès direct spécifique Oui Toutes (2) Médecin orienté par le MT -- (sans objet) Toutes (1) Médecin orienté par un médecin autre que le MT (médecin en accès direct spécifique, généraliste Oui Toutes (1) récemment installé, médecin installé en zone sous médicalisée ) Généraliste récemment installé Non ou ne sait pas 01, 22, 23 Médecin installé en zone sous médicalisée Non ou ne sait pas Toutes (1) Accès direct spécifique Non ou ne sait pas Toutes (1) Hors Accès direct spécifique Médecin orienté par un médecin autre que le MT (médecin en accès direct spécifique, généraliste récemment installé, médecin installé en zone sous médicalisée ) Non respect du parcours (PS non Médecin Traitant, non orienté ) Oui Toutes (1) Non ou ne sait pas Toutes (1) Non ou ne sait pas Toutes (1) -- (sans objet) (**) Toutes (1) sous condition cf. table 17bis OUI sous condition cf. table 17bis Sans objet OUI sous condition cf. table 17bis sauf exception et sous condition cf. table 17bis OUI sous condition cf. table 17bis OUI sous condition cf. table 17bis Le PS se trouve dans la situation de «Médecin traitant de substitution» uniquement lorsque le bénéficiaire l informe de l existence d une déclaration du médecin traitant. Dans le cas contraire, la situation au regard du parcours de à saisir est «Non respect du parcours». (1) Toute spécialité de Professionnel de Santé concerné par le parcours de (2) Toute spécialité de Professionnel de Santé concerné par l accès direct spécifique cf. Table 16 (3) Cf. Règle 39 Référence : CDC-FR-098v5 page 2 sur 3

3 Fiche d évolution Réglementaire n 098v5 Majorations de Coordination et ACS Les modifications apportées à la table 17bis de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 17 bis : Compatibilité des majorations de coordination en fonction du bénéficiaire et de la convention du PS. PS Code convention Option de coordination Dans le parcours ou Non concerné hors CMU- C et ACS BENEFICIAIRE en CMU-C ou ACS non conventionné 0 Sans objet non non MCC, secteur I (sans DP) 1 Sans objet MCS, MCG secteur I avec DP n ayant pas signé l option de coordination Non Non 2 MCC, MCC, secteur I avec DP Oui MCS, MCS, ayant signé l option de coordination MCG MCG secteur II n ayant pas signé l option de coordination Non Non secteur II ayant signé l option de coordination 3 Oui MCC, MCS, MCG Hors parcours Hors CMU-C ACS et AME-C CMU-C ou ACS ou AME-C non MCC, MCS, MCG Remarque : Les majorations MCC, MCG et MCS sont autorisées dans le parcours de dans les situations d orientation, d accès direct spécifique ou de hors résidence habituelle du patient. Les majorations MCS et MCC sont également facturables dans un contexte d urgence. Les majorations MCC, MCS et MCG sont également facturables hors parcours de pour des bénéficiaires de la CMU-C, de l ACS et de l AME-C. Référence : CDC-FR-098v5 page 3 sur 3

4 Test n 1 FSE en TP - - CPS 01 GENE CV 0112 PIERRE Assurance maladie Situation au regard du parcours de : Le patient est orienté par son médecin traitant le docteur PADERAS Diogene. (IPS à O et Top Mt à O). C (PU 23,00) 15/02/ /02/ ,00 23,00 100% code 5 23,00 0,00 0,00 MCG (PU 3,00) 15/02/ /02/2015 3,00 3,00 100% code 5 3,00 0,00 0,00 26,00 26,00 26,00 0,00 0,00 Page 1 sur 6

5 Test n 2 FSE en TP - - CPS 08 BIDE CV 0112 PIERRE Situation au regard du parcours de : Le patient est orienté par son médecin traitant le docteur GENE Alain. (IPS à O et Top Mt à O). Assurance accident du travail CS (PU 23,00) 15/02/ /02/ ,00 23,00 100% code 0 23,00 0,00 0,00 MCS (PU 3,00) 15/02/ /02/2015 3,00 3,00 100% code 0 3,00 0,00 0,00 l AT : 15/02/ ,00 26,00 26,00 0,00 0,00 Page 2 sur 6

6 Test n 3 FSE en TP - Bénéficiaire de l ACS de plus de 16 ans avec déclaration du médecin traitant - CPS 03 CŒUR Situation au regard du parcours de : Le patient est orienté par son médecin traitant le docteur GENE Alain. (IPS à O et Top MT à O) CV 0112 PIERRE Assurance maladie CS (PU 23,00) 15/02/ /02/ ,00 23,00 100% code 5 23,00 0,00 0,00 MCC (PU 3,27) 15/02/ /02/2015 3,27 3,27 100% code 5 3,27 0,00 0, Spécialistes 26,27 26,27 26,27 0,00 0,00 Page 3 sur 6

7 Test n 4 FSE en TP - Présentation d une attestation ACS valable du 01/01/2015 au 31/12/ CPS 01 GENE CV 0120 ALAIN Assurance maladie Situation au regard du parcours de : Le patient est orienté par son médecin traitant le docteur PADERAS Diogene. (IPS à O et Top Mt à O). C (PU 23,00) 15/02/ /02/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 MCG (PU 3,00) 15/02/ /02/2015 3,00 3,00 70% code 0 2,10 0,00 0,00 26,00 26,00 18,20 0,00 0,00 Page 4 sur 6

8 Test n 5 CAS PASSANT - Le PS renseigne la situation du PdS à «Urgence» - CPS 03 CŒUR CV 0120 ALAIN Assurance maladie Motif du refus: Incompatibilité majoration MCC et IPS à U. Situation au regard du parcours de : IPS à U et Top MT à O CS (PU 23,00) 15/02/ /02/2015 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 MCC (PU 3,27) 15/02/ /02/2015 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0, Spécialistes 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Page 5 sur 6

9 Test n 6 FSE en HTP - Bénéficiaire de l ACS de plus de 16 ans qui n a pas déclaré son médecin traitant. Le logiciel doit proposer par défaut du TP - CPS 03 CŒUR Situation au regard du parcours de : Pas de déclaration du médecin traitant. (IPS à S et Top MT à N) CV 0112 PIERRE Assurance maladie CS (PU 23,00) 15/02/ /02/ ,00 23,00 100% code 5 23,00 0,00 0,00 MCC (PU 3,27) 15/02/ /02/2015 3,27 3,27 100% code 5 3,27 0,00 0, Spécialistes 26,27 26,27 26,27 0,00 0,00 Page 6 sur 6

10 C.N.D.A Demande d agrément ou d homologation pour l intégration d une fiche réglementaire ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR (remplir 1 engagement par logiciel) Je soussigné,, agissant en qualité de pour la société, atteste sur l'honneur que le logiciel intitulé.. dans sa version n 1, pour système (OS). intègre correctement :. L évolution liée à la fiche réglementaire n Version du cahier des charges de référence (rayer la mention inutile) : 1.31 / 1.40 ou Version du référentiel d'homologation (rayer la mention inutile) : DI version.. / TLA version Identification des s transmises sur le frontal du CNDA : 1. Tableau récapitulatif à compléter : Carte CPS utilisée n de facturation du PS Régime transmission des cas de facturation N LOT N FACTURE Nom des Fichiers (Groupe de données 12 champ 2 ou Type 000 pos 50-55) Je joins à cette attestation la(es) copie(s) d'écran correspondant aux cas de tests non passant correspondant à la fiche réglementaire prise en compte 2. Fait le.à.. Signature du représentant et cachet de la société 1 évolution obligatoire du n de version sur les 4 premiers caractères par rapport à la dernière version agréée. 2 si prévus dans les cas de tests de la fiche réglementaire prise en compte. ENGAGEMENT_FR_v1.1.doc version 1.1