Exploration des dysfonctionnements thyroïdiens

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1 Module 9 - exploration des dysfonctionnements thyroïdiens 11/01/11-9h30 à 11h Aurore et Cécile Exploration des dysfonctionnements thyroïdiens Le diaporama de M. GUILLOTEAU est disponible sur l'ent. Seuls les commentaires ajoutés par le prof ont été retranscrits ici. Diapo 3 : L axe hypothalamo-hypophysaire permet de contrôler la sécrétion thyroïdienne. L hypothalamus secrète la TRH (hormone thyréotrope) qui stimule la l hypophyse. L hypophyse à son tour secrète de la TSH (thyréostimuline) qui stimule la glande thyroïdienne. Diapo 4: Au niveau du follicule thyroïdien on trouve deux types de cellules : - les thyréocytes - les cellules claires = cellules C, elles secrètent la calcitonine Les ions iodures sont captés par les thyréocytes grâce à un symporteur. Les I - sont dans la cellule puis oxydés par une peroxydase en I +, et ensuite incorporé à la tyrosine. L'iode est lié à tyrosine, formant la monoiodotyrosine (MIT) ou diiodotyrosine (DIT). L association de MIT et de DIT permet d obtenir T3, et l association de 2 DIT : T4. T3 et T4 sont stockés au niveau de la thyroglobuline. T3 et T4 sont libérés dans la circulation sanguine par protéolyse. Ces hormones sont majoritairement fixées à la préalbumine, sérum albumine, et globuline. Seule la fraction libre est active. 80% du T3 présent dans la circulation sanguine, provient du T4. Le T4 permet de générer du T3 grâce à une réaction de désiodation.t3 est plus active que T4 (T4 est une prodrogue). Diapo 5 : Explorations : - dosage de la TSH (hormone hypophysaire) - dans le sang : dosage T4 BPG (thyroxine binding globuline), T4-TBPA (thyroxine binding pré-albumine), T4-albumine On s intéresse uniquement aux pourcentages de la fraction libre : FT4. Attention à la grossesse et à la contraception, dans ses situations le nombre de transporteurs des hormones thyroïdiennes augmente. Donc aucune utilité de doser la fraction totale on dose uniquement la fraction libre. Attention à l amiodarone qui bloque une enzyme: la désiodase et entraine ainsi une diminution de T3 alors que la TSH est normale. Diapo 6: HrT3 et HT3 diffèrent par la position d'un atome d hydrogène sur le noyau aromatique. 1

2 Diapo 8: Moyens d exploration: - Hormone hypophysaire: dosage de la TSH en 1 er intention - Imagerie: scintigraphie, échographie - Hormones thyroïdiennes: fraction libre - Iodémie et iodurie - Anticorps (antithyroglobuline, antiperoxydase et antirécepteurs) - Thyroglobuline: normalement la thyroglobuline est absente du sang, mais si il existe un cancer la thyroglobuline peut être retrouvé dans le sang. - Calcitonine Diapo 11: - TSH: dosage de 1 ère intention - Hormones libres: FT4 en 2 ème intention et FT3 en 3 ème intention. Diapo 12: Méthode de dosage: la TSH est une hormone glycoprotéique (comme FSH et LH), la TSH est constituée d une sous unité α et β. Les anticorps dirigés contre la sous unité α ne sont pas très spécifiques puisque FSH et LH ont aussi une sous unité α. Donc on utilise un deuxième anticorps qui est marqué et beaucoup plus spécifique puisque dirigé vers la sous unité β. A partir d une courbe d étalonnage et du signal on peut retrouver la concentration. Diapo 13 : On utilise le dosage ultrasensible afin de doser des diminutions de TSH jusqu à 0.01 µui/ml. Dans une hyperthyroïdie, il y a un rétrocontrôle négatif ainsi la TSH est basse et T4 élevé. Mais il faut penser à vérifier les signes cliniques. Diapo 15 : Test à la TRH : ce test aide au diagnostic mais est de moins en moins utilisé. On injecte par voie IV un dérivé synthétique qui va mimer la TRH. Ainsi on stimule l hypophyse et on observe un pic de TSH au bout de 30 minutes. - Sujet normal : TSH augmente puis diminue. - Sujet hypothyroïdien : TSH est élevé puisque il n'y a pas assez d' hormones thyroïdiennes. - Sujet hyperthyroïdien : il ne répond pas au TRH pas d augmentation de TSH. Diapo 17: dosage des hormones libres problème: T4 libre est en équilibre avec T4 liée aux protéines plasmatiques donc si on dose la T4 libre, il y a déplacement de l'équilibre et T4 se dissocie de la protéine plasmatique. Le dosage est alors perturbé: la quantité de T4 libre sera faussement élevée. Principe du dosage pour pallier à ce problème: On utilise des anticorps antit4 qui ont une grande affinité et qui ne perturbent pas l équilibre T4 lié et T4 libre. Ce dosage est un système par compétition puisqu'on apporte un analogue de T4 marqué qui peut aussi se lié à l anticorps antit4. Plus il y a du T4 libre et moins l analogue de T4 marqué va être fixé par l anticorps (le T4 marqué ne déplace pas le T4 lié aux protéines plasmatiques). 2

3 Diapo 18: L hypothyroïdie entraine une contraction musculaire, ce qui diminue la rapidité des réflexes. On mesure la rapidité des réflexes achilléens (extension du pied lorsque l'on percute le tendon d Achille). attention aux formes frustres: les formes frustres correspondent aux hypothyroïdie où les signes cliniques sont non caractéristiques (par exemple les femmes enceintes et les sujets âgés. Chez les personnes âgées, l hypothyroïdie peut entrainer une démence et une altération de l'état général, le médecin peut alors diagnostiquer la maladie d Alzheimer et placer le patient en institution alors qu'un traitement anti-hypothyroidien aurait permis de soigner le patient.) Diapo 19: Quand on suspecte une hypothyroïdie, on dose le taux TSH et de FT4. Dans 95% des cas, le taux de TSH est augmenté et celui de FT4 est abaissé: l hypothyroïdie est confirmée. Si les taux de TSH et de FT4 sont normaux, il n'y a pas d hypothyroïdie. Si le taux de TSH et diminué, il s'agit d'une hypothyroïdie haute (pathologie rare), les taux de FT4 et FT3 seront alors diminués. On réalise un test à la TRH. S'il est positif, l'anomalie vient de l'hypothalamus et s'il est négatif, l'anomalie se situe au niveau de l'hypophyse. Diapo 20/21/22: Quand l hypothyroïdie est confirmée ( TSH élevé et FT4 bas), on recherche une cause: thyroïdite (maladie de la thyroïde) ou hypothyroïdite post-thérapeutique. Hypothyroïdie post-thérapeutique: Chirurgie (ablation de la thyroïde) Iode radioactif ATS (anti-thyroïdiens de synthèse) médicaments iodés ( ex: la cordarone apporte de l iode et bloque la désiodation de T4 en T3. Elle peut entrainer une hypo ou une hyperthyroïdie) Sels de Lithium Thyroïdites: Thyroïdite lympho-plasmocytaire d Hashimoto: le fonctionnement de la thyroïde est perturbé par la production d'anticorps (Anticorps antithyroglobuline, Anticorps anti-peroxydase). Les anticorps entrainent un hypofonctionnement de la thyroïde et donc une hypothyroïdie. Elle peut être traitée par des AINS. Elle peut être associée à d autres pathologies comme l'insuffisance surrénalienne. Thyroïdite subaiguë de de Quervain: c'est un syndrome inflammatoire d'origine virale qui régresse spontanément. La thyroïde est douloureuse et il apparaît des douleurs oto-pharyngées à la déglutition. La biologie ne sert à rien car le bilan thyroïdien dépend de la phase de la maladie. Il n'existe qu'une seule méthode de confirmation du diagnostic clinique: la scintigraphie. Dans cette pathologie, la thyroïde apparaît «blanche» car elle ne capte pas l'iode. 3

4 Diapo 23: points particuliers: chez la femme enceinte: la femme enceinte sécrète de grandes quantités d'hcg, l'hcg va stimuler les récepteurs de la thyroïde et remplace ainsi la TSH. Ce qui perturbe la production de TSH. On ne dose donc pas la TSH chez une femme enceinte mais uniquement le FT4. sujets âgés: si on donne de la T4 à une personne âgée, cela entraine une stimulation brutale du cœur et il y a un risque d'accidents cardiaques. Il faut donc augmenter progressivement les posologies en début de traitement chez les sujets âgés (pour les sujets jeunes on donne directement 120 à 130 µg/j de T4) diapo 24: syndrome de basse T3: il y a blocage de la désiodation de T4 en T3, ce qui diminue les taux de T3 normale et augmente le taux de RT3 diapo 25: hypothyroïdie néonatale: le dépistage de l'hypothyroïdie est obligatoire au 3e jour suivant la naissance. On dose la TSH qui doit être supérieur à 25 µui/ml (attention cette norme est valable uniquement chez le nouveau-né car les taux de TSH sont toujours plus élevés chez les sujets jeunes). Le dosage de la TSH ne peut pas être fait avant le 3e jour car les hormones thyroïdiennes maternelles sont encore présentes et faussent le dosage à cause du rétrocontrôle négatif inhibant l'hypophyse. Mais il ne faut pas non plus attendre trop longtemps après la naissance pour dépister l'hypothyroïdie car plus on attend et plus le retard de croissance et de développement cérébral est important. Traitement: thyroxine à vie diapo 27: si l'hyperthyroïdie est due à une problème au niveau de la thyroïde, le taux de TSH est diminué et le taux de T4 augmenté. Il existe un cas particulier où la TSH est augmentée. Diapo 28: maladie de Basedow attention: l'exophtalmie n'est pas observée dans tous les cas d'hyperthyroïdie mais uniquement dans la maladie de Basedow. La maladie de Basedow est une maladie auto-immune où la thyroïde est stimulée par des Ac qui miment la TSH et stimulent les récepteurs thyroïdiens. Il existent 2 types d'ac: Ac anti-peroxydase (90% des cas) qui ne sont pas spécifiques de cette maladie Ac anti-récepteurs de la TSH qui eux sont spécifiques à la maladie de Basedow Pour faire le diagnostic, on dose la TSH et le taux de FT4 (TSH diminué et FT4 augmenté) diapo 31: Dans l'hyperthyroïdie, la scintigraphie est utile uniquement dans le cas des adénomes toxiques. Un adénome toxique est un lobe de la thyroïde qui devient indépendant et ne répond plus au contrôle de la TSH. A la scintigraphie, le nodule est bien visible et le reste de la thyroïde est au repos: l'adénome sécrète des hormones thyroïdiennes qui exercent un rétrocontrôle négatif 4

5 sur l'axe hypothalamo-hyphysaire. L'hypophyse ne sécrète donc plus de TSH et ne stimule plus la thyroïde. Seul l'adénome qui est indépendant sécrète des hormones thyroïdiennes. Le traitement est soit chirurgical soit consiste à administrer de l'iode radioactif au patient afin de détruire l'adénome. Diapo 35: cancer thyroïdien il est normal d'avoir des nodules dans la thyroïde. Il faut faire la différence entre un kyste (rempli de liquide et visible à l'échographie) et un nodule (tissu). Le nodule peut être constitué de tissu sain (nodule bénin) ou de tissu cancéreux. La scintigraphie peut aider au diagnostic mais le problème est qu'il existe des nodules radioactifs non cancéreux et que certains nodules cancéreux apparaissent froids. Pour savoir si le nodule est cancéreux, on ponctionne le nodule à l'aide d'une aiguille puis on fait une fait une étude histologique des cellules. Le traitement est chirurgical: on enlève la thyroïde. Cependant l'opération est délicate puisque les cordes vocales sont à coté de la thyroïde, ainsi certaines cellules cancéreuses peuvent restées. Donc on ajoute un traitement à l'iode 131 pour les éliminer. Il faut rendre le sujet hypothyroïdien pour que l'iode radioactif soit capté par les cellules cancéreuses et puissent ensuite les détruire. Diapo 36: pour la surveillance des cancers, on dose la thyroglobuline. Si le cancer est bien traité, on ne détecte pas de thyroglobuline. Si les cellules cancéreuses se développent, le taux de thyroglobuline augmente. Diapo 38: cancer médullaire de la thyroïde: les cellules C sécrètent de grandes quantités de calcitonine. C'est un cancer héréditaire qui se développe lentement. Il n'existe aucun traitement, le but est donc de dépister les enfants de sujets atteints pour ensuite enlever la thyroïde. Pour cela, on réalise un test à la pentagastrine: un sujet porteur de microcarcinome secrète beaucoup de calcitonine quand on lui donne de la pentagastrine. À t = 0 minutes, on injecte la pentagastrine au patient, et au bout de trois minutes, on observe un pic de calcitonine dans le sang. le prof est passé très rapidement sur les dernières diapos en précisant qu'elles étaient importantes principalement pour l'internat. 5