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1 88 3. E. La thyroglobuline (Tg) La thyroglobuline (Tg), protéine précurseur de la synthèse des hormones thyroïdiennes est détectable dans le sérum de la plupart des individus normaux en utilisant une méthode sensible. Le niveau de Tg sérique intègre trois facteurs majeurs : (i) la masse de tissu thyroïdien différencié présente ; (ii) toute inflammation ou atteinte de la glande thyroïde qui provoque la libération de Tg ; et (iii) le degré de la stimulation du récepteur de TSH (par TSH, hcg ou TRAb). Une concentration sérique élevée de Tg est un indicateur non-spécifique de dysfonctionnement thyroïdien. La plupart des malades avec une Tg sérique élevée ont des maladies thyroïdiennes bénignes. L usage principal de la mesure de la Tg sérique est celui de marqueur tumoral pour les malades qui ont présenté un cancer thyroïdien différencié (CTD). Environ 2/3 de ces malades ont un niveau de Tg sérique pré-opératoire élevé qui confirme la capacité de la tumeur à sécréter de la Tg, et qui valide l usage de la mesure de la Tg sérique comme marqueur post-opératoire de la tumeur (307). Au contraire, quand la concentration pré-opératoire de Tg sérique n est pas élevée au-dessus de la normale, il n y a aucune preuve que la tumeur soit capable de sécréter de la Tg, et la valeur d une Tg sérique post-opératoire indétectable est moins rassurante. Chez de tels malades une Tg sérique post-opératoire détectable pourrait représenter un volume tumoral résiduel important. En général, les changements post-opératoires des taux de Tg sérique représentent des modifications de la masse tumorale, à condition que le niveau de la TSH soit maintenu constant avec le traitement de L-T4. Cancer au niveau du cou Metastases à distance 10 6 X10 x16 x6 x Tg sérique µg/l (ng/ml) % 46% 41% Indécelable Indécelable L-T4 Rx 72hr après Suppression L-T4 Rx 72hr après Suppression rhtsh de T3 rhtsh de T3 Figure 6. Réponses de la Tg sérique après administration de rhtsh ou arrêt de la T3 (308).

2 89 Une Tg sérique mesurée pendant la stimulation de la TSH (TSH endogène ou TSH recombinante humaine, rhtsh) est plus sensible pour détecter un cancer thyroïdien différencié (CTD) résiduel ou métastatique qu une mesure basale de la Tg faite pendant le traitement par L-T4 (Fig. 6) (308). Le degré d augmentation de la Tg sérique en réponse à la TSH fournit une indication de la sensibilité de la tumeur à la TSH. Les tumeurs bien différenciées montrent typiquement une augmentation de la Tg sérique de 10 fois le taux de base en réponse à une TSH élevée (309). Les tumeurs faiblement différenciées qui ne concentrent pas l iodure peuvent afficher une réponse faible à la stimulation par TSH (310). 1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg La thyroglobuline est habituellement mesurée dans le sérum, mais le dosage peut aussi être effectué dans les liquides d un kyste thyroïdien et les tissus obtenus par cytoponction de nodules thyroïdiens à l aiguille fine (311). La mesure de la Tg dans le sérum est un défi technique. Actuellement, les méthodes immuno-métriques (IMA) gagnent en popularité sur les méthodes de dosage radio-immunologiques (RIA). C est parce que les méthodes IMA offrent l avantage pratique d un temps d incubation plus court, une gamme de valeurs mesurées plus étendue et un anticorps marqué réactif plus stable, moins fragile que ceux employés en RIA (312). Les laboratoires peuvent maintenant choisir entre des méthodes isotopiques (immuno-radiométrique, IRMAs) et non isotopiques (surtout chimiluminescence, ICMA). Cependant, les méthodes IMA sont plus sujettes à interférence en cas d autoanticorps anti-thyroglobuline (TgAb) positifs, ce qui conduit à une sous-estimation des niveaux de la Tg sérique. Cela a incité certains laboratoires à choisir des méthodes RIA pour mesurer la Tg sérique chez les malades ayant des anticorps anti-tg positifs et à limiter l usage de méthodes IMA aux seuls malades sans anticorps anti-tg. Cependant, aucune méthode ne peut prétendre être totalement libre d interférences en présence d anticorps anti-tg qui peuvent provoquer une sur estimation comme une sous-estimation des valeurs de Tg mesurées. À côté des problèmes créés par les interférences dues aux anticorps anti-tg, les méthodes actuelles de dosage de Tg sont aussi handicapées par des différences dans la standardisation et la spécificité. De plus, elles font généralement preuve d une sensibilité et d une reproductibilité insuffisante et manifestent un effet «crochet» en cas de valeurs élevées de Tg (312). (a) Standardisation. Les concentrations de Tg sériques mesurées par les méthodes RIA ou IMA, varient largement (312,313). Un effort de collaboration récent parrainé par le Bureau de Référence de la Commission de la Communauté Européenne a développé une nouvelle préparation de référence internationale de Tg, la CRM-457 (298,314). Cet étalon peut être obtenu auprès du Dr. Christos Profilis, BCR, Rue de la Loi 200, B 1049 Bruxelles, Belgique. Les biais entre les différentes méthodes de mesure de la Tg peuvent résulter de différences entre la matrice libre de Tg utilisée pour diluer les étalons et le sérum de patient, ou de différences dans la reconnaissance de l épitope par les différents anticorps anti-tg utilisés par chaque fabricant. Idéalement, les solvants utilisés pour les étalons devraient être du sérum humain libre de Tg /anticorps anti-tg ou une matrice non-sérique sélectionnée pour produire un signal (coups radioactifs, unités légères relatives, etc ) identique à celui d un sérum humain libre de Tg/anticorps anti-tg. Il est essentiel que les médecins soient informés avant que le laboratoire ne change sa méthode de mesure de la Tg pour permettre la redéfinition des valeurs de base des malades ayant un CTD.

3 90 Recommandation 42. Pour les fabricants développant des méthodes de dosage de la Tg Le diluant utilisé pour les étalons devrait idéalement être du sérum humain libre de Tg et d anticorps anti-tg. Les matrices non-sériques devraient être sélectionnées pour produire un signal (coups radioactifs, unités légères relatives, etc ) identique à celui de sérum humain libre de Tg et d anticorps anti-tg pour éviter des biais en rapport avec la matrice. L adoption généralisée de la norme CRM-457 a été envisagée pour réduire, mais pas éliminer, la variabilité considérable inter méthode qui existe avec ces techniques. Il a été espéré qu une standardisation mondiale permettrait un meilleur accord dans la littérature d études différentes aussi bien qu une amélioration de l usage clinique de la surveillance répétée de la Tg de malades ayant un CTD qui quelquefois ont des mesures de la Tg sérique effectuées par des laboratoires différents. Malheureusement, l usage de la nouvelle norme CRM-457 n a pas éliminé les problèmes de variabilité entre méthodes autant qu il avait été initialement espéré. Actuellement, les niveaux de Tg sérique déterminés par des méthodes qui utilisent la norme CRM-457 peuvent différer de 1 à 4 (Fig. 7). Ces différences de méthode à méthode sont plus importantes que l objectif d imprécision maximale autorisé pour surveiller des malades à titre individuel (Tableau 5). Cela n autorise pas l interchangeabilité des méthodes pour mesurer la Tg lorsque l on suit l évolution de malades avec cancer de la thyroïde. Méthode RIA Méthode IMA 50 Tg sérique µg/l (ng/ml) Limite de sensibilité du fabriquant 1 2* 3 4* 5* 6* 7* 8* 9 10* Dosage Tg

4 91 Figure 7. Moyenne ± 2 écart-types pour mesurer la Tg de 20 sérums normaux sans anticorps anti-tg par 10 méthodes différentes de dosage de Tg: Méthode 1: Laboratoires des Systèmes Diagnostiques, Webster, TX, USA ; Méthode 2: University of Southern California RIA, Los Angeles, CA, USA ; Méthode 3: Kronus RIA, Boise ID, USA ; Méthode 4: Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; Méthode 5: Nichols Institute Diagnostics ICMA, San Juan Capistrano, CA, USA ; Méthode 6: Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA Tarzana, CA, USA ; Méthode 7: Sanofi Pasteur IRMA, Marnes La Coquette, France ; Méthode 8: Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, USA ; Méthode 9: Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Allemagne ; Méthode 10: Produits Diagnostic Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. Un astérisque indique que l épreuve utilise la norme CRM-457. (b) Sensibilité. Quelques méthodes pour mesurer la Tg manquent de la sensibilité nécessaire pour détecter la limite inférieure de référence de sujets euthyroïdiens qui est de l ordre de 1-3 µg/l (ng/ml) (selon la méthode de dosage). Les méthodes qui sont incapables de détecter la Tg dans des sérums normaux sont habituellement trop peu sensibles pour permettre de dépister une récidive chez des malades ayant un CTD. Comme avec la TSH, la sensibilité de la méthode pour mesurer la Tg est déterminée par un CV inter-essai de 20 % [3.C2]. Le protocole utilisé pour déterminer la sensibilité de la méthode pour la Tg est le même que celui décrit pour la TSH (Recommandation 20) avec les trois conseils décrits dans la Recommandation 44. Recommandation 43. Pour les laboratoires envisageant le changement de leur méthode de dosage de la Tg Sélectionnez une méthode de dosage de la Tg d après ses caractéristiques de performance et pas pour son coût ou par opportunité. Avant de changer de méthode pour mesurer la Tg, le laboratoire devrait consulter les cliniciens utilisateurs et comparer les résultats entre les deux méthodes, l ancienne et celle proposée en utilisant des échantillons de patients sans et avec anticorps anti-tg.

5 92 Pour les patients sans anticorps anti-tg : si les différences entre les deux méthodes (l ancienne et la nouvelle) sont > 10%, les cliniciens doivent en être informés et avoir un temps suffisant pour redéfinir les taux de base pour les patients. Pour les malades ayant des anticorps anti-tg positifs : le laboratoire doit prévenir les cliniciens sur le sens de la variation la plus probable du fait de la présence d anticorps anti-tg (augmentation ou diminution des valeurs mesurées) Si les valeurs de Tg sérique étaient rapportées pour des échantillons ayant des anticorps anti-tg, un commentaire d avertissement approprié devrait être présent sur chaque rapport de laboratoire : POUR LES METHODES IMA : Les méthodes IMA peuvent donner des niveaux de Tg sérique improprement bas / sousestimés en présence d anticorps anti-tg. Des résultats de Tg sérique indétectable ne peuvent pas être utilisés pour certifier l absence de tumeur chez un malade TgAb positif. Un niveau de Tg détectable indique que la Tg est présente, mais les concentrations peuvent être sous-estimées. POUR LES METHODES RIA : Les méthodes RIA peuvent donner des valeurs de Tg sérique improprement élevées ou abaissées (selon la méthode) en présence de TgAb. Les résultats de Tg sérique détectable ne devraient pas être utilisés comme seul facteur pour affirmer la présence de tissu thyroïdien résiduel ou de tissu tumoral. (c) Précision. Les précisions intra- et inter-essais exprimées en pourcentage de coefficient de variation (% CV) sont des paramètres importants pour valider la performance d une méthode mesurant la Tg. La précision devrait être établie en utilisant un pool de sérums sans anticorps anti-tg avec une cible de valeurs de la Tg à trois niveaux différents (Recommandation 44). La précision intra-essai pour les méthodes utilisant un immuno-essai, comme attendu, est meilleure que celle inter-essai. Ceci est dû au fait que les mesures faites dans une seule série ne sont pas soumises à la variabilité introduite en utilisant des lots de réactifs et de gammes d étalonnage différents. La précision intra-série pourrait être le paramètre le plus pertinent pour évaluer la réponse de la Tg sérique à la stimulation par rhtsh (308). Dans ce cadre, des échantillons de base et après stimulation par rhtsh sont prélevés à 3 à 5 jours d intervalle et

6 93 mesurés dans la même série (Fig. 6) (308,309). A l opposé, lorsqu on utilise la mesure de la Tg pour une surveillance régulière, plus l intervalle entre les différents dosages successifs est important, plus la variabilité sera grande et pire sera la précision inter-séries. Les matrices non humaines utilisées pour déterminer des valeurs mesurées faibles peuvent produire des limites de sensibilité irréalistes, comparées avec les dosages effectués avec un sérum humain dépourvu d anticorps anti-tg. Il est important d établir la sensibilité et la précision interessais de prélèvements qui couvrent une période de 6 à 12 mois, car il s agit là de l intervalle clinique typique utilisé pour suivre des malades avec CTD. L objectif proposé pour l imprécision maximale des mesures de Tg sérique pour surveiller les malades devrait être < 5% (Tableau 5). Il est improbable que les méthodes de mesure actuelles de la Tg puissent obtenir une telle précision sur la période habituelle de 6 à 12 mois utilisée pour surveiller des malades avec CTD. Ce problème de la précision peut être résolu en mesurant des échantillons du malade, conservés congelés dans la même série de dosages que le spécimen actuel (9). Recommandation 44. Sensibilité & précision inter-essais des méthodes pour mesurer la Tg La sensibilité et la précision inter-essais devraient être établies en utilisant le même protocole que pour la TSH (Recommandation 20) avec trois recommandations importantes : Utiliser des pools de sérum humain qui ne contiennent aucun anticorps anti-tg, état déterminé par un immuno-essai suffisamment sensible. Les valeurs-cibles sont recommandées pour des étalons sériques de valeur faible, moyenne et élevée : -Etalon faible: (utilisé pour déterminer la sensibilité) il devrait avoir une valeur de Tg sérique qui soit de 30 à 50% plus élevée que la limite de la sensibilité attendue (FS). [Si FS = 1,0 µg/l (ng/ml) le seuil de sensibilité pour une valeur faible devrait être 1,3 à 1,5 µg/l (ng/ml)] -Etalon moyen: ~10 µg/l (ng/ml) c.-à-d. près de la valeur moyenne de la normale. -Etalon pour valeur élevée: ~ 90 % de la limite supérieure suggérée par le fabricant. La période d évaluation pour la précision inter-essais devrait être d au moins 6 mois. C est plus représentatif de l intervalle clinique utilisé pour surveiller les malades avec CTD que les 6-8 semaines d intervalle recommandé dans la Recommandation 20 concernant la TSH.

7 94 (d) Effet «crochet» pour les valeurs élevées. Un effet «crochet» pour les valeurs élevées affecte essentiellement les méthodes IMA. Des valeurs faussement basses dues à un «effet crochet» sont particulièrement problématiques pour les marqueurs tumoraux tel la Tg, parce qu il n est pas exceptionnel de rencontrer de très hautes valeurs quand les malades ont une maladie métastatique avancée (307,310,315). Un effet «crochet» se produit quand une quantité excessive d antigène dépasse la capacité de liaison de l anticorps. Cela résulte en un signal faussement bas qui se traduit par un résultat improprement abaissé ou paradoxalement normal bas pour un malade ayant une concentration de Tg sérique excessivement élevée (> 1000 µg/l (ng/ml)) (312). Les fabricants de méthodes IMA essaient de surmonter le problème de l effet crochet par deux approches : mesure «en deux étapes». Le prélèvement de sérum est mis en réaction avec l anticorps de capture avant que les composants non liés soient éliminés par lavage et l anticorps marqué est alors introduit, suivi par une deuxième incubation. deux dilutions (habituellement non dilué et au 1/10) sont faites pour chaque prélèvement. Un effet «crochet» est suspecté lorsque le tube de dilution a un résultat plus élevé que le prélèvement non dilué. Des dilutions complémentaires sont faites jusqu à ce que le résultat de la dilution dans le tube baisse et que les concentrations de Tg sérique des deux dilutions soient en accord. Recommandation 45. Mesures à prendre en cas d» effet crochet» Une manipulation en deux étapes est recommandée pour minimiser les effets crochets. Les essais à une étape qui sont plus enclins à des effets crochets devraient mesurer chaque échantillon avec deux dilutions (non dilué et 1:10) pour rechercher une incohérence entre les deux résultats. Tout essai (à une ou deux étapes) devrait être validé pour un effet crochet avant diffusion par le fabricant. Pour vérifier la présence d un effet crochet, mesurer successivement 10 fois des dilutions de ~ 20 échantillons différents dépourvus d anticorps anti-tg avec des concentrations de Tg sérique au-dessus de µg/l (ng/ml) et de ~ 20 échantillons différents sans anticorps anti-tg avec des valeurs de Tg sérique au-dessus de µg/l jusqu à ce que le parallélisme soit démontré.

8 95 (e) Interférence d auto-anticorps anti-thyroglobuline (TgAb). Les auto-anticorps antithyroglobuline (TgAb) sont détectés dans un pourcentage plus élevé de malades avec CTD que dans la population générale (~ 20 % contre ~ 10 %, respectivement) (276). Les mesures répétées de TgAb sérique peuvent être un indicateur de pronostic indépendant de l efficacité du traitement, ou de récidive de CTD chez les malades TgAb-positifs ( ,316). Tout anticorps anti-tg présent dans l échantillon peut potentiellement perturber toute méthode de mesure de la Tg (317,318). Du fait de l hétérogénéité des anticorps anti-tg, ni la concentration de TgAb mesurée, ni une épreuve exogène de récupération de la Tg n est fiable à 100% pour prédire si les anticorps anti-tg présents dans un prélèvement provoqueront une interférence (276,317,318). Probablement la preuve la plus fiable de l existence d une interférence par TgAb est la présence d une discordance des résultats mesurés par RIA/IMA. Plus précisément, la Tg mesurée par RIA est typiquement plus élevée que la Tg mesurée par IMA si l échantillon contient des anticorps anti-tg provoquant une interférence (276,309). Il y a maintenant un consensus pour dire que les épreuves de récupération de la Tg sont une approche peu fiable pour détecter la présence d anticorps anti-tg et qu elles devraient être abandonnées (276,318). Des études antérieures qui ont rapporté une récupération faible en l absence de TgAb dans quelques sérums ont été prises en défaut par l insensibilité des méthodes anciennes de mesure des anticorps anti-tg. Quand un immuno-essai sensible est utilisé, la présence d anticorps anti-tg est toujours détectée quand la récupération est faible. Les méthodes par dosages immuno-métriques non-compétitifs (IMA) paraissent être plus enclins à subir des interférences par la présence d anticorps anti-tg que les méthodes par RIA, avec comme preuve la mise en évidence de valeurs de Tg indétectable chez des patients atteints de la maladie de Basedow (319,318). Il apparaît que ces IMAs n arrivent pas à effectuer la mesure de la Tg qui forme, dans quelques cas, un complexe avec les anticorps anti-tg et cela peut résulter en une sous-estimation de la concentration de Tg totale. A l opposé, les méthodes par RIA paraissent capables de mesurer les fragments de Tg libre et de Tg liée aux anticorps anti-tg dans l échantillon et de fournir typiquement des valeurs plus élevées que les méthodes par IMA en présence de TgAb (276,309). La sensibilité et la spécificité de différents essais pour mesurer les anticorps anti-tg sont très variables [3.D6(b)]. Il est essentiel que la mesure des anticorps anti-tg soit faite par le laboratoire qui réalise la mesure de la Tg parce que ce laboratoire a la responsabilité du choix de la méthode de mesure des anticorps anti-tg la plus adaptée pour détecter une interférence des TgAb avec les méthodes qu il utilise pour mesurer la Tg. Quand le sérum qui contient l anticorps anti-tg est dosé par les deux méthodes, RIA et IMA, une discordance RIA/IMA (Tg RIA ~ 2 µg/l (ng/ml) ; Tg IMA indétectable] est fréquemment observée. Cette discordance paraît caractériser l interférence de l anticorps anti- Tg avec l une ou les deux méthodes. Comme le seuil actuel pour une valeur positive de la Tg stimulée par rhtsh est de 2 µg/l (ng/ml), ce degré de discordance a la capacité d influer sur la prise de décision clinique (308). Quelques-uns croient que les mesures par RIA produisent des résultats de Tg sérique cliniquement plus exacts pour les malades TgAb positifs que les dosages par IMA, en s appuyant sur les corrélations entre l état clinique et les dosages successifs de TgAb (276,320). Cependant, l accent devrait être mis sur le fait qu aucune méthode par RIA n est à l abri d une interférence des TgAb dans tous les sérums contenant des anticorps anti-tg et que l influence des TgAb sur les différentes méthodes par RIA est assez variable et est en rapport avec les composants de l essai et les conditions d incubation. Plus particulièrement, la qualité du traceur 125 I-Tg avec la spécificité du réactif de l anticorps polyclonal anti-tg détermine la propension de la méthode à être sujette à interférence pour les anticorps anti-tg (275,321,322).

9 96 Recommandation 46. Interférences créées par les anticorps anti-tg et épreuves de récupération Les tests de récupération ne détectent pas les anticorps anti-tg de manière fiable et devraient être déconseillés et supprimés. Des études antérieures ont montré que des taux faibles de récupération observés en l absence d anticorps anti-tg ont été faussés par l insensibilité des méthodes anciennes de mesure des anticorps anti-tg. Quand les tests immunologiques sensibles sont utilisées, les anticorps anti-tg peuvent toujours être détectés quand le test de récupération est faible. Des discordances entre tests IMA et RIA pour la détection d échantillons avec anticorps anti-tg positifs suggèrent une interférence liée à la présence de TgAb (si les valeurs observées sont strictement concordantes pour les échantillons ne contenant pas d anticorps). Les laboratoires ne devraient pas donner des résultats de Tg sérique indétectables pour les malades TgAb positifs si la méthode donne des valeurs de Tg sérique faussement basses ou indétectables pour les malades avec CTD documenté et évolutif qui ont des anticorps anti-tg. Bien qu aucune méthode actuelle pour mesurer la Tg ne soit garantie indemne d interférence en cas d anticorps anti-tg circulants, la sous-estimation des concentrations de Tg sérique, typique des interférences liées aux anticorps avec la méthodologie IMA, est le signe le plus probable d interférence, car la sous-estimation peut masquer la maladie métastatique. Il s en suit que les laboratoires ne devraient pas donner des résultats de Tg sérique indétectable pour les malades ayant des anticorps circulants positifs si la méthode utilisée donne des valeurs de Tg sérique faussement basses ou indétectables chez les malades avec CTD documenté et évolutif. Recommandation 47. Pour les fabricants et les laboratoires Les encarts décrivant les méthodes pour mesurer la Tg devraient donner des caractéristiques de résultats réalistes pour la méthode (c.-à-d. des résultats qui puissent être reproduits à travers un ensemble de laboratoires de biologie clinique).

10 97 Les essais devraient être standardisés par rapport à la préparation de référence CRM-457. Les essais non standardisés devraient fournir un facteur de correction. Le niveau moyen de la Tg et les 2 déviations standards de la valeur de référence pour des sujets euthyroïdiens normaux sans anticorps anti-tg (établis en utilisant la Recommandation 48) devrait être cité dans toutes les publications pour permettre une comparaison de valeurs absolues. Les essais qui ne peuvent pas détecter la Tg dans tous les sérums normaux ont une sensibilité insuffisante pour surveiller des malades avec CTD. La matrice utilisée pour diluer les étalons devrait être vérifiée pour la recherche de biais d analyse (Recommandation 42). La sensibilité et la précision intra- et inter-essais devraient être établies en utilisant les protocoles décrits dans la Recommandation 44. L interférence liée à la présence d anticorps anti-tg devrait être évaluée en vérifiant l existence de discordances RIA/IMA dans les sérums TgAb positif [niveaux de TgAb 100 à > 1000 kui/l (UI/mL)]. Les mesures par immuno-dosage des TgAb et non les études de récupération de Tg exogène devraient être utilisées pour détecter une interférence par TgAb (Recommandation 46). Les valeurs de Tg sérique pour les échantillons TgAb positifs ne devraient pas être publiées si la méthode donne des valeurs faussement indétectables chez des malades ayant des CTD documentés et évolutifs. 2. Méthodes de mesure de Tg utilisant l ARNm La valeur clinique de mesure de l ARNm de la Tg dans le sang périphérique doit encore être démontrée. Avant qu il soit possible d utiliser les tests mesurant l ARNm de la Tg pour

11 98 faciliter la prise de décision thérapeutique en cas des CTD, les questions concernant la sensibilité et la spécificité tissulaire de l ARNm de la Tg dans le sang périphérique ont besoin d être résolues ( ). L amplification par la réaction en chaîne de la polymérase-transcriptase inverse (RT-PCR) spécifique de tissu a été utilisée pour détecter des cellules cancéreuses circulantes dans le sang périphérique de malades avec mélanome, cancers de la prostate ou du sein ( ). La disponibilité d amorces spécifiques pour la Tg permet maintenant l utilisation de cette technique pour la mise en évidence de transcrits d ARNm de la Tg dans le sang. L usage de RT-PCR pour détecter un cancer de la thyroïde récidivant a été rapporté pour la première fois en 1996 (329). Par la suite, la technique a été appliquée aux métastases ganglionnaires cervicales et a été trouvée plus sensible que la mesure de la Tg dans le liquide de cytoponction (330). Plusieurs groupes ont maintenant développé des méthodes quantitatives par RT-PCR pour détecter des transcripts d ARNm de la Tg dans le sang ( , )). Ces études, généralement, trouvent des taux d ARNm pour la Tg détectables chez tous les sujets normaux mais avec une faible corrélation avec la Tg sérique mesurée par immuno-essai (331,332). La corrélation entre le taux d ARNm de Tg et la masse tumorale est également variable. Quelques études ont rapporté que la quantité d ARNm de Tg est corrélée avec la présence ou l absence de métastases alors que d autres ne rapportent pas une telle corrélation (324,331,333). Ces contradictions reflètent certainement des différences dans la sensibilité et la spécificité des amorces de la Tg et des systèmes RT-PCR utilisés, des différences dans la sensibilité des techniques d imagerie et des immuno-essais pour mesurer la Tg utilisés ainsi que des différences dans les taux de TSH du malade. Les problèmes de spécificité (faux positifs) sont une limitation reconnue de la méthodologie RT-PCR (328,334). Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les niveaux d ARNm de la Tg détectables rapportés chez des malades thyroïdectomisés sans métastases connues reflètent une maladie cliniquement occulte, des artéfacts des méthodes employées ou des produits de transcription illégitimes. La corrélation entre les résultats de mesure de l ARNm de la Tg et la récidive clinique, surtout chez des malades ayant des ARNm de la Tg - positifs et des niveaux de Tg sérique indétectables, devrait être démontrée avant que les tests pour la mesure de l ARNm de la Tg soient largement utilisés en pratique clinique. Comme la mesure de l ARNm de la Tg est plus chère qu une mesure de la Tg sérique, il est probable que si l utilité clinique des dosages des ARNm de la Tg est démontrée, ces tests seront réservés pour les malades à haut risque ou ceux qui présentent des anticorps anti-tg positifs chez lesquels la mesure de la Tg sérique est non fiable pour le diagnostic. 3. Valeurs de référence pour la Tg sérique (a) Sujets euthyroïdiens normaux. Les concentrations de Tg sérique sont distribuées selon un mode log-linéaire chez les individus euthyroïdiens. Les valeurs ont tendance à être légèrement plus élevées chez les femmes, mais des valeurs de référence en fonction du sexe sont inutiles (335). Le tabagisme est un facteur associé avec un goitre et des valeurs de Tg sérique plus élevées (336). Les valeurs de référence de la Tg varient selon les zones géographiques, puisque la Tg sérique est influencée par la richesse en iodure l importance de son captage thyroïdien (337,338). La sélection de sujets pour établir les normes de référence de la Tg devrait comporter les critères d exclusion suivants : Goitre Tabagisme

12 99 Antécédents personnels ou familiaux de maladies thyroïdiennes Présence d auto-anticorps anti-thyroïdiens (anti-tg et/ou anti-tpo) TSH sérique < 0,5 mui/l ou > 2,0 mui/l Recommandation 48. Intervalles de référence normaux pour la Tg sérique Les normes de référence pour la Tg devraient être déterminées localement parce que les concentrations de Tg sérique sont influencées par les apports iodés: -Pays avec apport d iodure adéquat : l intervalle de référence pour la Tg sérique pour une population de sujets euthyroïdiens sans anticorps anti-tg qui utilise la norme CRM-457 est environ de 3 à 40 µg/l (ng/ml). -Pays avec carence en iode : la valeur moyenne de la Tg pour la population et la limite de référence supérieure de la Tg peuvent être augmentées en rapport avec le degré de la carence en iode. Les laboratoires devraient valider leurs normes pour la Tg indépendamment du fabricant. Les normes de référence pour la Tg devraient être établies après transformation logarithmique à partir des valeurs de 120 sujets normaux, non-fumeurs, euthyroïdiens (TSH 0,5 à 2,0 mui/l) âgés de moins de 40 ans sans passé personnel ou familial de maladie thyroïdienne et sans anticorps anti-tg ou anti-tpo. Il est trompeur de citer la norme de sujets euthyroïdiens normaux quand on utilise des valeurs de Tg sérique chez des patients avec CTD ayant subi une thyroïdectomie. Les valeurs de référence devraient être en rapport avec les limites de référence de l euthyroïdie pour la méthode utilisée, la masse thyroïdienne et le taux de la TSH. Par exemple, les normes ci-dessous seraient appropriées pour une méthode de dosage de la Tg avec une norme de référence en euthyroïdie de 3-40 µg/l (ng/ml) : Tg µg/l (ng/ml) condition 3 40 intégrité thyroïdienne (TSH 0,4-4,0 mui/l) 1,5 20 intégrité thyroïdienne (TSH < 0,1 mui/l) < 10 lobectomie thyroïdienne (TSH < 0,1 mui/l) < 2 thyroïdectomie quasi-totale (TSH < 0,1 mui/l)

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