ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 87 TROISIÈME PARTIE. Infectiologie

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2 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 88 Chapitre 1 L'antibiothérapie

3 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 89 Chapitre 1 : L'antibiothérapie Troisième Partie SOMMAIRE A. GENERALITES 1. QUELQUES PRINCIPES 2. LE CHOIX D'UN ANTIBIOTIQUE 3. LES MODALITÉS ET LA DURÉE DE TRAITEMENT B. LES DIFFERENTES CLASSES THERAPEUTIQUES : EN BREF A. GENERALITES 1. QUELQUES PRINCIPES L'antibiothérapie peut être curative lorsque l'infection bactérienne a été prouvée cliniquement ou bactériologiquement (antibiogramme ou ATBG) ; elle peut être préventive, dans ce cas elle est destinée à prévenir une infection bactérienne précise dans des circonstances définies : risque de surinfection bactérienne d'une virose chez des sujets fragilisés, prévention de l'infection post-opératoire, de l'endocardite bactérienne, du rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou d'une maladie transmissible. 1. PÉNICILLINES 2. CÉPHALOSPORINES 3. AUTRES β-lactamines 4. MACROLIDES VRAIS 5. PRODUITS APPARENTÉS AUX MACROLIDES 5.1. Lincosamides 5.2. Synergistines 6. CYCLINES 7. FLUOROQUINOLONES 8. SULFAMIDES 9. AMINOSIDES C. ANTIBACTERIENS URINAIRES 1. QUELQUES CONSEILS 2. LES MOLÉCULES 2. LE CHOIX D'UN ANTIBIOTIQUE Le choix d'un antibiotique dépend de différents critères. Le germe responsable La bactérie est identifiée au laboratoire et sa sensibilité appréciée par l'atbg. En pratique courante, il n'est pas nécessaire d'avoir recours systématiquement au laboratoire. En effet, l'ensemble des signes cliniques permet un diagnostic de présomption, s'appuyant par ailleurs sur des observations des épidémiologistes. Le site infecté Un antibiotique est actif au site infecté s'il assure au niveau de celui-ci une concentration au moins égale à la CMI (concentration minimale inhibitrice de la croissance bactérienne), vis à vis du germe incriminé. Cet aspect est important surtout lorsque le site infecté est un organe difficile à atteindre, comme les méninges ou l'os. En cas d'infection menaçant le pronostic vital, il est indispensable d'utiliser le(s) antibiotique(s) le(s) plus performant(s) en terme de diffusion tissulaire, de CMI, d'activité antibactérienne et de vitesse de bactéricidie. 89

4 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 90 Le terrain Pour éviter au maximum la survenue d'effets indésirables, il faut prendre en compte les différents éléments suivants. - L'âge : les quinolones et les tétracyclines sont contre-indiquées chez l'enfant ; pour les autres, une adaptation posologique est parfois nécessaire. - La grossesse : seuls peuvent être utilisés sans risque, durant toute la grossesse, les antibiotiques suivants : β-lactamines, macrolides, polypeptides (polymyxines : colistine et polymyxine B), éthambutol (Dexambutol, Myambutol ) et rifampicine (Rifadine, Rimactan ). - La fonction hépatique : en cas d'insuffisance hépatique, il convient de préférer au sein d'une même famille les médicaments les moins métabolisés par le foie, d'éviter les médicaments hépatotoxiques. Certaines molécules sont contreindiqués : érythromycine et tétracyclines ; d'autres nécessitent une réduction posologique (Ceftriaxone : Rocéphine ), céfopérazone (Cefobis ), péfloxacine (Peflacine ) isoniazide... - La fonction rénale : une très grande partie des antibiotiques est éliminée par voie rénale. En cas d'insuffisance rénale, il y a donc risque d'accumulation de l'antibiotique ou de ses métabolites avec des risques toxiques extra-rénaux, ce qui nécessite une adaptation posologique. De plus les antibiotiques néphrotoxiques seront à éviter : aminosides, colistine, glycopeptides. - La fonction cardiaque : l'insuffisance cardiaque doit rendre prudente l'utilisation d'antibiotiques réalisant un apport hydrosodé important: pénicilline G sodique, ticarcilline (Ticarpen, Claventin ), fosfomycine (Monuril, Uridoz, Fosfocine I.V.). L'allergie : contre-indique la réutilisation d'un antibiotique l'ayant provoquée, et de tous ceux avec lesquels il existe une allergie croisée. - Le déficit en G6PD (Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase) : le risque d'anémie hémolytique contre-indique l'utilisation des antibiotiques suivants : quinolones, sulfamides. - La, myasthénie : les antibiotiques "curarelike" : aminosides, glycopeptides (colistine, polymyxine B), tétracyclines injectables (sels de Mg) sont contre-indiqués en raison du risque de décompensation (blocage) neuromusculaire qu'ils entraînent. Le coût Il n'est pas facile à établir car plusieurs facteurs interviennent : le prix unitaire de la molécule, la durée de traitement, les effets secondaires perturbant la vie professionnelle, le coût des rechutes, LA DURÉE ET LES MODALITÉS DU TRAITEMENT La durée est habituellement de 5 à 10 jours ; mais certaines infections sévères ou profondes nécessitent un traitement plus long. Il existe aussi des traitements minute (cystite aiguë non compliquée). L'essentiel est de bien respecter la durée afin d'éviter les rechutes, les complications à distance et le risque d'apparition de résistance. Le traitement antibiotique doit TOUJOURS être interrompu brutalement sans posologie dégressive (sinon, il y a risque d'apparition de résistances). Il faut noter que certaines infections vont nécessiter une dose de charge initiale

5 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 91 B. LES DIFFÉRENTES CLASSES D'ANTIBIOTIQUES : EN BREF 1. PENICILLINES Les pénicillines sont des antibactériens du groupe chimique des β-lactamines bactéricides qui interfèrent au niveau de la paroi bactérienne. Elles diffusent bien dans l'organisme mais passent peu la barrière hémato-encéphalique (BHE ou barrière céphalo-méningée). Elles sont éliminées sous forme active dans les urines à des concentrations thérapeutiques. Effets indésirables - Manifestations allergiques : urticaire, œdème de Quincke, fièvre, éosinophilie et exceptionnellement choc anaphylactique - Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, candidoses - Troubles hématologiques réversibles : anémie, leucopénie, thrombopénie - L'administration de très fortes doses peut entraîner des encéphalopathies métaboliques surtout chez l'insuffisant rénal - Les pénicillines M (oxacilline : Bristopen, cloxacilline : Orbénine ) peuvent aussi entraîner des troubles hépatiques et rénaux - L'ampicilline (Totapen ) peut donner des glossites et des stomatites - Les pénicillines A Elles favorisent l'apparition de candidoses digestives - L'allergie aux pénicillines : celle-ci étant croisée dans 5 à 10 % des cas avec celle aux céphalosporines, il ne faut pas prescrire de pénicillines quand le patient est allergique aux céphalosporines - Pour les pénicillines A et la pipéracilline : infections par les virus du groupe Herpes Virus, notamment la mononucléose infectieuse (MNI) - Pour les association amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin, Ciblor ) et ampicilline + sulbactam (Unacim ) : leucémie lymphoïde - Pénicillines A et la mezlocilline (Baypen ) avec l'allopurinol (Zyloric ) et les autres inhibiteurs de l'uricosynthèse : risque accru de réactions cutanées - Pénicillines A avec les aminosides : action synergique - Pénicillines A avec le méthotrexate : augmentation de la toxicité hématologique. Précautions d'emploi et conseils La plupart sont des sels de sodium, il faut donc les utiliser avec prudence chez l'insuffisant cardiaque. La survenue d'une diarrhée ne doit pas être traitée par un ralentisseur de transit. On peut donner de la levure (Lactéol, Bacilor, Diarlac...) pour recréer la flore intestinale. Les pénicillines M doivent être utilisées avec prudence chez le nouveau-né. Quand dois-je les prendre? DCI Spécialité Moment de la prise Amoxicilline Agram, Amodex, Amophar, A n'importe quel moment ; Clamoxyl, Gramidil, Hiconcil, Bactox, si troubles digestifs, en milieu de repas Bristamox, Flemoxine,... 91

6 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 92 DCI Spécialité Moment de la prise Amoxiclline+ ac clavunanique Augmentin, Ciblor En début de repas Ampicilline Totapen 30 min avant le repas Penicilline V Ospen, Oracilline En 3 à 4 prises Bacampicciline Penglobe Pendant le repas Pivampicilline Proampi Pendant le repas Cloxacilline Orbenine A distance des repas Oxacilline Bristopen 30 min des repas Les spécialités suivantes sont uniquement sous forme injectable : - benzylpenicilline sodique (Pénicilline G ) - benethamine+ benzylpenicilline ( Binicilline, Extencilline ) - Ampicilline+sulbactam (Unacim ) - ticarcilline (Ticarpen ), et associé à l'acide clavulanique (Claventin ) : hôpitaux - piperacilline (Piperacilline ) ; et associé au tazobactam (Tazocilline ) : hôpitaux - mezlocilline (Baypen ) : hôpitaux 2. CEPHALOSPORINES Il existe trois générations de céphalosporines : 1 ère génération (C1G) dont l'activité bactérienne est dirigée sur les Gram positifs ; la 2 ème génération (C2G) qui est plus active sur les Gram négatifs ; la 3 ème génération (C3G) dont l'activité est surtout dirigée contre les Gram négatifs. Les C3G diffusent très bien, et atteignent des tissus difficiles à pénétrer comme les méninges). La majorité des céphalosporines sont éliminées par voie rénale ; la ceftriaxone (Rocéphine, C3G) et la céfopérazone (Céfobis, C3G, r.u.h.) se concentrent dans la bile et peuvent donc être indiquées en cas d'infection des voies biliaires. Effets indésirables Les céphalosporines présentent un certain nombre effets indésirables communs aux β lactamines. - Réactions allergiques : éruptions cutanées, asthmatiformes, œdème de Quincke, réactions anaphylactiques, fébriles, maladie sérique atypique, syndrome de Stevens-Johnson - Manifestations hépato-digestives : diarrhées, nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, candidose buccale, élévation transitoire des enzymes hépatiques, rares cas d'entérocolites pseudo-membraneuses (imposant l'arrêt du traitement), ictère cholestatique - Manifestations hématologiques : anémie, leucopénie, granulopénie, neutropénie, thrombopénie, hyperéosinophilie - Manifestations rénales : néphropathies interstitielles - Céphalées et vertiges avec certaines céphalosporines - Quelques cas de vaginites avec la céfépime (Axepim ) et la ceftazidime (Fortum ) - Une baisse du taux de prothrombine et des effets hémorragiques avec les céphalosporines comportant un radical thiométhyltétrazole : céfopérazone (Céfobis ), céfamandole (Kéfandole ), céfotetan (Apacef ) 92

7 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 93 - manifestations locales d'intolérance (pour toutes les β- lactamines) : l'injection IM entraîne une douleur, une inflammation, une induration et une possible hyperthermie au point d'injection ; l'iv entraîne une veinite au point d'injection ; la perfusion IV peut entraîner des phlébites ou thrombophlébites du fait de la mise en place d'un cathéter. L'emploi des céphalosporines est à proscrire formellement en cas de réaction allergique aux ß-lactamines Le céfotiam (Takétiam, Texodil ) est contre-indiqué chez l'insuffisant rénal sévère et l'insuffisant cardiaque N'utilisez que les C3G pour les méningites. En cas d'association avec les aminosides et les diurétiques puissants : augmentation de l'urée sanguine et de la créatinémie les céphalosporines ayant un radical thiométhyltétrazole (céfopérazone, céfamandole, céfotetan) sont déconseillées avec l'alcool : effet antabuse Contre indication formelle entre ceftriaxone Rocéphine et les sels de calcium. Précautions d'emploi et conseils Adapter las posologie chez l'insuffisant rénal Allaitement déconseillé (passage dans le lait maternel) Ne pas utiliser par voie IV le solvant destiné à la voie IM. Quand dois-je les prendre? DCI SPÉCIALITÉ MOMENT DE LA PRISE Céfaclor (C1G) Alfatil, Alphexine juste après le repas Céfatrizine (C1G) Céfapéros juste après le repas Céfadroxil (C1G) Oracéfal juste après le repas Céfalexine (C1G) Keforal, Ceporexine, Cefacet pendant le repas Cefradine (C1G) Dexef, Doncef, Kelsef, Zeefra pendant le repas Céfuroxime (C2G) Zinnat, Cépazine 15 à 30 min après les repas Céfixime (C3G) Oroken - Cefpodoxime (C3G) Orelox pendant le repas Céfotiam (C3G) Takétiam, Téxodil avant les repas Autres céphalosporines injectables : - cefapirine (Cefaloject, C1G) - cefazoline (cefazoline, Cefacidal, C1G) : hôpitaux - Cefalotine ( Cefalotine, C1G) : hôpitaux - cefamandole (Kefandol, C2G) : hôpitaux - cefotaxime (Claforan, C3G) : hôpitaux - ceftriaxone (Rocephine, C3G) - ceftazidine (Fortum, C3g) : hôpitaux - ceftizoxime (Cefizox, C3G) : hôpitaux - cefepime (Axepime ) et cefpirome (Cefrom ) sont des céphalosporines à spectres étendues (réservés aux hôpitaux pour des infections sévères) - cefsulodine (Pyocefal ), réservés aux hôpitaux pour les infections pyocyaniques. 93

8 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page AUTRES β- LACTAMINES 3.1 CEFSULODINE : PYOCÉFAL C'est une céphalosporine antipyocyanique à spectre étroit administrée sous forme IV ou IM. Elle est réservée au traitement des infections à Pseudomonas aeruginosa. Effets indésirables : ceux des céphalosporines Allergie aux β- lactamines ou à la lidocaïne Enfants < 30 mois (lidocaïne en IM) - En cas d'association aux aminosides, diurétiques de l'anse, polymyxines : surveiller la fonction rénale - Incompatibilité avec la tobramycine (Nebcine ) Compatible avec les solutés glucosés et le NaCl à 0,9 % Précautions d'emploi - Adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale - Grossesse et allaitement : innocuité non démontrée 3.2 CÉPHAMYCINES Ce sont des C2G actives sur les anaérobies (Bacterioïdes, Clostridium...). Elles sont utilisées par voie parentérale : Céfotetan (Apacef ) et Céfoxitine (Méfoxin ). Effets indésirables : ceux des céphalosporines Du céfotetan : effet antabuse, hémorragie, baisse du taux de prothrombine - Allergie aux β- lactamines - Méningites (diffusion insuffisante) - En cas d'association aux aminosides, diurétiques de l'anse, polymyxines : surveiller la fonction rénale - Du céfotetan : éviter l'alcool (effet antabuse), surveiller le taux de prothrombine (en cas de troubles d'absorption intestinale, d'alimentation parentale, d'association aux antivitamines K ou AVK) Précautions d'emploi - Réductions posologiques si insuffisance rénale - Déconseillé pendant la grossesse et l'allaitement 3.3 MONOBACTAMS : L'AZTRÉONAM (AZACTAM ) C'est une β- lactamine monocyclique stable aux β- lactamases, à spectre étroit et original (cocci Gram négatif aérobies et Pseudomonas aeruginosa). Il est utilisé dans les infections sévères (sauf méningites) à germes sensibles, dans les infections urinaires hautes ou basses, prostatites, urétrites gonococciques. Effets indésirables : ceux des autres β- lactamines Précautions d'emploi - Allergie croisée aux β- lactamines très rares - Réduction posologique en cas d'insuffisance rénale 3.4 OXACÉPHÈMES : LE LATAMOXEF (MOXALACTAM ) C'est une céphalosporine ayant une activité proche de celle du céfotaxime (Claforan ). Son utilisation est réduite à cause de la fréquence des accidents hémorragiques parfois mortels. 94

9 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 95 Effets indésirables : ceux des céphalosporines Troubles graves de l'hémostase Contre-indication : allergie aux céphalosporines L'association est déconseillée avec l'alcool (effet antabuse) et les anticoagulants oraux (AVK) En cas d'association aux aminosides, diurétiques de l'anse, polymyxines : surveiller la fonction rénale Précautions d'emploi - Surveiller l'hémostase et la coagulation (quelque fois administration de vitamine K) - Réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale - Grossesse et allaitement : innocuité non démontrée 3.5 CARBAPÉNÈMES Ce sont des pénicillines très résistantes aux β lactamases ayant le spectre le plus étendu des β- lactamines, actives sur de nombreuses souches hospitalières de bacilles Gram négatif résistants aux C3G et à l'aztréonam. Ils sont donc utilisés dans le traitement des infections d'origine hospitalières (sauf les méningites). Imipénème: Tiénam Méropénème : Méronem Effets indésirables : ceux des pénicillines Augmentation modérée et transitoire des transaminases, neutropénie, anémie hémolytique, allongement de l'espace TS, néphrite interstitielle aiguë imipénème : encéphalopathies méropénème : augmentation de la bilirubine, LDH, PAL, thrombocytose, paresthésie, convulsions Incompatibilité physico-chimique avec les lactates Précautions d'emploi - Réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale - Déconseillé lors de la grossesse (foetotoxicité chez l'animal) et l'allaitement - Ces solutions injectables contiennent du Na + : attention en cas de régime hyposodé - L'imipénème est contre-indiqué en cas d'allergie aux pénicillines et à la cilastatine - Le méropénème est déconseillé lors d'allergie aux β- lactamines 4. MACROLIDES VRAIS Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques agissant au niveau des sous-unités ribosomiales 50 S. Ils restent les antibiotiques de choix pour de nombreuses infections. En effet, ils présentent un spectre d'activité caractéristique d'infections fréquentes. De plus ils présentent de nombreux avantages : peu d'effets indésirables, bonne diffusion cellulaire (en particulier au niveau des bronches) et intracellulaire, et une faible incidence sur le développement de souches résistantes. Leur élimination est extra-rénale (biliaire). Ce sont souvent une alternative aux pénicillines si celles-ci ne peuvent être employées. Il existe des résistances croisées dans le groupe des macrolides (vrais et apparentés), mais pas avec les autres antibiotiques. 95

10 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 96 Effets indésirables - surtout une intolérance digestive : nausées, vomissements, diarrhées, gastralgies - Allergies cutanées - à posologie élevée : augmentation transitoire des transaminases et exceptionnellement hépatite cholestatique - Pour l'azithromycine (Zithromax, Azadose ) : réduction légère et transitoire du taux de neutrophiles. - Pour l'érythromycine injectable (Erythrocine IV ) : irritation veineuse et exceptionnellement, allongement de l'espace QT, extrasystoles ventriculaires, torsades de pointe, BAV. - Pour la midécamycine (Mosil ) : hyperéosinophilie rarement observée. - Pour la roxithromycine (Claramid, Rulid ) : vertiges, et exceptionnellement réactions d'hypersensibilité grave. - Hypersensibilité - Pour l'érythromycine injectable : allongement de l'espace QT. - Pour la midécamycine : insuffisance hépatique - la grossesse est contre-indiquée avec la clarithromycine (Naxy, Zeclar ), déconseillée avec l'érythromycine. - L'allaitement est contre-indiqué avec la spiramycine (Rovamycine, Rodogyl, Birodogyl ), déconseillé avec la clarithromycine. TOUS les macrolides sont : - Contre-indiqués avec les dérivés de l'ergot de seigle : dihydroergotamine (Diergospray, Dihydroergotamine Sandoz, Ikaran, Seglor, Tamik ), ergotamine (Gynergène caféiné, Migwell ). Cette association entraîne un ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités. - Déconseillés avec la bromocriptine (Parlodel, Bromo-kin ) : augmentation des taux plasmatiques de la bromocriptine avec accroissement possible de l'activité antiparkinsonnienne ou apparition de signes de surdosage. - À prendre en compte avec le lisuride (Dopergine, Arolac ) : risque de surdosage en lisuride. Il existe d'autres interactions ne concernant pas tous les macrolides : - astémizole (Hismanal ) CI avec l'érythromycine, déconseillé avec la josamycine : risque de torsades de pointes les médicaments donnant des torsades de pointe (cf. chapitres sur les interactions médicamenteuses) : CI avec l'érythromycine IV : risque de torsades de pointes triazolam (Halcion ) déconseillé avec la clarithromycine, l'érythromycine et la josamycine : somnolence accrue carbamazépine (Tégréto ) déconseillée avec l'érythromycine, précautions d'emploi avec la josamycine : augmentation des taux plasmatiques de carbamazépine avec risque de surdosage ciclosporine (Sandimmun ) déconseillée avec l'érythromycine, précaution d'emploi avec la clarithromycine, la josamycine, la midécamycine, la dirithromycine : augmentation des taux circulants de ciclosporine et de la créatinémie Théophylline (Euphylline, Théolair,...) déconseillé avec l'érythromycine, précautions 96

11 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 97 d'emploi avec la clarithromycine, la josamycine, la midécamycine, la dirithromycine : risque d'augmentation des taux plasmatiques de théophylline, surtout chez l'enfant digoxine (Digoxine Nativelle ) précautions d'emploi avec l'érythromycine : augmentation de la digoxinémie warfarine (Coumadine ) précautions d'emploi avec l'érythromycine : risque hémorragique par augmentation, de l'effet anticoagulant félodipine (Flodil LP ) précaution d'emploi avec l'érythromycine : augmentation des taux plasmatiques de félodipine avec signes de surdosage levodopa + carbidopa (Sinemet ) précautions d'emploi avec la spiramycine : inhibition de l'absorption de la carbidopa avec diminution des taux plasmatiques de levodopa L'association au métronidazole, aux cyclines et à la rifampicine est synergique. Précautions d'emploi L'administration d'un macrolide n'est pas recommandée en cas d'insuffisance hépatique (élimination biliaire) ; on peut donc les utiliser en cas d'insuffisance rénale. Avertir les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines que la roxithromycine peut donner des sensations vertigineuses. Quand dois-je les prendre? DCI Spécialité Moment de la prise azithromycine Zithromax, Azadose à distance des repas clarithromycine Naxy, Zeclar - dirithromycine Dynabac en dehors des repas érythromycine Abboticine, Ery 500, Erycocci, juste avant les repas Erythrocine oral, Erythrogram, Egery, Logecine, Propiocine, Pediazole ( + sulfafurazole) josamycine Josacine avant les repas midécamycine Mosil pendant les repas roxithromycine Claramid, Rulid avant les repas spiramycine Rovamycine - Rodogyl et Birodogyl : association au Métronidazole 5. PRODUITS APPARENTES AUX MACROLIDES 5.1 LINCOSAMIDES Ils ont une activité antibactérienne proche de celle des macrolides vrais, mais leur structure chimique est différente ; de plus ils sont bactéricides. Ils sont fortement métabolisés par le foie et leur élimination est principalement biliaire. Cependant leur intérêt est limité par le risque de survenue de colites pseudo-membraneuses. Effets indésirables - Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées persistantes - Risque de colite pseudo-membraneuses à Clostridium difficile (caractérisée par des 97

12 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 98 diarrhées profuses parfois sanglantes, fièvre, douleurs abdominales ; arrêter le traitement et consulter un médecin) - Troubles hématologiques : agranulocytose, neutropénie, leucopénie, purpura thrombopénique - Réactions cutanées et allergiques (prurit, urticaire, éruptions cutanées, toxidermies bulbeuses comme les syndromes de Lyell et Stevens-Johnson) - hépatotoxicité : ictère, perturbations des fonctions hépatique (transaminases) - Par voie parentérale : thrombophlébites, hypotension et bradyarythmies voire arrêt cardiaque, effet curarisant - Allergie aux lincosamides - Nourrissons < 1 mois - Méningites (diffusion insuffisante) - liées à la voie parentérale : précautions d'emploi avec les curarisants, potentialisation des curares - liée à la voie orale : précautions d'emploi avec la colestyramine (Questran ) et les sels et hydroxydes d'al, prendre les anti-acides 2 heures avant les lincosamides. - Associations déconseillées car antagonistes : macrolides et streptogramines (synergistines). L'association avec les aminosides, rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifinah, Rifater ), métronidazole, pyriméthamine (Malocide, Fansidar ), quinine est synergique. Précautions d'emploi - Prudence en cas d'antécédents allergiques ou asthmatiques - À éviter chez les colitiques - Éviter les traitements de longue durée - Adapter la posologie en cas d'insuffisance rénale ou hépatique - En cas de diarrhée persistante : pas de ralentisseurs du transit mais consulter (risque de colite pseudo-membraneuse) Quand dois-je les prendre? DCI Spécialité Moment de la prise clindamycine (plus active) Dalacine - lincomycine Lincocine pour avoir une absorption optimale, il est conseillé de ne rien ingérer, excepté de l'eau, pendant une période de 1 à 2 h avant et après l'administration 5.2 SYNERGISTINES ou STREPTOGRAMINES Ces produits, à spectre étroit et original, peu sélectifs et bien tolérés agissent comme les macrolides vrais sur les sous-unités ribosomales 50 S ; ils sont bactériostatiques voire bactéricides (fortes concentrations tissulaires). Ils sont très utiles dans les infections bronchopulmonaires et ORL à Staphylocoques même résistants, à Haemophilius influenzae, à germes anaérobies et en prophylaxie est endocardites bactériennes ; ils sont utilisés comme alternative aux pénicillines. Ils sont composés de 2 types de molécules, 98

13 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 99 streptogramines A et B, qui agissent en synergie sur le plan microbiologique. Effets indésirables - Troubles digestifs mineurs : nausées, gastralgies, diarrhées - Très rarement : réactions cutanées et allergiques - Allergie aux streptogramines - Méningites (absence de diffusion méningée) Précaution d'emploi en cas d'association à la ciclosporine (Sandimmun ) : augmentation des taux circulants de ciclosporine et de la créatinémie. Quand dois-je les prendre? DCI Spécialité Moment de la prise pristinamycine Pyostacine 500 pendant le repas virginiamycine Staphylomycine ne pas associer aux boissons chaudes ou acides ; peut être pris avec les laitages 6. CYCLINES Les cyclines sont des antibiotiques bactériostatiques à spectre très large. Staphylocoques et streptocoques sont devenus en grande partie résistants. Leur emploi a progressivement diminué depuis le développement des β- lactamines et des macrolides. Elles diffusent très bien, notamment dans le tissu pulmonaire ; elles ont une bonne pénétration intracellulaire. Elles sont concentrées dans le foie ; leur excrétion est rénale. Elles passent la barrière placentaire et dans le lait maternel. Effets indésirables - dyschromie dentaire ou hypoplasie de l'émail en cas d'administration chez l'enfant de moins de 8 ans : CI formelle - Troubles digestifs : diarrhées, nausées, epigastralgies - Réactions allergiques : urticaires, rash, prurit - Photosensibilisation cutanée - Troubles hématologiques : anémie hémolytique, thrombocytopénie, neutropénie, éosinophilie - Signes d'hypertension intracrânienne bénigne avec céphalées et troubles de la vision NB : toutes les formes de doxycycline en gélule ont été retirées (oesophagites) De plus - pour la doxycycline : anorexie, glossite, entérocolite, candidose anogénitale, réaction anaphylactique, purpura rhumatoïde, péricardite, œdème de Quincke, exacerbation d'un lupus érythémateux préexistant - pour la lymécycline : glossite, entérocolite, œdème de Quincke - pour la minocycline : anorexie, sensations vertigineuses 99

14 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page Hypersensibilité aux cyclines - Enfants de moins de 8 ans : CI formelle - Grossesse et allaitement : CI : l'administration des cyclines après la 10 ème semaine de grossesse et pendant l'allaitement peut provoquer une atteinte des bourgeons des dents de lait et se traduire par une coloration jaune de la 1 ère dentition. - Rétinoïdes par voie générale : CI, risque d'hypertension intracrânienne - Anticoagulants oraux : précaution d'emploi, augmentation du risque hémorragique - sels de fer per os et topiques gastrointestinaux : administrer à 2 heures de distance - Pour la doxycycline : précaution d'emploi avec les anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (phénobarbital : Gardéna, phénytoïne : Di-Hydan ) : diminution de la concentration plasmatique de la doxycycline Précautions d'emploi En fonction du risque de photosensibilisation, il est conseillé d'éviter toute exposition solaire durant le traitement ; si un érythème apparaît, le traitement doit être interrompu Administration prudente chez l'insuffisant rénal ou hépatique Dans les traitements à long terme une surveillance rénale, hépatique et cardiaque est recommandée Lors d'un traitement par la minocycline, avertir les conducteurs de véhicule et les utilisateurs de machines des risques de sensations vertigineuses Les aliments contenant du calcium (lait et produits dérivés) entraînent une diminution importante de l'absorption des cyclines. Quand dois-je les prendre? DCI Spécialité Moment de la prise Doxycycline Doxy-100, Doxygram, Granudoxy, Au milieu d'un repas Monocline, Spanor, Tolexine, En générale en 1 prise Vibramycine-N, VIBRAVEINEUSE Lymécycline Tétralysal En dehors des repas Métacycline Physiomycine, Lysocline En dehors des repas Minocycline Logryx, Mestacine, Mynocine, Pendant le repas Zacnan, Acneline Tétracycline Tétracycline base En dehors des repas 7. FLUOROQUINOLONES Les anciennes quinolones ou quinolones de 1 ère génération sont traitées dans le chapitre "antibactériens urinaires". Les fluoroquinolones (quinolones de 2 nde génération) ont un spectre très élargi par rapport aux anciennes. Elles ont une excellente biodisponibilité, une excellente diffusion tissulaire et intracellulaire ; leur élimination est surtout rénale. Leur mode d'action doit rendre prudent leur emploi à l'encontre de certains germes

15 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 101 comme les staphylocoques et certaines souches de Pseudomonas ou dans certaines indications, notamment les infections pulmonaires ; une association est alors souhaitable. Une utilisation trop large ou mal justifiée aboutirait à l'émergence de souches résistantes. Effets indésirables - Troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, anorexie - Manifestations cutanées allergiques et photosensibilisation - Troubles hématologiques : éosinophilie, leucopénie, thrombopénie - Troubles neurologiques : céphalées, vertiges, et rarement insomnies, convulsions - Douleurs musculaires et articulaires, tendinites, exceptionnellement, rupture tendineuse (particulièrement avec péfloxacine : Péflacine ) - Autres effets indésirables signalés avec différentes fluoroquinolones ; les plus fréquents sont des troubles hépatiques avec augmentation des transaminases et des PAL, des troubles rénaux avec augmentation de la créatinémie. - La sparfloxacine (Zagam ) peut donner des troubles cardiaques (légère augmentation de l'intervalle QT) ; elle provoque aussi des phénomènes de phototoxicité très importants, pouvant aller jusqu'à des brûlures du 2 nd degré avec des séquelles. - Hypersensibilité aux quinolones - Déficit en G6PD (Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase) - Antécédent de tendinopathie avec une fluoroquinolone - Enfants en période de croissance (jusqu'à 15 ans environ) - Grossesse et allaitement De plus - Pour l'ofloxacine (Oflocet, Monoflocet ), CI en cas d'épilepsie - Pour la sparfloxacine (Zagam ), CI FORMELLE à l'exposition au soleil ou aux UV pendant le traitement et 1 semaine après son arrêt - Prendre les sels de fer et les sels de zinc à distance (plus de 2 h) des fluoroquinolones - Prendre le topiques gastro-intestinaux à distance (plus de 4 h) des fluoroquinolones De plus - Théophylline CI avec l'énoxacine (Enoxor ), précaution d'emploi avec la ciprofloxacine (Ciflox ) et la norfloxacine (Noroxine ) : augmentation de la théophyllinémie avec risque de surdosage - Caféine déconseillée avec l'énoxacine : augmentation des taux de caféine pouvant entraîner excitation et hallucinations - fenbufène (Cinopal ) déconseillé avec l'énoxacine : risque d'apparition de convulsions - Médicaments donnant des torsades de pointes (cf. chapitre interactions médicamenteuses) déconseillés avec la sparfloxacine : risque accru de torsades de pointes - warfarine (Coumadine ) à utiliser avec prudence avec la ciprofloxacine et la norfloxacine : augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique

16 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 102 Précautions d'emploi - adapter la posologie chez l'insuffisant rénal ou hépatique - Eviter l'exposition au soleil ou aux U.V. pendant la durée du traitement et 1 semaine après son arrêt (CI à l'exposition pour la sparfloxacine) : phototoxicité - Utiliser avec prudence en cas d'antécédents convulsifs - Corriger une éventuelle déplétion potassique sévère avant le traitement par la sparfloxacine Quand dois-je les prendre? DCI Spécialité Moment de la prise ciprofloxacine Ciflox, Uniflox (cf. ATB urinaires) pendant le repas énoxacine Enoxor (cf. ATB urinaires) pendant le repas levofloxacine Tavanic pendant le repas loméfloxacine Logiflox, Decalogiflox cf. ATB urinaires norfloxacine Noroxine (cf. ATB urinaires) cf. ATB urinaires ofloxacine Oflocet, Monoflocet (cf. ATB urinaires) pendant le repas péfloxacine Peflacine (cf. ATB urinaires) pendant le repas rosoxacine Eracine à distance des repas sparfloxacine Zagam 1 prise par jour le matin pas d'exposition aux U.V. ou soleil 8. SULFAMIDES Ce sont des antibactériens bactériostatiques inhibant la dihydrofolate synthétase (DHFS), à spectre large. Cependant il existe de nombreuses résistances acquises, c'est pourquoi on utilise les associations à une diaminopyrimidine, le triméthoprime (TMP) qui inhibe la dihydrofolate réductase (DHFR). Ils diffusent très bien dans tous les tissus même le LCR, sont inactivés par voie hépatique et sont éliminés par les urines sous forme active principalement : ceci conditionne leur utilisation dans les infections de l'appareil urinaire (cf. ATB urinaires). Malgré leurs nombreux effets secondaires, ces associations sulfamides + TMP sont beaucoup utilisées car cette association leur permet d'être 20 à 100 fois plus puissante et d'acquérir un pouvoir bactéricide et un spectre élargi. Effets indésirables (6 à 8 % normalement, 25 à 80 % en cas de sida) - Réactions allergiques : urticaire, oedème de Quincke, bronchospasme, fièvre, arthralgies ; vascularite (inflammation des vaisseaux), dermite exfoliatrice, syndrome de Lyell, hépatite immunoallergique - Troubles hématologiques : neutropénie réversible à l'arrêt du traitement, anémie mégaloblastique si carence en folates, anémie hémolytique si carence en G6PD, agranulocytose - Troubles digestifs (1 à 2 %) : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées - cristallurie (précipitations urinaires) surtout pour la sulfadiazine : Adiazine

17 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page Photosensibilisation, ictère nucléaire du nouveau-né, pancréatites, céphalées, somnolence, méningites aseptiques Du triméthoprime - Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, gastralgies - Réactions allergiques : prurit, urticaire - Troubles hématologiques, méningites aseptiques des sulfamides et du TMP - Allergie aux sulfamides ou au TMP - Allergie aux sulfites (pour les formes injectables) - Grossesse et allaitement (TMP tératogène) - Nouveau-né - Insuffisance rénale ou hépatique sévère - Exposition au soleil ou aux U.V. - Déficit en G6PD - Anémie mégaloblastique par carence en folates - Acidifiants urinaires (méthénamine : Mictasol, Chlorure d'ammonium : Chlorammonic, Acide phosphorique : Phosoforme ) sont déconseillés : risque accru de cristallurie - phénytoïne (Di-Hydan ) déconseillée - Association avec les AVK à surveiller - méthotrexate (MTX) et sulfamides hypoglycémiants : à surveiller - L'association aux diaminopyrimidines (TMP, pyriméthamine : Fansidar ; antipaludéen curatif) est synergique. Du triméthoprime - méthotrexate CI : compétition et risque de toxicité hématologique - AVK à surveiller : potentialisation de l'action anticoagulante, et compétition avec le TMP - Ciclosporine (Sandimmun ) à surveiller : diminution de son activité - pyriméthamine (Malocide, Fansidar asso. sulfadoxine) : risque de carence en folates - Zidovudine ou AZT (Rétrovir, Combivir ) : augmentation de la toxicité hématologique de l'azt Précautions d'emploi - Avec la sulfadiazine, effectuer une diurèse abondante et alcalinisante (2 litres/24 h d'eau de Vichy-Célestin ou Eau de Vichy-St-Yorre ) pour éviter la cristallurie - Insuffisance hépatique ou rénale : diminuer la posologie de moitié si la clairance à la créatinine est comprise entre 15 et 30 ml/min - le cotrimoxazole injectable (Bactrim perfusion ) contient des sulfites : risque d'allergie possible voire de choc anaphylactique Quand dois-je les prendre? Le cotrimoxazole est l'association sulfaméthoxazole + TMP dosé à 5/1. La sulfadoxine est un sulfamide retard. DCI Spécialité Moment de la prise cotrimoxazole Bactrim, Eusaprim pendant les repas sulfadiazine Adiazine en dehors des repas sulfadoxine Fansidar - sulfafurazole + érythromycine Pédiazole -

18 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page AMINOSIDES Les aminosides (ou aminoglycosides) étant actifs vis-à-vis de nombreux germes, ils sont fréquemment indiqués dans le traitement des infections sévères. Diffusant médiocrement dans certains tissus, ils ne sont habituellement utilisés qu'en association avec un autre antibiotique, dont ils viennent renforcer l'activité. Présentant une toxicité rénale et cochléovestibulaire, les règles de prescription doivent être scrupuleusement respectées. Les aminosides ne sont par absorbés par voie entérale, ils sont donc le plus souvent administrés par voir parentérale ; ils ne sont pas biotransformés et sont éliminés sous forme inchangée, essentiellement par voie rénale. Effets indésirables - Néphrotoxicité - Ototoxicité : atteintes cochléo-vestibulaires - Réactions allergiques mineures De plus la spectinomycine (Trobicine ) peut entraîner de rares cas de vertiges, nausées, céphalées, frissons, parfois une douleur au point d'injection. - Hypersensibilité aux aminosides - Myasthénie De plus - La gentamicine en dose unitaire (Gentalline 160) est contre-indiquée chez l'insuffisant rénal sévère, lors d'une hypoacousie préexistante et chez les personnes de moins de 50 kg. - la spectinomycine (Trobicine ) est contreindiquée chez l'enfant de moins de 15 ans. - Les aminosides entre eux sont contreindiqués : risque accru de néphrotoxicité et d'ototoxicité - polymyxines (colistine : Colimycine ), association déconseillée car addition des effets néphrotoxiques - Précautions d'emploi avec la céfalotine (Keflin ), les curares, les diurétiques de l'anse, l'amphotéricine B (Fungizone ), la ciclosporine (Sandimmun ), le cisplatine (Cisplatyl, Cisplatine ). - L'association aux pénicillines A ou aminopénicillines est synergique. Précautions d'emploi - Chez l'insuffisant rénal : n'administrer qu'en cas de stricte nécessité. Surveiller alors les fonctions rénales et auditives, et adapter les posologies - Chez les sujets porteurs d'anomalies vestibulaires et cochléaires : prudence - Chez le nouveau-né : adaptation thérapeutique indispensable - Chez les patients en réanimation, toxicomanes par voie I.V. et les sujets atteints de mucoviscidose : augmentation posologique souvent nécessaire Les médicaments Ils sont tous administrés par voie I.M. ou perfusion I.V. (sauf la spectinomycine). DCI gentamicine amikacine isépamicine netilmicine tobramycine kanamycine spectinomycine Spécialité Gentalline, Gentamicine Amiklin Isépalline Nétromicine Nebcine Kamycine (réservé à l'exportation) Trobicine

19 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 105 C. LES ANTIBACTERIENS URINAIRES Nous avons regroupé les antibactériens urinaires dans ce chapitre afin d'en avoir une vue d'ensemble. En effet, les infections urinaires sont très fréquentes et sont l'objet de nombreuses questions à l'officine ; vous trouverez donc ci-après des conseils, tant médicamenteux que hygiéno-diététiques pour aider vos patients. 1. CONSEILS Les infections urinaires concernent surtout les femmes, mais les hommes peuvent aussi y être confrontés. Beaucoup de personnes viendront vous voir avant d'aller consulter leur médecin : il importe donc que vous puissiez faire la différence entre une pathologie bénigne et une urgence médicale. Les infections urinaires " banales " sont le plus souvent dues à des entérobactéries telles que Escherichia coli, Proteus mirabilis ou Klebsiella. On parle souvent de cystite : il faut distinguer la cystite aiguë non compliquée, la cystite récidivante (au moins 4 épisodes par an), la cystite compliquée par une infection urinaire haute telle que la pyélonéphrite aiguë qui est une urgence médicale. La cystite aiguë non compliquée est une infection urinaire basse caractérisée par un pollakiurie (mictions très fréquentes et très peu abondantes), des brûlures mictionnelles, un début brusque, PAS de FIEVRE NI de DOULEURS LOMBAIRES, possibles douleurs au bas ventre, urines troubles ou non. Chez l'homme, les brûlures mictionnelles doivent faire évoquer une MST ; s'il y a fièvre et dysurie, l'infection urinaire peut être compliquée d'une prostatite. S'il y a des douleurs lombaires (empâtement des fosses lombaires à la palpation), une fièvre, voire des frissons (si bactériémie), l'infection urinaire est haute, et peut-être compliquée. Toute infection urinaire haute nécessite une consultation médicale urgente. Si on est en présence d'une infection basse non compliquée non récidivante, conseiller les mesures hygiéno-diététiques suivantes : - Boire beaucoup d'eau (1,5 l par jour), - Mictions régulières, complètes et pas trop espacées, - Miction post-coïtale, - Traitement d'une éventuelle infection génitale associée, - Hygiène périnéale correcte mais sans excès, - S'essuyer d'avant en arrière après être allé aux toilettes, - Régulariser le transit intestinal, (régime alimentaire, au besoin laxatifs légers ou ralentisseurs de transit), - Éviter le port de pantalons trop serrés et de sous-vêtements en fibres synthétiques. Tous les antibactériens urinaires sont désormais listés : le pharmacien ne peut donc conseiller qu'un antiseptique urinaire (Mictasol, Mictasol bleu, cf. fin du chapitre) ou de la phytothérapie, en complément des mesures hygiéno-diététiques sus-citées. La cystite aiguë non compliquée de la femme jeune peut-être traitée de 3 façons. - Traitement classique de 10 jours (Noroxine, Pipram ) - Traitement de 3 à 5 jours

20 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page Traitement par dose unique : traitement minute (Bactrim, Péflacine monodose, Monuril ou Uridoz et Uniflox ) La cystite de la femme enceinte est traitée par des β- lactamines pendant 7 jours. Les cystites récidivantes seront traitées par une antibioprophylaxie quotidienne ou discontinue, à faible posologie, en alternant un plusieurs antibiotiques pour éviter l'apparition de germes résistants et pendant une longue durée (6 mois voire 1 an ou plus). La cystite compliquée est traitée par une antibiothérapie prolongée tant que l'anomalie urologique qui en est la cause n'est pas corrigée. La prostatite aiguë et la pyélonéphrite sont des urgences médicales (voire chirurgicale pour la pyélonéphrite). Modes de traitements des cystites CANC : cystite aiguë non compliquée de la femme jeune non enceinte CFE : cystite de la femme enceinte IUB : infection urinaire basse Pathologie Mode de traitement Spécialité, mode de prise CANC minute (dose unique) Bactrim fort 3cps en 1 prise Péflacine monodose 2cps en 1 prise à 1 repas (2*400mg) Uniflox 1cp en 1 prise à 1 repas (1*500mg) Monuril ou Uridoz 1 sachet en 1 prise (1*3g) 3 à 5 jours ou 10j Noroxine 800mg/j soit 2cps/j Pipram fort 2cps/j CFE 7 jours β lactamines Cystites 6 mois à 1 an au plus Quinolones, C1G, Bactrim récidivantes 2. LES MOLÉCULES FLUOROQUINOLONES Pour les effets indésirables, contre-indications, interactions médicamenteuses, précautions d'emploi, se référer aux chapitres sur les fluoroquinolones ci-dessus (B.7.). CANC : cystite aiguë non compliquée de la femme jeune UG : Urétrite Gonococcique masculine IUB : infection urinaire basse DCI (liste 1) Spécialité, mode de prise Indications ciprofloxacine Uniflox (1cp 500mg) CANC 1 prise orale unique à 1 repas UG énoxacine Enoxor (10cp 200mg) prostatite prostatite : 400mg*2/jour IUB IUB : 200mg*2/jour UG UG. : 200 à 400mg prise unique

21 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 107 DCI (liste 1) Spécialité, mode de prise Indications loméfloxacine Logiflox (3cp 400mg) CANC 1 prise/jour pendant 3 jours ofloxacine Monoflocet (2cp 200mg) CANC (femme < 65 ans) 1 prise orale unique norfloxacine Noroxine (10cp 400mg) 800mg/j péfloxacine Péflacine monodose (2cp 400mg) CANC 1 prise orale unique à 1 repas UG QUINOLONES de 1 ère génération (Q1G) Ce sont des antibiomimétiques bactéricides (inhibiteurs de l'adngyrase bactérien) à élimination urinaire rapide d'où leurs indications. Leur spectre est très étroit, et les résistance nombreuses (cocci et bacilles Gram +, anaérobies stricts) à cause de leur surconsommation. Les Q1G sont donc réservées au traitement des infections urinaires basses non compliquées à E. coli ou P. mirabilis. Effets indésirables - Troubles digestifs : gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées - Photosensibilisation, allergies cutanées, oedèmes de Quincke - Neurosensoriels : visions colorées, céphalées, vertiges, somnolence, insomnies, hallucinations, convulsions et/ou hypertension intracrânienne (nourrissons) - Troubles hématologiques rares : leucopénie, thrombopénie, anémie hémolytique si déficit en G6PD - Enfant sauf l'acide nalidixique (Négram ) à partir de 3 mois - Grossesse et allaitement - Déficit en G6PD - nitrofuranes (nitrofurantoïne : Furadantine, Microdoïne, Furadoïne ) CI : association antagoniste - psolarènes (méthoxalène : Méladinine, bergaptène : Psoraderm, PUVAthérapie) déconseillés(photosensibilisation) - melphalan (Alkéran, anticancéreux) déconseillé avec l'acide nalidixique (Négram ) : risque d'entérocolite fatale - AVK : action anticoagulante potentialisée sauf avec l'acide pipémidique (Pipram ) L'association avec les aminosides, les polymyxines (colistine : Colymycine ) et les sulfamides est synergique. Précautions d'emploi - Réduire de moitié la posologie en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère - Prudence en cas de comitialité (épilepsie) - Eviter l'exposition au soleil ou aux U.V. (photosensibilisation)

22 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 108 Quand dois-je les prendre? DCI (liste 1) Spécialité Moment de la prise acide nalidixique Négram (adulte et pédiatrique) - acide oxolinique Urotrate pendant les repas acide pipémidique Pipram - fluméquine Apurone pendant les repas FOSFOMYCINE par voie orale (liste 1) Fosfomycine-Trométamol : Uridoz, Monuril, Fosfomycine Cet antibiotique fosfonique bactéricide est utilisé en monodose per os dans le traitement de la cystite aiguë non compliquée de la femme jeune (les autres indications le sont par voie injectable et en association uniquement). L'utilisation du sel de trométamol permet une élimination sous forme active dans les urines (efficacité pendant 36 à 48 h). Effets indésirables - Troubles digestifs : nausées ; diarrhées - Allergies cutanées rares - Allergie à la fosfomycine - Insuffisance rénale sévère et alimentaires - métoclopramide (Primpéran ) : réduction de la résorption digestive - Les aliments réduisent la résorption digestive du produit : risque de ne pas avoir des concentrations urinaires insuffisantes Précautions d'emploi - Prendre le médicament à jeun, ou 2 à 3 heures avant ou après un repas - Traitement monodose non adapté aux infections urinaires récidivantes dont les symptômes perdurent depuis 5 jours, à la femme immunodéprimée ou diabétique - Ne pas administrer chez la femme enceinte ou allaitante (innocuité non démontrée) SULFAMIDES URINAIRES et TRIMETHOPRIME per os On utilise le sulfaméthizol (Rufol, liste 2) et le TMP (Wellcoprim, liste 1) pour le traitement des infections urinaires basses non compliquées. Le Bactrim fort 3 comprimés en une seule prise est un traitement minute de la cystite aiguë non compliquée. Pour les effets indésirables, contre-indications, interactions médicamenteuses, précautions d'emploi, se référer au chapitre sur les sulfamides antibactériens et le triméthoprime ci-dessus Rappelons que les sulfamides et le TMP sont contre-indiqués chez la femme enceinte et allaitante. Autres antibactériens urinaires Pivmecillinam chlorhydrate : Selexid (liste 1) Cette β- lactamine est particulièrement indiquée dans le traitement des infections urinaires à cause de son spectre et de son élimination rapide dans les urines. Ses effets indésirables, interac-

23 ANEPF L'Antibiothérapie 25/10/02 10:25 Page 109 tions médicamenteuses, précautions d'emploi et contre-indications sont les mêmes que les autres β- lactamines (cf. chapitre B.1. et B.2.). Cette molécule est réservée à l'adulte (aucune étude chez l'enfant). NITROFURANES urinaires Nitrofurantoïne : Furadantine, Microdoïne, Furadoïne (liste 1) Cet antibactérien bactériostatique bien toléré est éliminé par voie urinaire sous forme active ; en outre son action (sur E. coli) est 20 fois plus élevée à ph 5 (acide) qu'à ph 8. Elle est préconisée dans les infections urinaires basses non compliquées à E. coli, Staphylococcus saprophyticus, streptocoque, entérocoques et Bacterioïdes. Proteus est résistante. Effets indésirables - Troubles digestifs assez fréquents : nausées, vomissements (prise à la fin des repas sans alcool), diarrhées, paroditites (sujets âgés) - Réactions allergiques : urticaires, éruptions cutanées, fièvre, éosinophilie, réactions anaphylactiques, pneumopathie immunoallergique (nécessitant l'arrêt du traitement) - Anémie hémolytique si déficit en G6PD - Névrites optiques et/ou périphériques, hépatites, hypertension intracrânienne - Allergie aux nitrofuranes - Déficit en G6PD (hémolyse) - Insuffisance rénale sévère - Grossesse au 9 ème mois (hémolyse néonatale) - Nouveau-nés < 1mois - quinolones : antagonisme - Topiques gastro-intestinaux : espacer la prise de 2 heures Précautions d'emploi - À prendre en fin de repas - Éviter l'alcool - Réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale - L'acidification urinaire potentialise l'action antibactérienne OXYQUINOLEINES Nitroxoline : Nibiol (liste 1) C'est un antibactérien bactériostatique sur les Gram + et -, et anticandidosique. Il est utilisé dans le traitement des infections urinaires basses car éliminé sous forme active dans les urines. Le traitement doit être inférieur à 4 semaines. Il n'existe aucune CI formelle. Par prudence, il est déconseillé de l'associer aux hydroxyquinoléines (tilbroquinol + tiliquinol : Intétrix ), et de l'utiliser lors d'insuffisance rénale ou hépatique. ANTISEPTIQUES URINAIRES Les antiseptiques urinaires disponibles sont des produits conseils délivrables sans ordonnance. Ils sont contre-indiqués lors de la grossesse et l'allaitement, chez les enfants de moins de 15 ans ainsi qu'en cas d'insuffisance rénale.