Reconnaissez vous cet enfant?

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1 Reconnaissez vous cet enfant? En retard Bouscoule ses pairs Oublie ses affaires Bruits incongrus, Bavard, interruptions intempestives Agité, chute/chaise Fait tomber ses objets Rebelle Grossier, insolent Isolé ou avec «durs» rêveur Ne comprend pas, ne suit pas les consignes fait répéter les consignes Ne finit pas ses devoirs Ne prend pas les devoirs Cahiers mal tenus Orthographe défaillante Hors sujet Monopolise l enseignant Gentil, vif,

2 Pathologique ou non? Simple «rêveur» ou «vivant» Effet «médiatique» Tolérance familiale variable

3 T.D.A.H (I) Trouble Déficitaire de l Attention / Hyperactivité (primitif) R F Buissonnière APSQ

4 Inattention Difficulté à se concentrer et distractibilité avec difficulté à saisir l information Hyperactivité Toujours en mouvement, non constructif +/- mal coordonné Impulsivité Impossibilité de différer un désir

5 Attention Deficit Hyperactivity Disorder : DSM IV / DA Ne se soucie pas des détails, fautes d étourderie A du mal à soutenir son attention (travail ou jeux) Semble ne pas écouter quand on lui parle person lt A du mal à suivre les directives et à finir une tache (sans opposition ni incompréhension ) Difficultés d organisation (travail ou activité) Évite les taches imposant un effort soutenu Perd souvent ses objets Facilement «distrait» par les stimuli externes A des oublis fréquents dans la vie quotidienne» Au moins 6 items par problème Roger-F. Buissonnière APSQ

6 Hyperactivité et impulsivité Remue les mains, les pieds, s agite sur sa chaise Quitte souvent sa place (alors qu il devrait rester assis) Court et grimpe partout de façon inappropriée Ne joue pas calmement et en silence «Sur la brèche», «monté sur ressort» A du mal à attendre pas son tour Coupe la parole ou impose sa présence Laisse échapper la réponse à une question non encore entièrement posé Au moins 6 items

7 début des symptômes avant 7 ans depuis plus de 6 mois dans au moins 2 lieux différents répercussions sociale, scolaire ou professionnelle sans trouble de la personnalité sous-jacente..

8 .Enfant conscient des troubles et qui en souffre Critères du DSM 5 plus «larges»?

9 TDAH Hyper kinésie / impulsivité prédominante 10 % Déficit attentionnel prédominant (filles) 30 % Mixte 60 %

10 Prévalence : dépend des critères dérive anglo-saxonne entre 6-12 ans 2.5 % - 5 % ( = enfants.) 1.5 % des adolescents Prédominance masculine 2 à 4 # 1 voire plus? Filles sous estimées car plus de DA?

11 Troubles associés : jusqu à 50 % Tr. Oppositionnel / conduites 40-90% (agressivité, colère, refus des règles,.. # hyper kinésie et impulsivité) Tr. des apprentissages 25% 25 % dyslexiques avec TDAH 33% TDAH avec dyslexie Pb logico-mathématiques Tr. Anxieux 25-50% Dépression 13-27% Roger-F. Buissonnière APSQ

12 Affections s accompagnant d hyperactivité Tr réactionnels +++ à une souffrance Déficit sensoriel (auditif) Déficience intellectuelle ( Xq Fra, Williams,..) Épilepsies, encéphalopathies Dysharmonie (Multiplex Developmental Disorder) TED et TSA Etat Hypomaniaque bipolarité (adolescence) Effets 2res de traitement ( PB, VPA,BZD, ) Dépression parentale Association possible : pas forcément diagnostic différentiel!

13 Affections s accompagnant de tr. de l attention Ennui Précocité Tr. Sensoriel (auditif) Dépression TOC DI.. association possible : pas forcément diagnostic différentiel! Roger-F. Buissonnière APSQ

14 Le diagnostic de TDAH est clinique

15 Anamnèse familiale et individuelle Ex. clinique avec et sans parents (observation) Échelle(s) par parents (voir /l enfant) : DSM4, Conners Échelle de Conners «enseignant» Livrets scolaires, cahiers, carnet de liaison, agenda Bilan psychiatrique Test neuropsychologiques Bilan orthophonique, psychomoteur ophtalmo, ORL parfois : EEG, TSH, Fer,.

16 Ex K

17 Ex K.. suite

18 Ex K.. Suite..

19 Bilan neuropsychologique WIPPSI / WISC 4 : IMT et IVT TEACH NEPSY 2 ADD

20 Retentissement psychologique Critiques et punitions par la famille, le corps enseignant, les condisciples, les clubs, le voisinage Isolement / famille, école, clubs Sentiment d injustice et d impuissance Auto-dévalorisation, démotivation Identification à l «image» de «méchant» «mauvais» Angoisse / dépression / agressivité Souffrance de l enfant et sa famille Roger-F. Buissonnière APSQ

21 conséquences Accidents (agitation, impulsivité, distraction) Échec scolaire Isolement social Crise familiale (épuisement/exaspération), voir mauvais traitement Troubles réactionnels aggravation des troubles tr. réactionnels aggravation

22 Échec scolaire Dyslexie (visuo-attentionnelle) 25% dyslexiques avec TDAH 33% TDAH avec dyslexie Pb en logicomathématique TDAH : cours non écoutés, cours mal copiés, devoirs non notés, oubli cahiers et livres, affaires scolaires, difficultés en mathématiques. TOP Rejet scolaire Anxiété et dépression

23 Devenir (1) Persistance à l adolescence dans un tiers des cas ( 3H # 1 F ) Amélioration de l hyper kinésie et dans une moindre mesure de l impulsivité, persistance des tr. attentionnels Difficultés scolaires = moins de réussite académique = préjudice du retard accumulé

24 Devenir (2) retard scolaire, moins de bacheliers Fragilité professionnelle et affective Troubles conduites sociales (30%) Abus de substances toxiques Voir personnalité antisociale (10-20 %) et délits Fonctionnement limite psychotique Roger-F. Buissonnière APSQ

25 suivi multidisciplinaire NeuroPédiatre : Dg +, comorbidités,coordination prise en charge,médicament, conseils Équipe pédo-psychiatrie : neurocognitif, guidance familiale, psychothérapie individuelle/familiale Orthophonie : LE, L Math, Attention.. Psychomotricité: impulsivité, attention Système éducatif..

26 Rôle système éducatif Enseignant Médecin scolaire Psychologue RASED

27 Rôle de l enseignant Dépistage : donne l alarme (dès Maternelle ou CP) Comorbidités : dys- Suivi de l efficacité du traitement Suivi des effets secondaires Adaptation pédagogique / enfant Appui de : RASED // Médecine scolaire // PAI // PPS..

28 Roger-F. Buissonnière APSQ

32 A placer devant en classe Vérifier le cahiers de textes Donner des responsabilités [Travaillez dans une pièce calme sans facteur de distractions possibles Travaillez pendant 20 mn puis pauses] Variez les devoirs et taches Expliquez oralement plusieurs fois au besoin Yeux ds les yeux ++ Donnez des repères (emploi du temps..) Découpez en étapes si travail complexe Félicitez ou réprimandez de suite sans attendre Insister sur les bons cotés +++ et les progrès Ne pas s énerver. Apprendre à reconnaître les situations à risques Apprendre à reconnaître les signes qui indiquent une mise en tension Trouvez les situations qui soulagent (soupapes)

33 Remédiation cognitive Il existe des exercices et des logiciels d entrainement pour améliorer attention/concentration et diminuer l impulsivité (N )psychologue, psychomotricien, orthophoniste

34 Psychothérapie Seule ou associée au trt psycho-stimulant : Vise les Symptomes Revalorise Tr. réactionnels/associés Tr. relationnels intrafamiliaux Tr. Psycho-sociaux parentaux Thérapie comportementale et cognitive Thérapie individuelle et/ ou de groupe (Thérapie analytique) Thérapie familiale Guidance parentale

35 Psychostimulant : le Méthylphénidate est la seule molécule autorisée (1) TDAH avéré Avec répercussion scolaire, familiale, sociale et souffrance Après échec des autres suivis

36 Méthylphénidate (2) 75% de répondeurs : meilleures intégration et scolarité Répondeurs rapidement décelés : moins d un mois Essai deux mois avec consultation tous les mois : efficacité et effets secondaires Roger-F. Buissonnière APSQ

37 Méthylphénidate (3) matin (+- midi +/- 16h) en périodes d activité scolaire (+/- WE et vacances) ou non stop Problème prise du midi P.A.I Roger-F. Buissonnière APSQ

38 Formes (4) Ritaline 10 et lp mg Concerta lp mg Quasym lp 10, 20 et 30mg Une seule prise matinale peut suffire Moins d effets secondaires Possibilité d association Ritaline 10 (matin, midi ou vers 16h30) Roger-F. Buissonnière APSQ

39 Méthylphénidate : effets secondaires (5) Anorexie (midi) pb a la cantine, perte de poids Insomnie fatigue Irritabilité, tristesse, anxiété dépression Tics +/- Tremblement => écriture Ralentissement statural : attention, rechercher autre cause +++ crise épileptique troubles cardiaques : palpitations, tr du rythme Interro, examen, EEG, ECG sans / avec trt

40 Inhibition qui inquiète tous Parfois modifications du comportement entraine une perte de statut refusé par l enfant (Pitre, vedette lambda) Mais souvent au contraire retour dans le groupe!

41 Évaluation-surveillance (6) Cs à 28 jours et 56 jours, trimestres, semestres en N Examen clinique (poids/ taille, neuro et cardio-vasculaire ++) Échelles de Conners (parents/enseignant) Cahiers, livrets scolaires Avis des intervenants Adaptation posologie et/ ou changement traitement

42 Ex : lettre d enseignant

43 Éch. enseignant

44 Ex 2 : Conners

45 Ex 1 : cahiers

46 Ex 3 : cahiers

47 Ex 4 : cahiers

48 antoine Roger-F. Buissonnière APSQ

49 andréa

50 guillaume Roger-F. Buissonnière APSQ

51 Guillaume 2 Roger-F. Buissonnière APSQ

52 Alternatives médicamenteuses Mélatonine : possibilité d association au Méthylphnidate si troubles du sommeil Magnésium et fer +++ Atomoxetine (Stratera ) Clonidine : sce cardiovasculaire Anti-dépresseurs : pb

53 Prises en charge // Orthophonie LE Orthophonie logico-mathématique Psychomotricité ++++ ORL OPH Roger-F. Buissonnière APSQ

54 HyperSupers- TDAH France Roger-F. Buissonnière APSQ

55 Physiopathologie (1) : neurophysiologie S. Noradrenergique : + vigilance et + rapport signal/ bruit S. Dopaminergique : rapport signal/ bruit taux d amines plus bas chez hyperactifs corrélation entre Dopamine et activité / impulsivité drogues : inhibent la recapture des monoamines Roger-F. Buissonnière APSQ

56 Physiopathologie (2) : facteurs anatomiques Problème avec cortex pré frontal / NGB : IRM : diminution cortex préfrontal (dt) et GGNs PET scan : hypométabolisme du sucre dans cortex pré-frontal, striatum et thalamus SPECT scan : hypoperfusion dans striatum et périventriculaires post

57 Physiopathologie (3) : facteurs génétiques Caractère familial Jumeaux monozygotes >> dizygotes Parents génétiques >> adoptifs Gène DA transporter Gène récepteur dopaminergique??? Roger-F. Buissonnière APSQ

58 Physiopathologie (4) : facteurs environnementaux Problèmes péri-nataux : RCIU, Prématurité Context familial difficile ( mésentente, bas niveau économique ) Roger-F. Buissonnière APSQ

59 Physiopathologie (5) Métabolisme du fer Troubles du sommeil