Réflexion sur la prise en charge de la douleur. en santé mentale

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1 Lettre destinée aux professionnels de santé Novembre 2007 n 1 édito Depuis sa création en 1993, l Institut UPSA de la Douleur s est acquitté de plusieurs tâches. Il a, entre autres, soutenu 80 programmes de recherche, formé plus de infirmières à la prise en charge de la douleur, créé 9 Centres de Traitement de la Douleur dans le monde, édité 10 ouvrages et plus de 50 publications et s est récemment engagé dans la prise en charge de la douleur en santé mentale. «En santé mentale, les méthodes d évaluation restent balbutiantes. La prise en considération de la douleur permet d apporter des réponses adéquates, de ne pas passer à côté de sa fonction de signal et d offrir un accompagnement global de la personne en santé mentale. Éprouver une douleur, la localiser, définir sa nature et son intensité, puis l exprimer à la personne qui peut nous soulager est un processus que nous effectuons naturellement. Pourtant, pour les personnes atteintes d une pathologie psychiatrique, ce processus est loin d être facile. Les limites imposées à leur sensibilité, à l organisation de leur schéma corporel et à leurs moyens de communication constituent de nombreux obstacles. Comment parler de la douleur au moment où l'on souffre? Comment transmettre la souffrance en la mettant en mots? Comment comprendre ce patient douloureux qui reste silencieux? Réflexion sur la prise en charge de la douleur en santé mentale Alors qu elle exerçait en psychiatrie, Fabienne Héry s est étonnée des difficultés rencontrées pour mettre en place une prise en charge spécifique de la douleur pour les patients atteints de troubles psychiatriques. Pour elle, différencier la douleur (le corps) et la souffrance (l esprit) n est en rien nécessaire et il appartient en premier lieu de se focaliser sur le soulagement du patient. D ailleurs, le rôle des soignants n est-il pas d améliorer le confort du patient et sa qualité de vie? En créant un «entretien douleur propre à la psychiatrie», Fabienne Héry a permis de donner au patient la possibilité de mettre des mots sur ses maux. Historique de la prise en charge de la douleur Fabienne Héry Infirmière formatrice à la Croix-Rouge, anciennement infirmière référente douleur à la Clinique psychiatrique du Parc, à Nantes L année 1998 voit naître le premier plan de lutte contre la douleur ( ). Ce plan permet entre autres, de générer une réflexion commune face à la prise en charge de la douleur et pour les soignants une nouvelle approche du patient douloureux. Le deuxième plan ( ) renforce cette prise en charge, mais des lacunes persistent dans certains domaines. La prise en charge de la douleur en psychiatrie reste peu abordée. Le troisième plan douleur ( ) met l accent sur les personnes vulnérables : «améliorer la prise en charge de la douleur chez les personnes les plus vulnérables personnes handicapées» Rappelons que «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en les termes d une telle lésion» (IASP 1976). On peut s étonner de voir qu en 1976 déjà toutes les composantes de la douleur étaient identifiées dans cette définition et que le premier plan douleur a seulement été créé en Néanmoins cette définition souligne le fait que la douleur est une expérience propre à chaque individu et que si elle est décrite comme telle par le patient, bien que non vérifiable techniquement, elle doit être considérée comme réelle. En psychiatrie, la prise en charge de la douleur au niveau du soma reste hésitante. On peut s interroger sur la perception douloureuse d un patient schizophrène (qui semble avoir une perception de la douleur altérée) ou face à certaines automutilations vécues comme un «soulagement» par le patient, pour exister en tant que corps et non en tant qu esprit. Mais rien ne nous prouve cela, tant qu il n y aura pas d étude pour le démontrer, nous nous devons d avancer dans le domaine de la prise en charge de la douleur en psychiatrie.

2 édito (suite) Comment décoder son langage qui lui est propre?» a déclaré le Docteur Djéa Saravane, Praticien Hospitalier, Chef de Service EPS Ville Evrard, Neuilly-sur-Marne, Président de l Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale. La publication de la lettre «Douleur et Santé Mentale» s impose donc en toute logique. Sa parution sera régulière et le Rédacteur en Chef en sera le Docteur Djéa Saravane. Chaque numéro comportera un dossier sur un thème donné et des informations sur les activités de l Institut dans le domaine de la santé mentale. Le Comité de Rédaction a choisi, pour le premier dossier, de donner la parole à une infirmière, Fabienne Héry, qui s exprime sur la prise en charge de la douleur en santé mentale. Son témoignage et ceux qui suivent illustrent les capacités d interrogation et d innovation du milieu de la psychiatrie au sein du collectif soignant. Sa réflexion accompagne le mouvement de la prise en considération globale de celui qui se confie à nous ou que l on nous adresse pour des souffrances essentiellement psychiques. La diffusion* de cette nouvelle Lettre de l Institut répond à la mission de formation et d information des professionnels de santé afin de sensibiliser à la prise en charge de la douleur en santé mentale. Éric Serra, Psychiatre Membre du Conseil Scientifique de l Institut UPSA de la Douleur * Lettre également téléchargeable gracieusement et sans restriction d accès sur le Site Internet de l Institut: Dossier La notion de prise en charge de la douleur en santé mentale est nouvelle. De nombreuses réflexions ont commencé à naître, il y a peu de temps. En France le premier colloque sur la prise en charge de la douleur en santé mentale a eu lieu le 9 juin 2005 à Charleville- Mézières au centre hospitalier de Bélair. Lors de ce colloque, Monsieur Jean-Pierre Peter a mis l accent sur la non prise en charge de la douleur en santé mentale : «Cependant, ma présente contribution ne va pas sans un certain sentiment d insuffisance car l histoire de la folie et des désordres de l esprit, celle de l aliénisme et de la psychiatrie ne m ont pas laissé entrevoir, sur plusieurs siècles, de documents traitants spécifiquement de la douleur, sinon dans les termes classiques de la médecine générale. Si ce n est qu évidemment, dans toute archive relative à ce domaine, à la folie, aux enfermements, on trouve les traces d une immense souffrance. Ô combien!». (1) Selon une récente enquête effectuée par la Société Française d Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD), rendue publique le 15 octobre 2007, douze millions de personnes souffriraient de douleur chronique. (2) Le travail présenté ci-après concernant l entretien douleur créé fin 2005, est surtout basé sur une interrogation, un étonnement, face aux difficultés que j ai pu percevoir concernant la prise en charge spécifique des patients atteints de troubles psychiatriques. Il s adresse davantage à des patients atteints de douleurs chroniques. Je souhaiterais surtout attirer l attention sur le fait que l on ne peut en aucun cas dissocier le corps et l esprit. Différencier la douleur et la souffrance n est, pour ma part, en rien nécessaire; il vaut mieux réfléchir sur le soulagement du patient. Notre rôle n est-il pas d améliorer le confort du patient et sa qualité de vie. «Il exagère, dit-on, trop d émotion apparemment, pas assez de contrôle. Nous en jugeons aisément! La douleur, qui ne l éprouve pas n en a jamais qu une idée assez abstraite. Pour qui souffre, les choses vont moins bien, tant l épreuve a d évidence. Ma douleur est irréfutable. Un être installé en moi me supplicie, qui est un autre et qui est moi. Il me traverse entièrement ; il contamine tout». (3 ) De la réflexion à la création d un entretien douleur propre à la psychiatrie Ma découverte de la prise en charge de la douleur en psychiatrie date d il y a quelques années. Venant de services de médecine (oncologie, urgences, neurologie ), dans un premier temps, j ai été extrêmement surprise par le manque de prise en charge de la douleur physique. La prise en charge de la douleur faisait partie de ma pratique quotidienne dans les différents services où j avais précédemment travaillé que ce soit en France ou à l étranger. Je n imaginais pas qu il puisse y avoir une telle absence de prise en compte de la douleur chez les patients atteints de troubles psychiatriques. La douleur morale était cependant, à mon avis, bien prise en compte. Une connaissance inadaptée par manque de formation et, peut-être aussi, de fausses croyances des soignants face au patient psychiatrique semblent en être les raisons. Comment répondre aux questions qui se posaient? Comment aborder la douleur et la souffrance chez un patient hospitalisé en psychiatrie? Comment amener le patient à se confier? Comment utiliser les outils existants et quelle est leur pertinence face à ce type de patient? L abord du patient douloureux en psychiatrie demande un professionnalisme, une expérience dans l utilisation des mots. La façon d aborder le patient est essentielle. Certaines pathologies psychiatriques nécessitent l usage de la bonne question en utilisant les mots justes. En juin 2005, j assistais à la première journée en France sur «Douleur en Santé Mentale» à Charleville-Mézières. De nombreuses réflexions sur la douleur en santé mentale ont été lancées et des groupes de travail se sont mis en place. Cette journée a donné lieu à la création d un Comité National de Pilotage d Étude de la Douleur en Santé Mentale, fin 2005, à l initiative de l Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en 2

3 Santé Mentale, présidée par le Docteur Djéa Saravane. Ce Comité lance, début 2006 une première étude sur «Douleur et schizophrénie» à laquelle je participe activement, faisant partie de ce comité depuis sa création. En décembre 2006 à Paris a lieu le 1 er colloque national «Douleur et santé mentale : état des lieux». C est une grande avancée, enfin la douleur en Santé Mentale est reconnue. En participant à cette étude et en interrogeant les patients, je me suis rendue compte de la difficulté concernant l évaluation de la douleur et la pertinence de recouper les informations, d utiliser les différents supports. Les réflexions des patients ont permis de montrer certaines insuffisances, ce qui m a amenée à créer un entretien douleur. Bien sûr, le but n était en aucun cas de créer un nouvel outil mais de regrouper les outils les plus pertinents (schémas topographiques, EVA, EN, Échelle de bien-être) dans cet entretien. Cet entretien a généré par la suite, des interrogations et surtout des réflexions et un travail d équipe face à la prise en charge des patients douloureux. Est-il nécessaire de rappeler que, seuls face à un patient douloureux chronique, nous nous sentons impuissants. Par contre, en équipe pluridisciplinaire, nos différentes expertises apportent une meilleure prise en charge aux patients. Cette notion d expérience de subjectivité prend toute sa place dans la prise en charge du patient psychiatrique. En effet, le symptôme de douleur éprouvé par notre patient s inscrit dans un tableau clinique de douleurs chroniques. Rappelons que la douleur chronique est définie par une durée supérieure à 3 mois; elle altère la personnalité du patient ainsi que sa vie familiale, sociale et professionnelle (modèle biopsychosocial) et associe des facteurs d entretien comportementaux, affectifs, sociaux et professionnels. Nous le savons, la composante émotionnelle majore la sensation douloureuse. La douleur chronique est une maladie en soi qui fait de l individu qui en souffre un exilé, un exclu du monde des biens portants. Comme le dit le Dr Alain Serrie: «Sous prétexte que la vie n est pas en jeu, on a tendance à minimiser ces douleurs (douleurs rebelles, chroniques). Pourtant, elles ne sont pas bénignes. Les patients qui souffrent sans discontinuité pendant parfois de longues années, entendent souvent cette phrase terrible : «il faut apprendre à vivre avec!» Justement non! (4) Pour compléter ce que dit le Dr Alain Serrie, je Entretien douleur page 1 sur 4 Date : Identité du patient (Etiquette) 1. MOTIF DE L ENTRETIEN : 2. ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES : 3. ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX : 4. ANAMNESE : 5. DESCRIPTION DE LA DOULEUR 5.1. Localisation : 5.2. Douleur physique Evaluation quantitative : Evaluation qualitative : Entretien douleur page 2 sur 4 EVA EN 7. TRAITEMENTS EN COURS Avant entretien Après entretien 7.1. Médicamenteux : Entretien douleur page 3 sur 4 6. VECU PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT VIS-A-VIS DE SA DOULEUR : 5.3.Souffrance psychique Evaluation quantitative : Avant entretien Après entretien 7.2. Non médicamenteux : EVA Kinésithérapie EN Entretiens avec la psychologue Evaluation qualitative : Ateliers (à préciser) : Autres (à préciser) : 8. ATTENTES DU PATIENT VIS-A-VIS DE LA PRISE EN CHARGE : Pour imprimer cette fiche technique d entretien douleur et retrouver des cas concrets d entretien douleur et leur analyse, consultez le Site Internet de l Institut UPSA de la Douleur: Rubriques Médecin/Pharmacien/Infirmière / Nos programmes / Douleur en santé mentale Fiche en pdf non modifiable sur le site d entretien douleur 9. REPERCUSSIONS SUR LA VIE QUOTIDIENNE : 10. CONCLUSION : Entretien douleur page 4 sur PERSONNE AYANT EFFECTUE L ENTRETIEN : Nom : Prénom : FONCTION : 3

4 Dossier reprends le témoignage de Madame Jocelyne Paderi: «Les médecins me disaient: Vous avez été superbement opérée, vous ne devriez plus avoir de douleur, vous avez mal parce que vous êtes dépressive. Moi je disais que j étais dépressive parce que j avais mal». (5) Création de l outil : entretien douleur en Santé Mentale Les buts Pour les patients : Permettre de resituer le patient dans son histoire douloureuse. Prendre en compte sa douleur et mieux comprendre les interactions entre le psychique et le somatique. Donner la parole au patient et le laisser s exprimer. Prendre en charge rapidement sa douleur pour améliorer sa qualité de vie. Viser une amélioration de la qualité de vie du patient douloureux. Fixer des objectifs avec l aide de l équipe soignante. Pour les soignants : Apporter aux soignants un support pour mener à bien un recueil de données précis par rapport à la douleur physique et psychique ressentie par le patient. Passer du temps avec le patient au début de son hospitalisation et l écouter parler de ses souffrances, de son histoire afin d établir une relation de confiance. Savoir recueillir la douleur du patient en l évaluant. Recueillir des informations pertinentes concernant le patient douloureux (la qualité, l intensité, le vécu de sa douleur). Déceler une douleur physique cachée derrière une souffrance psychique. Retracer l histoire médicale du patient pour faire le point sur la prise en charge précédente du patient. Pouvoir identifier les facteurs de pérennisation. Utiliser différentes échelles validées. Conjointement pour le patient et les soignants, c est établir une relation privilégiée, une relation de confiance dès le départ et faire le point avec lui: c est écouter sa souffrance, c est permettre au patient de mettre des mots sur ses maux. Comme le dit le Docteur Christian Muller: «La pathologie mentale ne doit pas être l alibi pour retarder non seulement le diagnostic d une pathologie organique, mais aussi pour repérer la douleur et la traiter». (6) Conclusion Si la prise en charge de la douleur en santé mentale avance dans les textes et dans les esprits, trop de lacunes persistent. En effet il y a encore dans l esprit des soignants un doute sur l authenticité de la douleur chez les patients étiquetés «psy». La douleur n étant pas toujours entendue, trop de patients atteints de troubles psychiatriques ne bénéficient pas d une bonne prise en charge. Ces faits engendrent une mauvaise orientation de ces patients et parfois certains problèmes somatiques graves ne sont pas identifiés. Il est important d insister sur la formation : Informer et former est d après notre décret professionnel, une obligation, en son article 13 (7). D ailleurs, les deuxième et troisième plans douleur soulignent l importance de la formation. C est à nous, soignants, de faire évoluer les mentalités, de nous remettre en question et de bousculer les idées reçues. Certes, cela demande du temps, mais il est sûr que cela demande aussi des moyens à la fois en matériels (PCA, matelas, lits adaptés) et en organisation soignante : équipe mobile douleur, infirmière référente douleur, Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) et médecin référent douleur. De nombreux soignants compétents et intéressés par la problématique de la douleur se démotivent par manque de reconnaissance statutaire ou financière. Mettre en commun nos expériences nous apprend à respecter nos différences dans le but d unifier nos pratiques. La présence des CLUD dans les établissements est très pertinente puisque la prise en charge de la douleur est, et reste, un travail d équipe pluridisciplinaire. «La douleur morale est plus cuisante que la douleur physique; l ennui, la séparation, sont des maux capables de causer les pires ravages, même chez les personnes les plus fortes» a écrit Adrienne Maillet, romancière québécoise. Comme le souligne le Docteur Djéa Saravane, président de l Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale: «Il reste beaucoup de travail dans la prise en charge des patients douloureux atteint de troubles psychiatriques, c est un travail qui prendra dix ans, mais pour arriver à une meilleure prise en charge de ces patients, il est essentiel.» Prenons le temps d écouter le patient, il est une mine d informations. Laissons-lui la possibilité de mettre des mots sur ses maux. C est ainsi qu ensemble nous avancerons. Bibliographie (1) Santé mentale juin 2005 : Jean-Pierre Peter, Directeur d Études «Histoire et anthropologie de la médecine» École des Hautes Études en Sciences Sociales, Paris (75). (2) Paris 15/10/2007, Deuxième Journée Nationale de Prévention de la Douleur, SFETD. (3) Santé mentale juin 2005 : Jean-Pierre Peter, Directeur d Études «Histoire et anthropologie de la médecine» École des Hautes Études en Sciences Sociales, Paris (75). (4) Ouest France 13/06/2005 : Propos Du Docteur Alain Serrie recueillis par Anne-Lise Carlo. (5) Ouest France 15/10/2007 : Propos de Madame Jocelyne Paderi recueillis par Laurent Neveu. (6) Paris décembre 2006 : Congrès «Douleur et Santé Mentale : État des lieux» Docteur Christian Muller, Psychiatre, Lille. (7) Décret relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier n du 11 février

5 Témoignage d une psychiatre sur la prise en charge de la douleur en psychiatrie Dr Sandra Pondevie, psychiatre à la clinique psychiatrique du Parc, à Nantes. Dans les années 50, avec l avènement des neuroleptiques, une certaine psychiatrie biologique a prédominé avec un refoulement du fait psychosomatique. Une logique cartésienne médicale s imposait avec une logique de l individuation psyché-soma. D une manière générale, la douleur a fait l objet d assez peu de travaux jusqu à récemment chez les psychanalystes. En témoigne le peu de cas fait par Freud à cet affect. Pourtant la douleur est un phénomène mixte surgissant à la limite entre le corps et la psyché et cette question des liens du corps et de l esprit n a jamais cessé de faire débat. Le Breton peut ainsi récemment souligner: «la dissociation entre médecine (science du corps malade) et psychiatrie (science du reste?), ce dualisme héritier de l histoire médicale, divise l homme en un corps additionné d un esprit. Morcelé, le malade échappe à la possibilité d une reconnaissance de ses maux, nul ne prend le temps de l écouter et d interroger la signification de sa plainte.» (1) En pratique, la douleur fut négligée pour les patients en psychiatrie par une majorité de psychiatres qui faute de formation (la formation sur la douleur est devenue obligatoire depuis 1996 dans le cursus de médecine) n incluaient pas le syndrome douloureux à leur corpus théorico-clinique. Et selon l enquête de l Institut UPSA de la Douleur menée avec le Docteur Serra auprès des chefs de service de Psychiatrie, plus d un psychiatre sur deux estime «que la douleur chez leurs patients ne s évalue pas et ne se traite pas comme chez un autre individu» D où l idée communément répandue que les médicaments psychotropes auraient un effet antalgique et donc que le patient, au cas où il aurait une douleur somatique, serait de toute façon soulagé. De même, les douloureux chroniques jusque dans les années 90 voyaient leur prise en charge relever de techniques plus invasives les unes que les autres et génératrices de iatrogénies. Les Centres d Évaluation et de Traitement de la Douleur (CETD) qui se sont dotés de psychiatres ont alors permis une nette évolution des pratiques en permettant de lier cette symptomatologie douloureuse à une souffrance plus globale. Les établissements psychiatriques se dotent progressivement de Comité de Lutte contre la Douleur CLUD (il n y avait en 2006 que 20 % des hôpitaux psychiatriques dotés de CLUD). (2) Des journées nationales, ayant pour thème la prise en charge de la douleur en Santé Mentale, s organisent depuis On assiste donc à une évolution dans l intérêt porté à la douleur chez nos patients en psychiatrie. L intérêt des CLUD Les CLUD ont un intérêt indéniable dans les structures de soins psychiatriques permettant de sensibiliser l équipe médicale et soignante, à la prise en charge de la douleur, et de réfléchir ensemble sur nos pratiques, sur les outils qui peuvent être utilisés, les traitements L entretien douleur L entretien douleur a été élaboré par notre infirmière référente douleur et le CLUD en assure sa pérennité et ses modifications éventuelles au sein de la clinique. Il valide en quelque sorte notre intérêt porté sur la douleur chez nos patients. Cet entretien permet de créer une alliance avec le patient qui se sent écouté et reconnu dans sa souffrance. Il permet surtout de prendre en compte le patient dans sa globalité en établissant des liens entre ses symptômes et son histoire personnelle, en donnant une place à la parole du patient. Comme l a exprimé Fabienne Héry, cet entretien donne au patient la possibilité de mettre des mots sur ses maux. Il permet aussi au patient de délivrer un message. Pour Lucien Israël «Les symptômes ( ) ne se contentent pas de traduire le mauvais fonctionnement d un organe ou d un appareil. Ils expriment un message qui comme tout message s adresse à un destinataire, même si le destinataire, et encore moins le contenu du message, ne sont pas connus de l expéditeur. C est là une apparente absurdité qui résiste à toute tentative d explication simple et claire. L esprit est obligé de franchir un pas, le pas du sens ( ) pour accéder à un nouvel ordre de détermination». (3) > 5

6 > Ce message inconnu du sujet répond notamment à sa quête identitaire en demandant au médecin d identifier son mal et à sa quête affective avec cette demande d amour, de considération et de réparation. Enfin l entretien douleur s appuie essentiellement sur la qualité de la relation qui s instaure entre le soignant et le patient. Et à cet égard, il faut rappeler le rôle prépondérant de l infirmière référente douleur. Elle a permis la création de cet outil et son appropriation par l équipe, dans une dynamique de soins centrée sur le patient. Elle fait le lien entre l équipe médicale et paramédicale et dynamise l équipe dans la prise en charge de la douleur. Bibliographie: (1) D. Le Breton. Anthropologie de la douleur. Ed Métaillé, (2) Libération Propos du Docteur Éric Serra. 9 décembre, (3) L. Israël. Boiter n est pas pécher. Ed Denoël, Point de vue d une aide soignante Catherine Leroyer, aide soignante à l hôpital de jour de la Clinique psychiatrique du Parc à Nantes En quoi la prise en charge de la douleur vous paraît-elle importante? Cela permet une meilleure prise en charge du patient au niveau du soin et de son ressenti. L écoute empathique du patient permet à celui-ci de s exprimer, d être entendu, ce qui le soulage en partie. La prise en charge, rapide ou non, du patient peut entraîner comportement différent. Dans un cas, il peut devenir irritable et se renfermer sur lui-même ou, dans l autre, faire confiance et devenir acteur de sa prise en charge. Quel est votre rôle au sein de l équipe par rapport à la douleur? J ai un rôle d observatrice car étant auprès des patients, j observe leurs attitudes, leurs grimaces. Je trouve que la douleur physique est plus facile à détecter que la douleur psychique. J ai souvent remarqué que pour une douleur somatique le patient montre la partie du corps douloureux; pour la douleur psychique, c est différent. Par rapport à ce que l on peut observer, cela peut susciter un échange avec le patient sur sa douleur et mettre à jour les difficultés qu il rencontre. Qu est-ce qui a changé sur votre prise en charge des patients douloureux depuis que vous avez été intégrée dans le CLUD? Dans un premier temps, cela m a apporté plus de connaissance sur la douleur. J ai pu trouver des réponses à mes questions et être plus sûre de moi face aux patients douloureux. Les collègues peuvent remettre en question l authenticité de la douleur du patient. Pour ma part, je ne mets pas en doute la douleur exprimée et j essaie de faire passer ce message à mes collègues: la douleur ressentie par les patients est bien réelle puisque exprimée. Cela m a donné envie de partager, de transmettre à mes collègues mes connaissances et de me positionner. En quoi l entretien douleur peut-il être une aide pour vous? Il m aide à poser les bonnes questions sans induire les réponses. Il permet au patient de situer la douleur, de s exprimer sur ses douleurs. Si je vous dis douleur en psychiatrie qu est-ce que cela vous évoque? La douleur, c est une grande souffrance physique et psychique. Qu est-ce qui vous semble primordial dans la prise en charge de la douleur? Savoir reconnaître un patient douloureux, évaluer sa douleur et l aider à la surmonter. Pensez-vous que dans votre formation initiale vous avez suffisamment abordé la douleur? Non, cela a été survolé et rien n a été abordé par rapport à la douleur en psychiatrie. Vous m avez dit avoir suivi plusieurs journées de formation sur la douleur, qu est-ce que cela a changé pour vous? Chaque journée d information ou de formation m apporte de nouvelles connaissances, me donne de nouvelles pistes sur la prise en charge de la douleur des patients. 6

7 Expérience d une infirmière sur l utilisation de l entretien douleur en santé mentale Sarah Guérin, infirmière référente douleur à la clinique psychiatrique du Parc, à Nantes. En tant qu infirmière nouvellement diplômée (mai 2006) et novice dans la prise en charge de la douleur, l entretien douleur en psychiatrie que j utilise depuis janvier 2007 m a beaucoup aidé au début de la prise en charge du patient douloureux en psychiatrie car il comporte de nombreux avantages. Dans un premier temps, c est une trame contenant plusieurs questions. Face au patient douloureux, c est un appui qui permet de rebondir sur d autres choses. La manière dont il est construit me permet d aller plus loin avec le patient et d aborder les choses tout en ayant une logique dans l approche. Par ailleurs, les diverses questions posées permettent aux patients une liberté de parole qui nous entraîne vers d autres problématiques. C est une grande ouverture. Cet entretien douleur m aide dans la prise en charge du patient douloureux car la douleur somatique est beaucoup mieux cernée. Je pense que sans cet entretien, j aurais plus tendance à mettre la douleur physique de côté. Cet entretien me rappelle qu il ne faut pas négliger ce point. En utilisant cet outil, la douleur du patient est prise en considération et il se sent entendu. C est un moment privilégié. Ma façon d aborder la douleur et de travailler avec le patient est différente, car cet outil permet une prise en charge globale : à la fois la douleur morale et la douleur somatique. Lorsque le patient décrit sa douleur et qu on le laisse parler, il fait bien souvent le lien avec des événements de sa vie qui ont pu être traumatiques. Et comme nous n abordons pas la douleur psychique directement le patient se confie plus aisément. Au début de l entretien le patient considère que nous prenons en charge sa douleur somatique. Cet entretien m a permis d installer une relation de confiance, d établir une relation privilégiée avec le patient. En tant qu infirmière référente douleur, j effectue le plus souvent l entretien douleur. À leur demande, des aides-soignantes assistent parfois à l entretien. Mes collègues s impliquant dans la douleur ont la volonté d utiliser cet outil dont elles sont satisfaites. Cependant, cet outil n est pas encore utilisé par tout le personnel soignant car il a été mis en place en novembre 2006 et je suis arrivée dans la structure en janvier Certes, l entretien douleur demande du temps, mais il est effectué l après-midi à un moment où la charge de travail est moins importante. Dans tous les cas, nous décidons en équipe lors des transmissions qui effectuera l entretien et quand et nous demandons ensuite au patient s il est d accord avec cette démarche. Ce temps est justifié auprès du patient douloureux car c est un moment privilégié. C est montrer au patient notre disponibilité, on écoute sa douleur morale mais aussi sa douleur somatique. Ce n est pas une contrainte car cela ne peut être que bénéfique pour le patient ; c est un plus dans sa prise en charge. En psychiatrie, le temps d hospitalisation est plus long. Ce temps permet d établir une relation de confiance, d obtenir plus d informations. Nous pouvons mettre en place des soins (ateliers ) pour améliorer sa prise en charge et sa qualité de vie. Il est important de ne pas oublier la prise en charge somatique en focalisant sur la prise en charge psychique et d étiqueter le patient comme «psy». Il est nécessaire de mettre en lien tous les facteurs, de prendre en compte toute la situation familiale, sociale. Si cet entretien douleur n existait pas, certaines questions viendraient mais je n aurais pas de fil conducteur. Cette trame permet de mettre un cadre tant pour le patient que pour les soignants. Ce support m est utile et je ressens le besoin de m en servir, notamment lorsque j ai commencé à m occuper des patients douloureux. Il y a de nombreuses questions que je n aurais sans doute pas posées à ce moment-là, et j aurais oublié de questionner le patient sur toutes les composantes de sa douleur. En conclusion, je dirais que cet entretien douleur permet de prendre en charge la douleur dans tous ses sens, aucune douleur n est laissée de côté. 7

8 Brèves Douleur, inflammation et interactions système nerveux / système immunitaire Ce nouvel ouvrage édité par l Institut UPSA de la Douleur est disponible en libre téléchargement sur le site de l'institut: > Informez-vous Formez-vous Rendez-vous sur le site internet de l Institut Tout sur l Institut>Nos programmes>douleur en santé mentale Je désire recevoir gratuitement la lettre Nom : Prénom : Titre : Établissement : Service : Adresse professionnelle : Téléphone : À renvoyer à l Institut UPSA de la Douleur : 3 rue Joseph Monier, BP325, Rueil-Malmaison Cedex Les informations ci-dessus sont nécessaires pour votre abonnement. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant auprès du directeur de l Institut UPSA de la Douleur. 8 Directeur de la Publication : Dr Éric Boccard Rédacteur en Chef : Djéa Saravane Coordonnateur/Rédacteur Adjoint : Françoise Beroud Comité de Rédaction : Nadine Attal, Françoise Beroud, Jean-Marie Besson, Éric Boccard, Bernard Calvino, François Chast, Alain Eschalier, Dominique Fletcher, Ivan Krakowski, Bernard Laurent, Yves Lazorthes, Nadine Memran, Jacques Meynadier, Éric Serra, Richard Trèves, Jacques Wrobel Conception-réalisation : A CONSEIL Paris - Tél.: N ISSN: en cours - Dépôt légal: 4 e trim Institut UPSA de la Douleur: Association loi 1901 à but non lucratif, 3 rue Joseph Monier - BP Rueil-Malmaison Cedex. Tél.: Fax: institut.upsa@bms.com Site Internet :