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2 Note aux lecteurs «Il s agit d un travail personnel et il ne peut faire l objet d une publication en tout ou partie sans l accord de son auteur.»

3 REMERCIEMENTS Je remercie toutes les personnes qui m ont aidé et soutenu pendant ma formation et lors de la construction de ce mémoire. Tout d abord, les professionnels de santé, qui ont bien voulu répondre à mes questions et contribuer à ce travail de fin d études. Puis, je remercie particulièrement les professionnels que j ai rencontrés, lors de mes stages en psychiatrie, qui m ont conseillé dans mes lectures et accompagné dans cette épreuve. Pour finir, je remercie ma «guidante» de MFE, qui m a soutenu et dirigé dans chacune des étapes, ainsi que mes collègues de guidance collective qui ont contribué à la construction de ce mémoire.

4 SOMMAIRE Introduction 1 Partie 1 : De la situation d appel jusqu à la question de départ provisoire 2-5 I Situation d appel 2 II Analyse de la situation 3-5 Partie 2 : De la phase exploratoire à la question centrale définitive 6-19 I.1 Méthodologie de l enquête 6-7 I.2 Analyse des entretiens 7-11 I.3 Confrontation avec mes lectures I.4 De la synthèse de la phase exploratoire à la question centrale définitive 19 Partie 3 : Du cadre conceptuel à la conclusion Cadre contextuel : I Psychiatrie 20 Cadre théorique : II Secteur fermé 21 I La psychose I.1 La souffrance I.2 L angoisse I.3 Les mécanismes de défense I.4 Les soins d un patient psychotique II La relation soignant-soigné I.1 La relation dans le soin : rencontre entre un soignant et un soigné II.2 La relation de soin : une relation d aide, une fonction thérapeutique. II.3 Les processus intervenant dans la relation III L attitude du soignant III.1 Définition de l attitude III.2 Les attitudes dans le soin III.3 La gestion de ses émotions III.4 La distance relationnelle IV Hypothèse 34 Conclusion Bibliographie Annexes 40-61

5 INTRODUCTION

6 INTRODUCTION A travers ces trois années de formation, j ai pu bénéficier de divers stages dans des disciplines différentes, dont deux en psychiatrie. C est lors du premier stage, se déroulant pendant ma première année d école, dans un service de psychiatrie en secteur fermé que j ai été particulièrement interpellée et confrontée à quelques difficultés. En effet, tout au long de ce stage, c est sur la prise en charge des patients psychotiques que se sont portées mes interrogations. Pour être plus précise, sur ma difficulté à identifier et à comprendre à travers ma manière d être dans le soin, ou mon attitude de soignant, comment et en quoi j allais pouvoir avoir une influence sur celle-ci. De plus, c est une question qui m a aussi interrogé à travers mon deuxième stage en psychiatrie, c est pour cela que j ai voulu l approfondir et en faire mon objet de recherche. En tant que future professionnelle, effectuer un travail de réflexion et de remise en question sur ma manière d être, dans le soin et avec les patients, va me permettre d aboutir à l amélioration de ma pratique professionnelle. Ce qui me semble avoir un intérêt professionnel, étant donné qu elle s inscrit dans le décret de compétences de l infirmière et qu elle va lui permettre de dispenser des soins de qualité. Pour pouvoir composer mon mémoire, j ai dû dans un premier temps me rappeler et choisir une situation, parmi toutes celles que j avais vécues lors de la prise en charge de patients psychotiques et qui m a le plus questionné sur mes attitudes. Puis je l ai retranscrite et ensuite travaillé comme une analyse de situation de portfolio. Suite à mes interrogations, j ai pu dégager une question de départ provisoire, que j ai pu modifier grâce à la confrontation des entretiens que j ai menés auprès de professionnels de santé, avec mes recherches bibliographiques. J ai ensuite pu établir ma question centrale définitive, pour en dégager les principaux concepts que je voulais approfondir et qui m ont permis d élaborer une hypothèse. Pour finir, j ai conclu ce travail de recherche en mettant en avant ce qu il m a apporté en tant que future infirmière. 1

7 PARTIE 1 : DE LA SITUATION D APPEL JUSQU'A LA QUESTION DE DEPART PROVISOIRE

8 I Situation d appel La situation que j ai choisie se passe lors de mon troisième stage de première année, dans un service de psychiatrie en secteur fermé. Elle concerne un patient psychotique de 35 ans, qui est célibataire et sans enfants. Il est en hospitalisation d'office, suite à des attitudes agressives envers les autres, des troubles de l ordre public et des troubles du comportement. Auparavant, il a déjà présenté des épisodes de bouffées délirantes aigües, à l âge de 18 ans, provoquées par la prise excessive de toxique et d alcool. Il alterne les hospitalisations et les sorties depuis de nombreuses années déjà. Dans le service, son psychiatre a décidé son placement en chambre de soins intensifs, car il est arrivé dans un état d agitation, de violence et n arrivait plus à se contenir. De plus, il est aussi connu pour avoir eu quelques épisodes agressifs envers les soignants, suite à des regards, des paroles et des actes mal interprétés de sa part, comme une persécution et envie de lui nuire. Après sa sortie de la chambre de soins intensifs, sa prise en charge devient très compliquée au quotidien, pour lui comme pour les soignants. Le comportement du patient, change en fonction de ce qu il perçoit de la personne qu il a en face de lui. Avec certains soignants, la relation s établit petit à petit, le soin se passe bien et il respecte les conditions de son cadre thérapeutique. Mais, avec d autres, il essaye souvent de le transgresser, n arrive pas à entrer en relation, refuse ses traitements et donc ses soins. Ces attitudes posent de plus en plus de problèmes à l équipe, par rapport aux difficultés d entrer en relation, la mise en place d une prise en charge adaptée et à travers ce qu il renvoie aux soignants comme le doute, l incertitude, l échec et toutes autres émotions inconfortables. Un jour pendant ce stage, un infirmier et moi-même avions vécu une situation de crise avec un autre patient du service, puis nous sommes allés quelques minutes plus tard, dans la chambre du patient psychotique dont je vous parlais, pour lui donner son traitement. Quand nous sommes entrés, nous étions encore perturbés, par rapport à ce qui venait de se passer. Nous avons commencé à parler avec le patient, afin de négocier avec lui la prise du traitement. Il s est refermé sur lui, à commencer à ressentir des angoisses, et est entré dans un état d agitation. Nous avons tenté de le rassurer, de l apaiser, malgré nos propos, nous n avons pas réussi. Ceci s est donc terminé par la mise en contention qui m a mise en difficulté, car je n avais jamais contenu un patient. Je me suis demandé si c était de notre faute, si le patient changeait de comportement, acceptait ou refusait les soins, la relation. Le soignant, a-t-il, à travers son attitude, ses représentations, la capacité qu il a à gérer ses émotions, ses valeurs professionnelles et personnelles, une influence sur la prise en charge de ce type de patient? 2

9 II Analyse de la situation : La psychiatrie est un secteur qui a souvent été définie comme «Traitant les maladies de l âme ou de l esprit ou même encore comme une institution traitant les aliénés» 1. Elle peut renvoyer à chacun la notion de différence, de pathologie et donc quelque chose d éloignée de la normalité. Tout ce que peut représenter la psychiatrie pour chaque individu est conditionné par ces affirmations, par la société elle-même, par ce que l on a pu lire ou entendre dans les médias et à travers différentes lectures. Pour moi, une représentation est définie comme l action de percevoir, de se faire sa propre image ou pensée de quelque chose. Je me suis construit la mienne tout au long de ma vie, par l intermédiaire de mes expériences, de ce que j ai pu voir et apprendre. Ceci m a donc inspiré les questions suivantes : dans quelles mesures nos représentations peuvent-elles influencer la prise en charge d une personne en psychiatrie? Conditionnent-elles le professionnel que nous sommes et comment? En quoi mes représentations sur la psychiatrie pouvaient agir et contrôler les émotions que je ressentais? Et cela avait-il une influence sur mon comportement à travers mon stage en psychiatrie? Les émotions sont «Des sentiments éprouvés en réaction à une situation, ressentis sur le plan psychologique et somatique» 2. Elles jouent un rôle dans le rapport que l on a avec ceux qui nous entourent. Aussi, j ai identifié que chaque professionnel pouvait ressentir et gérer ses émotions de manière différente avec la même personne. Après quelques lectures, pour identifier la raison de ces différences, j ai pu en déduire qu elles sont liées à la personnalité, au vécu émotionnel de la personne, au ressenti éprouvé par celle-ci et de la capacité à savoir les reconnaître, les traiter et les gérer. Ceci m a amené à me demander : Comment les professionnels en psychiatrie arrivent-ils à gérer leurs émotions face à des patients atteints de pathologie mentale? Est-ce que le fait de connaître ses réactions face à toute sorte d émotion peut nous aider à mieux les appréhender? Qu est qui fait qu une personne arrivera à mieux gérer ses émotions qu une autre? En quoi nos sentiments et nos ressentis peuvent-ils influencer la prise en charge d un patient? Est-ce que la pathologie dont est atteint le patient a un impact sur nos émotions? La psychose est définie comme «Une maladie invalidante caractérisée par la méconnaissance par le patient de ses troubles et par une distorsion de la réalité.» 3. Le 1 CAIRE, Michel, Histoire de la psychiatrie en France : Evénements déterminants dans la genèse de la psychiatrie, 2003, disponible sur : 2 COSNIER Jacques, Définitions du sujet et des termes utilisés, «Psychologie des émotions et des sentiments», 2006, disponible sur : 3 LIM SABBAH, Isabelle, Psychiatrie, mémo infirmier, Paris, 2007, Edition Elsevier Masson, 128p. 3

10 patient atteint de psychose est une personne méfiante, interprétant les intentions des autres comme malveillantes. Il a énormément de difficultés à établir des relations. Pour le soignant, la relation de confiance peut être difficile à établir, car elle repose sur ce que perçoit le patient à travers l attitude et ce que lui renvoie le soignant. De plus, il n a pas conscience de sa maladie, il est désinvesti de la réalité extérieure, il ne peut pas se sentir différent de l autre et est souvent dans le clivage et le déni. Le soignant devra donc orienter la prise en charge autour de ces deux mécanismes de défense, ce qui la rend d autant plus complexe. Par rapport au clivage, le professionnel va devoir contrôler sa façon d être, ses émotions, son attitude, en sachant qu à chaque rencontre le psychotique pourra le voir comme bon ou mauvais et changer de comportement en fonction de la personne qu il aura en face de lui. Concernant le déni, la difficulté réside dans le fait que le patient ne se pense pas malade car il ne le ressent pas. Le soignant devra essayer de lui faire prendre conscience de sa pathologie et de lui faire exprimer cette souffrance psychique non perçue qu il n exprime qu à travers son comportement. L analyse que j ai pu faire du patient psychotique m a amené à me demander : Comment établir une relation avec le patient psychotique? Quelles attitudes, émotions et représentations du soignant peuvent influencer cette relation? En quoi le fait que le patient n ait pas conscience de sa pathologie peut il rendre sa prise en charge difficile? Quels mécanismes de défenses utilisés par le patient psychotique peuvent être une difficulté pour le soignant et qu est ce que cela peut lui renvoyer? Quel impact peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge d un patient psychotique? Comment percevoir la souffrance psychique d un psychotique lorsqu elle n est pas verbalement exprimée? Et comment la prendre en charge? De plus, le patient psychotique peut s exprimer à travers des comportements parfois agressifs, violents et dangereux pour lui comme pour le soignant. Pour pallier à cela, son psychiatre lui a prescrit la mise en contention dans son cadre thérapeutique. Tout d abord, le cadre thérapeutique est un élément ressource dans la prise en charge du patient, tant pour celui-ci que pour le soignant. Il définit «Les conditions pratiques et psychologiques permettant un processus soignant et accompagne l émergence d un processus thérapeutique par les relations soignants/soignés. C est un élément fixe, non rigidifiés : rituel, repères temporels, règles, seuils, objectifs» 4. Ce cadre est construit en équipe qui doit le faire respecter et qui peut se reposer dessus afin d éviter les failles. Pour le patient psychotique, qui n a pas de limites propres à lui, il va lui permettre de le contenir, de lui fixer une ligne de conduite et de le structurer. Ce cadre peut définir la mise en place d une contention ou non. 4 Définition extraite du document «Le cadre thérapeutique en psychiatrie» distribué lors d une intervention d une infirmière de secteur psychiatrique. 4

11 Comme dans la situation de mon patient, elle est prescrite en «si besoin», c'est-à-dire quand son comportement devient trop dangereux pour lui et le soignant. La contention est «Un soin qui a pour but d empêcher le patient de se faire du mal et d en faire aux autres» 5. Elle ne doit pas être indiquée comme une punition ou comme palliatif à une angoisse de l équipe. Malgré tout cela, elle reste pour moi un acte violent, difficile à réaliser et à l opposé de la représentation que j ai du mot «soin». Car, un soin est quelque chose d agréable et permettant le bien-être et le confort du patient. J ai du mal à me représenter la contention comme un acte pouvant soulager la personne. Ceci va à l encontre de mes valeurs professionnelles : «Principes qui influent sur les actions et les décisions d'une personne au cours de sa carrière professionnelle» 6. Elles sont basées sur mes représentations, mes émotions, mes expériences, ma personnalité et une référence qui définit ma conduite et influencent mes attitudes avec les patients. Dans cette situation, mes valeurs se sont heurtées à mes obligations professionnelles, car je devais sécuriser ce patient en respect de la prescription et pour l intérêt de celui-ci, bien que mes valeurs soient totalement à l opposé de cet acte. Pour moi, le fait de répondre à la contention pour soigner un patient me parait plus comme une punition, car cet acte le prive de sa liberté. Aussi, la sensation que peut ressentir le patient dans cette situation me semble difficile à vivre sur le plan psychologique et peut justement rendre encore plus compliquée la relation avec celui-ci. Ces situations sont difficiles à vivre, car en tant que professionnelle, l infirmière doit adapter ses convictions personnelles aux intérêts des patients. Aussi, l infirmière «Se doit de dispenser des soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu elle peut éprouver à son égard» 7. Toute cette réflexion m a amené à ce questionnement : Comment faire respecter le cadre thérapeutique? Que peut-il apporter au patient? La contention peut-elle être définie comme un soin? Est-ce que le fait de répondre à la façon dont il s exprime par la contention et la mise en chambre de soins intensifs n accentue pas sa souffrance psychique? Comment gérer ses propres émotions, attitudes, face à la violence et l agressivité d un patient psychotique? Nos valeurs personnelles et professionnelles peuventelles influencer la prise en charge d un patient et comment les adapter à notre profession? Cette analyse m amène donc à la question de départ provisoire suivante : «Dans quelle mesure, l attitude du soignant peut-elle impacter la prise en charge d un patient psychotique, en service de psychiatrie de secteur fermé?» 5 PALAZZOLO J, Contention: états des lieux, Santé mentale, Mars, 2004, n 86, p L internaute, Dictionnaire de la langue française, définition valeur professionnelle disponible sur : 7 Article R , Décret n du 29 juillet 2004, relatif aux dispositions réglementaires du code de la santé publique, n 183 du journal officiel, 8 août 2004, page : texte n

12 PARTIE 2 DE LA PHASE EXPLORATOIRE A LA QUESTION CENTRALE DEFINITIVE

13 I Enquête de terrain auprès des professionnels : I.1 Méthodologie de l enquête : Dans le but de légitimer ma question de départ provisoire, et de préciser mon objet de recherche, j ai décidé d interroger des professionnels dans le domaine de la psychiatrie, étant donnée ma situation de départ. L objectif de mes entretiens est de me constituer une connaissance pratique du problème de recherche, aussi de mieux comprendre la prise en charge d un patient psychotique et de voir si cette question suscite des réflexions pour les professionnels dans le réajustement de leur pratique. Voici les soignants que j ai interrogés : - une infirmière diplômée d état exerçant au Centre Médico-Psychologique pour adultes et ayant travaillé quelques années en service de psychiatrie, car elle s occupe de ce type de personnes et a vu différentes façons de les prendre en charge à travers ses expériences et les nombreux services où elle a pu exercer. De plus, elle est confrontée à ce type de patients au quotidien, ceci me permettra d identifier les techniques de soins et de relations qu elle met en place lors de la prise en charge de ce type de patient. J aurai l occasion aussi de voir s il y a une différence entre le domicile et le service au niveau de la prise en charge. - Une psychologue clinicienne, doctorante en psychopathologie et intervenante pour les cours de psychopathologie à l IFSI, afin d avoir un point de vue différent de celui d un soignant, aussi d avoir sa perception du patient psychotique en tant que psychologue, et pour finir repérer sa manière de prendre en charge et d aborder ce type de patient afin de comprendre les réactions du soigné ainsi que les divers mécanismes de défense utilisés qui pourraient avoir un impact sur l attitude du soignant. - Deux infirmières diplômées d état exerçant au service psychiatrie en hospitalisation continue au centre médico-psychologique car elles sont au contact en permanence avec des patients psychotiques et sont confrontées à leur prise en charge au quotidien, ce qui me permettra de repérer les éléments pouvant avoir une influence sur celles-ci ainsi que la difficulté rencontrée face à ces personnes de part leurs réactions ou leurs comportements. Le fait d interroger deux soignantes différentes me permettra de voir les divergences et les points communs de personnels exerçant dans le même service au niveau de leur vision et de leur façon de les prendre en charge. Je pourrai aussi identifier les différentes attitudes soignantes et l impact de celles-ci sur le patient. Pour interroger ces professionnels, j ai établi un guide d entretien (Annexe I). Je l ai élaboré à partir de ma question de départ et de mon objectif de recherche. (Annexe II). 6

14 J ai construit cinq questions ouvertes. J ai ensuite testé mon guide d entretien, afin de voir si mes questions étaient compréhensibles et pertinentes. Puis, j ai contacté les professionnels de terrain, qui m ont tous répondu favorablement. Chaque entretien est enregistré avec l autorisation des personnes enquêtées et a duré 15 à 20 minutes. (Annexes III, IV,V,VI). Au cours de ces entretiens, je me suis rendue compte que les deux dernières questions sur les attitudes soignantes, m ont apporté quelques réponses identiques. A la suite de ces entretiens, j ai donc retranscrit toutes les données recueillies, en les classant par thèmes. (Annexe VII) J ai ensuite repris chacun des entretiens et surlignés les éléments qui me semblaient pertinent au regard de mon objet de recherche, puis j ai réalisé une synthèse de ces données en les regroupant par thèmes évoqués tout en montrant mon questionnement au travers des réponses apportées. I.2 Analyse des entretiens : «Le patient psychotique» Ce qui caractérise le plus un patient psychotique, c est une personne qui ressent une souffrance et des angoisses terribles, beaucoup plus que n importe quelle autre personne. Elles l expliquent par le fait qu il a une sensibilité particulière au niveau du regard qu il porte sur le monde. Cette sensibilité va faire qu il va ressentir les choses d une manière totalement différente de la nôtre, voire beaucoup plus dans l intrusion que nous. De part cette particularité, il va aussi avoir des difficultés à s adapter lors des changements, il aura un contact particulier, ce qui d après les personnes interrogées va faire en sorte que l on va les percevoir comme des personnes attachantes. De plus, le patient psychotique est représenté comme quelqu un qui n est pas forcément dans notre réalité, qui est en décalage avec celle-ci et qui peut être perturbé par un quotidien qui est le nôtre. Il sera aussi dans l identification projective, le déni de ces troubles, ce qui va faire qu il va se retrouver en service, souvent contre sa volonté. Ensuite, l infirmière n 2 l a défini comme un patient nécessitant des soins à long terme, c'est-à-dire tout au long de sa vie. C est aussi une personne qui est souvent bien connue des services de psychiatrie. Pour finir, seulement une personne sur quatre a dit que le patient psychotique était un patient comme les autres avant tout. «La prise en charge» Tout d abord, ce qui ressort dans chacun des entretiens, c est dans un premier temps, une prise en charge médicamenteuse, avec un traitement défini par le médecin qui le prend en 7

15 charge. Souvent ce qui amène le patient en psychiatrie est en lien avec une rupture de traitement. En effet, ils vont arriver la plupart du temps dans des états d agitation, de stupeur ou d angoisse extrême. Le but de cette prise en charge est de mettre en place un traitement, d amener la personne à adhérer à celui-ci, et de le maintenir. Cette prise en charge s avère difficile car : certains types de patients psychotiques, peuvent faire feinte de prendre leur traitement ou d adhérer à celui-ci. D autres, vont même refuser ou arrêter de le prendre sans raison. Elles expliquent que parfois, il faut attendre car les patients ne sont pas prêts ou ils ne se sentent pas malades ou ne veulent pas être reconnus comme tels. Cette façon d agir va mettre à mal le soin et va jouer un rôle sur la réussite de cette prise en charge qui permet par exemple, à de nombreuses personnes de vivre des années sur l extérieur sans être hospitalisées en service de psychiatrie. Ce qui m amène à me demander : comment l infirmière peut-elle parvenir à faire adhérer à cette prise en charge médicamenteuse? Dans un deuxième temps, elles ont évoqué que l adhésion aux soins, aux traitements et à la prise en charge, dépendait de la capacité des patients à faire confiance et à entrer en relation avec le soignant. L inconvénient est que ça peut prendre parfois des années. Il va falloir établir un lien avant tout et dès qu il sera établi, la personne se sentira mieux dans la relation et acceptera mieux le cadre qui lui sera fixé par le médecin à son entrée dans le service de psychiatrie. La psychologue, a parlé de l influence des groupes thérapeutiques qui pourraient aider à entrer en relation ou établir un lien avec ce type de patients. Comme les médiations par l art thérapie, le photo-langage, les entretiens thérapeutiques, les thérapies individuelles Ce sont des éléments qui peuvent être importants car le patient n est pas dans la relation directe, il y a quelque chose au milieu qui fait médiation. De plus, il a été évoqué que le changement pouvait venir influencer en bien ou en mal la relation, le lien, comme par exemple : le départ ou le changement de soignants. L infirmière n 3, a énoncé la mise en place d un infirmier référent pour qu il ait une image toujours stable de la même personne, ça lui permettrait de mieux s adapter à cette difficulté. Je me demande donc : comment l infirmière peut-elle, à travers sa prise en charge, amener le patient à entrer en relation avec elle? Qu est-ce qui permet au soignant, par le biais de ces activités, de rentrer en relation avec le patient? Quelle est la place de l infirmier référent dans la prise en charge d un patient psychotique? De plus, la prise en charge est définie par les personnes interrogées, comme complexe et longue, du fait de la chronicité de la maladie psychique. Elles ont abordé la notion du temps et des rythmes. En effet, cela peut jouer sur le sommeil, l état psychologique de la personne et du coup pourrait favoriser une décompensation nouvelle. De plus, avec les personnes ayant des troubles psychiques, il ne faut pas se projeter trop sur l avenir parce que ça peut les 8

16 angoisser. Je me demande : Quels types d activités l infirmière peut-elle mettre en place pour le patient psychotique? Pour continuer, ce qui est ressorti dans mes entretiens est le fait de dialoguer et de parler de la maladie avec le patient. Selon l infirmière n 1, l acceptation de la maladie est longue et compliquée pour chaque patient, de par l évolution, la façon dont elle s exprime, les délires qu elle peut provoquer et tout ce qui s enchaine. Il va falloir faire tout un travail avec eux pour étudier la maladie, les troubles associés, les traitements, les répercussions que cela peut avoir sur son quotidien, les conditions d hospitalisation Le questionnement suivant émerge : comment l infirmière peut-elle aider le patient dans l acceptation de la maladie et donc dans l engagement des soins? Puis, la prise en charge doit être personnalisée afin d aboutir à l autonomisation du patient. Pour arriver à cela, il a été évoqué l importance de connaitre tous les éléments propres au malade. Ceci permettra, en fonction de ce que la personne demande, ce qu elle exprime, ce qu elle montre aux soignants, de savoir comment réagir. L infirmière n 3, m a dit que, chez certains patients, le fait mettre de la musique va permettre de couvrir les voix, de les aider à s apaiser, ce qui pour d autres pourra les angoisser davantage. Il faut les évaluer, avancer avec ce que l on perçoit, travailler avec ce que le patient sait faire, l amener au final à ce qu il soit plus autonome. Ce qui m amène à me demander : comment l infirmière fait-elle pour personnaliser la prise en charge de ce type de patient? Je ferai le lien avec le rôle de la famille dans cette prise en charge. En effet, elle peut jouer un rôle positif ou négatif, il faut en tenir compte. On doit se rendre compte si elle est étayante, si elle est psychotique, si elle rendra compliquées les interactions, si elle est absente, si elle est aidante... Elle a un rôle important, car elle peut être un élément ressource pour entrer en contact avec le patient et établir un lien de confiance. Il faudra arriver à ce que la famille s insère dans les soins et puisse interagir au niveau de la prise en charge. Je me demande donc : comment et par quel moyen l infirmière peut-elle intégrer la famille dans cette prise en charge? De plus, il a été évoqué la notion d étayage : cette prise en charge doit être multiple et pluridisciplinaire, comme par exemple : les infirmières du Centre Médico-Psychologique, le service dans lequel le patient va arriver, les psychiatres Elle doit permettre à toutes ces personnes, à l aide des réunions, d échanger leurs idées, d avoir des pistes de réflexion diversifiées. Lorsque certaines prises en charge n avancent, quand certains professionnels ne savent plus comment s y prendre ou commencent à s épuiser, cette notion permet d être soutenu, de pouvoir continuer à prendre en charge le patient. Cela m amène à ces questions : 9

17 en quoi l étayage peut-il améliorer la prise en charge de ce type de patient? En quoi le travail d équipe peut-il être bénéfique pour les acteurs concernés par cette prise en charge? «Les attitudes du soignant» Il apparait que les attitudes sont différentes en fonction du type de patient pris en charge. L infirmière n 3, a parlé de l attitude à avoir lorsqu un patient est en crise qui serait d intervenir à plusieurs pour le contenir, le rassurer, lui remettre des limites, ce qui peut aussi l aider à s apaiser. Elle a pris aussi l exemple d un patient délirant : il est ne faut pas rentrer dans son délire, mais il ne faut pas pour autant le nier.car c est sa réalité. Il faudrait dire que l on entend son délire, mais que par contre c est quelque chose auquel on n adhère pas et que l on a des moyens de l aider. Il faudrait aussi commenter tout ce que l on fait, exécuter tout ce que l on dit, toujours être très clair, expliquer et citer les choses. Aussi, lors d angoisses terribles, la parole et l échange vont permettre d apaiser le patient. Comment l infirmière faitelle pour savoir quelles sont les attitudes à adopter en fonction de chaque patient? Existe-t il une attitude spécifique en fonction des symptômes de chaque patient? Puis, l attitude la plus citée par les personnes interrogées est celle permettant de créer du lien. La psychologue a dit que quand un patient revient en service de psychiatrie, il faut essayer de remettre en place le lien de confiance qui s était créé auparavant, afin de l amener plus facilement, à l adhésion thérapeutique et à l observance du traitement. Par contre, avec un patient qu elle ne connait pas, elle doit être plus rassurante, elle doit l aider à tisser un lien, au fur et mesure de l hospitalisation. Pour continuer, le fait de l aider à verbaliser ces angoisses, d être ouvert, de le soutenir face à tout cela, il pourra dire les choses, les expliquer librement et se livrer aux soignants. L infirmière n 2, a expliqué qu elle tisse cette relation de confiance, ici dans le service de psychiatrie, mais qu il fallait qu elle puisse l amener à avoir confiance aux soignants, pour la continuité des soins. Cette relation va permettre d avoir un traitement qui est suivi plus régulièrement, va le rassurer et lui faire ressentir une sécurité, afin qu il puisse avoir une certaine contenance. L infirmière n 1, dit que c est important de leur faire comprendre qu on est de leur côté et que ce que l on souhaite nous, c est leur apporter une aide et non leur nuire. Par quel moyen l infirmière peut-elle instaurer ce lien de confiance? Quelles sont les attitudes permettant de créer une relation de confiance? De plus, il est ressorti qu il fallait être patient, car c est assez difficile de par la maladie et la spécificité des troubles d établir une confiance rapidement. Le malade n est pas dans le même rapport de temps que nous. Il faut procéder lentement et avancer à son rythme. 10

18 Je poursuivrai par l importance de la régularité, c'est-à-dire ne pas casser les rituels, les habitudes, d avoir des éléments et des règles fixes. Comme le disait l infirmière n 3, si les soignants ont une attitude différente, c'est-à-dire qu il n y a pas de cohérence dans l équipe, avec un cadre de soin qui varie en fonction de chacun, le patient va se sentir éparpillé, désorganisé. Il a besoin d avoir une attitude ferme, d être très clair dans les horaires, qu il y ait des choses de très carrées où la personne peut être sure que tout le temps ça ne bougera pas, ce sera de la même manière. Comment l infirmière organise-t elle sa prise en charge face à cette particularité? Une autre attitude est ressortie, celle du respect envers les patients. L infirmière n 1 explique qu ils portent souvent une étiquette donnée par la population. Dans les services de psychiatrie, elle expliquait que lorsque les patients arrivent, même si elle reste assez vigilante, pour elle c est un patient comme un autre. Cette notion de respect parait indispensable car la maladie psychique est terrible et ne se voit pas forcément. De plus, ils ont encore des capacités, ce sont des adultes, des humains et des personnes en souffrance avant tout. Pour continuer, il a été évoqué une attitude propre aux soignants et à l humain, celle de savoir gérer leurs émotions. Il serait important de se remettre en question régulièrement, savoir qui on est, connaitre ses émotions et ses limites. Les patients psychotiques sont des personnes très sensibles aux ressentis de l autre, aux émotions et aux attitudes d autrui. Si elles perçoivent que le soignant n est pas sûr de lui, qu il est gêné, stressé ou même apeuré parfois, elles vont vite le ressentir et vont s angoisser davantage. La psychologue, dit que si l on est capable de bien digérer tout ce que l on ressent, de tenir le coup face à tout ce que lui éprouve d horrible, cela va l aider à s apaiser. Je me demande donc : quelle peut être l influence des émotions sur l attitude du soignant et dans quelles mesures peuvent-elles impacter la relation soignant soigné? Deux autres attitudes ont été mises en avant : l écoute et l observation. En effet, il faudrait être à l écoute de ce que le patient vit, exprime et ressent. L infirmière n 1, disait qu ils sont très isolés : le fait de voir quelqu un, de pouvoir exprimer ses douleurs et ses problèmes, de parler du traitement va leur permettre de se libérer de ses angoisses et en quelque sorte d être apaisé. Le rôle d observateur va permettre de repérer les signes annonciateurs d une rechute et de remarquer à quel moment leur état commence à se dégrader. Le fait d observer la personne que l on prend en charge permettrait de pouvoir anticiper avant une hospitalisation, un changement de traitement ou un rendez-vous avec le médecin et de le maintenir dans la société. 11

19 I.3 Confrontation avec mes lectures : «Le patient psychotique» : D après mes recherches, le patient psychotique est bien une personne qui ressent une souffrance et des angoisses terribles. Cette souffrance l amènerait «à avoir des difficultés à prendre conscience de leur trouble et par conséquent à s engager dans les soins» 1. De plus, elle jouerait un rôle dans les relations du patient à autrui : «ces souffrances induisent à plus ou moins long terme une perte de la capacité à nouer des relations et à entrer en relation avec les autres.» 2 On voit aussi apparaître la notion d angoisses : «L angoisse est alors décrite par de nombreux auteurs comme un moment aigu de la dépersonnalisation ou du morcellement, une angoisse psychotique primaire, avec un sentiment intolérable d inexistence.» 3 De nouvelles questions émergent : comment l infirmière peut-elle aider le patient dans sa souffrance et dans ses peurs? Comment peut-elle l amener à prendre conscience de ses troubles et à s engager dans les soins? De plus, mes lectures confirment, que le psychotique mène un combat permanent face à toute cette souffrance, en mettant en place toute sorte de mécanismes de défense pour se protéger. Comme le disait la psychologue, les systèmes de défense que l on peut retrouver sont l identification projective, le déni. Ce que confirme Morasz.L dans son livre, «de cette libido narcissique, marquée par les processus primaire, découle une angoisse latente de morcellement, contre laquelle ces patients se défendent par le clivage, le déni, la forclusion, la projection et l identification projective.» Par contre, aucune des personnes interrogées, ne m a parlé du transfert. En revanche, je l ai retrouvé assez souvent dans mes lectures et notamment avec dans le livre de Morasz.L : «Ce retour du refoulé peut prendre la forme de retour non pathologique, du transfert, du rêve, ou d une expression plus pathologique sous la forme du symptôme.» Je me demande : comment l infirmière s adapte-t-elle aux mécanismes de défense utilisés par le patient? En quoi ces mécanismes de défense peuvent-ils influencer la prise en charge? Pour continuer, à travers mes recherches j ai pu voir que l on retrouve bien cette notion de perturbation de la réalité. En effet, deux éléments essentiels désignent la psychose : «l altération du sens de la réalité et le désintérêt pour la réalité extérieure» 4 ou encore par 1 CONUS.P et al, Intervention dans la phase précoce des troubles psychotiques, L information psychiatrique, Février, 2010, vol 86, n 2, p OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie, 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p. 3 PARIZOT Suzanne, Les psychoses, les psychiatres évolution des pratiques des concepts. Des jeux de miroir. L information psychiatrique, Février, 2010, vol 86, n 2. p WISNER Catherine, le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins Psychiatrie, Janvier Février 2005 n 236, p

20 la présence «d idée délirante, d hallucinations, de discours et comportements désorganisés». 5 De plus, mes lectures ont confirmé que ces patients ont une sensibilité particulière au niveau du regard qu ils portent sur le monde. Ourny.J, nous parle d une schizophrène qu il a pu prendre en charge et identifie le fait «qu elle soit extrêmement sensible à tout ce qui se passe au point d investissement et à l ambiance.» Cette particularité va donc faire qu ils vont ressentir les choses beaucoup plus dans l intrusion, vont avoir un contact particulier, comme le dit le docteur Henry Ey «le malade mental vit la rupture de la conscience de la relation de soi avec les autres.» Ils vont donc avoir du mal à entrer en contact avec autrui. Ce qui est confirmé dans mes lectures, «l appareil psychique du patient psychotique perd son pouvoir organisateur et l accession à la temporalité qui ne se fait pas ne permet ni contact vital avec la réalité, ni élaboration du sens de la relation à autrui.» 6 comme le disait une des infirmières : ceci va créer un isolement, un repli sur soi, un retrait autistique, des difficultés de communication, comme le signifie une autre infirmière lors de mes entretiens. Je me demande donc : comment l infirmière peut-elle aider le patient à renouer le contact avec la réalité? Comment s adapte-t-elle à cette particularité? Comment peut-elle l amener à entrer en relation avec elle et autrui? De plus, mes lectures ont confirmé qu ils avaient des difficultés à s adapter au changement comme par exemple : le changement de soignant sur une journée, l arrivée de nouveaux soignants dans le service, les changements d horaires, Il a été évoqué que justement les soignants, lors de leur prise en charge, par rapport à l organisation et au déroulement des journées de ce type de patient, rencontraient des difficultés aussi. Je mettrai en lien cette difficulté avec le fait que leur psychisme est désorganisé, ils n ont donc pas la capacité à s organiser dans le temps et dans l espace. «Ce désordre psychique ne permet pas au patient psychotique d accéder à la temporalité et compromet gravement son rapport à la réalité extérieure». 7 Ce qui engendre une nouvelle question : comment l infirmière fait-elle pour organiser sa prise en charge en fonction des particularités du patient psychotique? «La prise en charge» : A travers les réponses des professionnels et mes recherches bibliographiques, j ai retrouvé cette notion de prise en charge personnalisée. C'est-à-dire, qu il faut composer avec le fait que chaque patient psychotique est différent, de par sa personnalité, son âge, ses 5 COTTEREAU Marie José, Nouveaux cahiers de l infirmière, Soins infirmiers aux personnes atteintes de troubles psychiatriques, Prise en charge et diagnostics infirmier, tome 2, édition Masson, 2003, 151 p. 6 WISNER Catherine, Le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins psychiatrie, Janvier Février, 2005, n 236, p WISNER Catherine, Le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins psychiatrie, Janvier Février, 2005, n 236, p

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