Education pour la santé. Actions : découvrez la méthode!

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1 Education pour la santé Actions : découvrez la méthode! Document réalisé par le CRES Languedoc-Roussillon à la demande de la DRASS et de l URCAM dans le cadre du Schéma régional d éducation pour la santé Languedoc-Roussillon Delphine Couralet et Catherine Olivo Octobre 2005 Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon Hôpital la Colombière Montpellier cedex

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3 Sommaire Présentation du document... 5 Questionnement sur les actions...7 Etre efficace en éducation pour la santé...9 Choisir nos valeurs et nos concepts Quelques définitions illustrées par l action...13 La santé...13 L éducation pour la santé...17 La prévention, la promotion, la santé communautaire...19 Quelques principes d éducation pour la santé...21 (Codes 30 «Cassé? Fracassé!» : prévention en discothèque) Valeurs en éducation pour la santé...22 (Codes 30 Comité Gardois de prévention du mal-être et du suicide des jeunes) Sur le chemin de l émancipation...23 (Codes 66 Atelier santé dans le quartier du Nouveau Logis) En roulant vers l autonomie...24 (Groupamaif Perpignan 66 Prendre la route avec nos aînés) Se lancer dans un projet Questions à se poser lors de l élaboration d un projet...27 Questions à se poser pour définir des priorités...28 Définition d un objectif...29 Classification des objectifs d éducation pour la santé...30 Partir d un état des lieux pour démarrer un projet...31 (Maison pour Tous Léo Lagrange 34 Alimentation et santé à la Maison pour Tous) (Réseau de santé de Béziers 34 «S aimer zen» : prévention des conduites sexuelles à risque chez les jeunes) Cibler une population à risque...33 (CPAM 11 Prévention des chutes des personnes âgées) S adapter à la demande...34 (Hôpital de jour de psychiatrie d Argelès 66 Film «Bien dans son corps, bien dans sa tête» avec des patients) Des objectifs à court, moyen et long terme...35 (Codes 11 Théâtre «Amour à mort» sur la prévention du sida en milieu pénitentiaire) Choisir nos méthodes et nos pédagogies Stratégies en éducation pour la santé...39 Typologie des techniques et des supports en éducation pour la santé...41 Des enfants placés au cœur de la démarche...43 (Mutualité Française 11 Sécurité routière auprès de jeunes enfants) Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 1

4 Pour un meilleur accueil de l enfant...44 (Conseil Général 30 Accompagnement vers la parentalité des femmes enceintes en situation de vulnérabilité) Quand l éducation pour la santé est intégrée dans les cours au collège...45 (Codes 30 Atelier santé au collège Diderot) Une approche singulière : l entretien motivationnel...46 (Ligue contre le cancer 30 «Bébé, libre comme L R» : prévention tabac femmes enceintes) Favoriser la participation...47 (Holisme communication 34 Hévéa : journal santé pour les jeunes ans) Un support de communication pour susciter l échange sur les pratiques...48 (Mutualité Française 34 Bien traiter les personnes âgées au quotidien) Analyser sa pratique pour mieux conseiller les parents...49 (Conseil Général 48 Formation continue des assistantes maternelles) Parler simplement d éducation pour la santé avec les détenus...50 (Codes 48 Atelier santé en maison d arrêt) Développer les compétences psychosociales à travers la santé...51 (Codes 48 Jeunes santé insertion) Accompagner et dialoguer pour soulager...52 (Conseil Général 66 Un réseau autour des femmes enceintes vulnérables) Cheminer avec les habitants...53 (Mutualité Française 66 «Cité Santé» : une action de santé communautaire) Travailler ensemble La notion de partenariat...57 Travailler sur la durée...59 (ANPAA 30 «Prévention Alcool Route 30» : programme pour contrevenants) Quand bénévoles et élus s investissent en milieu rural...60 (AID 11 «Dédale de vie» exposition interactive sur les conduites à risque des adolescents) La cohérence entre professionnels...61 (Conseil Général 11 Soutien à l allaitement maternel) Le point de vue d un artiste...62 (Inspection Académique 11 Théâtre en milieu scolaire autour de violence, racket, suicide) Le point de vue d un psychologue...63 (Codes 30 «Au fil des mots» : groupe de parole pour migrants) Le partenariat : source de richesse pour un projet...64 (CDMRT 34 Ecole sans tabac) Quand une équipe socio-éducative se préoccupe de santé au quotidien...65 (FJT Claparède 34 Santé en Foyer de Jeunes Travailleurs) Faire des ponts entre intérieur et extérieur...66 (UCSA Béziers 34 Film sur l exclusion face au sida, en milieu carcéral) 2 Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon

5 Quand on stimule la responsabilité des professionnels de la fête...67 (ANPA 48 Formation de gérants de discothèques) La place de l éducation pour la santé dans les établissements sociaux...68 (Codes 48 Vie affective et sexuelle des personnes handicapées mentales) Quand l animation se met au service de la nutrition...69 (CPAM 66 Formation d animateurs de centres aérés à la nutrition) Vers une culture commune...70 (DDASS 66 Plan Départemental de Prévention des Addictions) Evaluer Evaluation : les grands principes...73 Définition de critères et d indicateurs d évaluation...74 Exemples d objectifs, critères, indicateurs et outils d évaluation...75 Evaluer avec des méthodes complémentaires...76 (Collège Rimbaud 34 Mieux-être) Rédaction d un rapport d évaluation...77 Bibliographie Références bibliographiques sur la méthodologie de projet en éducation pour la santé...81 Index pour rechercher une action Index par n de fiche...87 Index par structure...88 Index par thème...89 Index par population...91 Sigles et partenaires Glossaire des sigles...95 Partenariat...97 Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 3

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7 Présentation du document Contexte Le SREPS a pour ambition d organiser l éducation pour la santé, au sein d un territoire donné, avec et pour les populations. Le programme confié au CRES fin 2003 s inscrit dans cette démarche et a pour objectifs : D accompagner les acteurs de la région dans la définition, la mise en œuvre et l évaluation des actions de promotion de la santé et d éducation pour la santé dans le cadre du SREPS et des Programmes Régionaux de Santé. De développer la qualité des actions de promotion de la santé et d éducation pour la santé. D assurer un maillage régional des ressources en promotion de la santé et éducation pour la santé. Le document présenté ici a été réalisé dans le cadre de ce programme. L approche qui sous-tend l élaboration de ce document est empirique et pragmatique, c'est-à-dire qu elle s appuie sur l expérience des acteurs de terrain pour aborder les concepts et les méthodes en éducation pour la santé. Objectifs Faciliter l appropriation par les acteurs de terrain des concepts et des méthodes d éducation pour la santé. Accroître la visibilité, la valorisation, le partage des savoir-faire et de l expérience acquise par les acteurs de l éducation pour la santé dans la région. Méthode L idée était de présenter les concepts, approches, pratiques en éducation pour la santé à partir de quelques actions menées sur la région, donc de partir de la pratique pour aller vers la théorie. La sélection des actions n est pas statistiquement représentative de l ensemble des actions mises en œuvre sur la région. Elle tente d illustrer la diversité des pratiques au niveau des populations, des milieux, de la géographie, des intervenants dans l action, des stratégies éducatives, des thèmes, etc. Les actions sélectionnées ne sont pas nécessairement les plus exemplaires ; elles sont les témoins de ce qui existe et illustrent la méthodologie. L absence d une action dans ce document ne signifie pas qu elle est de moindre qualité. Phase 1 : méthode pour sélectionner les actions Le choix des actions s est fait en deux temps : 1. Envoi d un courrier suivi d un appel téléphonique aux DDASS, CPAM, CODES, Conseils Généraux, Inspections Académiques, Mutualités Françaises pour recueillir une première liste d actions correspondant aux critères suivants : Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 5

8 Actions collectives d éducation pour la santé dans une logique de promotion de la santé. Témoignage de ce qui peut se faire en éducation pour la santé : actions «classiques» non ponctuelles pour le public bénéficiaire (au moins trois séances de deux heures avec le public) ou actions innovantes (au niveau de la méthode, du public s il est inhabituel, ou du territoire, ou encore si un partenariat inhabituel s est développé). Tous les thèmes des priorités régionales de santé ou de l assurance maladie. Tous les publics : enfants, jeunes, adultes, personnes âgées. Tous les milieux : école, hôpital, quartier, prison, etc. Actions qui ont démarré, qui ont un certain recul. 2. Organisation d une réunion par département avec les mêmes partenaires (DDASS, CPAM, CODES, Conseils Généraux, Inspections Académiques, Mutualités Françaises) afin de choisir collectivement les actions à retenir, plus précisément celles : qui mobilisent un partenariat multiple ou original qui témoignent d un effort de l équipe vis-à-vis des retombées de l action, pour que l action ne s arrête pas à l activité proprement dite : implication des parents, d autres structures pour la suite du projet dont la méthode est particulièrement originale, innovante où la participation du public est réelle et à plusieurs niveaux dans l action qui sont pratiquées dans des milieux ou auprès de publics rarement touchés Ces critères ont été débattus et complétés avec les partenaires de chaque département. Entre 5 et 9 actions ont été sélectionnées dans chaque département au vu des critères qu elles remplissaient. Phase 2 : rédaction des fiches-actions Les fiches-actions ont été rédigées à partir de documents sur l action (projets, rapports) et de contacts téléphoniques avec chaque structure. Des entretiens par téléphone ont également été menés avec certains partenaires associés aux actions. Le CRES a mis en forme le contenu des fiches sans mener d analyse critique des actions. Les fiches reflètent donc les propos des porteurs d actions. Dans chaque fiche-action, un des aspects de l action fait l objet d un coup de projecteur. Dans le sommaire du document, les coups de projecteur sont classés en cinq rubriques : choisir nos valeurs et nos concepts, se lancer dans un projet, choisir nos méthodes et nos pédagogies, travailler ensemble et évaluer. Les parties «Questionnement sur les actions» et «Etre efficace en éducation pour la santé» sont, elles, une analyse critique transversale des actions d éducation pour la santé. Phase 3 : validation du document Pour valider le document, les démarches ci-après ont été menées : Envoi de la fiche à chaque porteur de projet ou personne interviewée, Envoi d une première version du document aux partenaires de la région (DRASS, URCAM) et de chaque département (DDASS, CPAM, CODES, Conseils Généraux, Inspections Académiques, Mutualités Françaises), Organisation d une réunion régionale afin de critiquer, améliorer la première version de l outil. Nous espérons que le lecteur trouvera dans les allers-retours entre théorie et pratique, un regard, une analyse complémentaire et nouvelle des pratiques d éducation pour la santé en Languedoc-Roussillon. 6 Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon

9 Questionnement sur les actions Les actions présentées témoignent de la diversité des pratiques concernant les thèmes, les publics, les lieux d intervention, les stratégies éducatives, les partenaires, etc. Leur analyse transversale ouvre plusieurs pistes de questionnement. Qu en est-il de l implication des professionnels de proximité dans une action conduite par d autres intervenants? Il parait légitime de se poser la question car si les professionnels de proximité ne s impliquent pas, l action ne sera pas relayée après le départ des intervenants. Même si les intervenants extérieurs restent relativement longtemps, l action demeurera ponctuelle. Pour que l action perdure, il parait indispensable que l éducation pour la santé soit faite en collaboration étroite avec les professionnels qui sont quotidiennement en contact avec le public. Ceci suppose qu ils soient au minimum informés et, encore mieux, formés et associés à la conception et à la conduite de l action. Cette condition accroît la probabilité de l efficacité d une action. Il serait donc souhaitable de monter tout projet en trois phases : 1. Réalisation du début de l action par les intervenants 2. Formation des professionnels de proximité et co-animation : faire ensemble est déterminant pour la réappropriation du projet par les professionnels de proximité 3. Poursuite de l action par les professionnels de proximité Qu en est-il de l aval d un temps fort? Certaines actions s articulent autour d un événement particulier. Mais après l événement, la population nécessite d être accompagnée si elle a des questions, des réactions, des démarches à entreprendre, etc. Encore trop souvent, les pratiques ne permettent pas aux intervenants de prendre en compte ce qui peut survenir dans l après coup. Qu en est-il de la place des supports et des outils dans les actions d éducation pour la santé? Parfois, les actions donnent l impression de reposer essentiellement sur un outil ou une technique d animation. Or l outil doit être un moyen mis au service de l atteinte d un objectif et non une fin en soi. Le choix de l outil doit être déterminé par l objectif que l on s est fixé pour l action et non l inverse. De plus, il ne faut pas trop attendre de la diffusion d une plaquette ou de tout autre outil de communication. Les évaluations montrent en effet que les opérations de communication ne modifient pas les comportements : elles ne font que conforter les personnes qui adoptent déjà des comportements favorables à leur santé. N en espérons pas trop Qu en est-il de l effet réel d une pièce de théâtre auprès du public? Nombreuses sont les actions de prévention ou d éducation pour la santé qui utilisent l outil théâtre, le plus souvent à travers le théâtre forum. Si l intérêt de cette approche artistique et ludique est indiscutable lorsque le public est étroitement associé à la construction du scénario et/ou au jeu de la pièce, l intérêt apparaît plus contestable lorsque l on fait venir une troupe de comédiens qui joue son spectacle sans que le public n ait réellement la possibilité de s investir sur la durée. Même si des échanges et discussions suivent la pièce de théâtre et qu ils sont sans aucun doute très intéressants, on peut cependant s interroger sur le rapport coût/efficacité de l outil. En effet, faire venir une troupe de théâtre spécialisée dans la prévention coûte très cher et il n est pas démontré que l effet soit plus important que celui que l on obtiendrait si l on offrait une place de cinéma et que l on suscitait un débat à la suite du film. Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 7

10 Qu en est-il des attentes des éducateurs vis-à-vis des parents, dans les actions menées auprès de jeunes enfants? Que penser des actions dont l objectif affiché est de toucher les parents à travers leurs enfants? Ces actions s appuient sur le fait que les parents sont sensibles aux messages de prévention délivrés par leurs enfants. On connaît des expériences menées au niveau national qui montrent que des enfants ont ainsi «réussi à faire arrêter leurs parents de fumer». On peut d une part, s interroger sur cette «réussite» des enfants et supposer que leurs parents étaient prêts à ce changement. D autre part, on peut avoir une réflexion éthique quant à la place des enfants et à leurs responsabilités : est-ce à eux d «éduquer» leurs parents? Est-il anodin d inverser les responsabilités? Qu en est-il de la responsabilité des animateurs face à la souffrance parfois exprimée par les bénéficiaires d une action? Il semble que ce questionnement éthique mérite d être soulevé dans la mesure où des animateurs se trouvent en difficulté lorsqu ils doivent affronter des situations de souffrance psychologique auxquelles ils ne sont pas nécessairement préparés. Cela renvoie à la question de la formation des animateurs et au partenariat établi avec des structures plus spécialisées. Qu en est-il de l évaluation des actions? Trop peu des actions présentées font l objet d une évaluation. On peut s interroger sur les réticences des porteurs d actions à évaluer leurs actions. Est-ce par peur du jugement, auquel cas l évaluation permettrait au contraire de réorienter l action. Est-ce par manque de savoir-faire, auquel cas il faut les accompagner dans leur démarche d évaluation. 8 Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon

11 Etre efficace en éducation pour la santé Les experts de la santé publique estiment le plus souvent qu une action est efficace lorsqu il y a changement de comportement ; ils parlent plus rarement d efficacité lorsqu il y a changement d attitude (c est-à-dire de façon de penser) ou accroissement des connaissances. Ils ne s intéressent quasiment pas à la satisfaction, ni à l évaluation du processus (c'est-à-dire du déroulement de l action). L évaluation des campagnes médiatiques n est pas évaluée de la même façon que les actions de terrain, elle porte sur différents critères précisés ci-après. L évaluation des campagnes publicitaires porte sur la mesure d audience (autrement dit le nombre de fois où la campagne a été vue), la mémorisation, la compréhension, l agrément c est-à-dire l appréciation, l incitation à la réflexion, à la discussion et l implication (autrement dit le fait de se sentir concerné). Ces campagnes sont donc efficaces parce qu on les mémorise bien et qu on en parle. Leur objectif n est pas de faire changer le comportement des personnes qui prennent des risques, mais de conforter le choix des personnes prêtes à modifier leur comportement et de consolider les comportements favorables à la santé déjà existants. Les campagnes sont comparables à une piqûre de rappel d un vaccin, elles évitent l augmentation du nombre de personnes ayant des comportements peu favorables à leur santé. Dans ce cas, on sait que la répétition de messages essentiels de prévention est efficace. Par contre, pour les personnes qui généralement prennent des risques, elles ne sont pas efficaces. Concernant les actions de terrain L ensemble des études signale que l information seule, n a pas d effets 1 ou des effets réduits sur les comportements. Pour être efficace, cette méthode doit être associée à d autres comme par exemple les forums de discussion identifiés comme des stratégies efficaces 2. Les actions qui sont axées sur l acquisition de connaissances et sur le développement de l estime de soi ou l aptitude à prendre des décisions ou encore celles qui se focalisent sur la capacité à reconnaître les pressions sociales sont efficaces. 3 En effet, une méta-analyse de 94 actions de prévention de la toxicomanie permet de signaler que les changements de comportement, d attitudes et de connaissances sont importants lorsque les actions développent la reconnaissance de la pression sociale dans la consommation de drogues, développent des compétences pour résister à de telles pressions et permettent d identifier les conséquences physiques et sociales de l utilisation de drogues. 4 Une autre étude importante montre que le travail sur l influence sociale des médias, des pairs, les stratégies de résistance à ces pressions identifiées, discutées et pratiquées favorisent l efficacité d une action ; tout comme l entraînement concret à négocier, à dire non, à communiquer. 5 Certains experts estiment que les actions les plus efficaces visent une modification des normes sociales plutôt qu un changement de comportement. 6 L utilisation de méthodes actives est efficace 7 (jeux, simulations, etc.). La recherche de l implication des participants est un facteur d efficacité 8. Tout ce qui tient compte de l avis, de l envie, des idées des participants est donc plus efficace. 1 Arwidson P. et Roussille B. - L éducation pour la santé est-elle efficace Vanves : CFES, Janz (suite à une étude de 40 programmes sur la prévention du Sida) in Arwidson P. et Roussille B. [op.cit.]. 3 Kirby et Di Clemente (à partir d'une analyse des actions de prévention du Sida et des Mst) in Arwidson P. et Roussille B. [op.cit.]. 4 Bruvold W.H. - A meta-analysis of adolescent smoking prevention programs. in Américan Journal of Public Health, vol. 83, n 6, June Kirby et Di Clemente (à partir d'une analyse des actions de prévention du Sida et des Mst) in Arwidson P. et Roussille B. [op.cit.]. 6 Tondeur L. -L éducation pour la santé, une efficacité sous conditions - Actualité et dossier en santé publique, n 16, sept Kirby et Di Clemente (à partir d'une analyse des actions de prévention du Sida et des Mst) in Arwidson P. et Roussille B. [op.cit.]. 8 Janz (suite à une étude de 40 programmes sur la prévention du Sida) in Arwidson P. et Roussille B. [op.cit.]. Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 9

12 L éducation par les pairs est efficace pour les jeunes relais. Cependant, que l action soit menée par des adultes ou par des jeunes relais, l efficacité est la même pour le public cible de l action. Les principaux bénéficiaires sont donc les pairs impliqués dans un rôle de relais et leurs acquis concernent d une part les conduites à risque et d autre part, le développement personnel et l estime de soi. 910 Il n y a pas de stratégie «miracle». Les canadiens considèrent que l efficacité est dans l utilisation de méthodes multiples et complémentaires. 11 Ils montrent que la continuité (c est-à-dire des liens suivis entre les intervenants et la population) et l intensité (c est-à-dire la présence fréquente et stable d intervenants qui renforce la confiance et la motivation des participants) sont déterminantes pour l efficacité de la prévention Expertise collective. - Education pour la santé des jeunes : démarches et méthodes. Synthèse et recommandations. Paris : INSERM, Baudier François (dir.) [et al.]. - Approche par les pairs et santé des adolescents. Séminaire international francophone, Besançon, 5-7 décembre Vanves : CFES, Blanchet L. [et al.]. - La prévention et la promotion en santé mentale. Préparer l avenir. Paris : Gaëtan Morin, Blanchet L. [et al.]. [op.cit.]. 10 Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon

13 Choisir nos valeurs et nos concepts Choisir nos valeurs et nos concepts Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc Roussillon 11

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15 Quelques définitions illustrées par l action 1. la santé La santé a évolué d une conception positive (au V ème siècle avant Jésus Christ) à une conception centrée sur la maladie, au XIX ème siècle. Depuis le milieu du XX ème siècle, de multiples conceptions de la santé co-existent et diverses pratiques se côtoient. Il est intéressant de réfléchir aux conceptions qui sous-tendent nos propres actions afin d être au clair avec les valeurs que nous véhiculons. Nous proposons ci-après une classification de ces différentes conceptions. Chacune est illustrée par une action présentée dans ce document (sans pour autant réduire chaque action à une seule conception ; plusieurs conceptions co-existent parfois au sein d une même action). Conception positive Rappelons que l étymologie latine de «santé» est «sanitas» qui désigne la santé du corps et de l esprit qui dérive elle-même de «sanus» (sain) dont l origine est inconnue. Du côté du grec, on retrouve deux mots : «hygiès» qui correspond au mot «sain», et «hygieia» qui correspond à «santé» et que l on traduit littéralement par : «l état de celui qui est bien en vie» 13. Cette conception grecque de la santé peut s illustrer par l action de l hôpital de jour de psychiatrie d Argelès dans les Pyrénées Orientales où les objectifs concernent la santé globale : ils sont autour de l affirmation de soi, de la communication avec les autres, de l inscription dans des projets et dans une réinsertion et enfin, du développement de l autonomie nécessaire à la vie quotidienne et du désir de faire. C est peut-être ainsi que l on peut imaginer l état de «celui qui est bien en vie». De la même façon, l action Jeunes santé insertion menée par le Codes de Lozère, qui a pour objectif de travailler sur les compétences de vie, témoigne d une conception positive de la santé. Conception centrée sur la maladie La mythologie dit qu Asclépios (ou Esculape chez les Romains), le Dieu de la médecine était entouré de sa femme Epioné (celle qui guérit), de ses filles Panacée (déesse des soins) et Hygie (ou Salus chez les Romains : déesse de la santé), et de ses fils Podalire, Machaon (tous deux médecins dans l'armée des Grecs, à Troie) et de Télesphore (génie de la convalescence). La légende dit qu Hygie était la fille la plus vénérée d Asclépios. On peut s étonner qu'hygie soit née de la médecine, compte tenu de la conception positive qu'elle recouvre. Aussi loin que l on remonte, la santé est donc issue de la médecine, elle n est pas première 14. Cette articulation maladie / santé sera à l œuvre dans de nombreuses définitions et s accentuera au XIX ème et dans la première moitié du XX ème siècle. Ceci est lié au fait que la physiologie et la biologie amènent les médecins du XIX ème à concevoir le monde de façon bipolaire : d un côté le normal et de l autre, le pathologique. 15 «Dans sa conception la plus généralement admise, la santé se trouve définie par son caractère négatif - l'absence de maladie et d'infirmité comme la paix pourrait se définir par l'absence de guerre.» 16 Cette conception de la santé peut s illustrer par l action de théâtre à la prison de Carcassonne. En effet, les objectifs sont de travailler sur les risques liés à la toxicomanie et au sida pour notamment informer les détenus sur les risques de contamination. La santé est donc ici la recherche de l évitement de la maladie. 13 GOUREVITCH D. - Le triangle hippocratique dans le monde gréco-romain. Le malade, sa maladie et son médecin. Paris, Rome : BEFAR, p. 14 Op. Cit. 15 FOUCAULT M. - Naissance de la clinique. Paris : PUF, LEGRAND A. - Rapport sur l'éducation sanitaire et sociale, rapport au comité central d'enquête sur le coût et le rendement des services publics. Paris : Services du Premier ministre, 1972, p.1-2. Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 13

16 Conception utopique En 1946, le monde est en pleine reconstruction et l OMS déclare «la santé est un état de complet bien-être physique, social et mental et ne consiste pas seulement en l absence de maladie ou d infirmité». Cette définition sera maintes fois reprise en lui atténuant son caractère statique et idéaliste : «La santé est l équilibre et l harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine biologiques, psychologiques et sociales.» 17 «Le concept de santé apparaît en premier lieu comme le paradigme de l utopie d un bien-être complet assuré aux individus qui constituent une communauté humaine. Ce bien-être est proposé sous la forme d une sorte de situation d équilibre et d harmonie. Il se fonde en quelque sorte, d une part, sur le modèle de la physique (qui précise les lois de l équilibre des forces dans un champ de force). Il se fonde, d autre part, sur le modèle de l esthétique (dont un des éléments principaux est l harmonie, issue des bonnes relations entre un tout et ses parties et principe des sentiments de l ordre, de l unité et du beau). Un tel paradigme doit s appliquer dans tous les champs de l existence humaine.» 18 «La santé se définit ici non plus en tant que réalité mesurable, physique, mais comme une réalité qui tend à fuir lorsque l'on s'en approche. En effet, elle est tranquillité, bon moral, bonheur, harmonie... bref une qualité à conquérir tous les jours.» 19 Fort heureusement, il n y a pas pléthore de projets ambitieux et utopiques où il serait question d atteindre un complet bien-être physique, mental et social (après trois demi-journées de travail!!). Mais le «bien-être» et la tridimensionnalité (physique, mentale et sociale) sont présents dans certaines actions. C est par exemple le cas au collège Diderot dans le Gard où il est question de développer la connaissance de soi (au niveau physique et psycho-social) mais également de travailler le respect mutuel entre jeunes et la rencontre avec le réseau médico-social. Ces deux derniers aspects montrent l intérêt de l équipe pour l aspect relationnel et la connaissance de personnes ressources (auprès desquelles les jeunes pourront ultérieurement faire une démarche, si besoin). L atelier santé qui se déroule dans le quartier du Nouveau Logis à Perpignan, aborde également les dimensions physique, mentale et sociale avec les femmes gitanes. Conception adaptative A partir des années 70, apparaissent des définitions très centrées sur la capacité à fonctionner et à s adapter. L idée est de s ajuster aux changements tout en accomplissant ses tâches, ses fonctions premières. «La santé résulte d'une capacité comportementale, comprenant des composantes biologiques aussi bien que sociales, à accomplir des fonctions fondamentales qui ne peuvent l'être que par un processus d'adaptation.» 20 «Mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d autre part, évoluer avec le milieu ou s adapter à celui-ci.» 21 Cette conception de la santé peut s illustrer par l action de soutien à l allaitement maternel de l Aude. En effet, les professionnels ont été amenés à travailler ensemble sur leurs représentations et savoirs vis-à-vis de l allaitement pour s adapter au public. Parce que les mères faisaient remonter l incohérence des discours d un professionnel à l autre, le Conseil Général a jugé opportun de travailler collectivement cette question pour assurer un bon fonctionnement des services. C est une action qui s ancre dans un processus qui vise un ajustement aux besoins du public : une action de santé! 17 BERTHET E. Information et éducation sanitaires Paris : PUF, 1983 Coll. Que sais-je? 18 JASPARD J.M. - Introduction pluridisciplinaire : la santé comme paradigme. - Cahiers des sciences familiales et sexologiques. - n 10, p KAFANDO PIGA G. - Facteurs psychologiques et structures sociologiques de la Santé en Haute-Volta. Thèse de doctorat de 3e cycle de sociologie. Lille : Université des sciences et techniques de Lille 1, 1984, 211 p. 20 BONNEVIE P. - The concept of health. A sociomedical approach. - Scandinavian Journal of Social Medicine. Vol. 1, n 1, p Charte d Ottawa pour la promotion de la santé. Vers une nouvelle santé publique : une conférence internationale pour la promotion de la santé Ottawa : OMS, Association canadienne de santé publique, Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon

17 Conception dynamique Dans les années 80, l utopie est laissée de côté, pour considérer davantage l aspect dynamique de la santé : «La vie peut être considérée comme un rythme continuel d interactions, un état d équilibre instable et le bien-être qui en est l interprétation n est jamais qu un état passager à reconquérir sans cesse. Le potentiel d énergie qui maintient et qui est capable de rétablir à tout moment l équilibre de bien-être sans cesse menacé d un organisme soumis à chaque instant aux agressions de son environnement et à ses besoins d adaptation interne et externe est un phénomène essentiellement dynamique : c est la santé.» 22 «L être humain est un tout dynamique et complexe avec des aspects biologiques, psychologiques, psycho-sociologiques et spirituels. Il est inséré dans un environnement sur lequel il agit et qui agit sur lui. Il recherche un état d équilibre dynamique entre son corps et son esprit, entre les différentes instances de sa personnalité et entre lui-même et son environnement.» 23 Cette conception de la santé peut s illustrer par l action «Hévéa, journal santé pour les jeunes de ans» menée par Holisme communication. En effet, le responsable de l action s intéresse à ce qui se passe après l action et espère une auto-prévention chez les jeunes. Chacun étant invité à se positionner personnellement dans sa propre vie, après avoir partagé avec d autres une diversité de pratiques et de points de vue sur la santé. Tenir compte de ce qui échappe, de ce qui peut se passer après l action, c est prendre en compte la conception dynamique de la santé. Conception interrogeant la norme Certains auteurs interrogent le fait même de définir la santé car celle-ci émane trop souvent d un jugement extérieur très relatif. «Ce n'est pas l'individu qui se définit en bonne santé, mais précisément les autres. Ce n'est pas le fou qui s'identifie comme tel, mais les autres, son entourage ; la santé apparaît être un phénomène collectif qui n'existe que par la collectivité et qui ne se définit que par elle. La collectivité peut être grande ou petite, peu importe : un ménage, une concession, une famille, etc.» 24 La notion de santé implique certainement l'existence d'un état dit «normal», mais l'appréciation de ce qui doit être considéré comme «normal» est toute relative. Si l on considère que ce qui est normal est ordinaire, conforme au type le plus fréquent, cela nous renvoie à la notion de «norme» : «Dérivé du latin norma, équerre... Le mot comporte trois acceptions dont l une est «ce qui paraît convenable dans une société ou dans un groupe et dont la non-observance entraîne une sanction ou une désapprobation. Cette définition met en évidence le rôle de la pression sociale. Dans la mesure où les normes constituent le cadre de référence d'une société, celles-ci se trouvent associées aux valeurs développées par cette dernière.» 25 Il n y a pas d action parmi celles présentées qui aborde spécifiquement cette question critique. Toutefois, on peut citer la réalisation du film «Bien dans son corps, bien dans sa tête» par les patients de l hôpital de jour de psychiatrie d Argelès. Ce sont en effet les patients eux-mêmes qui au démarrage du projet ont signifié que la santé n était pas pour eux manger équilibré ou se protéger des MST, mais plutôt le bonheur tout simplement! Ils préféraient interroger les déterminants et les conditions du bonheur et réfléchir au fait d être des humains plutôt que travailler sur un aspect thématique classique, jugé important par d autres. On peut également citer l orientation prise par l atelier santé dans le quartier du Nouveau Logis à Perpignan. Les femmes gitanes ont en effet souhaité aborder la santé sous l angle de l activité physique et non des problèmes de santé. 22 COTTON E. L éducation pour la santé : méthodes. - Bruxelles : Ed. de l Université, Ecole de santé publique, POLETTI R. (1983) in BURY Jacques A. - Education pour la santé. Concepts, enjeux, planifications. - Bruxelles : De Boeck, 1988, 235 p. 24 KAFANDO PIGA G. - Facteurs psychologiques et structures sociologiques de la Santé en Haute-Volta. Thèse de doctorat de 3e cycle de sociologie. Lille : Université des sciences et techniques de Lille 1, 1984, 211 p. 25 Dictionnaire critique d'action sociale. - Paris : Bayard, p. Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 15

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19 Quelques définitions illustrées par l action 2. l éducation pour la santé Tout comme la santé, l éducation pour la santé se définit de multiples façons, selon les époques et les auteurs. Il est intéressant de réfléchir aux conceptions qui sous-tendent nos propres pratiques. Quelques définitions illustrent des actions menées dans la région : Conception exogène C est grâce aux interventions provenant de l extérieur que la personne va pouvoir évoluer. L individu seul ne peut pas obtenir les connaissances et la réflexion nécessaires à son évolution positive. Il est nécessaire qu il soit orienté, poussé, dirigé, instruit pour que de nouveaux comportements favorables à sa santé puissent voir le jour. Dans cette conception, c est l intervenant qui fixe les objectifs du comportement à atteindre. Les moyens mis en œuvre peuvent être très traditionnels (transmission d information, morale, culpabilisation) ou plus interactifs (jeux, créations diverses, échanges-débats). Dans les deux cas, le fondement de cette conception s appuie sur le fait que c est l intervenant qui sait ce qui est bon pour la personne et qui la guide dans ce sens. «Eduquer des personnes pour la santé c'est, compte tenu des compétences acquises et potentielles de ces personnes, mettre en oeuvre les informations, formations et apprentissages nécessaires pour que ces personnes soient aptes à discerner (savoir) et à adopter (savoir-être et savoir-faire) pour ellesmêmes et pour ceux dont elles sont responsables les attitudes et comportements requis en vue de : - promouvoir un bien-être physique, psychologique et social durable, - prévenir les risques de maladies et d'accidents, - réduire les invalidités fonctionnelles.» 26 «Une action exercée sur un sujet ou sur un groupe de sujets, action acceptée et même recherchée par eux, en vue de modifier profondément leurs manières de penser, de sentir et d'agir, de manière à développer au maximum leurs capacités de vivre, individuellement et collectivement, en équilibre avec leur environnement physique, biologique et socio-culturel. Dans le sens le plus large, l'éducation pour la santé est une éducation à la vie, des individus et des groupes humains, elle est l'apprentissage des façons dont nous pourrions rendre plus positives, nos relations avec tout ce qui se trouve dans notre environnement, ainsi que des manières dont nous pourrions améliorer le fonctionnement de notre propre organisme.» 27 Cette définition de l éducation pour la santé peut être illustrée par l action «Cassé? Fracassé!» où il s agit de combattre les idées toutes faites sur l alcool et ses effets et de s attaquer à certains comportements ou fausses croyances comme «je résiste très bien à l alcool» ou «l alcool réchauffe». L action sur la vie affective et sexuelle des personnes handicapées mentales menée en Lozère permet de développer les savoirs, savoir-faire et savoir-être de ces personnes. Elle illustre de ce fait la conception exogène de l éducation pour la santé, de même que l action Ecole sans Tabac dans laquelle les animateurs accompagnent les jeunes dans leur démarche d arrêt du tabac. Conception endogène Cette conception s appuie «sur la conviction que le jeune est pourvu d un potentiel éducatif dont le dynamisme est à rechercher chez l individu lui-même. On ne force pas à apprendre. On crée les conditions permettant au désir d apprendre, de s épanouir et aux facultés d apprentissage, de s exercer et de se développer. Autrement dit, ces approches partagent une certaine vision de l éducabilité : riche de tous les possibles (ou presque), l individu est perfectible par la libération de ses potentialités.» PIETTE D., SCHLEIPER A. - Développement des programmes de formation en éducation pour la santé : description et analyse des approches et des actions dans la Communauté française Charleroi : Centre Universitaire de Charleroi, p. 27 CASTILLO F. - Le chemin des écoliers : l'éducation pour la santé en milieu scolaire. Bruxelles : De Boeck, p Col. Savoirs & santé. 28 TILMAN F., GROOTAERS D. Les chemins de la pédagogie. Guide des idées sur l éducation et l apprentissage. Bruxelles : Vie ouvrière, Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 17

20 Dans cette conception, l intervenant se centre sur le processus (les méthodes qu il propose qui permettront au sujet de découvrir ou de renforcer ses compétences) plutôt que sur le résultat (le comportement de santé à modifier). «L éducation pour la santé pourrait être l accompagnement d un sujet ou d un groupe dans un processus où l éducateur croit en l épanouissement de l autre (sans avoir la volonté de le changer) et où il lui propose une méthode pour qu il découvre, à son rythme, ses ressources personnelles, ses désirs, ses priorités (qui auront un impact sur sa santé subjective).» 29 Cette définition de l éducation pour la santé peut être illustrée par les pédagogies très ouvertes et souvent peu directives où il s agit d écouter et d accompagner le cheminement de chacun. L action «Au fil des mots» est assez proche de cette conception dans la mesure où le groupe de parole permet d aborder ce qui préoccupe les participants, et les échanges permettent à chacun d entendre, s il le souhaite, d autres points de vue sur les situations évoquées. Pour les mêmes raisons, l atelier santé en maison d arrêt relève également d une conception endogène de l éducation pour la santé. Conception médiane La conception médiane de l éducation pour la santé est au carrefour de la conception exogène, qui considère que l on éduque en apportant des savoirs ou des conseils à l autre, et de la conception endogène, qui considère que l individu suit son propre chemin et qu il suffit de mettre à sa disposition les réponses aux questions qu il se pose lorsqu il se les pose. «Tout ensemble d activités, d information et d éducation qui incite les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu ils peuvent, individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin. Cette définition souligne l importance de créer les conditions qui favorisent chez l individu la capacité de prendre des décisions concernant sa propre santé.» 30 «Elle est une action motivante et mobilisatrice en médiation directe avec les communautés et les individus, en réponse aux réalités locales.» 31 «L'éducation pour la santé a pour but de faciliter la rencontre entre les compétences des professionnels de santé et les compétences de la population : de cette rencontre naissent de nouvelles compétences qui contribuent à rendre plus autonomes les partenaires de l'action éducative. La connaissance scientifique de l'être humain ne trouve son sens qu'en étant confrontée à la connaissance que les gens ont d'eux-mêmes et de leur réalité de vie. L'éducation pour la santé vise donc l'amélioration des relations humaines plutôt que la modification des comportements.» 32 «L'éducation pour la santé, pour nous est un acte d'accompagnement de l'homme pris dans ses trois dimensions : de sujet individuel désirant et contradictoire, de sujet inséré dans une culture qui le modèle et le contraint, de sujet politique, collectivement responsable et tout à la fois dépossédé des choix de société qui conditionnent la qualité de la vie.» 33 Le film réalisé par l UCSA de Béziers sur l exclusion face au sida montre, dans son but et dans sa méthode, une conception médiane de l éducation pour la santé. En effet, le propos est d offrir un espace de parole aux détenus et de leur permettre de réduire leurs peurs face à la contamination du VIH. Les intervenants ne sont pas simplement là pour corriger des idées fausses, ils accompagnent les personnes dans une réflexion personnelle sur l exclusion et la tolérance afin que chacun puisse identifier et préciser sa propre façon de voir la vie. 29 OLIVO Catherine. 30 OMS. - 36ème assemblée mondiale, février CECCHI-TENERINI, BAYLET, DAURES, COURTOIS, FLORIN. - Promotion de la santé en Languedoc-Roussillon. Etudes Réflexions Recommandations. Montpellier : DRASS, 1992, p SANDRIN-BERTHON Brigitte. - Intervention au Conseil scientifique du CFES, réunion du 19 janvier LECORPS Philippe. - Actes du colloque du Comité des Yvelines d éducation pour la santé. Versailles : CYES, Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon

21 Quelques définitions illustrées par l action 3. la prévention, la promotion, la santé communautaire Prévention «La prévention est traditionnellement l ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents.» 34 L action de l ANPAA dans le Gard qui vise la diminution de la récidive d alcoolisation au volant s inscrit dans une démarche de prévention. Promotion de la santé «La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d améliorer celle-ci. ( ) La promotion de la santé exige l action concertée de tous les intervenants : les gouvernements, le secteur de la santé et les domaines sociaux et économiques connexes, les organismes bénévoles, les autorités régionales et locales, l industrie et les médias. Les gens de tous milieux interviennent en tant qu individus, familles et communautés. Les groupements professionnels et sociaux tout comme les personnels de santé, sont particulièrement responsables de la médiation entre les intérêts divergents, en faveur de la santé.» 35 Une exposition interactive comme «Dédale de vie» aurait pu être simplement un temps d échange pédagogique avec des adolescents. L action a largement débordé cet aspect pour s inscrire dans la promotion de la santé. Le partenariat développé a été conséquent et l action a pu avoir un effet sur la politique enfance/jeunesse grâce aux élus très impliqués dans le projet et ouverts à la création de nouvelles mesures en direction des jeunes. Santé communautaire «Il y a santé communautaire quand les membres d une collectivité, géographique ou sociale, réfléchissent en commun sur leur problème de santé, expriment des besoins prioritaires et participent activement à la mise en place et au déroulement des activités les plus aptes à répondre à ces priorités.» 36 Une action comme Cité santé dans les Pyrénées Orientales qui part des préoccupations des habitants, de leurs besoins et qui fait appel aux ressources locales, du quartier même est une action de santé communautaire. 34 BURY Jacques A. - Education pour la santé. Concepts, enjeux, planifications. - Bruxelles : De Boeck, 1988, 235 p. 35 Charte d Ottawa pour la promotion de la santé. Vers une nouvelle santé publique : une conférence internationale pour la promotion de la santé. Ottawa : OMS, Association canadienne de santé publique, MANCIAUX M., DESCHAMPS J.P. La santé de la mère et de l enfant. - Paris : Flammarion, Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 19

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23 Fiche n 1 : «Cassé? Fracassé!» : prévention en discothèque - Codes 30 - Gard Résumé de l action Thème Accidents de la route des jeunes liés à une alcoolisation excessive Objectifs Combattre les idées toutes faites sur l alcool et ses effets. S attaquer à certains comportements motivés notamment par un sentiment de toute puissance : (ex : je résiste très bien à l alcool) Apporter une information claire et simple sur les effets de l alcool à court et long terme Faire émerger certaines questions : «Puis-je conduire sans prendre un trop grand risque?» Responsabiliser les jeunes en les incitant à désigner un conducteur sobre quand eux-mêmes ne le sont pas Sensibiliser les gérants des discothèques à la prévention et les accompagner dans la mise en place d actions, qu ils essaient eux-mêmes d impulser Public Jeunes fréquentant les discothèques le samedi soir (18-25 ans) ; personnels et gérants de discothèques Territoire et lieu Le département sauf Nîmes : Carsan, Domazan, Redessan, Deaux, Euzet, Gallician Partenaires Mutualité Française Gard, ANPAA 30, CPAM 30, discothèques : Toto club, le graffiti, le Nelson, le Deaux, le Kristy ve, les Sources Années : depuis 2001 En lien avec l action Cette action s inscrit dans le cadre du programme régional de santé «accidents de la route». Stratégies Rencontre individuelle avec les gérants de discothèque. Animation dans les discothèques à partir d un simulateur d alcoolémie : intervention réalisée par 10 étudiants moniteurs éducateurs qui interviennent à tour de rôle après avoir suivi une formation spécifique. Régulation des animateurs par des psychologues. Organisation d une grande soirée par an avec jeux, chorégraphies, etc. qui permettent de montrer qu on peut faire la fête sans boire. Réunion du comité de pilotage une fois par trimestre. Quelques principes d éducation pour la santé Le plus souvent la réduction des risques routiers se pratique directement sur le lieu du risque et se soucie avant tout de limiter les accidents sans se préoccuper vraiment de la consommation excessive d alcool. Or, dans cette action, le propos est de développer une démarche d éducation pour la santé dans un programme de réduction des risques. En clair, l intérêt n est pas seulement d éviter que les jeunes rentrent ivres au volant mais aussi d instaurer une prise de conscience de leurs comportements qui pourra s inscrire dans la durée. Cette démarche s appuie sur 5 principes : Partir de la parole des jeunes pour évaluer le risque plutôt que tenir compte d une réalité objective extérieure. Etablir un climat relationnel de confiance qui favorise la discussion où aucune culpabilisation n est visée. Le fait que ce soit de jeunes intervenants joue sur la facilitation d une libre parole. Utiliser le rapport au groupe pour susciter une décision collective. C est parce que le jeune effectue la simulation de son alcoolémie devant ses copains et qu ils le font à tour de rôle, qu un échange peut naître autour de «puisque c est toi qui as le moins bu, tu pourrais conduire au retour». Orienter les jeunes vers des ressources à leur disposition pour qu ils puissent ailleurs, et plus calmement, réfléchir sur leur consommation d alcool. Les enseignements tirés de cette expérience Il est important d être précis sur la mission des jeunes animateurs formés. Elle a été définie de la façon suivante : proposer une simulation du taux d alcoolémie à l aide du SIMALC, instaurer un dialogue, rappeler les limites légales, informer sur le risque routier encouru, informer sur les conséquences de l alcool sur la santé, responsabiliser les jeunes : refuser de conduire après avoir pris conscience des risques ou refuser d être reconduit par quelqu un ayant dépassé le seuil légal d alcoolémie (seuil simulé). Les questions qui restent sans réponse Cette action s inscrivait au départ dans un accord signé entre la Préfecture et certaines discothèques à travers une charte où les discothèques pouvaient fermer plus tard si elles s engageaient à mener des actions de prévention et si elles acceptaient d arrêter de vendre de l alcool à 4h afin de proposer «un sas» de décompression avant la prise de la route. Cependant cette charte n a pas été respectée par toutes les discothèques. Outils SIMALC : Simulateur d alcoolémie qui permet d évaluer son taux d alcoolémie et le temps nécessaire à l élimination de l alcool en fonction de son poids, sa taille, ce que l on a mangé, bu, etc. Pour en savoir plus sur la prévention des accidents de la route Chroniques d une guerre non déclarée. Les accidents de la route : première cause de mortalité des ans Marly-le- Roi : INJEP, p. Contact : Codes 30 : Michèle Rossano et Patricia Soler : ; cdes30@wanadoo.fr Comité Régional d Education pour la Santé Languedoc-Roussillon 21