Cadre réservé au service

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4 Cadre réservé au service Numéro de dossier : N 14069*02 Le demandeur Monsieur Madame : : Date de naissance : M M A A A A Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile Portable Tél. travail Mail (1) ADRESSE OÙ LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ Bâtiment : Escalier : É Appartement :. Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d adresse : Code postal : Localité : ADRESSE DU LOGEMENT OÙ VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFÉRENTE) Bâtiment : Escalier : É Appartement : Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d adresse : Code postal : Localité : Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail Monsieur Madame : : Date de naissance : M MAAAA Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile Portable Tél. travail 1 Lien avec le demandeur : Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire (s il y a d autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Date de naissance M MAAAA Sexe M/F Lien de parenté parent enfant autre 2 M M A A A A (1) : facultatif 1

5 Date de naissance Sexe M/F Lien de parenté parent enfant autre 3 M MAAAA 4 M M A A A A 5 M MAAAA 6 M M A A A A 7 M MAAAA 8 M M A A A A Si vous avez des enfants en Date de naissance visite : 1er enfant M MAAAA 2ème enfant M MAAAA Situation professionnelle LE DEMANDEUR Profession : Date de naissance prévue M MAAAA Sexe Garde Droit de M/F alternée visite Date de naissance 3ème enfant M MAAAA 4ème enfant M MAAAA Sexe M/F Garde alternée Droit de visite CDI (ou fonctionnaire) Artisan, commerçant, profession libérale Apprenti Étudiant Retraité Autre de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal : LE CONOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) Artisan, commerçant, profession libérale Apprenti Étudiant Retraité Autre de l employeur (s il en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal : Sur les revenus de l année 20 (année en cours moins 2) Avis d imposition du demandeur et de son conjoint Autre avis d imposition (concubin ou futur co-titulaire du bail) Sur les revenus de l année 20 (année en cours moins 1) (si vous avez reçu l avis d imposition ou de non imposition N-1) 2

6 Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des Montant net en euros par mois (sans les centimes) Salaire ou revenu d activité... Retraite... Pension alimentaire reçue... Pension d invalidité... Allocations familiales... Alloc. journalière de présence parentale (APP)... Revenu de solidarité active (RSA)... Allocation eune enfant (PAE.)... Allocation de Minimum Vieillesse... Bourse étudiant... Pension alimentaire versée... Locataire HLM Demandeur Sous-locataire ou hébergé dans un logement à titre temporaire Depuis le Conjoint ou concubin et/ou futur co-titulaire du bail M M A A A A du demandeur, du conjoint, du concubin votre conjoint, concubin ou futur co-titulaire du bail) Chez vos parents ou vos enfants Chez un particulier Locataire parc privé Résidence sociale ou foyer (FT,FTM, FPA, FPH) ou pension de famille (maison-relais) Depuis le M M A A A A Structure d hébergement (CHRS, CHU, CADA, autres) Depuis le de la structure : M M A A A A Logé à titre gratuit Logement de fonction Propriétaire occupant Camping, caravaning Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS) Depuis le M M A A A A Centre départemental de l enfance et de la famille ou centre maternel Depuis le M M A A A A Logé dans un hôtel Sans abri ou habitat de fortune Résidence étudiant du centre : Dans un squat Si vous payez un loyer ou une redevance Si vous percevez l AL ou l APL, montant mensuel : Catégorie : Appartement Maison T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m 2 Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propriétaire d un logement autre que celui que vous habitez? Si oui : Commune : Code postal : T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus 3

7 Motif de votre demande. Numérotez par ordre d importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs Démolition combles, cabane ) En procédure d expulsion Violences familiales Handicap Raisons de santé M M A A A A Divorce, séparation PACS Assistant(e) maternel(le) ou familiale Problèmes d environnement Mutation professionnelle et services Autre motif particulier (précisez) : Appartement Maison Indifférent T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus LOCALISATION SOUHAITÉE (1) Précisions complémentaires En déposant votre demande, vous attestez l exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous engagez à signaler (1) : facultatif Toute fausse déclaration est passible des peines mentionnées aux articles et du Code pénal. Le : M M A A A A 4

8 Le demandeur Logements adaptés au(x) handicap(s) N 14069*02 : : Cadre réservé au service Numéro de dossier : La personne handicapée Votre date de naissance : M MAAAA Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées ou un travailleur social ou une association : Adresse : Mail Renseignements concernant votre handicap : Moteur Sensoriel Membre(s) supérieur(s) Membre(s) inférieur(s) Autre Merci de préciser : Besoins en aides Stabilisé Aucune Déambulateur Impossible Evolutif Fauteuil roulant manuel - Lève personne - Lit médicalisé Tierce personne Présence d une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit) Renseignements concernant le logement : (1) : WC avec espace de transfert Ascenseur veille de nuit). Autres besoins, précisez : 5

9 Attestation de l employeur (à faire compléter par l employeur et à joindre obligatoirement au dossier Demande de location ) e soussigné(e), M.. Fonction. Représentant de la société Certifie que M est embauché(e) au poste de Depuis Lieu de travail.. en CDI en CDD autre (à préciser) Atteste que : Notre entreprise est assujettie au 1 % logement bre de salariés : Notre entreprise cotise au Cil Méditerranée - No adhérent : Date Cachet et signature de l Entreprise Notre entreprise ne cotise pas au Cil Méditerranée À compléter par l entreprise ET par son organisme collecteur RESERVATION LOCATIVE PAR TRANSFERT DE FONDS Accepterait Accepterait N accepterait pas N accepterait pas Mention manuscrite Bon pour accord Fait à :.. Cachet & signature de l employeur Le :.. Cachet & signature de l organisme collecteur NB : La restitution d un dossier complet et signé de l entreprise et du collecteur facilite le traitement de votre demande

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