SOMMAIRE. Organisateurs : D. MUTTER (Strasbourg)

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1 SOMMAIRE Organisateurs : D. MUTTER (Strasbourg) 1. Lithiaise de la voie principale : diagnostic echoendoscopique et traitement par endoscopie : standard pour la LVBP? J. HOCHBERGER (Strasbourg) 2. Quelle place reste-t-il à la chirurgie dans la lithiase de la VBP? B. NAVEZ (Charleroi, Belgique) 3. Radiologie interventionnelle : indications et limites de l approche radiologique percutanée I. ENESCU (Strasbourg) 4. L approche mixte endocopique / chirurgicale D. MUTTER, P. PESSAUX (Strasbourg)

2 LITHIAISE DE LA VOIE PRINCIPALE : DIAGNOSTIC ECHOENDOSCOPIQUE ET TRAITEMENT PAR ENDOSCOPIE : STANDARD POUR LA LVBP? Juergen HOCHBERGER Responsable de la Section de Gastroentérologie et d'endoscopie digestive Pôle Hépato-Digestif Interdisciplinaire - Nouvel Hôpital Civil et IHU Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 Place de l'hôpital - BP 426, F STRASBOURG (Cedex), FRANCE juehochber@mac.com ou juergen.hochberger@chru-strasbourg.fr L anamnèse et l examen clinique sont aujourd hui la base du diagnostic des pathologies biliopancréatiques. L échographie percutanée disponible 24 sur 24 heures dans la plupart des services d urgences et un bilan biologique suffisent habituellement pour le diagnostic d une cholestase posthépatique qui, avec l anamnèse, pose le diagnostic de lithiase cholédocienne. La Bili-IRM est devenue, dans nombreuses institutions, un outil diagnostique complémentaire non-invasif quasi primaire qui montre non seulement l anatomie complète des voies biliopancréatiques mais, avec une sensitivité de 90-95%, les calculs biliaires d une taille supérieure à 3 mm. L échoendoscopie peut détecter des microcalculs de 2 mm avec une sensibilité encore supérieure, de l ordre de 95% dans les mains d un echo-endoscopiste expérimenté. Effectué sur une table de radio l échoendoscopie permet dans la foulée le traitement endoscopique de l obstruction biliaire. Environ 60 % des calculs cholédociens peuvent être traités par sphinctérotomie seule, et 10 à 20% par extraction de la voie biliaire à l aide d un panier de Dormia ou d un ballonnet. En cas de disproportion entre la taille du calcul et celle de la sphinctérotomie, une lithotripsie mécanique ou une dilatation de la papille jusqu à 15 ou même 18 mm est possible. Par contre dans les situations d angiocholite aigue, une sphinctérotomie avec un drainage biliaire améliore le contrôle de la situation infectieuse et permet de réaliser des actes plus complexes dans des conditions électives sans risque de sepsis majeur d origine biliaires ou de perforation, risque d une sphinctérotomie en phase aigüe. Ainsi plus que 90% des calculs biliaires peuvent être traité par voie rétrograde et moyens simples. Dans les autres cas, en particulier en cas de calculs très volumineux, il existe des méthodes spécifiques comme la lithotripsie à laser ou électrohydraulique. Des solutions particulières permettent de traiter des calculs non accessibles par voie rétrograde à cause d une anatomie modifiée en post-

3 opératoire comme après gastrectomie totale, un gastric bypass ou après une hépaticojejunostomie (DPC etc.). Dans ces cas un accès biliaire rétrograde est souvent possible par entéroscopie à double ballon. En cas d échec ou en cas d une sténose non franchissable par voie rétrograde, un accès percutané ou sous ponction transgastrique écho-guidée permet le plus souvent un accès biliaire. Un accès à la voie biliaire avec un drainage permet une régression du syndrome inflammatoire et le maintien du flux biliaire, et permet de désintégrer avec le temps des calculs parfois importants. Un drainage simple avec changement endoscopique d une prothèse tous les 4-6 mois reste une option surtout pour les patients âgés à haut risque opératoire et calculs volumineux. Les calculs intrahépatiques sont souvent liés à des conditions de stase et de cholangite chronique comme les sténoses postopératoires ou post-interventionelles, celles liées à un syndrome de Caroli, ou celles secondaires à une obstructions tumorale ou infecteuse secondaire. Des situations cliniques sont illustrées par des exemples vidéo endoscopiques et radiologiques.

4 QUELLE PLACE RESTE-T-IL A LA CHIRURGIE DANS LA LITHIASE DE LA VBP? Benoit NAVEZ Cliniques Universitaires St Luc UCL, Bruxelles, Belgique Le traitement de la lithiase de la Voie Biliaire Principale (VBP) reste controversé. Plusieurs options existent en fonction du moment du diagnostic et de l expertise locale. L option Sphintérotomie Endoscopique (SE) est actuellement la plus répandue. L option chirurgicale reste une alternative valable à la SE. D un point de vue factuel, il n y a aucune différence entre les 2 approches sur le plan morbi-mortalité et taux de désobstruction cholédocienne. Toutefois, la chirurgie reste formellement indiquée dans les situations suivantes : - Lithiase résiduelle de la VBP après échec de la SE - Syndrome de Mirizzi - Calcul papillaire impacté avec impossibilité d extraction par SE - Rares indications d anastomose bilio-digestive (sténose VBP, empierrement massif VBP et VB intra-hépatiques) - Antécédent de gastrectomie ou bypass avec montage en Y de Roux L abord laparoscopique de la VBP (transcystique ou cholédocotomie) est une technique exigeante nécessitant de l expérience et un matériel adapté (cholédocoscope flexible, amplificateur de brillance ). Une fois la courbe d apprentissage passée (minimum 25 malades), la chirurgie laparoscopique peut devenir la voie d abord de choix dans la lithiase de la VBP non compliquée, que celle-ci soit diagnostiquée en pré ou peropératoire. Une situation de plus en plus fréquente est la lithiase de la VBP après Bypass gastrique et montage en Y. Dans ce cas, la SE préopératoire se solde souvent par un échec. Une alternative élégante consiste à réaliser la cholécystectomie coelioscopique et par une courte gastrotomie au niveau de la face antérieure de l estomac exclu introduire un duodénoscope pour la réalisation d une SE. Si celle-ci échoue, le chirurgien peut toujours aborder chirurgicalement la VBP. Dans les rares cas de Mirizzi, de calcul papillaire impacté ou d anastomose bilio-digestive, le recours à une chirurgie traditionnelle n est pas rare. En conclusion, il est essentiel que le chirurgien garde une compétence dans l exploration chirurgicale de la VBP. Afin d éviter de n être confronté qu à des cas difficiles, le recours

5 systématique à la chirurgie laparoscopique dans les cas électifs de lithiase de la VBP est une option thérapeutique qui doit être retenue.

6 RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : INDICATIONS ET LIMITES DE L APPROCHE RADIOLOGIQUE PERCUTANEE I.ENESCU Le traitement endoscopique et chirurgical représente le traitement de choix pour la pathologie lithiasique biliaire notamment pour la pathologie de la voie biliaire basse et de la vésicule biliaire. Les indications du traitement percutané dans cette pathologie sont : l échec de l abord endoscopique, la pathologie des voies biliaires hautes et de l anastomose bilio-digestive, le drainage de vésicule biliaire (en cas de cholécystectomie récusée ou différée pour des raisons liées au terrain du patient). Conditions : secteur dédié (avec conditions de bloc opératoire), présence d un médecin anesthésiste, corrections de troubles d hémostase. La technique : microponction échoguidée permettant de réduire le nombre de ponctions et la fréquence des complications. Cela nécessite un bilan d imagerie préalable très précis permettant de choisir l abord et la stratégie du traitement : Bili-IRM+++ (simple ou avec injection de produit de contraste à élimination biliaire); à défaut un scanner abdominal. En cas de sténose associée à la pathologie lithiasique celle-ci doit être traitée en premier. On réalise des dilatations itératives au ballonnet avec ensuite calibrage progressif et prolongé (de 6 à 12 mois) par des drains de gros calibre de type interne-externe (qui peuvent être clampes). Une autre solution de calibrage, plus confortable pour le patient, est l utilisation de prothèses temporaires qui seront retirées et/ou échangées par voie endoscopique. Le traitement percutané des lithiases biliaires peut être réalisé en repoussant les lithiases vers le tube digestif à l aide de ballonnets ou d une sonde de Dormia ou encore par lithotritie de contact. Ce traitement doit être réalisé après avoir rendue perméable l éventuelle sténose associée et au mieux après une sphinctérotomie. Complications : hémorragiques (hématome périhépatique, hémobilie passagère fréquente, hémobilie persistante), infectieuses, pancréatiques (élévation du taux des enzymes pancréatiques fréquente), autres.

7 L APPROCHE MIXTE MEDICO-CHIRURGICALE DE LA LITHIASE DE LA VBP : COELIOSCOPIE SPHINCTEROTOMIE ENDOCOSPIQUE Didier MUTTER Chirurgie Digestive et Endocrinienne ; IRCAD ; IHU Strasbourg - Nouvel Hôpital Civil Pôle Hépato-Digestif - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1, place de l Hôpital, Strasbourg France - Tél : + 33 (0) Fax : + 33 (0) didier.mutter@chru-strasbourg.fr, didier.mutter@ircad.fr Si le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale reste encore controversé, l option de son traitement par sphincterotomie endoscopique est actuellement la plus répandue ; elle nécessite la possibilité d un accès à la papille par le sphincterotome. Celui-ci peut être difficile, voire impossible dans certaines situations telle qu une sténose oesophagienne, un antécédent de chirurgie gastrique avec dérivation bilio-digestive ou une chirurgie pour obésité morbide de type by-pass, malgré l usage d un double ballon. Si ces situations sont parfois considérées comme des indications chirurgicales formelles, il existe aujourd hui une option qui permet d aborder la papille tout en s affranchissant des risques tant de la suture idéale du choledoque après cholédocotomie, que des contraintes et particularités du drainage biliaire par drain de Kehr. L option est celle d un abord laparoscopique premier permettant de réaliser une gastrotomie laparoscopique. Un trocart de 15 mn est alors introduit dans cette gastrotomie et un sphincterotome peut alors être utilisé pour réaliser une sphincterotomie endoscopique selon les modalités habituelles. Cette sphincterotomie en est même facilitée du fait de la courte distance à franchir entre son point d introduction et la papille. Ceci est une option qui permet enfin de s affranchir de la courbe d apprentissage liée à la chirurgie de la lithiase de la voie biliaire principale. Cette option originale doit être connue des praticiens qui se trouvent confrontés à cette situation potentiellement difficile et qui n ont, soit pas les compétences soit pas le matériel nécessaire à la chirurgie biliaire laparoscopique (deux systèmes endoscopiques, endoscope souple pour choledocoscopie amplificateur de brillance systématiquement disponible.). Pour le patient, elle permet le traitement de la voie biliaire principale en un temps, et elle peut être complétée dans le même temps opératoire d une cholécystectomie simplifiant au maximum les suites chirurgicales.

8 Cette approche est illustrée par une vidéo montrant les différentes étapes de cette prise en charge.