Urgences Urologiques. Luc Cormier CHU Dijon

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1 Urgences Urologiques Luc Cormier CHU Dijon

2 Colique néphrétique La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d une obstruction, quelle qu en soit la cause.

3 CN Quel bilan? Bandelette urinaire Créatininémie Température Imagerie ASP + échographie TDM

4 CN Qui hospitaliser? Colique néphrétique hyperalgique CN fébrile Imagerie anormale Oligo-anurie, insuffisance rénale Calcul supérieur à 5-6 mm Rein unique Grossesse Transplanté

5 CN Ambulatoire Retour au domicile, consultation à distance, bilan étiologique Il est indiqué pour les patients ayant présenté une colique néphrétique simple cliniquement typique ou prouvée non compliquée, apte à un traitement ambulatoire il a lieu quand le patient est complètement soulagé, a uriné, est capable de s alimenter et en respectant un délai de quatre heures après la dernière injection de morphine des consignes écrites et explicitées sont systématiquement remises à la sortie du patient, avec l ordonnance de sortie, la prescription d imagerie en externe et un courrier au médecin traitant ou au spécialiste pour le suivi

6 CN Traitement Anti-inflammatoires (Profenid) Alpha-bloquants type Tamsulosine Inhibiteurs calciques (?) Morphine Hydratation normale

7 La lithotritie Lithiases radio-opaques Les indications sont les calculs de moins de 20 mm du haut appareil généralement radioopaques Elimination difficile dans les calice inférieurs Alternative Chirurgie percutanée Urétérorénoscopie souple Urétéroscopie rigide pour le bas appareil

8 PNA simple Femme de 15 à 65 ans En dehors de la grossesse 1er épisode ou Récidive Symptomatologie évidente

9 PNA simple Examens requis Examen clinique, ECBU, Echographie des reins et de la vessie avec Radio d abdomen sans préparation dans les meilleurs délais Examens optionnels Hémoculture, CRP, UIV et Scanner ou Uroscanner PRISE EN CHARGE Ambulatoire

10 PNA simple TTT Antibiothérapie probabiliste orale ou IM D emblée (avant ECBU) Fluoroquinolones orales (Oflocet, Ciflox Péflacine) Céphalo G3 (Rocéphine) ± Aminoglycoside

11 PNA simple TTT Antibiothérapie En cas de réponse franche à la thérapeutique (Apyrexie en 3 jours et Imagerie normale) poursuivre le traitement 10-15j. En 2 ème intention (avec ECBU) Traitement adapté à l antibiogramme en choisissant le traitement oral le moins cher et le mieux toléré

12 J1 J2-4 J10 PNA ambulatoire Med TTT ou SAU Faire le diagnostic clinique Prescription : ECBU, Echo, ASP Mise en route de l Antibiothérapie Med TTT Apprécie l évolution Voit ASP - Echo Adapte le traitement à l Antibiogramme S assure de la guérison clinique J30-40 S assure de la guérison bactériologique ECBU négatif

13 PNA Imagerie L échographie abdomino-pelvienne : (dilatation ou non?) et Radiographie de l arbre urinaire sans préparation (ASP) : image compatible avec un calcul ou TDM si persistance de la fièvre au-delà de 3 ou 4 jours ou de doute sur le diagnostic ou la gravité de l infection : obstruction, nature obstacle, image de pyélonéphrite, abcès

14 PNA compliquée PNA Récidivante (> 3/an) Uropathie malformative (Reflux, Méga uretère, Vessie Neurologique) Lithiase urinaire Obstacle sur la voie excrétrice + distension Cathéter vésical ou urétéral Terrain I Diabète, Immunodéprimé, Insuffisance rénale Terrain II Homme, enfant, femme âgée

15 PNA compliquée Hospitalisation Plutôt TDM avec injection si possible ou échographie AB 3 semaines (6 semaines selon le contexte) C3G + AA FK + AA relai selon l antibiogramme

16 CN fébrile ou PNA sur obstacle Urgence majeure Majorité après infection urinaire à Gram- mais peut survenir après Gram+, champignons Syndrome septique sans choc : mortalité 13% Choc septique : mortalité jusqu à 43%

17 CN fébrile ou PNA sur obstacle Urgence Hospitalisation Double antibiothérapie C3G + aminosides FK + aminosides Drainage de la voie excrétrice sonde JJ sonde urétérale néphrostomie percutanée

18 Qq images

19 Qq images

20 Qq images

21 Prostatite aiguë Début brutal et bruyant Contexte urologique Fièvre, frissons Signes du «réservoir» douleurs mictionnelles pollakiurie impériosités TR (sans faire un massage!!!= C est un diagnostic clinique et même d interrogatoire

22 Prostatite aiguë Imagerie en urgence L echo non spécifique, transrectale CI Le scanner non l IRM non Il n existe aucun examen d imagerie spécifique

23 Prostatite aiguë Antibiothérapie Escherichia coli 60-80%, Klebsiella, Entérocoques En phase aiguë tous les antibiotiques vont dans la prostate (hypervascularisation ) FK seule, formes simples FK + AA ou C3G + AA adapté à l antibiogramme, 4-6 semaines

24 Prostatite aiguë Sonde ou cystocathéter? L important est de drainer une vessie pleine Théoriquement plutôt cystocathéter sauf contre indications ou rétention sans véritable globe α bloquants

25 Torsion du cordon 1/4000 hommes < 25 ans Lésions irréversibles au delà de 6 heures (qq fois moins, qq fois plus, selon la nature de la spire!!!)

26 Tableau typique Torsion du cordon Les autres tableaux Syndrome abdominal prédominant Colique néphrétique Hernie étranglée Fièvre Orchiépididymite Testicule cryptorchide Après orchidopexie Torsion d hydatide Post-traumatique

27 Torsion du cordon Imagerie ou pas? Toute douleur aiguë du testicule est une torsion et doit être explorée 1ère cause de procès en urologie Attitudes des experts a-t-il été opéré en urgences Echo-doppler avec étude de la vascularisation de la pulpe testiculaire si doute très élevé, ou si ancienneté mais...

28 Priapisme Érection prolongée, douloureuse Séquelle : fibrose des corps caverneux et impuissance érectile Séquelles apparaissent après 4 heures, graves après 24H et irréversibles après 48H

29 Priapisme Priapisme à haut débit répond généralement à l aspiration-injection d alpha adrénergique (épinéphrine, éphédrine, phényléphrine ) Priapisme à bas débit ou ischémique essai aspiration-injection α + shunt caverno-spongieux (true-cut, Algolhab, veine céphalique, veine dorsale de la verge )

30 Rétention aiguë d urines et Anurie Vessie vide ou vessie pleine!!!

31 Rétention aiguë d'urines Impossibilité d'uriner Douleur sus pubienne de plus en plus intense Besoin impérieux d'uriner permanent, devenant douloureux et n'aboutissant au mieux qu'à l'émission de quelques gouttes (miction par regorgement) GLOBE VESICAL : matité hypogastrique dont la palpation augmente le besoin d'uriner.

32 Rétention chronique d'urines Présence d'urines dans la vessie en postmictionnel Généralement indolore et examen clinique pauvre Place de l'échographie post-mictionnelle

33 Anurie Impossibilité d uriner vessie vide Indolore +/- signes d insuffisance rénale aiguë

34 Rétention aiguë d'urines Conduite à tenir Drainage en urgence : cystocathéter ou sonde vésicale transuréthrale Cystocathéter : s'assurer de l'absence de structures digestives entre la peau et la vessie! Pas de traitement anticoagulant, pas de suspicion de pathologie tumorale maligne essentiellement tumeur de vessie Sonde vésicale : peu confortable, problème de fausse route et de sténose de l'urèthre ultérieure +/- Echographie sus-pubienne pour s'assurer du diagnostic Surveillance de la levée d'obstacle Clinique et biologique, sauf cas particulier la diurèse chute par autorégulation

35 Rétention aiguë d'urines Imagerie L échographie abdomino rénale après drainage vésical État du haut appareil : dilatation ou non des cavités pyélocalicielles Uro scanner si possible, sinon scanner sans injection +/- L urographie intraveineuse

36 Rétention aiguë d'urines Diagnostic différentiel Anurie : vessie vide cf. infra Oligoanurie avec masse pelvienne, tumeur pelvienne

37 Anurie Absence d urines dans la vessie étiologies pré-rénales rénales post-rénales

38 Anurie Pré-rénale non chirurgicale Rénale non chirurgicale sauf infarctus rénal Post-rénale obstacle urétéral bilatéral sauf rein unique

39 Anurie Echographie rénale +/- échodoppler

40 Hématurie Isolée ou non (fièvre, douleurs ) Antécédents Type d hématurie (macro ou micro, initiale, totale ou terminale) Traitement médical associé Age Tabac ou expositions professionnelles

41 Hématurie Bilan Bandelette, ECBU difficile en pleine hématurie Imagerie Minimum échographie Uro-scanner Endoscopie Cystoscopie rigide ou fibroscopie souple

42 Hématurie Hématurie microscopique n élimine pas une pathologie urologique Hématurie totale n est pas toujours rénale Étiologie tumorale doit être éliminée Il existe des hématuries macroscopiques néphrologiques

43 Hématurie Hématurie avec caillots mise en place d une sonde de lavage 3 voies Ch un caillotage vésical ne s élimine pas par simple lavage une hématurie est rarement responsable d une anémie aiguë le traitement par AVK est à arrêter, le Plavix si possible, l Aspirine selon le risque CV